ISOINMUNIZACION EN OBSTETRICIA SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

1. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

2. •Prevalencia del 8 a 12%
•Causa mas frecuente de consultas por anovulación crónica
• Afecta la capacidad reproductiva
• Implicaciones metabólicas: DM,
alteraciones lipídicas, Sx metabólico
• Hiperplasia endometrial
Antecedentes del siglo XVIII
En 1935 Stein y Leventhal reportan 7 mujeres con
ovarios poliquísticos y amenorrea, muchas tenia
obesidad, hirsutismo e irregularidades menstruales
desde la menarca.

3. ETIOPATOGENIA
 Causa desconocida, responde a factores genéticos
y ambientales
30-35%
40%
El hiperandrogenismo y la resistencia a
insulina están gobernados por factores
genéticos

4. MANIFESTACIONES. CLASIFICACIÓN
 Manifestaciones
tempranas: anovulación,
infertilidad, hirsutismo y
acné
 Manifestaciones tardías:
DM, enfermedad
cardiovascular y aumento
en el riesgo para cáncer
endometrial.

5. FISIOPATOLOGÍA
3 alteraciones centrales
1. Disfunción de la esteroidogénesis ovárica
2. Alteración neuroendocrina que produce hipersecreción
de LH
3. Alteración metabólica consistente principalmente en
insulinorresistencia e hiperinsulinemia

6. INSULINORRESISTENCIA E HIPERINSULINEMIA
 El principal defecto corresponde a una anomalía en la
traducción de la señal post-receptor de la insulina, lo que
parece deberse a un defecto genético en la regulación
de la fosforilación del receptor de insulina

7. ALTERACIÓN NEUROENDOCRINA QUE
PRODUCE HIPERSECRECIÓN DE LH
 La alteración característica es la elevación de LH y con
niveles bajos o normales de FSH.
 Se observa un aumento de la amplitud y frecuencia de los
pulsos de LH que sería producido por aumento de los pulsos
de GnRH.
 Se ha visto que la causa de la hipersecreción de LH se debe a
una alteración del feedback entre el ovario y la hipófisis
 La hipótesis que esta desregulación sería mediada por los
mismos andrógenos y la insulina.

8. DISFUNCIÓN DE LA ESTEROIDOGÉNESIS
OVÁRICA
 En respuesta a picos de LH las células de teca producen
andrógenos, mediados por la citocromo P450c17, con 2
funciones: de 17-hidroxilasa y 17,20 liasa.
 Además aumentan niveles de hormona antimulleriana
intraovarica y disminuye la acción de la aromatasa con
una reducción de la conversión de los andrógenos
tecales a estradiol.

10. HIPERANDROGENISMO
 Principal productor de
andrógenos
 Testosterona 25%
 Androstenediona 50%
 Dehidroepiandrosterona 10%
 Testosterona 25%
 Androstenediona 50%
 Dehidroepiandrosterona 90%
•Testosterona: 50%
transformación periférica de
androstenediona en
testosterona.

11.  Las concentraciones de FSH no desaparecen del todo, el
crecimiento de los folículos es estimulado continuamente
pero no hasta el punto de la maduración completa y la
ovulación, la vida folicular puede prolongarse varios meses en
forma de múltiples quiste foliculares de 2 a 10mm de diámetro
rodeados de células tecales hiperplásicas luteinizadas en
respuesta a niveles elevados de LH.

12. Insulinoresistencia Hiperinsulinemia
Secreción elevada
de LH
Esteroidogenesis
alterada
Hiperandrogenismo
Crecimiento de
folículos sin
maduracion

13. RESISTENCIA A LA INSULINA
 Las mujeres con SOP exhiben un mayor grado de
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia
compensadora que las mujeres sanas
La resistencia ala insulina se define
como la respuesta reducida a la
captación de la glucosa a
determinada cantidad de insulina.
Tanto las mujeres delgadas
como las obesas con SOP tienen
más resistencia a la insulina que
mujeres sanas de pesos
similares

14. ANOVULACIÓN
 En las mujeres con SOP los andrógenos
típicamente se elevan, mientras que la
progesterona disminuye por anovulación. El
mecanismo de esta se desconoce.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las molestias provienen de diversos efectos
endocrinos y comprenden:
*Irregularidades menstruales
*Esterilidad
*Manifestaciones del exceso de andrógeno

15.  Disfunción Menstrual
En muchas mujeres con SOP, la amenorrea y la
oligomenorrea son resultado de la anovulación.
La falta de ovulación impide la producción de
progesterona y por lo tanto la supresión de la
misma que ocasiona las menstruaciones.
Algunos datos sugieren que en las pacientes con SOP
e intervalos irregulares, estos últimos suelen
regularizarse con la edad. Conforme disminuye el
grupo de folículos antrales en las mujeres de 30 a 40
años, disminuye la producción de andrógenos

16. HIPERANDROGENISMO
 Esta condición se manifiesta por hirsutismo, acné,
alopecia androgénica o estás dos últimas.
HIRSUTISMO
En la mujer, el Hirsutismo se define como vello grueso, oscuro y terminal
distribuido con un patrón masculino.
Las mujeres con SOP por lo general revelan que el hirsutismo inició al final
de la adolescencia o al principio de la tercera década de la vida.

17. ACNÉ
No se conoce la prevalencia de acné en mujeres con SOP, pero en un
estudio se observó que 50% de las adolescentes con SOP manifiesta acné
moderada.
ALOPECIA
La alopecia androgénica femenina es menos
frecuente en las mujeres con SOP. La pérdida de
pelo avanza lentamente y se caracteriza por
adelgazamiento difuso de la coronilla con
preservación de la línea de pelo frontal o por recesión
bitemporal.

18. HIRSUTISMO

19. HIRSUTISMO

21. FOLÍCULOS

22. ESCALA FERRIMAN-GALLWEY

23. ACNÉ

24. ACANTOSIS NIGRICANS

26. ECOGRAFIA
Signo del collar
de perlas
12 o más
folículos de 2 a
9 mm o
volumen
ovárico mayo r
a 10 cm3 =
SOP

27. TRATAMIENTO

28. TRATAMIENTO SOA
Las mujeres con anovulación que
desean un embarazo reciben un
tratamiento completamente distinto que
el de las adolescentes con
irregularidades menstruales y acné.
Pérdida de
peso
Ejercicio Anovulación
8 por año

29. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
COC
 Tx de Irregularidades menstruales:
 Reducen concentración androgénica
 Suprimen la elevación de Gonadotropinas
producción ovarica de andrógenos.
 Progestagenos Antagoniza el efecto
proliferativo endometrial de estrógenos
Noretindrona, Norgestimato
Levonorgestrel, Drosperidona

30. PROGESTÁGENOS CÍCLICOS
 Supresión con Progesterona cada una a 3 meses.
A. MedroxiProgesterona
• 10mg VO por 12 días
Progesterona micronizada
• 200mg VO por 12 días

31. TX EN HIRSUTISMO
 Reducir concentración de andrógenos.
 Tx tardan entre 6 y 12 meses en producir efecto;
mientras tanto Depilación
COC GnRH Eflornitina
5-
reductasa

32. COC GnRH Eflornitinna Antag.
androgénicos
Eleva
concentración
de SHBG, fija
testosterona
libre y reduce su
biodisponibilida
d en el folículo
piloso
Red andrógenos.
† Pérdida iséa
† Efectos de
Menopausia
Crema tópica;
Inhibidor
irreversible de la
descarboxilasa de
ornitina
ºEfectos tardan 2
meses
Inhibidores
competitivos de la
fijación de
andrógenos a sus
receptores.
† Efectos
Colaterales:
Metrorragias,.
Depilación

33. TX ACNÉ
 Reducción de la concentración de andrógenos.
 Anticonceptivos Orales Combinados
 Antiandrógenos como Espironolactona o
Flutamida
 Inhibidores de la 5 reductasa (Finasterida)

34. MANEJO DE LA INFERTILIDAD

35. Al inicio de la estimulación ovárica controlada, es
preferible mantener a la paciente bajo el uso de
anovulatorios por periodos de 1-2 meses, ya que el uso
de anticonceptivos orales combinados asociado a
metformina ha demostrado ciertos beneficios, como:
 Disminuir los niveles de LH
 Facilitar la liberación de FSH
 Favorece la resolución de quistes
 Optimización de las condiciones intraováricas para
después iniciar la estimulación.

36. Pérdida de peso
Se ha demostrado que la pérdida
de peso corporal en un 5-10% es
capaz de favorecer la fertilidad en
un gran número de pacientes.
Inducción de la ovulación
Si no se encuentran alteraciones
en el espermatobiograma de la
pareja o en la
histerosalpingografía de la
paciente, pueden utilizarse
inductores de ovulación.

37. El uso de inhibidores de aromatasa como letrozole (2.5-5
mg) y anastrozole (1 mg) durante los días 3-7 del ciclo
menstrual, son otra alternativa para la estimulación ovárica
continua.
Inhibició
n de
aromata
sa
Falta de
hidroxilació
n de
androstene
diona y
testosteron
a
Disminu
ción de
niveles
de
estrona
y
estradio
l
Menore
s
niveles
de
estróge
nos
circulan
tes
Bloqueo de
retroaliment
ación
negativa en
eje
hipotálamo-
hipófisis
Elevació
n en
concentr
ación de
FSH
Desarroll
o de
folículos
ováricos

38. Existen esquemas de FSH recombinante donde se utilizan
37.2 UI al día I.M. o S.C., ajustando según las necesidades
en base a dosis-respuesta.
Sin embargo, existe el riesgo de llegar a una
hiperestimulación ovárica.
En algunas pacientes será necesario combinar distintos
esquemas debido a la necesidad de implementar técnicas de
reproducción asistida.

39. INFERTILIDAD

40. A pesar de que el Síndrome de
Ovario Poliquístico es una de las
principales causas de infertilidad
femenina, ésta es tratable en la
mayoría de los casos
Perdida de
peso
metformina
Clomifeno
combinación
de
metformina
y clomifeno
perforación
ovárica
fecundación
in vitro

41. En mujeres con un índice de masa
corporal (IMC) mayor a 25 Kg/m2 pueden
ayudar a mejorar los desequilibrios
hormonales y restaurar la menstruación.

42. Este medicamento actúa bloqueando los
receptores de estrógeno en el cerebro.
Bajos niveles de estrógeno provocan que
el cuerpo produzca más FSH y LH,
hormonas que le indican al cuerpo que
ovule.
mejora la sensibilidad del cuerpo a la
insulina. Le ayuda a su cuerpo a utilizar
mejor la insulina y glucosa. Al reducir los
niveles de insulina, las hormonas
masculinas también disminuyen y la
ovulación se reanudará.
Una combinación de metformina y
clomifeno también se puede utilizar para
tratar la infertilidad asociada con el SOP,
sobre todo en aquellas mujeres que no
responden al clomifeno sólo.

43. se utiliza una pequeña aguja para crear
pequeñas perforaciones en el ovario. La
corriente eléctrica destruye una pequeña
porción del ovario. Esto puede resultar en
la reducción de los niveles de andrógenos
y la restauración de la ovulación.
se cosechan óvulos inmaduros al inicio del
ciclo de la mujer. Los huevos se maduran
en un laboratorio y luego son fecundados e
implantados en el útero de la mujer.

44. ISOINMUNIZACION

45. Definición
Frecuencia
Fisiopatología

46. ISOINMUNIZACIÓNABO
La incompatibilidad ABO o enfermedad hemolítica del
recién nacido a grupo ABO se produce en gestantes de
grupo O con hijo: A, B o AB
La mas
frecuente de las
EHRN
Gru
po
O

47. SIGNOS
 La anemia grave no es común
 Hydrops fetalis raro
 Los fetos tiene valores bajos de Hb y mayor ictericia
 Mayor problema: Kernícterus
 Bilirrubina en afectados por EHRN alcanza pico
máximo en las 24-48 hrs después del nacimiento.
 Coombs suele ser –
 Requieren fototerapia
 Exanguinotransfusion es rara (1:1000 y 1:5000)

48.  Gravedad de hemolisis en feto o RN esta en relación
con:
 la especificidad y concentración de Ac maternos,
 densidad de sitios antigénicos en la membrana del eritrocito,
 el grado de expresión antigénica y la distribución tisular y
 en los fluidos de los antígenos ABO que neutralizan los Ac
IgG anti-A/anti-B maternos

49. ISOINMUNIZACIÓNRH
Complejo Rh: Ag C, D, E, c, d, e
y otras variantes del antígeno D
Du (variante débil)
Kell Duffy Kidd Cellano Lewis
P MN Ss Lutheran
98% EHRN

50. HOMBRES RH POSITIVOS
 55% heterocigótico
 Sus genes permiten
procrear bebes Rh –
en el 50% de los casos
y bebes Rh + en el otro
50%
 45% homocigóticos
 Capacidad para
concebir bebés Rh +
Si una mujer Rh– concibe un bebé con un
padre Rh+ existe la posibilidad que el niño
herede el Rh+ del padre

51. ATENCIÓN DEL PARTO
El parto de un niño con EHRN debe efectuarse en un
centro perinatal que disponga de recursos para manejar un
neonato muy enfermo, prematuro o hidrópico.
Efectuar parto a las
34 semanas
Pruebas de
madurez pulmonar
si es menor
Pulmones
maduros=inducir
parto
Si no hay madurez,
continuar hasta
madurez pulmonar

52. No permanecer in
útero después de
las 37 semanas
Plasmaféresis: remueve
plasma con Ac y se
reemplaza con plasma,
albúmina y solución
fisiológica

53. ISOINMUNIZACION
Es una complicación producida por una
incompatibilidad sanguínea entre la madre y
el feto que puede ser causada por
diferentes antígenos presentes en las
membranas de los eritrocitos fetales, ya sea
del grupo ABO o del grupo Rh.

54. Grupo
O+
A
B
AB-
%
69.5%
22.2%
7.1%
1.01%

55. FISIOPATOLOGÍA

56. PUNTOS CLAVE
• La incidencia de enfermedad hemolítica del RN
por Rh es de un caso por cada 1000 nacidos
vivos.
• Más del 98% de los casos, la incompatiblidad
sanguínea grave, involucra al factor Rh, el resto
se produce por reacción A,B,O.

57. ATENCION DE LA PACIENTE SENSIBILIZADA
EMBARAZADA
Coombs indirecto positiva, se determina riesgo según la
titulación de anticuerpos presentes en sangre
Titulo de 1:16 -10%
Titulo de 1:32- 25%
Si se detecta anemia fetal en un feto menos de 32 semanas en riesgo de
EHRN se practicará Transfusión Intrauterina.

58. Patogenia de la
enfermedad
hemolítica del recién
nacido

59. Una mujer Rh negativa expuesta a un
antígeno D desarrollará dos tipos de
respuesta:
o Respuesta primaria
o Respuestas secundaria

60. RESPUESTA
PRIMARIA
La sensibilización materna se produce con el paso
transplacentario de 0.5-1.5 ml de sangre.
Formación de escasa cantidad de IgM que no atraviesa la
barrera placentaria debido a su gran tamaño. Por esto, es
muy rara la EHRN en la primera gestación.
20-30% durante el
embarazo
70-80% durante el
parto

61. RESPUESTA
SECUNDARIA
Tras una nueva exposición al antígeno
(segundo embarazo), es necesaria una
menor cantidad de este para que comience
una respuesta secundaria con formación de
IgG que atraviesa la barrera placentaria
fácilmente.
La patogenia básica de la EHRN es la
destrucción de eritrocitos fetales Rh positivos
por anticuerpos Rh maternos (IgG anti-D).

62. Producción de sangre en el embrión: 3 SDG
Antígeno Rh en membrana eritrocitaria: 6 SDG
Destrucción
de
eritrocitos
fetales
Ane
mia
Mayor
producción y
concentració
n de
eritropoyetin
a fetal
Eritropo
yesis
medular
y
extrame
dular
Eritoblas
tosis
Generalmente
después de
las 20 SDG
con un
aumento
gradual que se
acentúa a
partir del
tercer
trimestre del
embarazo
FISIOPATOL
OGÍA

63. Anemia fetal
Eritropoyesis
medular y
extramedular
(hepática y
esplénica)
Hepatoespleno
megalia fetal
Compromiso
circulatorio
Hipertensi
ón portal
Hipertensi
ón de la
vena
umbilical
Edema e hiperplasia
placentaria (casos
graves)
Alteración
de la
función
metabólic
a
hepática
Disminución
de factores de
coagulación e
hipoalbumine
mia
Edemas,
ascitis,
derrames
pericárdicos
y pleurales
Insuficien
cia
cardíaca
congestiv
a
Fallo
cardíac
o
Kernícterus*
* En la vida fetal la biliar rutina formada por hemólisis cruza la
placenta y la madre la conjuga
Cuadro de la
EHRN:
 Ascitis
 Derrames
múltiples
 Hipoxia
 Acidosis
Muerte
fetal o del
neonato

64. MECANISMOS DE SENSIBILIZACIÓN EN
LA GESTACIÓN
Una transferencia sanguínea oculta entre la madre y el feto
durante la gestación por una hemorragia transplacentaria feto
materna
El más probable es:
La prueba de elusión ácida llamada de
Kleihauer, es un método sensible y
exacto para diferenciar eritrocitos fetales
de eritrocitos adultos
Se postula que una mujer Rh negativa puede haber quedado
sensibilizada al nacer por haber recibido en el parto células Rh
positivas de su madre en cantidad suficiente para que se
provocara una respuesta inmune
Teoría de la “abuela”

65.  PRIMERA EXPOSICIÓN
Origina una sensibilización inicial y es mediada por
IgM.
Se necesitan más de 2 ml de paso de sangre para
que se produzca la respuesta.
 SEGUNDA EXPOSICIÓN
Es mediada por IgG, que da respuesta a una
reacción rápida.
Se requiere el traspaso materno fetal de 0.1 ml de
sangre para que se desencadene-
Dos exposiciones al antígeno Rh
Respuesta
inmunológica

66.  Normalmente la circulación materno-fetal está separada por la
“barrera placentaria”, sin embargo durante el embarazo pueden
producirse pequeñas hemorragias en ambas direcciones.
 La mayoría de las isoinmunizaciones se producen durante el parto
y los anticuerpos aparecen en el posparto o bien después de la
exposición al antígeno de un embarazo posterior.
Si el feto tiene el antígeno Rh, los anticuerpos
recubrirán los hematíes fetales y provocarán su
lisis
Si la hemólisis es leve, el feto puede compensarla
aumentando su eritropoyesis para mantener su masa
eritrociraria
Si la hemólisis es importante, puede dar lugar a una anemia
severa que genera una hidropesía fetal por insuficiencia
cardiaca congestiva y muerte intrauterina

67. CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN
 Aborto, embarazo molar y embarazo ectópico
 Embarazo normal
 Complicaciones hemorrágicas del embarazo
 Hemorragia transparto
 Parto y cesárea
 Transfusión sanguínea y hemoterapia
 Amniocentesis durante el embarazo

68. SEVERIDAD
 Enfermedad Leve: Existe una gran capacidad del feto
afectado para responder a la hemólisis por medio de
eritropoyesis, sin lesión hepatocelular. Se presenta en el 50 a
55% de los pacientes afectados.
 Enfermedad Moderada: Se presenta en un 25 a 30% de los
niños afectados, existe buena eritropoyesis para mantener un
nivel adecuado de hemoglobina fetal, el feto nace en buenas
condiciones al término cerca del término.
 Enfermedad Severa: El 20 a 25% de los fetos afectados se
hacen progresivamente más anémicos, se produce ascitis con
edema generalizado (anasarca) o hidropesía fetal (entre las
semanas 22 y 34 de gestación).
De acuerdo a su severidad, la Enfermedad Hemolítica del Feto
y Neonato (EHRN) se clasifica en tres grados:

69. MANEJO DE PACIENTE RH (-) NO
SENSIBILIZADA
Examenes de rutina
Rh pareja
Coombs Indirecto
cada mes y últ c/15
3er periodo del
parto; NO ligar
cordón “despinzar”
después de cortarlo
Aplicar
vacuna
(Gammaglob
ulina antiRh)
Durante el posparto
si el RN es Rh (+) y
tiene Coombs
directo (-)
Aplicar a la madre
300mg de IgG
antiRh a las 72hrs
posparto
Si hay HTP masiva
aplicar 2 dosis de
IgG anti-D
Aplicar IgG antiRh
después de abortos

70. TX ISOINMUNIZACIÓN
 Vigilancia del anticuerpo materno
 Vigilancia ecográfica de la velocidad sistólica
maxima en la arteria cerebral media del feto
 Análisis de bilirrubina en el liquido amniótico o bien
obtención de muestras de sangre fetal.
La determinación exacta de las
semanas de embarazo es
DECISIVA

72. PROFILAXIS
 2% se sensibilizan antes del parto, si Coombs es (-) a las
28 sem se administrará 300mg de IgG antiRh
Intramuscular (Rhogam).
 En la semana 34-35 se repite nuevamente la prueba de
Coombs si es (-)  Observación

73. ATENCIÓN EN EL PARTO
 Evitar el abuso de oxitocina preparto
 Evitar maniobras de versiones fetales
 Evitar el uso del Kristeller
 Despinzar el cordón en su ext proximal placentario
 Atender el alumbramiento en forma espontánea
 Practicar lavado peritoneal en cesárea