CURSO DE MEDICINA TROPICAL LAPHAS

1. Martín Casapía Morales MPH
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
SINDROME PULMONAR AGUDO
SEVERO

2. Caso clínico
 Paciente sexo masculino, 18 años.
 Ocupación agricultor
 Procedente de la comunidad rural de
Timicurillo , distrito de Indiana, ubicada a
75km por rio de la ciudad de Iquitos en la
Región Loreto, Perú.

3. NUEVOVARADERILLO
TIMICURILLO
Timicurillo IZona
Timicurillo IIZona
Timicurillo IIIZona
PUNCHANA
IQUITOS
PUNCHANA
IQUITOS
INDIANA
MAZÁN
LASAMAZONAS
NUEVOVARADERILLO
TIMICURILLO
Timicurillo IZona
Timicurillo IIZona
Timicurillo IIIZona
PUNCHANA
IQUITOS
PUNCHANA
IQUITOS
INDIANA
MAZÁN
LASAMAZONAS

4. CIUDAD DE IQUITOS
MICRO RED MAZAN
RIO AMAZONAS
RIO AMAZONAS
DISTRITO INDIANA
CABECERA DE MICRORED
EJE DE MICRORED
LOCALIDAD
TIMICURILLO
III ZONA
3er caso
HANTA VIRUS
Localidad Nvo.
Varaderillo: 4to.
Caso Hanta
virus

5. Caso clínico…cont.
 Tiempo de Enfermedad: 7 días
 Inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Síntomas principales:
 Alza térmica,
 deposiciones liquidas,
 tos seca,
 disnea.
 Vomito porraceo

6. Caso clínico…..cont.
 Inicia su enfermedad aproximadamente 7 días
antes del ingreso con sensación de alza
térmica no cuantificada, dolor abdominal alto,
deposiciones líquidas sin moco, sin sangre,
en varias oportunidades.

7. Caso clinico…………..cont.
 Se agrega tos seca, la misma que se hace
gradualmente más intensa. 2 días antes del
ingreso se presenta sensación de falta de aire
que progresa a disnea intensa con retracción
intercostal; razón por la cual es llevado al
centro de Salud de la jurisdicción de donde es
transferido al Hospital Regional de Loreto.

8. Caso clinico….cont.
 En la unidad de shock-tauma del hospital se
admite un paciente en mal estado general,
pálido con cianosis peribucal, polipneico,
soporoso,
 Funciones vitales: PA:100/64mmHg. FC :
95x´; FR: 38x´; Temperatura:37.5ºC,
Saturación: 92% (FiO2: 0.5) presenta un
vómito porraceo.

9. Caso clínico: Examen clínico
 Tórax: Retracciones intercostales y
crepitantes diseminados en ambos hemitórax.
 ACV: ruidos cardiacos taquicárdicos.
 Abdomen: hepatoesplenomegalia .
 SNC: Glasgow: 13

10. Hemograma
Leucocitos 15,700/mm3
Neutrofilos 79%
Abastonados 01%
Plaquetas 156,000
BioquÍmica
Creatinina 1.6mg/dl
Glucosa 167.7mg/dl
Urea 67.5mg/dl
Bilirrubina total 0.75mg/dl
AGA
pH 7.2
HCO3 7.8mmol/L
Na 126.2mmo/L
K 3.5mmol/L
PO2 77.1mmol/L
PCO2 20.0 mmol/L
Pa/FiO2 154

11. Caso clinico…..cont
 Es ingresado a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) , se procede a entubación
oro-traqueal obteniéndose secreción hemática
del aspirado bronquial, se le inicia ventilación
mecánica.

12. Radiografía de Tórax

13. Radiografía de Tórax

14. Caso clínico.....evolución
 Paciente evoluciona presentando en las
primeras 12 horas shock, se le inicia soporte
inotrópico con dopamina, dobutamina sin
respuesta, por lo cual se le indica adrenalina
en infusión estabilizándose la presión arterial.
Presentó asimismo un hemoneumotorax luego
de la colocación del catéter venoso central
que requirió colocación de tubo de drenaje
torácico, cursando con sangrando profuso por
lo cual se le realizó transfusión sanguínea.

16. Caso clínico…..evolucion
 48 horas después del ingreso presenta
convulsiones focalizadas en miembro superior
izquierdo y anisocoria. Se le toma tomografía
de cráneo.

17. Tomografía de Cráneo

19. Caso clínico….. evolución
 72 horas después del ingreso presenta
insuficiencia renal aguda sin criterios de
diálisis. Fallece 5 días después del ingreso por
falla múltiple de órganos y sistemas
presentando acidosis severa, hiperkalemia,
hipoxemia refractaria, shock que no responde
a vasopresores e inotrópicos.

20. Impresión Diagnostica
 Sindrome Pulmonar agudo severo:
 Leptospirosis
 Hantavirus
 NAC
 Dengue severo
 Ricketsia
 (Covid-19)

21. HANTAVIRUS
Hantavirus

22. EL VIRUS
• Virus de 90-110 nm de diámetro, esféricos, envueltos
• Virus de la familia Bunyaviridae, género Hantavirus

23. Muranyi W. J Am Soc Nephrol 16: 3669–3679, 2005
RNA: material genético envoltura

24. RESISTENCIA DEL VIRUS AL AMBIENTE
 Posee una envoltura externa de lípidos necesaria para
que el virus pueda infectar.
 Esta envoltura es poco resistente a condiciones del
ambiente: luz, desecación, detergentes, cloro.
 En lugares abiertos el virus puede sobrevivir 1 -2 horas
 En lugares cerrados puede sobrevivir por 24 hrs.

25. Ciclo de Vida del Hantavirus
Jonsson C. Clinical Microbiology Review Apr. 2010, p. 412–441

26. A. MacNeil et al. Virus Research 162 (2011) 138– 147

27. Hantavirus es una zoonosis
 Asociación estrecha entre especie del virus y
especie hospedera.
 Distribución geográfica de tipos virales de
acuerdo a la distribución del hospedero

28. Hantavirus en el mundo
Inicialmente notificado en 1993 USA:
Síndrome cardio-pulmonar
letalidad 30-40%
Sin Nombre virus
Andes virus
Black Creek Canal virus
Bayou virus
Choclo virus / Calabazo
Juquitiba
Laguna Negra virus
Hantaan virus
Dobrava virus
Seoul virus
Puumala virus
Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal
150,000 – 200,000 casos anuales
letalidad: 0.1% Puumala virus
5 –15% virus Hantaan

29. Manigold T. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13937

30. L Moraes, Virus Research 187(2014)43-54.

31. Chandy S. y col Indian Journal of Medical Microbiology .Vol 35. Issue 2. April-June 2017

32. Reservorio natural
Infección por hantavirus es una zoonosis
Ciclo de Transmisión
Huésped Incidental
Exposición: ocupacional
peridomestica
recreacional

33. Sucesión de eventos 1
Período incubación
transmisión
Reservorio
Factores de riesgo
Colilargos infectados:
Generalmente 1-10 % de la población de estos roedores
Son aquellas conductas que facilitan
el contacto con secreciones de los colilargos:
Generalmente el contacto pasa desapercibido
y es casual
enfermedad

34. MODO DE TRANSMISION
 Esto ocurre preferentemente en
lugares cerrados, poco ventilados y
con poca iluminación con
presencia reciente de ratones.
 Al respirar pequeñas gotas o polvo
contaminado con saliva, orina o
excremento de ratón infectado
(aerosoles).
 Virus Andes: transmisión persona
persona

35. Sucesión de eventos 2
2 P I Andes – P Vial, 2005
Período incubación
transmisión
Reservorio
Factores de riesgo
Colilargos infectados:
Generalmente 1-10 % de la población de estos roedores
Son aquellas conductas que facilitan
el contacto con secreciones de los colilargos:
Generalmente el contacto pasa desapercibido
y es casual
enfermedad
El virus se multiplica en forma silente
entre 7 y 40 días,
No todas las personas que se
contagian hacen la enfermedad.
Un 50% de los infectados tienen
síntomas muy leves, la otra
mitad hace una enfernedad más
severa

36. SINTOMAS
 Decaimiento intenso
 Fiebre alta
 Dolor de cabeza
 Dolores musculares y de espalda.
 A veces dolor de estómago, nauseas, vómitos y
diarrea.
 También puede haber conjuntivitis y tos seca.

38. PATOGENIA
 Células blanco: endoteliales pulmón,
riñon, corazón, macrófagos
 No se observan cambios citopatológicos
 Rol de citoquinas (TNF-a, IL-6, IL-10, g-
interferón)
 Aumento de la permeabilidad capilar
 Factores del huésped determinantes en
gravedad de la enfermedad (Puumala,
Andes)

41. Laboratorio: tetrada de hallazgos
hematológicos
1. Leucocitos neutrofílica con
desviación izquierda.
2. Trombocitopenia.
3. Hemoconcentración en casos
severos.
4. Inmunoblastos circulantes.

42. Diagnóstico diferencia
 Díagnóstico depende de la fase.
 En fase prodromos: síndrome febril
indiferenciado, estado viral no específico.
 Fase cardiopulmonar: compromiso cardiaco y
pulmonar, dx diferencial con etiologia de
insuficiencia respiratorio aguda.

43. Diagnóstico diferencial
Mattar S. et al Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(8), 939–946 (2015)

44. Tratamiento
 Ventilación mecánica
 Vasopresores e inotrópicos
 Ribavirina: no tiene utilidad en el síndrome
cardiopulmonar.
 ECMO

45. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

46. Hantavirus en el Perú
 No se habían descrito casos en humanos
en el Perú hasta el año 2011.

47. Hantavirus: virus Rio Mamore
 En Iquitos (ubicada Noreste del Perú) se
identifico una variante del RIOMV en O.
microtis en 1996.
 Ann M. Powers, David R. Mercer, Douglas. Watts, Hilda Guzman, Charles F.
Fulhorst, Vsevolod L. Popov, et al. Isolation and genetic characterization of a
Hantavirus (Bunyaviridae: Hantavirus) from a rodent, Oligoryzomys microtis
(muridae), collected in northeastern Peru. Am. J. Trop. Med. Hyg., 61(1), 1999,
pp. 92–98.

49. FIGURE 4. Phylogenetic tree of South American hantaviruses generated from the
1048-basepair small segment reverse transcriptase–polymerase chain reaction
product (minus the primer sequences) using the phylogenetic analysis using
parsimony branch and bound parsimony algorithm with unordered characters.
Parsimony analysis with ordered characters produced a phylogram whose topology
differed only in the placement of the Sin Nombre/New York and Bayou/Black Creek
Canal groups. Numbers indicate bootstrap

50.  Se estudió relación filogenética entre el
hantavirus identificado en Perú con otros
hantavirus y encontró que el análisis de
nucleótidos y secuencia de aminoácidos
corresponde a un cepa del RIOMV.
Richter M, Hanson JD, Cajimat N, MilazzoML, Fulhorst Ch.
Geographical range of Rio Mamoré virus (Family Bunyaviridae,
Genus Hantavirus) in association with the small–eared pygmy
rice rat (Oligoryzomys microtis). Vector Borne Zoonotic Dis. 2010
Aug;10(6):613-20.

51. Primer reporte de dos casos con genotipo compatible con Virus Seoul.

52.  En 1998, un estudio de seroprevalencia de
anticuerpos IgG, utilizando ELISA para
Hantavirus en muestras colectadas:
 Escolares (1993 a 1996) : 2% (30/1537)
 Pacientes febriles (1995 a 1996): 8.2%
(21/257)
 Roedores (1997) de la ciudad de Iquitos: 3.5%
(4/112)
 Reactivos para el virus Hantaan (HTNV) y
SNV.
Cilloniz C. Evidencia serológica del virus Hantaan, Sin Nombre y Puumala en
la región amazónica de Iquitos [Tesis para optar el Grado de Magister en
Microbiología]. Lima, Perú: Facultad de Medicina, UNMSM; 1998

53.  Pacientes febriles en Iquitos reportó una
prevalencia de 0.3% (15/5174) con IgM
reactivo para Hantavirus (virus Andes) todos
con enfermedad leve y autolimitada.
Castillo R, Forshey BM, Huaman A, Villaran M, et al. Serologic
evidence for human Hantavirus infection in Peru. vector-borne
and zoonotic diseases. Vol 12, Number XX, 2012

54. Caso Clínico: resultados
 Elisa captura IgM reactivo (título 1/6400)
 RT - PCR positivos (INS – MINSA).
 Genotipificación : Secuencia compatible
con Río Mamoré.

55. 110281511_PERU_2011
112080411_PERU_2011
RIOMV_HTN-007_PERU_1996
ANDV_CHILE - 9717869
SNV_(NM_R11)
SNV_NM H10
LANV_510B
PUUV/Mg23/HungaryTR17/00
100
96
99
35
59
0,02
Árbol filogenético de un fragmento de 210 pb del segmento genómico S
de dos casos de SPH (Caso 1: 110281511, Caso 2: 112080411),
utilizando Maximum Likelihood con 500 repeticiones. Obs.: RIOMV:
virus Río Mamoré, ANDV: virus Andes, SNV: virus Sin Nombre, LANV:
virus Laguna Negra, PUUV: virus Pumala.

57. Muestras histológicas coloreadas con hematoxilina-eosina
(Aumento 200X). A. Tejido hepático con amplias áreas de necrosis,
congestión sinusoidal y focos hemorrágicos. B. Tejido pulmonar
con signos de neumonitis descamativa. C. Tejido renal con severa
degeneración hidrópica de tubulis y preservación de túbulos
colectores

58. H
Fecha de inicio del brote: 11 de junio del 2011 (S.E Nº 23).
Primer caso:
Mujer de 29 años, Guía de turistas, procedencia distrito Iquitos. Inicia sus
síntomas el 11 de junio y fallece el 08 de julio. Lugar probable de
exposición: localidades del río Nanay (Santo Tomás, Nina Rumi, Santa
Rosa de Huaturi o Tarapoto), lugares donde se evidenció exposición al
virus en roedores (presencia de IgG).
El 15 de julio se confirmó la enfermedad: Elisa captura IgM y rt – PCR
positivos (INS – MINSA).
Segundo caso:
Mujer de 33 años, Profesora, procedencia distrito Punchana. Inicia sus
síntomas el 01 de agosto y fallece el 12 de agosto.
El 25 de agosto se confirmó la enfermedad: Elisa captura IgM y rt –PCR
positivos (INS - MINSA).
Fuente: Dirección de Epidemiología – DIRESA Loreto

59. H
Tercer caso:
Varón de 18 años, Agricultor y pescador, procedencia localidad
Timicurillo, distrito Indiana. Inicia sus síntomas el 05 de noviembre y
fallece el 16 del mismo mes. Lugar probable de exposición es la misma
localidad.
El 16 de noviembre se confirmó la enfermedad: Elisa captura IgM
reactivo (título 1/6400) y rt - PCR positivos (INS – MINSA).
Cuarto caso:
Mujer de 38 años, ocupación su casa, procedencia localidad Nuevo
Varaderillo, distrito Mazán. Inicia sus síntomas el 19 de noviembre.
Actualmente se encuentra en la sala de Medicina del HRL luego de
haber estado en la Unidad de Cuidados intensivos del Hospital Regional
de Loreto con evolución favorable.
El 28 de noviembre se confirmó la enfermedad: Elisa captura IgM y rt –
PCR positivos (INS - MINSA).
Fuente: Dirección de Epidemiología – DIRESA Loreto

60. Tabla 1. Características epidemiológicas y diagnósticas de los dos casos de Síndrome Pulmonar por
Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazonía Peruana, 2011
Caso 1 Caso 2
Edad, sexo 18, M 38, F
Localidad de procedencia,
Zona de residencia,
Distancia aislamiento RIOMV (1996)
Ocupación
Timicurillo/Indiana
Rural
75km
Agricultor
Nuevo Varaderillo/Mazán
Rural
80km
Agricultora/Ama de casa
Diagnóstico Inicial
Shock séptico
Leptospirosis Pulmonar
Hantavirus
NAC
Leptospirosis Pulmonar
Hantavirus
Método
diagnóstico
ELISA IgM† 1/6400 1/1600
Inmunofluorescencia indirecta 1/32 1/16
RT-PCR nested en Suero Positivo Positivo
Secuenciamiento genético
(Fragmento 210 pb segmento S)
RIOMV RIOMV
Cultivo viral Negativo Negativo
Clasificación Confirmado Confirmado
RT- PCR: Transcripción reversa – Reacción en cadena de la polimerasa, ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas), IgM:
inmunoglobulina M.

61. Tabla 2. Características clínicas de los dos casos de Síndrome Pulmonar por Hantavirus
producido por el virus RIOMV en la Amazonía Peruana, 2011
Caso 1 Caso 2
Inicio de síntomas 03-Nov-2011 19-Nov-2011
Tiempo de enfermedad 7 días 5 días
Síntomas al ingreso
EMG:
Fiebre, malestar general, dolor
abdominal, diarrea acuosa, tos seca,
disnea
Fiebre, malestar general, dolor
osteomuscular, dolor abdominal,
nauseas, vómitos, diarrea, tos
productiva, disnea
Signos al ingreso EMG:
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Cianosis
Saturación oxígeno
Frecuencia Respiratoria
Tirajes
Auscultación de tórax
Hepatomegalia
Escala de Coma de Glasgow
37,5 °C
95 lat/min
100/64 mmHg
Si
92% (FiO2: 0.5)
38 resp/min
Si
Crépitos bilaterales
Si
15
36,8 °C
100 lat/min
95/67 mmHg
Si
87.5% (FiO2: 0.21)
44 resp/min
Si
Crépitos bilaterales
Si
15
Hemograma inicial
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Leucocitos
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Bioquímica sanguínea
Glucosa
Creatinina
Urea
Gasometría arterial
pH
PO2
PCO2
HCO3
-
FiO2
Pa/FiO2
Na+
K+
42%
156000/mm3
15700 cél/mm3
79%
1%
-
167.7 mg/dL
1.6 mg/dL
67.5 mg/dL
7.2
77.1 mmHg
20.0 mmHg
7.8 mmol/L
0.50
154
126.2 mmol/L
3.5 mmol/L
55%
145000/mm3
14000 cél/mm3
84%
-
15%
148 mg/dL
3.43 mg/dL
88 mg/dL
7.37
57.3 mmHg
23.1 mmHg
13 mmol/L
0.40
143.3
125 mEq/L
4.27 mEq/L
Radiografía de tórax
Infiltrado alveolar multilobar bilateral e
infiltrado alveolointersticial apical
izquierdo
Infiltrado alveolar multilobar bilateral
confluente e infiltado alevolonodular
apical izquierdo
Complicaciones
Shock refractario
SDRA
Hemoneumotórax
Hemorragia cerebral
Insuficiencia renal aguda
Shock refractario
SDRA
Insuficiencia renal aguda
Tratamiento instaurado
Soporte inotrópico
Ventilación mecánica
Soporte inotrópico
Ventilación mecânica
Hemodialisis
Resultado evolución Falleció a los 6 días de hospitalización Recuperado

62.  Primer reporte de SPH causado por virus Rio
Mamore en el Perú.
 (Casapia M, Mamani et al. Revista de Medicina
Experimental- Julio-Sept, 2012)