Valoración funcional como predictor de morbimortalidad

1. Valoración Funcional como
predictor de Morbimortalidad en
el Adulto Mayor
Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR1 Geriatría
HNGAI

2. ENVEJECIMIENTO:
• Se asocia con DECLINACION de las CAPACIDADES FUNCIONALES.
• CONCEPTO DE SALUD (Anciano): Mantención de la FUNCIONALIDAD
y de la AUTONOMIA (Movilidad y Función Neurocognitiva) adecuadas.

3. FUNCIONALIDAD:
• Capacidad de realizar actividades motoras que requieren acciones musculares
finas o groseras y que permiten vivir de forma independiente.
• Capacidad de ejecutar de manera independiente aquellas acciones que
componen nuestro quehacer cotidiano de una manera deseada a nivel individual
y social.
• Función = Físico + cognitivo + psicológico/entorno y recursos sociales.
• Función Física = capacidad de ejecutar de manera independiente las actividades
de la vida diaria AVD.
• Mejor manera de medir la salud de los mayores es midiendo su funcionalidad.
OMS
Trigas M, et al. Escalas de Valoración Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Abizanda Soler, Romero Ríos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006
Halter JB, Reuben DB. Indicators of function in the geriatric population in: Cells ans Surveys: should biological measures be included in social
science research? National Academy Press 2001
Suthers K, Seeman T. The measurement of physical functioning in older adult populations. 2003. NIA Meeting

4. CAPACIDAD FUNCIONAL:
• Capacidad para mantener los roles personales y la integración social
del individuo en la comunidad.
• Capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictora de
retorno al domicilio.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

6. DETERIORO FUNCIONAL:
• PREDICTOR de mala evolución clínica y Mortalidad en pacientes
mayores, independientemente del diagnostico.
• INDICADOR PRONOSTICO de Discapacidad y de Dependencia de
Servicio de Salud, por lo cual su evaluación adquiere especial
relevancia.
• El deterioro de la capacidad funcional durante un ingreso hospitalario
es predictor de Institucionalización.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

7. PATOLOGIA
Enfermedad, herida, condición
congénita
DETERIORO
Afecta una a un órgano o Sistema
DISCAPACIDAD
Dificultad para realizar Actividades de la Vida Diaria
DEPENDENCIA
Necesidad o Ayuda de otra (s) persona (s) para realizar
Actividades
Soler A. et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006:41

8. Fried LP et al. Preclinical disability: Hyphoteses about the bottom of the iceberg. J Aging Health 1991; 3: 285-300
Hipótesis de la
Punta de Iceberg

9. muerte
Edad (años)
Capacidad
Funcional
Dependencia
Independencia
Baja reserva fisiológica
(fragilidad)
Inicio de discapacidad
lenta y progresiva
malos hábitos
de vida
buenos hábitos
de vida
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad)
- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte
- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos)
. Mal pronóstico en cuanto a recuperación funcional

10. Edad (años)
Capacidad
Funcional
Dependencia
Independencia
Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)
Enfermedad aguda
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo catastrófico (enfermedad aguda)
recuperación
muerte
Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza
de la enfermedad aguda

11. muerte
Edad (años)
Capacidad
Funcional
Dependencia
Independencia
Enfermedad crónica con descompensaciones
(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica
y reagudizaciones)
- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado
basal del anciano y menos de la enfermedad
Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)

12. VALORACION FUNCIONAL:
• Evaluación de la habilidad del paciente para desenvolverse en la vida diaria.
Consensus Panel National Istitute of Aging (USA) and General Practice Contract (UK)
• MEDICION: Escalas de Evaluación Geriátrica.
• OBJETIVOS:
• Determina Estado Funcional Basal.
• Clasificar y cuantificar la DEPENDENCIA.
• Planificar las necesidades y/o cuidados: médico y rehabilitador.
• Predecir Pronósticos o Desenlaces.
• Monitorizar la evolución (progresión, estabilidad o mejoría) de las deficiencias de la
persona.
• Establece Intervenciones Preventivas.
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Ikegami N. Functional assessment and its place in health care. NEJM 1995

13. OBJETIVO DE LAS ESCALAS DE VALORACION
FUNCIONAL:
1) Determinar la capacidad para realizar las Actividades de la Vida
Diaria (AVD).
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

14. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):
1) Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD):
• MIDE: Niveles Funcionales mas elementales (comer, usar retrete, contener
esfinteres) y los inmediatamente superiores (asearse, vestirse, andar) para el
AUTOCUIDADO. → Actividades UNIVERSALES.
• Instrumentos: Indice de Katz (IK), Indice de Barthel (IB) y Escala Funcional de la Cruz
Roja (EFCR).
2) Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD):
• MIDE: Independencia dentro de la comunidad para poder vivir solo (Usar teléfono, ir
a comprar, tareas domesticas, lavar ropa, uso de trasporte publico, responsabilidad
sobre la medicación, manejo de las finanzas).
• Instrumento: Escala de Lawton y Brody (ELB)
3) Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD):
• MIDE: Funciones mas complejas (realización de actividades de ocio, religiosas,
deportes, trabajos o el transporte).
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

15. INSTRUMENTOS DE VALORACION FUNCIONAL:
• NO EXISTE un INSTRUMENTO UNIVERSAL.
• Objetivos:
• Fiable
• Objetivo
• Cuantificable
• Reproducible
• Se debe considerar:
• Pronostico de la medición.
• Utilización: Serv. de Rehabilitación, Residencias, Hospitalización y de
Consultas.
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

16. Indice de Katz
• Creado 1958
• Evalúa 6 funciones básicas.
• Clasificación: 8 niveles de dependencia → A (Independiente), B, C, D, E, F, G (Dependiente Total).
• Distribución jerárquica: Dependencia (Forma Ordenada) y Recuperación de Independencia
(Forma Inversa)
• Validez y confiabilidad adecuadas. Reproductibilidad Intraobservador (0.73-0.98) y
Interobservador (0.80), siendo mayor el pacientes menos deteriorados.
• Predictor de Mortalidad a corto y largo plazo, Predice necesidad de institucionalización, tiempo
de estancia, y Eficacia de los tratamientos.
• Uso comunidad, instituciones larga estancia, hospitalización.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
De Oliveira Duarte. O index de Katz na Avaliacao da funcionalidade dos idosos. Rev. Esc. Enferm. USP 2007
Reijneveld. Katz´ index assessed functional performance of turkish, moroccan and dutch elderly. J Clin Epi 2007
Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Valderrama E. et al. Una vision critica de las escalas de valoracion functional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1997; 32(5):
297-306

18. Indice de Katz
• Utilidad:
• Describir nivel funcional, seguir su evolución y valorar la respuesta al tratamiento.
• Predecir la necesidad de rehabilitación.
• Comparar el resultado de diversas intervenciones.
• Predecir la necesidad de institucionalización, tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad de pacientes
agudos.
• Limitaciones:
• Valoración de tareas dependientes de las extremidades superiores es limitada.
• Presenta poca sensibilidad al cambio.
• Eficacia disminuye en pacientes mas sanos, en los que se subestima la necesidad de ayuda.
• Índice es independiente a la severidad de las enfermedades que sufre el paciente y del dolor percibido en su
realización.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
De Oliveira Duarte. O index de Katz na Avaliacao da funcionalidade dos idosos. Rev. Esc. Enferm. USP 2007
Reijneveld. Katz´ index assessed functional performance of turkish, moroccan and dutch elderly. J Clin Epi 2007
Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Valderrama E. et al. Una vision critica de las escalas de valoracion functional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1997; 32(5):
297-306

19. Indice de Barthel:
• Diseñado 1955
• Medida de la independencia funcional y necesidad de asistencia en movilidad y
autocuidado
• No es una escala continua.
• Diferentes versiones 10, 15 y 5 items
• Evalúa 10 actividades básicas.
• Clasificación: 100 (Independiente) y <20 (Dependiente Total).
• Uso Centros de Rehabilitación y Residencias Geriátricas.
• Adecuada validez y confiabilidad. Buena reproductibilidad inter (0.88) e
intraobservador (0.98).
• Mayor sensibilidad a pequeños cambios y mide mayor numero de funciones.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005
Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública

20. Independiente 100
Dependencia leve 61-99
Dependencia moderada 41-60
Dependencia severa 21-40
Dependencia total 0-20

21. Indice de Barthel:
• Limitación:
• Dificultad para detectar cambios en situaciones extremas.
• Valora principalmente tareas dependientes de extremidades inferiores.
• Utilidad:
• Buen predictor de mortalidad, necesidad de institucionalización, utilización de
servicios sociosanitarios, mejoría funcional y de riesgo de caídas.
• Predictor de recuperación funcional tras la fractura de cadera.
• Única VARIABLE PREDICTIVA relacionada con el grado de mejoría obtenida en
una unidad de rehabilitación geriátrica.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000
Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005
Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública
Valderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-
M409.

22. Escala de la Cruz Roja:
• Publicado 1972
• Escala de incapacidad.
• Simple y fácil de utilizar sin normas detalladas sobre su aplicación.
• 6 grados: 0 (independencia) y 5 (Incapacidad funcional total).
• Escala heteroadministrada, autoreporte
• Valoracion continuada.
• Uso: en la comunidad, programas de atención domiciliaria, a nivel hospitalario y en residencias y
Hospital de Dia.
• Elevada correlacion con IK (0.73-0.90) y IB (0.88). Fiabilidad interobservador es inferior. Validez se
asocia a mayor mortalidad, necesidad de institucionalización y recursos sociosanitarios.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

24. Escala de la Cruz Roja:
• Limitación:
• Inexacta definición de sus grados que resta precisión, sensibilidad y fiabilidad
interobservador.
• Creado en castellano, lo que limita comparabilidad a nivel internacional.
• Utilidad:
• Evalúa la incapacidad física.
• Valora la respuesta al tratamiento.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

25. Escala de Lawton y Brody:
• Publicada 1969
• Es una medida de ejecución.
• Escala heteroadministrada, autoreporte
• Evalúa 8 item. C/ítem se le asigna un valor numérico: 1 (independiente) o 0 (dependiente).
• Clasificación: 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total)
• Organización jerárquica teléfono---finanzas.
• Los items ¨cognitivos¨ uso del teléfono, uso del transporte, manejo de medicación y manejo de
finanzas son predictores de demencia futura.
• Adecuada validez y confiabilidad. Reproductividad inter e intraobservador (0.94). No se han
reportado datos de fiabilidad.
• Uso en la comunidad y planificación de alta hospitalaria.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years preceeding the clinical diagnosis of
dementia. JAGS. 2008
Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic population of asian older adults.
Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

27. Escala de Lawton y Brody:
• Limitación:
• Sesgos Culturales: Influencia de aspectos culturales y del entorno sobre las variables que
estudia, siendo necesario adaptarlas al nivel cultural de la persona.
• Sesgos de Genero: Escala mas apropiada para las mujeres. 3 no se incluyen en el hombre.
• Utilidad:
• Permite estudiar y evaluar no solo la puntación global sino también cada uno de los ítems.
• Método objetivo y breve.
• Permite implanta y evaluar un plan terapéutico.
• Muy sensible: Detecta primeras señales de deterioro del anciano.
Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16
Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years preceeding the clinical diagnosis of
dementia. JAGS. 2008
Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic population of asian older adults.
Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006
Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

28. Predictores de declinación funcional o resultados
adversos al ingreso del anciano al Hospital
Estudio HARP. Inouye S. et al J.Gen Int
Med 1993; 8: 645
•Edad (75+)
•Dependencia en AVD
•Deterioro cognitivo
Pompei, P. J Clin Epidemiol 1991; 44:
1063
•Edad avanzada
•Discapacidad funcional
•Estado mental alterado
•Severidad de la enfermedad
•Alojamiento problemático

29. Pronostico (criterios
médicos)
(5 médicos con >3 años
de experiencia)
Pronostico (según nivel de
dependencia)
(4 enfermeras índice de Katz)
A-E / F-G
Fallecimiento
durante el ingreso
Sensibilidad
Especificidad
27%
96%
73%
80%
Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265
Capacidad Funcional como factor pronóstico de
mortalidad durante el ingreso hospitalario
• 129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

30. Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta
hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)
Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001
Diagnóstico principal <0,001
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006
Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr
Soc 1988; 36: 775-783.
Deterioro de la Capacidad Funcional durante el
ingreso hospitalario como factor predictivo de
mortalidad a largo plazo
• 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

31. OR
Deterioro AIVDs previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01)
Edad >85 años 3,5 (<0,01)
Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05)
Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional decline following acute medical illness and
hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.
Factores predictivos de deterioro funcional durante la
hospitalización en agudos (modelo regresión logística)
(evaluados en el momento del ingreso)

32. Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001
Diagnóstico principal <0,042
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013
Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr
Soc 1988; 36: 775-783.
Deterioro de la Capacidad Funcional durante el
ingreso hospitalario como factor predictivo de
institucionalización
• 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos.
• Variables predictivas de ingreso en institución a los 6 meses tras el
alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión
logística).

33. Modelo de regresión
logística
- Urea >40 OR: 3,33 (<0,001)
- Deterioro c. funcional
(ayuda para higiene/baño) OR: 4,98 (0,001)
Variable sencilla de medir y que es tán predictora
como otros parámetros analíticos clásicos
Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information. Med Care 1995; 33: 906-921
Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en
pacientes ingresados por neumonía (regresión
logística)
• 1561 pacientes (edad media 70 años).
• Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia.

34. Conclusiones:
• La función física no es un concepto homogéneo.
• Incluye diferentes dominios o componentes:
• Limitación funcional
• Discapacidad
• No existe una única medida útil en todas las circunstancias.
• La elección dependerá del objetivo de la medición, de la población y
de las propiedades intrínsecas del instrumento.
• Se han descrito intervenciones geriátricas de moderada intensidad en
pacientes seleccionados que reducen las complicaciones a corto y
medio plazo.