Caso clinico

1. CASO CLÍNICO: PLAN
DE CUIDADOS
Beatriz Parrilla Sánchez
Grado en Enfermería, 3er curso
Enfermería del Envejecimiento
Centro de Salud Mairena Ciudad Expo

2. PROCESO ENFERMERO

3. MODELO ENFERMERO DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia Henderson hace referencia a 4 elementos importantes:
● Persona
● Salud
● Entorno
● Enfermería
Se basa en la consecución de las 14 necesidades básicas de su
modelo para alcanzar el máximo potencial de salud de la persona.

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
JMV paciente de 78 años de edad que presenta dolor retroesternal
acompañado de regurgitaciones frecuentes y pirosis de repetición
diagnosticado de hernia de hiato. Tratamiento prescrito: Omeprazol.
Como antecedentes de interés presenta hipercolesterolemia, DM II,
nefropatía diabética renal crónica, neuropatía diabética y fractura de
cadera derecha. Debido a sus diversas patologías y polimedicación el
paciente refiere a veces no tomarlo porque "son muchas pastillas y eso no
será bueno".

5. No presenta adicciones ni hábitos tóxicos. Tiene sobrepeso, no se adhiere
bien al régimen terapeútico y ha abandonado las visitas con su
enfermera de AP. Aunque normalmente es autónomo para la realización
de las ABVD, usa una muleta para mejorar la movilización precisando
ayuda a la hora del baño y de vestirse/desvestirse. José es viudo desde
hace 2 años aproximadamente y padre de 2 hijos. Se lleva bien con ambos
y los ve regularmente. Se agobia a veces debido a la polimedicación pero
en general refiere encontrarse bien.

6. ESCALAS REALIZADAS
● Índice de Barthel: 90 (Dependencia escasa)
● Test de Pfeiffer: 2 (Normal,
no presenta demencia)

7. HERNIA DE HIATO
La hernia de hiato es un cuadro en el
cual la parte superior del estómago se
abulta a través de una abertura en el
diafragma. El diafragma es la pared
muscular que separa el estómago del
tórax. El diafragma ayuda a impedir
que el ácido pase hacia el esófago.

8. DIAGNÓSTICOS,
INTERVENCIONES Y
RESULTADOS

9. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
● Complicación potencial: Hernia de hiato
● Complicación potencial: Regurgitaciones y pirosis
secundario a hernia de hiato
● Complicación potencial: Nefropatía diabética renal
crónica

10. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
● Higiene y cuidado de la piel, mucosas y
faneras: Suplencia parcial.
● Vestirse y desvestirse: Suplencia parcial.

11. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
[00078] Gestión ineficaz de la salud R/C conocimiento insuficiente del régimen terapéutico m/p fracaso al
incluir el régimen terapeútico en la vida diaria.
NOC: [1600] CONDUCTA DE ADHESIÓN
[160001] Pregunta cuestiones.
[160007] Proporciona razones para adoptar una pauta.
[160004] Contrapesa los riesgos y los beneficios de la conducta sanitaria.
NIC: [5510] EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para
seguir conductas saludables.
2. Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el
programa.

12. NOC: [1803] CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
[180302] Características de la enfermedad.
[180303] Causa o factores contribuyentes.
[180306] Signos y síntomas de la enfermedad.
NIC: [5602] ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
específico
2. Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.
3. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

13. [00155] Riesgo de caídas R/C uso de dispositivo de ayuda (muleta).
NOC: [0918] ATENCIÓN AL LADO AFECTADO
[91802] Protege el lado afectado cuando camina.
[91806] Realiza actividades de la vida diaria con el lado afectado.
NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
1. Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad
del ambiente.
2. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial
de conducta del paciente.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

14. RESULTADOS DE
INTERVENCIONES
(EVALUACIÓN)

15. Indicadores DxE: Gestión ineficaz de la salud
[1803]CONOCIMIENTO:
PROCESO DE LA ENFERMEDAD
PUNTUACIÓN
EVALUACIÓN
PUNTUACIÓN DIANA PUNTUACIÓN FINAL
[180302] Características de la
enfermedad.
2 5 4
[180303] Causa o factores
contribuyentes.
1 5 3
[180306] Signos y síntomas de la
enfermedad.
3 5 4
[1600] CONDUCTA DE
ADHESIÓN
PUNTUACIÓN
EVALUACIÓN
PUNTUACIÓN DIANA PUNTUACIÓN FINAL
[160001]Pregunta cuestiones 1 5 3
[160007] Proporciona razones para
adoptar una pauta.
0 5 3
[160004] Contrapesa los riesgos y
los beneficios de la conducta
sanitaria.
1 5 3

16. Indicadores DxE: Riesgo de caídas
[0918] ATENCIÓN AL LADO
AFECTADO
PUNTUACIÓN
EVALUACIÓN
PUNTUACIÓN DIANA PUNTUACIÓN FINAL
[91802] Protege el lado afectado
cuando camina.
3 5 3
[91806] Realiza actividades de
la vida diaria con el lado
afectado.
4 5 4

17. CONSIDERACIONES ÉTICAS

18. La Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de
Datos de Carácter Personal, (LOPD)

19. ¡Muchas gracias!