guia paciente quemado

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Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado
Estimado visitante:
Hace cinco años que se publicó el libro "Guía Básica para el Tratamiento del
Paciente Quemado". La primera edición fue vendida, en su totalidad, en la
República Dominicana, limitando su difusión y acceso a lectores de otros países.
Por suerte, la tecnología moderna ofrece un poderoso medio que permite llegar a
millares de lectores; el Internet. A través del Internet pretendo mostrarte esta
obra a consulta. En ella, aprenderás a como aplicar principios ordinarios del
tratamiento del trauma y de las heridas a esta extraordinaria lesión.
Si llegaste hasta aquí, estás realmente interesado en adquirir conocimientos que
te permitirán salvarle la vida a cualquier ser humano quemado.
...en hora buena
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PROLOGO
A través de los años, el manejo de los pacientes quemados ha progresado a
niveles de tal complejidad, que se hace obligatorio abordar éste tema con
conocimientos actualizados y bien fundamentados. Varias décadas atrás, cuando
me inicié en el tratamiento de estos pacientes, el conocimiento de los fenómenos
fisiopatológicos era muy escaso, no se disponía de salas para el cuidado exclusivo
de estos pacientes y se carecía de conciencia sobre la importancia del manejo
multidisciplinario del trauma térmico.
En los últimos tiempos, ha surgido una nueva cepa de trabajadores de la salud,
especializados en quemaduras y dedicados totalmente a su cuidado. Este
fenómeno ocurre en República Dominicana cuando en el año de 1993 fue puesta
en operación la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis E. Aybar.
Esta institución establece un punto de partida significativo en el tratamiento
moderno de pacientes quemados, de forma tal, que en el futuro, la evaluación
histórica de las quemaduras en el país, tiene necesariamente que establecerse en
«antes» y el «después» de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort.
Con su labor asistencial, la institución ha acumulado un trabajo increíble de más
de 2,185 pacientes admitidos, adquiriendo una experiencia que ha permitido el
crecimiento y la maduración, no solo institucional, sino de cada uno de sus
miembros en términos individuales. Una de estas personas, es su actual Director
Técnico, el Dr. Carlos E. de los Santos. Dr. de los Santos, presenta a ustedes su
libro «Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado».
Es una obra que cumple a cabalidad varios cometidos; primero, concretiza el
conocimiento actualizado sobre el tratamiento de las quemaduras, de forma
sencilla pero sin escatimar informaciones y datos útiles, segundo, logra llenar
plenamente el vacío de conocimientos sobre esta materia y la hace accesible a la
gran mayoría de médicos no especializados, enfermeras y estudiantes de
medicina. Por último, nos presenta el manejo del paciente quemado como una
especialidad bien definida, que llama la atención sobre el hecho, de que estos
pacientes demandan más y mejor cuidado por parte cada uno de nosotros.
En esta guía, vemos un importante aporte a la bibliografía médica autóctona.
Cumple todas las expectativas planteadas para obras de tipo médico, a saber;
enfoque correcto del problema, informaciones actualizadas, prácticas, expertas

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comprensibles a todos. Su capitulo final, me produce gran satisfacción, en éste,
se aborda el tema de prevención, en particular de las quemaduras, que en
definitiva es el objetivo más prioritario de todo trabajador de salud.
La "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado" está destinada a
llenarlos de conocimientos sobre las quemaduras, y de ser una referencia
importante en su biblioteca, no solo personal sino, de todos los departamentos de
cirugías, especialidades afines, y centros de docencia.
Dr. Ivanhoe Báez Comme*
*Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva (ret.), Hospital del
IDSS Dr. Salvador B. Gautier. Maestro de la medicina
dominicana
INTRODUCCION
Una quemadura grave es la lesión más devastadora que pueda sostener un ser
humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta súbitamente de su
medio ambiente y de su relación con el entorno, le produce sufrimiento (dolor +
tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos
funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su hábitat,
encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y
social que nunca podrá ser calculado y que su inserción en la sociedad y al rol
productivo realmente se hace difícil y traumática.
Por estas razones; médicas, humanísticas, psicosociales y económicas las
lesiones térmicas han de ser encaradas por un personal experto en el tratamiento
de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo multidisciplinario de
profesionales de la salud, especializados y trabajando coherentemente en un
centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la única garantía de salvar a
un individuo con quemaduras graves y de regresarlo a la sociedad como un ente
útil.
Las informaciones médicas ofrecidas en esta Guía Básica para el Tratamiento del
Paciente Quemado son universales, pero están presentadas en una forma
coherente, concisa y comprensible a la mayoría de los lectores. Están planteadas
sobre las premisas de que en República Dominicana las quemaduras son
frecuentes, son graves y que representan una causa importante de
morbimortalidad por trauma, de que el pronóstico y sobre vivencia de estos
pacientes puede ser mejorado si más trabajadores de la salud se involucran en el
trat amiento, basados en el buen entendimiento de los procesos fisiopatológicos y
psicosociales de la injuria térmica y de que la única vía de enfrentar a los
múltiples y acuciantes trastornos y problemas de estos pacientes es el trabajo en
equipo.
Con estas nociones en mente, se desarrolló el cuerpo de esta obra. La Sección
Uno, incluye los capítulos de historia y epidemiología, la evolución pasada,
presente y futura del tratamiento de las quemaduras, y los datos del país. En
esta sección, también se enseña a evaluar y a clasificar las quemaduras,
incluyendo la mortalidad y morbilidad relacionadas a estas. Un objetivo adicional
de esta sección es presentar una apreciación del estrés producido por una lesión
aguda en el modelo quemadura, englobando los aspectos hemodinámicos,
metabólicos, nutricionales y secuelas inmunológicas.
En la Segunda Sección, que corresponde al núcleo central de la guía básica,
aprenderás el manejo inicial del paciente quemado agudo, en los aspectos
reanimación, soporte nutricional, cuidado de la herida y manejo ventilatorio. En

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adición, aprender el manejo quirúrgico de la herida, incluyendo el conocimiento
de cicatrización, sepsis, agentes tópicos antimicrobianos, apósitos biológicos,
sustitutos de piel e injertos de piel.
La Sección Tres, promueve el manejo de quemaduras en zonas especiales, tales
como cara, manos, pies, periné, etc. La lesión inhalatoria, por ser una lesión que
agrava el pronóstico de morbimortalidad per se, aparece en un capítulo individual
que provee mecanismos necesarios para auxiliar al paciente con esta lesión. Las
quemaduras eléctricas y químicas también son de manejo difícil, por lo que le
dedicamos un capítulo por separado.
La Sección Cuatro explica las complicaciones más frecuentes posquemaduras, sus
causas, cómo prevenirlas y tratarlas una vez que se presenten. Enseña obtener
una apreciación de la rehabilitación posquemadura incluyendo terapia física,
posicionamiento, ferulización y control de cicatrización. Por último, esta sección
ofrece aspectos universales, particulares por grupo de edades y experiencia
nacional de cómo prevenir quemaduras. Este capitulo de prevención, tiene por
objetivo primario, crear conciencia de cómo prevenir las injurias térmicas
llevarles el planteamiento axiomático de la medicina, de que es mejor prevenir
que tener que curar; nada es más real que cuando prevenimos quemaduras.
En el anexo encontrarás diferentes informaciones sobre aspectos importantes
para tratar las quemaduras, también un glosario con definiciones de algunos
términos especializados. En el encabezado de cada capítulo encontrarás los
números correspondientes a las citas bibliográficas.
Espero, que al terminar de leer o estudiar esta guía, adquieras conciencia plena,
de que como trabajador de la salud eres un instrumento de ciencia, humanismo y
gracia divina.
Dr. Carlos E. De los Santos 15
de Marzo 1999
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Dedicatoria
A la memoria de mi padre César Enrique de los Santos, radiotécnico, sobreviviente a un
paro cardíaco inducido por un arco eléctrico de 20,000 voltios en el precordio, originado
en un transmisor de radio, porque el guardián de la caseta, en la escena del accidente,
supo realizarle resucitación cardiopulmonar oportunamente.
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Agradecimientos
Gracias muy especial a Sotero Peralta Tuma; estudiante de medicina UNPHU
quien dedicó largas horas de sus vacaciones en transcribir el texto, a su padre
Sr. Sotero Peralta y a su madre doña Eva por todas las atenciones durante el
proceso de transcripción. Gracias a mi esposa Miguelina por ser al mismo
tiempo, mi más acérrimo crítico y mi más ferviente admiradora.
Reconocimientos a Ramiro Manzano por sus excelentes ilustraciones, a Samuel
Caamaño por sus diseños gráficos y de portada y a Ana A. Báez por la
inigualable diagramación y paciencia con mis indecisiones. Un lugar especial a
todos los que de una manera u otra me ofrecieron su apoyo moral para
concluir esta obra y al Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio por creer en ella.

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Dr. Carlos Enrique De Los Santos González, nacido en San Juan de la Magüana, República
Dominicana, en abril de 1954. Realiza los estudios primarios en su ciudad natal. Inicia los
estudios de bachillerato en St. Mary's Seminary de North East, Pennsylvania [Actualmente
Mercyhurst College], USA. A finales del año 1973, regresa a Santo Domingo, matriculándose,
en 1974, en la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Santo
Domingo, UASD. Recibe el título de Doctor en Medicina el 28 de octubre de 1982.
Luego de la pasantía rural de ley, ingresa a la escuela de Cirugía General en el Complejo
Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. Allí concluye los cuatro años de entrenamiento de la
especialidad en Cirugía General bajo la dirección del Dr. Rúben Andujar Pimentel y del cuerpo
de profesores de la más antigua escuela de cirugía en la República Dominicana.
En el año de 1990, es enviado por el Sr. Lewis J. Ort, al Instituto Shriners de Quemaduras, en
Galveston, Texas. En este instituto es aceptado para recibir entrenamiento en el manejo de
quemaduras graves bajo la tutela del Dr. David N. Herndon. El Dr. Herndon es uno de los más
connotados cirujanos de quemados en todo el mundo.
En 1991, se encarga del proyecto de equipamiento y puesta en marcha de la Unidad de
Quemados Pearl F. Ort del Complejo Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. Ese mismo año, es
designado Jefe del Servicio Médico y coordinador docente de la Unidad de Quemados,
funciones que viene desempeñando por catorce años. Durante todo este tiempo de labor
asistencial, al frente del servicio, y al igual que todos sus compañeros de trabajo, el Dr. De Los
Santos ha acumulado una rica experiencia en el manejo de quemados que ya rebasa los 2,185
pacientes con quemaduras graves y más de 20,700 pacientes atendidos en el servicio de
clínica ambulatoria
Su desarrollo profesional lo ha llevado a participar en múltiples actividades relacionadas con la
especialidad. Es miembro de la Sociedad Internacional de Injurias Térmicas ISBI y su
representante para la República Dominicana, miembro de la Sociedad Norteamericana de
Quemaduras American Burn Association [ABA], miembro del Colegio Dominicano de Cirujanos
Inc., miembro de la Sociedad Ibero Latino Americana de Cirugía [SILAC], miembro fundador
de la Sociedad Dominicana de Medicina Pre-Hospitalaria, miembro fundador de la Sociedad
Dominicana de Medicina Crítica, subdirector médico BTLS Dominicana, fue miembro, ad hoc,
de la Comisión Nacional de Revisión del Nuevo Código de Salud; capítulo Banco de Piel
Humana. Asesor Asociación Pro Niños Quemados de Nicaragua APROQUEN. Miembro
permanente del Consejo Consultivo del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, Managua
Nicaragua.
El Dr. De Los Santos ha sido invitado a conferencias magistrales en más de un centenar de
eventos científicos organizados en el país y en América Latina. Por catorce años ha presentado
trabajos sobre el tratamiento del paciente quemado y sobre la problemática de las
quemaduras en República Dominicana. También ha publicado los resultados de investigaciones
clínicas dirigidas por el como:
 Perfil Clínico del Niño Quemado. Hospital Dr. Robert Read Cabral. 1992,
 Epidemiología y Demográficas del Paciente Adulto Quemado, 1996. 1998, revisado
2001,
 Problemática Planteada para Quemaduras Eléctricas en República Dominicana. 1996,
1999, 2001, 2002.
 Mortalidad y Morbilidad de Pacientes mayores de 60 años, 1997,
 Proyecto Unidad de Quemados Pediátrica "Dra. Thelma Rosario". Hospital Dr. Arturo
Grullón, Santiago R.D. 1997-2004.
 Incidencia de mioglobinuria y tratamiento de rabdomiolisis en la Unidad de Quemados
Pearl F. Ort. Prospectivo 1998-2001.
 Patrones Infecciosos Nosocomiales de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. 1999,
 Es autor del libro "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado". Publicado
en 1999. Segunda edición, electrónica [E-Libro], Ed. libros-electronicos.net, España,
2001-2002-2003-2004

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TABLA DE CONTENIDO
Prólogo
Introducción
Dedicatoria
Agradecimientos
MUY IMPORTANTE
El contenido de este libro está dirigido a profesionales de la salud.
Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como utilizar estas
informaciones en su caso.
Los enlaces recomendados en cada capítulo son complementos esenciales
en cada uno de ellos y contribuyen a profundizar el tema tratado. NO
DEJES DE VISITARLOS.
CAPITULO UNO
[1]
Historia del Tratamiento de las Quemaduras:
- Fechas Históricas de Mayor Importancia
- Antecedentes en la República Dominicana
- Futuro del Tratamiento de las Quemaduras
CAPITULO DOS
[2]
Epidemiología y Demográficas:
- Incidencia de Quemaduras
- Determinantes de Quemaduras
- Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
- Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
CAPITULO TRES
[3]
Definiciones:
- Piel Normal
- Funciones de la Piel Normal
- Lesión Térmica
- Complicaciones a Organos Vitales
- Síndrome Posquemadura
CAPITULO CUATRO
[4]
Clasificaciones:
- Profundidad; modalidad Internacional
- Profundidad Según Benaim
- Extensión según Regla de los Nueves
- Tabla de Lund & Browder
- Magnitud y Pronóstico ;ABA y Benaim
- Agentes Etiológicos
CAPITULO CINCO
[5]
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1):
- Tratamiento Ambulatorio
- Tratamiento en la Escena del Accidente
- Quemaduras y Traumas Concurrentes (QTC)
- Shock Posquemaduras
- Reanimación con Fluidoterapia
CAPITULO SEIS
[6]
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2):
- Tratamiento Inicial en Sala de Urgencias
- Escarotomias / Fasciotomías
- Tratamiento General de la Herida
- Hidroterapia
- Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
- Monitorización Inicial en las Primeras 24 horas
CAPITULO SIETE
[7]
Control de Infecciones:
- Sepsis Posquemadura
- Causas de Sepsis
- Intervenciones Microbiológicas
- Antibióticos Tópicos
- Soluciones Antisepticas

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CAPITULO OCHO
[8]
Respuesta Hipermetabólica:
- Respuesta Hipermetabólica Posquemadura
- Cambios Metabólicos Posquemaduras
- Soporte Nutricional
- Apoyo al Paciente
CAPITULO NUEVE
[9]
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida:
- Apósitos Temporales
- Cierre Quirúrgico de la Herida
- Técnicas Quirúrgicas
- Piel Artificial
- Sitios Donadores
- Cultivo y banco de Queratinocitos
CAPITULO DIEZ
[10]
Consideraciones Regionales:
- Quemaduras de la Cara
- Quemaduras del Pabellón Auricular
- Quemaduras de las Manos
- Otras Quemaduras
CAPITULO ONCE
[11]
Lesión Inhalatoria:
- Fisiopatología de la Lesión Inhalatoria
- Tóxicos de la Combustión Incompleta
- Diagnóstico de la Lesión Inhalatoria
- Tratamiento de la Lesión Inhalatoria
CAPITULO DOCE
[12]
Quemaduras Especiales:
- Quemaduras Eléctricas
- Quemaduras por Rayos
- Quemaduras Químicas
CAPITULO TRECE
[13]
Complicaciones de las Quemaduras:
- Cardiovasculares
- Hepáticas
- Gastrointestinales
- Fallo Multisistémico
- Renales
- Infecciosas
- Insuficiencia Adrenal
- Fallo Inmunológico
CAPITULO CATORCE
[14]
Rehabilitación y Fisiatría:
- Deambulación
- Arcos de Movimientos
- Alineación de Segmentos Corporales
- Posicionamiento
- Ferulización
- Control de la Cicatrización (Presuterapia)
CAPITULO QUINCE
[15]
Prevención de Quemaduras:
- La Importancia de Prevenir Quemaduras
- Medidas Generales de Prevención
- Prevención según Grupos de Edades
- Políticas de Prevención de Quemaduras

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CAPITULO DIECISEIS
[16]
Aspectos Psicosociales y de Reintegración
- Tratamiento Psicológico junto al Físico
- Patrón de Recuperación Psicosocial
- Crisis a la Admisión
- Fase de Cuidados Críticos
- Fase de Reintegración
- Fase de Rehabilitación y Poshospitalaria
ENLACES ANEXOS GLOSARIO REFERENCIAS BIOGRAFIA
CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras
Fechas Históricas de Mayor Importancia
Antecendentes Históricos en República Dominicana
Futuro del Tratamiento
Referencias [1-4]
Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún
mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos
mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el
hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las
épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de
nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron
el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación
tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las
heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
Papiro de Ebers
Tratamiento de las quemaduras:
Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya
parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es
quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No
hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis
piernas. He venido a extinguir las llamas
Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido
a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores,
describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de

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sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-
respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel
de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel
de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la
egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos
productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos
mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio
(aséptico).
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales
del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este
concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las
especialidades quirúrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de
la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su
presencia es una complicación ominosa en cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida
predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de
hulla (Betún).
Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación
sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos,
cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los
romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de
Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó
preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras.
Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo
árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que
sin duda tenían propiedades analgésicas.
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de
toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de
algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo
poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó su
libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con
exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de
casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las
pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de
origen greco romanas.
Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of
Observations" por William Clowes

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La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.
En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en
que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An
Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro
más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada
para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema
local.
En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la
convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones
quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón
seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer
hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de
Edimburgo
El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese
mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos
asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana,
en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado
sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros
10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte
sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que
sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos
perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa

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corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy
conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.
Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de
mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de
Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la
tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre
los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También
proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras.
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia
para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el
Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones
salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano.
Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la
herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años
antes mediante la escisión e injertos tempranos.
Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el
shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial.
Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20
víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y
electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que
establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó
las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como
plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico,
acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante
de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el
dolor local.
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes
empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se
retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución
de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y
ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada
como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna.
El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano
sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las
bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los
injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En
1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este
invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la
mortalidad en quemaduras.
1940 al presente
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492
vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó
opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad
en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó
las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología. Los investigadores
enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que
propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución
salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares).
Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer;
1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de

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Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de
Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas.
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial,
el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número
de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de
investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown
es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las
Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo
eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo
aún se utiliza hoy.
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las
quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas
exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de
estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.
Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar
los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo
20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la
sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida
inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se
utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos.
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en
mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la
mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en
la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes
aspectos:
 Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock
hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con
soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
 Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas
antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas
drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y
confiables
 Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y
en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
 Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos
tempranos (menos de 5 días posquemadura)
 Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como
permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc
 Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el
momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.
 Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados
diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al
manejo del trauma térmico.
Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras
Año Evento Histórico
1600
a.C.
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos
religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates

12. 12
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e Sustancias refrigerantes
1596
"A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro
exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
1607
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"
Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
1960's
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades
Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de
quemaduras
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Siglo 21
Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva,
rehabilitación, prevención de quemaduras.
Antecedentes en República Dominicana
En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que el
paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por
ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para
esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó
en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al
manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija
(achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de
reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una
quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas.
Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos
generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no
confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar
injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano pediátrico, Dr. Rafael
Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños “Angelita”
hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle
cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B.
Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los
pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar
Pimentel
En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez
Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador

13. 13
B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el
primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina
Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide
(Mafylon®) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital.
En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos
plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En
1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones
de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala
hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se
especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes.
En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4
camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en
esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo
del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy
esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico.
En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del
Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo
de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras
severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros
directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr.
Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico
y Subdirector Técnico respectivamente.
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina)
enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro
Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos
Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del
Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y
técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)
Área de cuidados intensivos de
quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar
Santo Domingo, República
Dominicana
* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis
J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

14. 14
Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras
El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices
de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y
nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la
especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los
servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A
nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances
obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable,
pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean
cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios
donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma,
que no sean causa principal de muerte.
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de
publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"
Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente
quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente
falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo.
Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario
seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.
CAPITULO DOS
Epidemiología y Demográficas
Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana
Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Referencias [5-9]
Incidencia de Quemaduras en República Dominicana
La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización
y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. En naciones
con características de desarrollo similares a la de la República Dominicana, la proporción de
quemaduras por habitantes por año es casi idéntica entre ellos. Para estas regiones del
mundo, 0.005% de la población general sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en
una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este
cálculo nos lleva a unas 5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo
poblacional reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes;
por lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el
10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán
tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002
fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las quemaduras como
causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los
accidentes en vehículo de motor.

15. 15
Incidencia de quemaduras en la
República Dominicana:
- 39,000 casos por año.
- 10% demandan algún servicio
- 200 quemaduras graves
- 800 fallecimientos en 2001*
- 1 quemadura por cada 200
habitantes por año
------------------------------------------
-
*muchos de estos pacientes son declarados
muertos en la escena (por electrocución)
---------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort,
Hospital Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom.
---------------------------------------------------
Distribución geográfica de casos de
quemaduras graves en la República
Dominicana:
- 14% Región Norte
- 16% Región Sur y Suroeste
- 60% Distrito Nacional y Provincia
Santo Domingo*
- 10% Región Este.
---------------------------------------------------*La
zona del distrito nacional es la zona más
densamente habitada de la República Dominicana.
Corresponde a la zona metropolitana, poblada por
3.8 millones de personas y polítcamente dividida
en 4 provincias
---------------------------------------------------
El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años, mientras
que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren
en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los adultos jóvenes, en República
Dominicana, se queman más comúnmente por electricidad (26%), líquidos inflamables (22%)
o explosión del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son más frecuentemente
escaldados en la casa y en la cocina (86%)*.
* Actualizados a Febrero 2004
En una serie reportada de 1000
pacientes ingresados en la Unidad de
Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Luis Eduardo Aybar, entre febrero de
1993 a junio de 1998, se observó que
la proporción masculino : femenino fue
de 3:1, esta proporción se reduce en
ambos sexos a medida que llegan a
edades por encima de los 60 años. El
70% de las quemaduras en esta serie
ocurrió intradomiciliariamente, el 16%
y 14% restantes ocurrieron en el
trabajo y en la calle respectivamente.
Tabla de Promedios Generales
 Edad: 33 años (rango 14-
105)
 Proporción M : F .: 3 :1
 Estadía Intra hospitalaria
(EIH) 11 días /
sobrevivientes
 Extensión promedio: 37%
SCQ
 Sobrevivencia Gral.: 89%

16. 16
 Mortalidad Gral.: 11%
-----------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República
Dominicana, 2004
La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos observar,
en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad
productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de
quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis
de la cultura dominicana.
Causas Determinantes de Quemaduras
Quemaduras eléctricas (27%) -
Por esta causa son ingresados entre
el 4 y el 8 por ciento de los
pacientes en el resto del mundo. En
República Dominicana, está causa
tiene por común denominador el
hurto de electricidad (94% de los
casos) asociada a la falta de
conciencia colectiva sobre la
morbilidad y potencial de producir
muerte que tiene la electricidad. El
seis por ciento restante esta
subdividido entre accidentes
laborales (electricistas) y accidentes
debido a instalaciones eléctricas
defectuosas y a cortocircuitos dentro
del hogar.
Escena común en un barrio de Santo Domingo.
Personas que se aprestan a conexión ilegal del
servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de
protección.

17. 17
Quemaduras líquidos Inflamables
(25%). -Gasolina Kerosene,
Thinner, Gas oil, etc.
El común denominador de estas
quemaduras es el almacenamiento
inadecuado de productos inflamables
derivados de hidrocarburos. En otras
ocasiones, estos accidentes se
atribuyen a su manipulación
incorrecta, tanto a nivel domiciliario
como industrial.
<--------- El almacenamiento y manipulación
inadecuados de los derivados de hidrocarburos
corresponden a una ocurrencia importante de
quemaduras en República Dominicana
Quemaduras por explosión de
gas propano (22%)- Esta
determinante ha ido en ascenso en
os últimos 5 años, desde un 17 en
1993a un 22 % de las admisiones en
1997 con tendencia incresendo en
el 1998.
El común denominador asociado a la
explosión de gas propano doméstico
es la manipulación inadecuada del
tanque de gas en el momento de su
desconexión / conexión para el
rellenado. Otros denominadores son:
instalación incorrecta utilizando
mangueras de caucho y estufas con
perillas defectuosas que permiten
escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso
domiciliario, manipulado por usuarios sin
entrenamiento para su llenado en las
envasadoras de gas.
Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios habitacionales,
quemaduras químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de quemaduras químicas,
escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a descompresión brusca de gases comprimidos
Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo general por ser esporádicas y
determinates de quemaduras epidemiológicamente no significativas.
En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal
quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas
importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de 25% de SCQ es
considerada como quemadura grave.
Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en

18. 18
mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que
expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie
Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la República
Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las
relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie están asociadas a shock
hipovolémico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estadía
prolongada en una unidad de cuidados críticos.
Dosis letal media (DL50) para los
adultos < 59 años. La DL50 es
equivalente a un 48%SCQ
Dosis letal media (DL50) para los
adultos > 60 años. La DL50 es
equivalente a un 26%SCQ
Causas de Mortalidad**
Causas Porcentaje
Fallo
Multiorgánico
21.1
Sepsis 17
Arritmias
Cardíacas
14
Neumonía
Nosocomial
10.2
Insuficiencia
Renal
8.3
***Otras 24.2
*
***Edema agudo del pulmón,
traumas concurrentes,
insuficiencia hepática, etc.
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Los avances en el manejo de trauma y quemaduras
en las últimas tres décadas han resultado en mayor
sobrevivencia y menor morbilidad en las
quemaduras mayores. Veinticinco años atrás la
tasa de mortalidad de una superficie corporal
quemada (SCQ) de 50% en un adulto joven era
aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento ,
hoy esa misma superficie quemada tiene una
mortalidad de menos de 10%. Diez años atrás, un
70 a 80% de SCQ representaba un 10% de
supervivencia, hoy más de un 50% de estos
pacientes sobreviven. La mejoría en la
sobrevivencia se debe a los avances logrados en la
reanimación por líquidos i.v., técnicas quirúrgicas,
control de infección y soporte nutricional al trauma
térmico.

19. 19
* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran
el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana:
CAPITULO TRES
Definiciones
Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Posquemadura
Referencias [7, 10-18]
Piel Normal
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal, epidermis y
dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja:
protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos
capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada
seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio
interno.
Dibujo esquemático de la piel normal. Note la
característica de profundidad que da a la herida
quemadura planos tridimensionales.
Las lesiones térmicas a este órgano producen
virtualmente todos los fenómenos observados en el
paciente luego de una quemadura. Estos eventos son
continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo
revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su
totalidad.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,
la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de
células, desde fuera hacia dentro:
1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo
El estrato córneo y el germinativo son los de
mayores significado para el tratamiento de las
quemaduras.
Dermis- segunda capa y consiste de fibras
colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama,
también corium o piel verdadera, ya que no se
descama.
Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere
firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
Funciones de la Piel

20. 20
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protección
Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas,
incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
Inmunológicas
Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes.
la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas,
debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga,
específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de
microorganismos mediante el proceso de descamación de la
capa queratínica.
Líquidos,
Proteínas y
Homeostasia de
Electrólitos
Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la
excreción de agua y electrólitos.
Termorregulación
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero
también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico
intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de
capilares dérmicos
Neurosensorial
Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales
permiten al sistema nervioso procesar e interpretar
información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente
Interacción Social
Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales
(identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)
Metabolismo Producción de vitamina D
Quemadura o Lesión térmica
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío,
agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las
lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones
inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un
nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de
calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos
involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad
específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta
rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el
agente se haya extinguido o haya sido removido.
Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes
(escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje (más de
1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de
quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tísulares son raros; de

21. 21
45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de
50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas
tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente
relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una
quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C
(131°F) y 5 segundos a 60°C (140°F)
Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV
artificiales
2.- Flash, calor irradiado
3.- Líquidos calientes
(escaldaduras)
4.-Frío por
descompresion brusca de
gases a presión
5.- Frío por clima
6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)
7.-Fuego directo
(Flama / llama)
9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
1.-Ácidos
2.-Álcalis
3.-Medicamentos
Urticantes
Queratinolíticos
4.- Hidrocarburos
(contacto)
5.- Otras sustancias
Cemento
1.- Resinas Vegetales
2.- Sustancia irritante
de origen animal
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los
cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen:
1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente debido a
los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente
por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión.
Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos
rojos. En éste escenario, el desarrollo del shock hipovolémico es inminente al menos
que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma
rápida y adecuada.
2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxígeno en
reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida
pronunciada de masa corporal (desnutrición).
3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona
extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes

22. 22
quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune,
aumentando los riesgos de shock séptico.
Complicaciones de Órganos Vitales
Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica. La
insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda por
mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser causada por
daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva
por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o bronconeumonía. Las complicaciones
gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno
de translocación bacteriana: mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo
multisistémico y orgánico es un final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los
pacientes quemados.
Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías
(más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de
infección, nutrición y cierre temprano de la herida
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días
SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
* Ver Capitulo Trece
CAPITULO CUATRO
Clasificaciones
Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos
Referencias [2, 19-21]

23. 23
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que
una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación,
se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente
(los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como
la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión,
profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes.
La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su
interacción en un individuo dado.
Clasificación según la
profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En
esta quemadura, solamente está
lesionada la capa más superficial de la
piel; la epidermis. No hay pérdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de ésta. Las lesiones
se presentan como un área
eritematosa y dolorosa. El dolor se
debe a la presencia de prostaglandinas
en la zona de hiperemia que irrita
terminaciones sensitivas cutáneas.
Evolucionan hacia la curación
espontánea en tres a cinco días y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma
característica por exposición
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
exposición brevísima de una llama;
Flash. Puede estar acompañada de
algún tipo de deshidratación sistémica
o de Choque térmico.
Quemaduras de 1° Grado
 No producen secuelas histológicas permanentes
 Signo cardinal; Eritema
 Síntoma Cardinal; Dolor
 Curación espontánea en 5 días
 No secuelas
Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se
conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es
usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la
regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o
del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.
La quemaduras de 2°grado se subdividen:
 Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
 Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

24. 24
2do. Grado superficial o de
espesor parcial superficial– Este
tipo de quemadura sólo afecta la
epidermis y el nivel más superficial de
la dermis. Estas quemaduras son
comúnmente producidas por líquidos
calientes o por exposición breve a
flamas. Característicamente, se
observan ampollas o flictenas, las
cuales constituyen el factor diagnóstico
más influyente.
El área de lesión se presenta con
aspecto húmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estímulos, incluso al
aire ambiental. Se conserva el
fenómeno de retorno capilar en tiempo
normal y cuando se hala del pelo, este
levanta una sección de piel. Estas
lesiones curan espontáneamente por
reepitalización en 14 a 21 días, dado
que no se infecten o no sufran
traumas ulteriores, tal como
desecación.
En este grupo, la piel conserva
bastante bien su elasticidad normal,
por lo que el aumento de presión
tisular, secundario al edema e
inflamación, rara vez obliga a realizar
escarotomías
Quemaduras de 2" grado Superficial
 Afecta la epidermis y la cama más superficial de
la dermis
 Las ampollas son el signo más influyente en el
diagnóstico
 Doloroso al aire ambiental
 Blanquean a la presión local
 Al halar el pelo, este levanta un sección de piel
 Escaroromía no necesaria
 Remisión en 14-21 días
 Secuela de Despigmentación de la piel
Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel.
Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la
hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en
el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación
regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de
2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos
patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.

25. 25
2do. grado profundo o de espesor
parcial profundo –Las quemaduras
profundas de 2° grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comúnmente se asocian a inmersión
en líquido caliente o contacto con
llamas. De manera característica son
de color rojo brillante o amarillo
blancuzco, de superficie ligeramente
húmeda, puede haber o no flictenas y
el dolor podría estar aumentado o
disminuido dependiendo de la masa
nerviosa sensitiva quemada. El
fenómeno de retorno capilar por
presión en el área está disminuido en
el tiempo y al halar el pelo, este se
desprende fácilmente. Estas lesiones
curan de forma espontánea pero muy
lentamente, hasta meses, rebasando
el tiempo aceptable de tres semanas.
Si en tres semanas, y dependiendo de
su magnitud, esta quemadura no cura
espontáneamente es posible obtener
mejores resultados y reducir la morbi-
mortalidad con injertos cutáneos de
espesor parcial. Las quemaduras de 2°
grado profundo entran en el umbral de
lesiones con criterios quirúrgicos.
Además de cicatrizaciones
hipertróficas, éstas quemaduras son
capaces de producir contracturas
articulares, llevando a grados variables
de disfunciones músculo esqueléticas.
Quemadura de 2° grado Profundo
 Afecta la epidermis y las capas más profundas
de la dermis
 Relativamente dolorosa, depende de la masa
de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas
quemadas
 No blanquea cuando se presiona localmente
 Al halar del pelo, este se despende fácilmente
 Puede requerir de escarotomías
 Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen
mejores resultados con debridamiento mas
autoinjerto
 Deformidades y retracciones cicatriciales
groseras
 Hipertrofias cicatriciales

26. 26
Quemaduras de 3° Grado o de
espesor total –Estas quemaduras son
fáciles de reconocer. Comúnmente son
producidas por exposición prolongada
a líquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes
químicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay
dolor, debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnóstico
Si se valoran tempranamente (en las
primeras horas) se puede percibir olor
a “carne quemada”. La piel pierde su
elasticidad por lo que si son circulares
o se presentan en zonas críticas,
ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado
ocupan todo el espesor de la piel y
hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia
subcutáneas, músculos, tendones
periostio y/o hueso
Este tipo de quemadura no regenera y
se comporta como un tejido necrótico
desvitalizado en su totalidad cuya
remoción completa es obligatoria
mediante debridamiento quirúrgico.
Las mayores secuelas pos-quemaduras
de tercer grado incluyen: cosméticas
funcionales, amputaciones y pérdidas
de órganos
Quemaduras de 3° Grado
 Indolora, blanquecina o marrón oscura
 Apergaminada, correosa e inelástica
 Trombosis venosa superficial
 Afecta la totalidad de la piel
 Requiere de escarotomías
 Puede requerir de amputaciones
NOTA
Las quemaduras de 4° Grado de refieren a
situaciones donde el daño se extiende a
estructuras profundas como músculos,
tendones y hueso, etc. El tratamiento
puede requerir debridamiento profundo o
quizás amputaciones
Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades
1° grado 2° grado superficial 2° grado profundo 3° grado
Clasificación de Profundidad Según Benaim
Profundidad Característica

27. 27
Superficial TIPO A
dolor intenso
eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB hipoalgesia
superficie algo pálida
Profunda TIPO B
indolora
blanquecina, marrón
correosa al tacto
Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la
experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un
aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan
quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado
profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado.
Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas,
como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es
el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta
altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.
Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo
y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado
la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con
fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas
determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión
térmica.
En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado
excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización
para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio.
Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de
correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones
científicas.
Imagen con Flujometria Doppler Láser
(IDL)*
(a) (b)
(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior
a las 38 h pos-lesión. **

28. 28
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de
quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17
**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas
Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y
clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente
utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de
morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de
secuelas cosméticas y funcionales.
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la
extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño,
corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del
porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras
pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie
quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en
áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda
superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El
periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.
Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 años de edad:
 Cabeza y Cuello ........... 9%
 Brazos ........................ 18%
 Torso .......................... 36%
 Piernas ........................ 36%
 Periné ......................... 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el
1% de su superficie corporal; igual para todas las
edades. Este es un instrumento de evaluación rápida
de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de
urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente,
especialmente con múltiples víctimas quemadas.
Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la
cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién
nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie
corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la
tabla de Lund y Browder.
Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

29. 29
Area
Corporal
Nac. - 1 año
1 - 4
años
5 - 9
años
10 -14
años
15
años
adulto
cabeza 19 17 13 11 9 7
cuello 2 2 2 2 2 2
tronco ant. 13 13 13 13 13 13
tronco post. 13 13 13 13 13 13
glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
brazo der. 3 3 3 3 3 3
brazo izq. 3 3 3 3 3 3
mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Programa SAGE IIc (Diagramador de área de superficie corporal
quemada)
 Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de
diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc.
 SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal
quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y
diagramar amputaciones.
 Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de
líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula de
Parkland, tanto adulto como pediátrica.
 Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades
de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier
parte del diagrama.
 Selección automática del diagrama adulto o pediátrico.
 Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna
información particular a SAGE LLc.
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30. 30
Diagrama SAGE IIc Adulto
Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de
2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren
reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios
adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos,
cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas
moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas
quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de
severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o
sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan
ambulatoriamente.
Severidad Según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

31. 31
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné
y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras
Ver Índice de Severidad de Beaux
Ver Índice de Sobrevivencia de Tobiansen
Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim
Según profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)
Grupo I
Leves
Grupo II
Moderados
Grupo III
Graves
Grupo IV
Críticos
Grupo V
Letales
Superficiales
A
< 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X
Intermedias
AB
< 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
Profundas
B
<1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

32. 32
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos
Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el
capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor
húmedo, y radiaciones ionizantes.
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso
específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante.
Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros
de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios
estructurales.
Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios
domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por
negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras
extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren
por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana,
la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u
hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más
comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies
calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están
consideradas dentro de esta categoría.
Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo
de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente
susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura
del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del
cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de
conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz
de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas,
desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial.
Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *
Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos
>50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad

33. 33
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales
de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria
térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que
afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos
socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.
Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las
radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares
intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte
celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones
médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones
ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin
embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de
1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por
radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por
exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas,
moderadas, tardías y crónicas.
Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación
Tempranas
Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a
quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El
paciente experimenta descamación seca y prurito
Moderadas
Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo.
Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas
sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación
en 3-4 semanas
Tardías
Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación.
Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento
de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios
vasculares
Crónicas
Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal
que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia,
despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y
malignización tisular.

34. 34
CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica
Referencias [22 - 39]
Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras
menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades:
1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante
el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
2. Cobertura de la herida para protección.
3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad
si están indicados.
El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para
brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.
Características Comunes de la Herida Quemadura
Causas Profundidad Dolor Aspectos
Líquidos Caliente
Exposición breve
Exposición larga
2° grado
2° y 3° grado
intenso
mínimo
húmedo, ampollas,
rosado húmedo,
rojo oscuro
Llama [Flama]
flash
contacto directo
2° grado
3° grado
severo
mínimo
húmedo, ampollas,
rosado, seco,
blanco cetrino
Químicos
ácidos
álcalis
2° grado
conversión a
3° grado
severo
severo
marrón y correoso
blanco o
marrón claro
Electricidad 3° grado mínimo
seco, blanco cetrino
o marrón y correoso
Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de
la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1°grado.
Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están
mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo
que, las quemaduras de 1° grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante
el verano.
Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de
continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya
que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada.

35. 35
Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción
inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta
reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las
prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del
dolor y disconfort asociados a ellas.
El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de confort
como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto
de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES)
moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las
prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y
administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido.
Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en
shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas
generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y
sin producir ninguna secuela.
Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado
Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura
No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección
Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden
ser irritantes a una piel delicada
Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según
el producto
Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate
concomitantemente la situación.
Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo
Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la
epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica
ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser
tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe
tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión.
Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen
instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas
deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso.
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido
desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas
depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta
unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas
aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado,
por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas
pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura
cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la

36. 36
palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere
aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario.
Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada
Cura abierta Cura Cerrada
Ventajas más fácil que usar
vendajes
útil en áreas difícil de
vendar
Ventajas reduce riesgos de
infección, pérdida
de calor y riesgo de
contaminación
efecto de
debridamiento
mayor confort para
el paciente
Desventajas aumenta desecación de la
herida
aumenta disconfort y
pérdida de calor
aumenta riesgo de
contaminación e infección
cruzada
Desventajas consume mayor
tiempo y recursor
riesgo de infección
sino se cambia
constantemente
Indicaciones quemaduras de cara,
oreja, periné
quemaduras superficiales
sin riesgos de infección
cualquier quemadura
profunda (considere
desventajas)
Indicaciones cualquier
quemadura
profunda, en tanto,
se cambie
periódicamente
(mínimo c/24 h)
Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio
 Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al
0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1%
sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con
vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.
 Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24
horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de
Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta
que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
 No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico
tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de
amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas
naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura
menor no contaminada.
 Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el
período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de
desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o

37. 37
franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de
secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la
herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre
la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El
coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en
cada curación.
 Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente
está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia,
remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la
quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente
(por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo.
 Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una
gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara,
limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla
limpia o un trozo de gasa.
 Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la
crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para
mantener la superficie quemada limpia y seca.
 A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a
menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y
cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A
veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos,
pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos.
Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con
daños importantes de cualquier articulación quemada.
 Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga
ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan
químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de cacao como lubricante
natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada.
Manejo en la Escena del Accidente
El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera
medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para
quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción
del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que
el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por
electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de
objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por
ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500
voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de
agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más
calor.
Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La
intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de
quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente
previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará
gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de
edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria,
sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena.
En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x
min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes
del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).

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Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar,
proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura
(TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo
de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante.
Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-
40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse
rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ,
en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente
con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso,
preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR-según
Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400
a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la
quemadura y de los requerimientos de líquido i.v.
Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras
frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o
trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica
rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil.
Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y
descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez
estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser
trasladada.
Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO
COHb
% de Saturación
Síntomas y Signos
0-15 valores normales
15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
20-40 desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad
40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60 muerte rápida
Escala de coma de Glasgow
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea....... 4
Verbal.............. 3
Al Dolor......... 2
Ninguna........... 1
Orientado........... 5
Confundido....... 4
Incoherente...... 3
Incomprensible... 2
Ninguna........... 1
Obedece............... 6
Localiza Dolor.... 5
Evitación............. 4
Flexión al Dolor.... 3
Extensión al Dolor 2
Ninguna............... 1

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Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos
COMA
Leve...........13 hasta 15 puntos
Moderado....9 hasta 12 puntos
Severo........8 puntos
< 8 puntos...Estado de coma
Definición de Coma:
No apertura Ocular
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente
1ra Elección: Vena Periférica, área no
quemada
2da Elección: Vena Central, área no
quemada
3ra Elección: Vena Periférica, área
quemada
Peor Elección: Vena Central. área
quemada
Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal
Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química
Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar
intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos
Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes
Evaluar circulación periférica (pulsos)
Cubrir al paciente con sábana limpia y seca
Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)
* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.
Quemaduras y Traumas Concurrentes
La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes
de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas
asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de
motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una
elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia
durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre
la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las
lesiones no térmicas, por otro.
En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las
lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del
trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización
diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA,
tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas.
Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los
accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama

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saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y las bajas
militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia local.
Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes mecanismos;
probablemente el escenario más común y devastador es el de una víctima de una colisión
atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan
quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesión
inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales.
Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima, en
estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en llamas
para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más frecuente de
quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se asocian a lesiones de
extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico severo.
Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de
fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a las
fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura
frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario militar, las
quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM. Eventos similares,
potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales.
Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas
las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente, se vierten
derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El trauma concurrente,
usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de
víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil.
Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más frecuentes
son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares
severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de lesionar también,
vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de especial interés investigar
minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas para identificar traumas
concurrentes.
El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a
asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se enfatiza en
los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan
impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la víctima como serían la asfixia
o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han
logrado estabilidad respiratoria y circulatoria.
El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial
consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta regla la
constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de
seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de inmediato de la fuente
térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones físicas.
Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente