Síndrome Aórtico Agudo - Dr. Marcelo Halac

Marcelo Halac – Diapo N° 1 - 07-abr-16
Síndrome Aórtico AgudoTorácico
Dr. Marcelo Halac
Palacio de Convenciones de La Habana – Cuba
07-abr-16
Simposio:Tratamiento endovascular de la Aorta
XXIX Jornadas SOLACI
XI Jornada de la Región Centroamérica y Caribe
XXIII Simposio Internacional
XITaller Nacional de Cardiología Intervencionista
VII Jornada Programa SOL SOLACI

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Conflicto/s de Interés/es
Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta
presentación:
 Consultor
 Beca de Investigación
 Empleo en la Industria
Tenedor de acciones de una empresa de Salud
 Dueño de una empresa del área de Salud
 Otros (patrocinio concurrencia evento científico)
 No tengo conflictos de interés

Contenido de la presentación
 Definiciones
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Clasificaciones
 Diagnóstico
 Diagnósticos Diferenciales
 Evolución natural
 Tratamiento
 Seguimiento
 Conclusiones

Disección aórtica
Hematoma intramural aórtico
Ulcera penetrante aterosclerótica
SINDROME AORTICO AGUDO

Disección Aórtica
o Es una degeneración de la pared aórtica
o Definida por la separación de la capa media aórtica de extensión longitudinal y
circunferencial variable
o Histológicamente se observa una necrosis quística de la media

Hematoma Intramural Aórtico
o Es un hematoma dentro de la capa media de la aorta, sin desgarro de la íntima o
comunicación directa del flujo con la luz del vaso
o Originado por la ruptura de los vasa vasorum y/o desgarros intimales microscópicos
o En la mayoría de los casos son DA cuya puerta de entrada se identifica en la cirugía
(96% de los casos)
o El Dx se basa en la presencia de trombo fresco, engrosamiento ≥7mm circular o en
luna creciente, sin flap o falsa luz

Úlcera Penetrante Ateroesclerótica
o Es una ulceración de una lesión ateroesclerótica aórtica que penetra en la lámina
elástica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta.
o Puede evolucionar a DA, hematoma Intramural o rotura del vaso.
o Se da donde es más frecuente la lesión ateroesclerótica: Ao Descendente en el 90%
de los casos

1760Primera disección descripta en la literatura médica fue la del rey Jorge II de Inglaterra.
El médico real, el Dr. Frank Nicholls, realizó la necropsia en la que describió la presencia de
hemopericardio y dilatación de la aorta ascendente con rotura de la íntima y la consiguiente
extravasación de sangre entre sus capas.
1761Morgagni describió una disección de la aorta con rotura en la cavidad pericárdica y
efectuó consideraciones interesantes al respecto. Este caso era el del rey Jorge II, al que no
menciona explícitamente, pero dice que el lector identificará con facilidad.
1935Gurin practicó en 1935 la primera intervención quirúrgica, en la que realizó una
fenestración en la arteria ilíaca.
1953La era moderna de abordaje directo la inició Johns al conseguir la sutura
directa de la íntima y De Bakey y Cooley la reparación abierta de la disección de tipo B
1963Morris logró reparar la aorta ascendente.
1999Dake utilizó por 1° vez una endoprótesis para tratar una disección aguda de la aorta.
Historia

Historia

Epidemiología
o La incidencia es de 35-40 casos por cada 1.000.000 de habitantes al
año. Global Burden Disease demostró en 2010 que el índice global de
mortalidad por aneurismas aórticos y DA aumentó entre 1990 y 2010
de 24,9/1.000.000 a 27,8/1.000.000 habitantes, con índices más altos
para los varones.
o Edad = 58 años en RADAR, 61 RESA y 63 IRAD).
o Población subexplorada en ensayos clínicos.
Erbel R et al. Guia ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp
Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

Epidemiología II
o De cada 100 pacientes que debutan con un SAA:
 80 corresponden a Disección Aguda
 15 a Hematoma Intramural
 5 a Úlcera Ateroesclerótica Penetrante
o Dos tercios de los pacientes son hombres (68% en el Estudio RADAR).
Cuando las afectadas son las mujeres son más añosas.
o Es una patología de alto impacto: mortalidad pre-hosp 20% + 30%
intra + 20% en el seguimiento a 10 años.
Evangelista M. Historia natural y tratamiento del síndrome aórtico agudo Rev Esp Cardiol 2004; 57 (7): 667-79.
Higa C et al. Registro multicéntrico de disección aórtica aguda. Estudio RADAR. Resultados preliminares. Rev Arg Cardiol 2009;77:354-360.

Epidemiología III
o Existe una asociación entre la DisecciónAguda, el ritmo circadiano
y las variaciones estacionales. Es más frecuente en invierno y de
6am a 12 del mediodía (especialmente de 8 a 9am).
Mehta RH, Manfredini R, Hassan F, et al. Chronobiological patterns of acute aortic dissection.
Circulation. 2002; 106: 1110-1115.
Higa C et al. Registro multicéntrico de disección aórtica aguda. Estudio RADAR. Resultados
preliminares. Rev Arg Cardiol 2009;77:354-360.

Epidemiología III
Circulation. 2002; 106: 1110-1115.
Estudio
RADAR

Epidemiología III
o DA vs HI: se observan muchas similitudes entre la presentación
clínica y los factores predisponentes.
Circulation. 2002; 106: 1110-1115.

Fisiopatología
El SAA se desarrolla cuando una solución de continuidad o una úlcera
permite el paso de sangre desde el lumen aórtico a la capa media.
También ocurre por ruptura de los vasa vasorum dentro de la CM.
El factor de riesgo más frecuente es la HTA, que expone de manera
crónica a la Aorta a altas presiones lo cual genera:
 Engrosamiento de la íntima
 Fibrosis
 Calcificación
 Depósito extracelular de ácidos grasos
 Degradación acelerada de la matriz extracelular
 Apoptosis y elastolisis
 Disrupción final de la íntima

Fisiopatología
Factores de Riesgo observados
FdR Incidencia (%)
HipertensiónArterial 77,8
Tabaquismo 38,9
Dislipidemia 25,0
Obesidad 11,1
Insuficiencia Renal Crónica 8,3
Enf. de Marfan 8,3
Enfermedad Coronaria 5,6
Mertens R, Arriagada I,Valdés F et al.Tratamiento endovascular de la disección aórtica tipo B mediante
endoprótesis. Rev Med Chile 2008; 136: 1431-8.
Higa C et al. Registro multicéntrico de disección aórtica aguda. Estudio RADAR. Resultados preliminares.
Rev Arg Cardiol 2009;77:354-360.
Estudio RADAR
84
28
24

Fisiopatología
Factores de Riesgo observados
Arredondo Armenta JM et al. Síndrome aórtico agudo, un reto diagnóstico para el médico de urgencias.
A propósito de un caso. Archivos de Medicina de Urgencia de México.Vol. 5, Núm. 3 - Septiembre-
Diciembre 2013, 114-120

Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69
Clasificación del SAA

Tiempo de Evolución
Agudo <2 sem
Crónico >2 sem
(1/3 de los pac)
Anatómico

Anatómico
Clasificación DeBakey
• Tipo I. Compromete la Ao ascendente + arco + Ao descendente.
• Tipo II. La disección se limita a la aorta ascendente + arco.
• Tipo III: La disección se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende distalmente. (III a
limitado a Ao Descendente torácica y IIIb cuando involucra la Ao Abdominal)
Arredondo Armenta JM et al. Síndrome aórtico
agudo, un reto diagnóstico para el médico de
urgencias. A propósito de un caso. Archivos de
Medicina de Urgencia de México.Vol. 5, Núm. 3 -
Septiembre-Diciembre 2013, 114-120

Cuadro Clínico
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. El paciente crítico cardovascular. Ed. 2015.
 Dolor (comienzo, tipo, localización, frecuencia, cronobiología)
 Déficit de perfusión (etiopatogenia, localización)
 Complicaciones cardiovasculares (cardíacas, hemodinámicas)
 Síncope (frecuencia, causas)
 Complicaciones neurológicas (tipología)
 Complicaciones pulmonares (impacto y mgnitud)
 Complicaciones gastrointestinales (mecanismo, sospecha)

Cuadro Clínico

Cuadro Clínico
Vega J et al. Síndrome aórtico agudo. Revisión de la literatura y actualización del tema. Rev Med Chile
2014; 142: 344-52

Cuadro Clínico
Hagan PG et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into
an old disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903.

Cuadro Clínico
Evangelista A et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA). La mejora en el
diagnóstico no se refleja en la reducción de la mortalidad. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3): 255-62
*
*
*
*
*

Cuadro Clínico

Presentación
En cuadros dudosas –la mayoría- ante la sospecha clínica interrogar:
 Factores de riesgo
 Antecedentes familiares de disección aórtica/aneurisma de aorta torácica,
muerte súbita sin confirmación del diagnóstico exacto, sobre todo si el
fallecimiento fue en edad joven
 Interrogar si existen condiciones asociadas aAA/DA (Marfan, Aorta
bicúspide, Coartación de Aorta, cateterismo de la Aorta)
 Descartar si hubo una historia de ejercicio intenso o estrés emocional
precediendo al inicio del dolor

Diagnóstico Diferencial del Dolor
SAA vs SCA+HTA
Uno de los errores
diagnósticos más
trascendentes es
confundir la disección
de la aorta con el infarto
de miocardio, sobre
todo si se indica
tratamiento
trombolítico.
Se debe tener en cuenta
que el ECG evidencia
patrones de necrosis
miocárdica en el 10% y
signos de isquemia en el
15% de los casos.
Sir JJ et al. Acute myocardial infarction due to aortic dissection. Inter Med 48: 173, 2009
Arredondo Armenta JM et al. Síndrome aórtico agudo, un reto diagnóstico para el médico de urgencias. A
propósito de un caso. Archivos de Medicina de Urgencia de México.Vol. 5, Núm. 3 - Septiembre-Diciembre
2013, 114-120

EstrategiaTerapéutica y Mortalidad
Hagan PG et al.The International Registry of Acute
Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903.
40% de los pacientes fallecen en la fase pre-hospitalaria
Evangelista A et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA).
La mejora en el diagnóstico no se refleja en la reducción de la mortalidad.
Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3): 255-62
35,4%
41,1% 22,8%

EstrategiaTerapéutica y Mortalidad
Evangelista A et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA). La mejora en el diagnóstico no
se refleja en la reducción de la mortalidad. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(3): 255-62
Registro
RESA
n = 519p

Diagnóstico
o Sospecha clínica
o Evaluación clínica
o Lab
o ECG
o Radiografía deTórax
o Imágenes: Cuál primero?

Diagnóstico: Lab
Alvarado C et al. Acute aortic syndromes. Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2013 Vol. 20
No. 114-21

Diagnóstico: ECG
No. 114-21

Diagnóstico: Rx deTx
Vega J et al. Sínd Ao Ag. Revide la literatura y actualización del tema. Rev Med Chile 2014; 142: 344-52
Los signos radiográficos que sugieren DA son:
• Ensanchamiento mediastínico
• Borramiento o ensanchamiento del botón
aórtico
• Derrame pleural por hemotórax
(generalmente izquierdo)
• Desviación de la tráquea
• Distancia mayor de 6 mm entre una
calcificación intimal y el contorno externo
de la pared aórtica
• Ensanchamiento de la aorta ascendente o
descendente

Diagnóstico: Imágenes
2014; 142: 344-52
¿TAC c/CE o ETE? Depende de la disponibilidad y experiencia en el Centro
TAC c/CE ETE
Sensibilidad 96-100 95
Especificidad 87-100 95

Diagnóstico
Nienaber CA. Management of acute aortic syndromes. European Heart Journal (2012) 33, 26–35

Algoritmo Diagnóstico
Identificación
de los pac por
la sospecha
clínica
Interrogatorio detallado de las características
del dolor (torácico? dorsal? abdominal?)
Evaluar otros signos y síntomas asociados
(síncope? déficit de perfusión? anomalía
valvular? mala perfusión tisular?)

Identificación
de los pac por
la sospecha
clínica
Interrogatorio detallado de las características
del dolor (torácico? dorsal? abdominal?)
Evaluar otros signos y síntomas asociados
(síncope? déficit de perfusión? anomalía
valvular? mala perfusión tisular?)
EV A L U A C I Ó N D E R I E S G O
ANAMNESIS
• Antecedentes de Alto Riesgo
• Historia fliar de Enf. Aórtica
• Marfan
• Aneurisma AoTorácico
• Enf.Valv. Aórtica
• Intervención reciente: Qx o
aortograma
DOLOR
• Independientemente de la
localización, descrito como
abrupto y severo en intensidad
• Forma de desgarro o puñalada
OTROS ELEMENTOS Dx
• Déficit de perfusión
• Soplo de IAo nuevo
• hTA - Shock
ALTORIESGO
Hallazgos

Riesgo IntermedioBajo Riesgo Alto Riesgo
Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

Riesgo Intermedio
Un (1) hallazgo de  Riesgo
Bajo Riesgo
Ningún hallazgo de  Riesgo
Alto Riesgo
≥2 hallazgos de  Riesgo
Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Evaluar
Diagnósticos
Diferenciales
IniciarTto
adecuado
hTA inexplicada,
Rx con signos
evidentes
SINO
NO
Evaluar estrategia según Dx
(dolor no SAA, síncope, ACV)
SI Técnica de Imagen especifica
ETE si está inestable, TAC o RMN
Disección Aórtica SI:Tratamiento específico
NO: Segunda técnica de imagen

Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
IAM en ECG
SI
NO
SIN otros defectos de perfusión,
iniciar tto específico
Iniciar Dx yTto
adecuado
SI
Anamnesis, Clínica
y/o Rx sugestiva de
otro Dx
SI
NO
Técnica de Imagen especifica

Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Imagen
específica e
Interconsulta a
Vascular

Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
Alto Riesgo
Evaluar
Diagnósticos
Diferenciales
IniciarTto
adecuado
hTA inexplicada,
Rx con signos
evidentes
SINO
NO
Evaluar estrategia según Dx
(dolor no SAA, síncope, ACV)
Imagen
específica e
Interconsulta a
Vascular
IAM en ECG
SI
NO
SIN otros defectos de perfusión,
iniciar tto específico
Iniciar Dx yTto
adecuado
SI
Anamnesis, Clínica
y/o Rx sugestiva de
otro Dx
SI
NO
SI

Tratamiento
 Traslado a Centro con CCV y/o de referencia
 Tto definitivo: con el especialistaVascular participando en la decisión
 ValorarTA (medir en ambos brazos, eventualmente las 4 extremidades
y tomar el valor más elevado) y estado hemodinámico
 Tratamiento farmacológico inicial para controlar laTA
 Si el pac estuviera con hTA o shock se debe considerar directamente la
estrategia quirúrgica o endovascular

Tratamiento
2014; 142: 344-52
Reducir la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo para un mejor control de laTA,
disminución la onda de pulso aórtica (dP/dt) para disminuir el shear stress y de la FC
Fármacos
• ß blqueantes endovenosos
o Esmolol
o Labetalol
• Bloqueantes de los Canales de Ca++ si los ß bloqueantes están contraindicados
o Verapamilo
o Diltiazem
• Además: analgesia profunda por dolor
• Vasodilatador para mantener laTA (NTG o Nitroprusiato)

Tratamiento
No. 114-21

Cómo continúa el tratamiento
Disección AórticaTipo A
Es una urgencia quirúrgica.Tratar de
sostener unaTA½ en 70mmHg.
Injerto Protésico de Ao Ascendente
(+Arco Aórtico +Válvula Ao +Coronarias).
Objetivos delTto Qx
• Prevención de la ruptura
• Reparación de un derrame
pericárdico que puede llevar
a un taponamiento fatal
Hagan PG et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903.
Selman R et al. Disección aórtica tipo A: Resultados operatorios y seguimiento a mediano plazo. Rev Med
Chile 2010; 138: 982-7.
Mortalidad IH
IRAD 24% (12-36%)
Selman et al 27%
RADAR - Mortalidad
Global 37,8%
Derivados vs Ingresantes directos 33 vs 36% (p=NS)
Operados vs No Operados 31 vs 87.5% (p=0,01)

Cómo continúa el tratamiento
Disección AórticaTipo B
El tratamiento médico es de elección.
Si se presenta una complicación el
abordaje endovascular es la opción.
Complicaciones de la DATipo B (1/3 de los casos)
• No Isquémicas
– RupturaAo: amenaza o franca
– Derrame pleural intenso
– Shock por sangrado
• Isquémicas
– Tisular
– HTA intratable por
pseudocoartación
Hagan PG et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000 Feb 16;283(7):897-903.
Morbi-mortalidad
Según IRAD Con Qx 14-67% puede ser
fatal o presentar daño medular irreversible
Con endoprótesis: Tiempo de
estadía hosp. Mortalidad <10% y
riesgo de paraplejía <3%
RADAR - Mortalidad
Global 14%
Operados vs No Operados 20 vs 12% (p=NS)

Seguimiento
2014; 142: 344-52
La sobrevida a 10 años de un paciente hospitalizado por Síndrome
Aórtico Agudo oscila entre un 30-60%
Objetivos delTratamiento:
1. Imágenes:TAC
1°, 3°, 6°, 12° mes post-intervención y una vez por año
2. Control de Factores de RiesgoVascular
3. Medidas higiénico-dietéticas: evitar ejercicio isométrico y actividades
que puedan conllevar un riesgo de traumatismo torácico

• La prevalencia del Síndrome Aórtico Agudo es baja. A pesar de los
avances tecnológicos en cuanto a técnicas diagnósticas y terapéutica, la
mortalidad continúa siendo elevada.
• El diagnóstico es complejo. La piedra angular continúa siendo la
sospecha clínica inicial y completar rápidamente la evaluación con
examen clínico, ECG y Rx deTórax e imágenes de apoyo (TC, ETE, RMN).
• El tratamiento endovascular ha encontrado su espacio concreto en casos
que requieren una solución efectiva e inmediata.
Conclusiones

Gracias por su atención y hospitalidad!
marcelo.halac@yahoo.com.ar

Adventicia
Media
Íntima

Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

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