Enfermedad tromboembólica asociada al cáncer.

1. Dr. Mateo Godoy
Residente de Oncología Médica.
29/10/21
SMI.

2.  La trombosis asociada al cáncer afecta de manera importante a la vida de los
pacientes, requiriendo tratamiento anticoagulante durante largo tiempo.
 Una gran parte de estos pacientes pueden presentar complicaciones hemorrágicas
con el tratamiento; incluso algunos presentaran nuevos eventos trombóticos.
 En los pacientes con cáncer la incidencia varia dependiendo de los distintos
factores de riesgo, siendo cinco veces más alta que en la población general y siete
veces más en los pacientes con cáncer activo.
 La incidencia es mayor al diagnostico en los pacientes con enfermedad
metastásica.

3.  Entre un 10% - 20% de todos los casos de ETV se producen en pacientes con
cáncer, siendo alrededor de un 12% sincrónicas con el diagnostico del tumor. Por lo
que ante un fenómeno trombótico, debemos pensar siempre en la causa oncológica.
 El riesgo de presentar ETV no es igual en todos los pacientes con cáncer:
PS
Edad APP
Localización
del tumor
Histología
Tiempo
desde el
dg.
Tto.
oncoespecífico
Cateteres
veosos Paraclinica

4.  Los tumores solidos con mayor riesgo de ETV son:
Cáncer de páncreas.
Cáncer de estómago.
Tumores del SNC.
Carcinomas renales.
CBP
Tumores ginecológicos.
ETEV
Dg. Luego
de los 3 a
6m
Enfermedad
metastásica
Enfermedad
activa

5. Incidencia (%) acumulada de ETV según el tipo y el estadio del
tumor.

6.  FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO.
 El riesgo de trombosis en el postoperatorio se incrementa dos veces. Este riesgo elevado
persiste por más de 7 semanas.
Ptes. mayores a 60 años.
Antecedente de ETV.
Reposo en cama superior a 72 horas.
Cáncer avanzado y un tiempo de anestesia mayor de 2 horas.
 La QT está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de ETV(6,5 veces más). El
CDDP incrementa el riesgo de manera significativa [RR]: 1,67; sin aumentar el riesgo de
trombosis arterial.
 El tratamiento hormonal con tamoxifeno o raloxifenio aumenta la incidencia de ETV
entre un 2 – 5% de la población.
 Otros agentes como el megestrol, el dietilestilbestrol ± adriamicina y algunos
antiangiogenicos, también demostraron mayor riesgo de ETV.

7.  Los agentes quimioterápicos que se administran de forma IV, dañan el endotelio
aumentando el riesgo de trombosis.
 La administración de ciclofosfamida, metotrexate y 5-fluorouracilo se ha asociado
con disminución de los niveles plasmáticos de proteínas C y S, los principales
anticoagulantes fisiológicos.
 Bevacizumab provoca disrupción y muerte de las células endoteliales. Es posible
que la hipoxia provocada por el efecto antiangiogénico a largo plazo pueda favorecer
el desarrollo de TEV. También se ha relacionado la activación plaquetaria a partir
de inmunocomplejos como posible mecanismo trombogénico.

8.  La ETV es un factor pronostico adverso en los pacientes con cáncer, siendo la segunda
causa de muerte en esta población.
 En los pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia, el 9% de las muertes se
producen por ETV. La mortalidad a 1 año es tres veces mayor en los enfermos que son
diagnosticados de cáncer durante el primer año tras presentar un episodio de ETV.
 La anticoagulación en estos pacientes es necesaria, dando lugar a su vez a un riesgo
dos veces mayor de hemorragia.

9.  La decisión de tratamiento debe tomarse en función de la relación riesgo-beneficio.
 La selección entre anticoagulantes debe basarse en la eficacia, la evaluación del
riesgo de hemorragia, la función renal/hepático, interacciones fármaco-fármaco, etc.
 Las HBPM, los ACOD han mostrado un papel predominante en el tratamiento del
TEV asociado al cáncer, a pesar de sus efectos adversos.
 Hasta la fecha, la HBPM y los ACOD son los anticoagulantes más recomendados
para el tratamiento de la TEV asociada al cáncer, ofreciéndose un mínimo de 6
meses de tratamiento.

14.  Un análisis de cohorte retrospectivo de 398 pacientes consecutivos hospitalizados
con COVID-19:
 La incidencia acumulada de ETEV fue del 18,2% en la cohorte sin cáncer y del 14,2% en
la cohorte de cáncer activo.
 La incidencia acumulada de hemorragias graves y mortales fue del 20,8% en la primer
cohorte y 19,5% en la segunda cohorte.
Hasta la fecha, se prefiere la anticoagulación parenteral (p. Ej., HBPM) a la
anticoagulación oral en el tratamiento de la TEV establecida en pacientes con cáncer con
COVID-19.

15. Factores de riesgo de
tromboembolismo venoso en
pacientes con tumores del
sistema nervioso central.

17.  Un riesgo de entre 30 – 40 % de TEV en tumores primarios y secundarios del SNC.
 Mayor riesgo en GBM y OAA.
 Los ptes. Con metilación en CpG y mutación en IDH, tienen menor riesgo
trombótico.
 La afectación neoplásica del SNC puede asociarse a la aparición de hemorragia
cerebral, frecuentemente en el lecho tumoral, complicación también asociada a la
anticoagulación en estos tumores, con una elevada tasa de morbilidad y mortalidad.

19.  Se recomienda la tpx postoperatoria con HBPM desde las primeras 24 horas tras la
cirugía y durante los primeros 7-10 días
 El manejo del TEV en pacientes con tumores del SNC no difiere en líneas generales
del manejo recomendado para otros tumores.
 Sin embargo, en tumores con mayor riesgo de hemorragia y/o de complicaciones,
como la afectación del tronco encefálico o las metástasis de tumores de origen renal
o melanoma, se recomienda ajustar la dosis de la anticoagulación, ya que las tasas
de sangrado pueden llegar al 50%.
 Bevacizumab

20.  El temor al sangrado intratumoral hace que la mayoría de los médicos prefieran
evitar la anticoagulación con criterio terapéutico cuando la complicación
tromboembólica se presenta en pacientes con tumores primarios o secundarios a
nivel del SNC.
 El sangrado intratumoral en metástasis a nivel encefálico ha sido reportado en
0%-5% de los pacientes anticoagulados, la mayoría de las veces cuando las dosis
habían superado el rango terapéutico.

21.  Cada escenario dependerá de las características de cada paciente!!
Pacientes
oncológicos
ambulatorios
en
tratamiento
QT.
Pacientes
oncológicos
médicos
ingresados.
Pacientes
oncológicos
ambulatorios
portadores de
un catéter
venoso
central.
Pacientes
oncológicos
quirúrgicos.

22.  Los pacientes con TEV recién diagnosticado tienen un mayor riesgo de presentar
cáncer oculto dentro de los primeros 6 a 12 meses posteriores al evento trombótico.
 Se puede presentar en alguna de las siguientes formas clínicas.
Trombosis venosa profunda idiopática y otras trombosis venosas.
Tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de Trosseau).
Endocarditis trombótica no bacteriana (endocarditis marasmática).
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Microangiopatía trombótica.
Trombosis arterial.

23.  Se estima que la incidencia de neoplasia oculta en los pacientes que han sufrido una
ETEV idiopática es de 7,5%, comparado con 1,6% en aquellos que presentaron una
ETEV secundaria o con factores de riesgo para la misma.
 Este riesgo es aun mayor en aquellos pacientes que presentan TVP bilateral o TVP
recurrente.
 La tasa de riesgo elevada dentro de los primeros 6 meses, se asocio con mayor
frecuencia con tumores ginecológicos, así como Linfomas. Luego de este período las
tasas son similares para el resto de los tumores
 Todos estos casos se asociaron fuertemente a enfermedad neoplásica en etapa
avanzada al momento del diagnóstico. La mayoría de los episodios de ETEV se
constataron en los cuatro meses previos al hallazgo del cáncer.

24.  Si bien es clara la asociación entre cáncer y trombosis, también se conoce el peor
pronóstico del paciente en el que se diagnostica un cáncer al momento o luego de un
evento trombótico idiopático.
 Este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de presentar metástasis a distancia
al momento del diagnóstico (44% versus 35,1%) así como una menor SG al año (12%
versus 36%) comparados con los pacientes diagnosticados de cáncer sin ETEV
previa o concomitante
 Es rentable y aplicable un método de screening y cuán extenso debe ser para la
búsqueda del neoplasma oculto?

25.  En ausencia de otro claro FR para ETEV (paciente no plantea sospecha de trombofilia
congénita) y asumiendo que la incidencia de cáncer luego de la ETEV idiopática es próxima a
10%, la búsqueda del cáncer se presenta como una opción razonable, pero, basándose en la
evidencia actual, la búsqueda extensiva no es recomendada y habrá que limitarse a aquellos
estudios no invasivos y rentables.

26.  En ausencia de estudios prospectivos que demuestren costo-beneficio y/o mejoría
en la sobrevida con una estrategia agresiva e invasiva para la búsqueda de cáncer
oculto, la evaluación propuesta es adecuada, con aceptable sensibilidad para el
diagnóstico precoz y no invasiva para el paciente.

27.  BIBLIOGRAFÍA
 Guidelines P, Guidelines N. Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease. NCCN. 2021;
 Sociedad Española de Oncología Médica. II Consenso SEOM sobre enfermedad tromboembólica en
pacientes con cáncer [Internet]. 2013. 1–139 p. Available from:
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/II_Consenso_SEOM_enf_tromboembolica_cancer.
pdf
 Van Es N, Ay C, Jara-Palomares L. Screening for Occult Cancer in Patients with Venous
Thromboembolism: Past, Present, and Future. Hamostaseologie. 2020;40(3):270–9.
 Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Venous thromboembolism
prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J Clin
Oncol. 2020;38(5):496–520.
 Razak NBA, Jones G, Bhandari M, Berndt MC, Metharom P. Cancer-associated thrombosis: An overview
of mechanisms, risk factors, and treatment. Cancers (Basel). 2018;10(10):1–21.
 Pérez G, Alonso J. Enfermedad tromboembólica venosa idiopática como manifestación inicial de cáncer
oculto: ¿cuán extenso debe ser el screening paraclínico en estos pacientes? Rev Médica del Uruguay.
2012;28(2):148–53.
 Agnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman M V., Connors JM, et al. Apixaban for the
Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599–607.