Revisión de la literatura, revisar el momento adecuado para iniciar tromboprofilaxis despues de un trauma

1. TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA Felipe Santiago Zapata Aristizábal Residente de Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. CONTENIDO TROMBOEMBOLIA VENOSA TROMBOPROFILAXIS

3. INTRODUCCIÓN La literatura de trombo profilaxis luego de trauma es inconsistente y confusa. Estudios contradictorios. Variaciones cómicas (0.5-5 a 45-60%) Métodos diagnósticos inadecuados y variables Inadecuada estratificación de los pacientes Diseños metodológicos defectuosos Bajo nivel de evidencia Velmahos, G. C. The current status of thromboprophylaxis after trauma: a story of confusion and uncertainty. The American surgeon. (2006), 72(9), 757-63..

4. Tromboembolismo venoso como causa importante de morbilidad y mortalidad luego de trauma. La TEV se ha identificado como la primera causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. El TEP es la 3era causa de muerte luego de un trauma en pacientes que sobreviven mas de 24 horas. No solo TEP Insuficiencia venosa, sindromepostrombótico. Riesgo de tromboembolia venosa luego del trauma se ha descrito hace mas de 100 años. INTRODUCCIÓN M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venousthromboembolismafter trauma. CurrentOpinion in CriticalCare2004, 10:539–548

5. INTRODUCCIÓN El desarrollo de TEV en los pacientes con trauma aumenta: Morbimortalidad Riesgos de anticoagulación Costos (10.000 y 20.000 dólares por paciente) Victimas trauma mayor. Pacientes que sufren trauma multisistémico tienen un riesgo mayor del 50% de TEV si no reciben profilaxis. Anticoagulation Is the Most Appropriate Method of Prophylaxis Against Venous Thromboembolic Disease in High-Risk Trauma Patients. Dis Mon 2010;56:628-636

6. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de TEV es dependiente de la población, la naturaleza de las lesiones, las medidas profilácticas usadas y el método diagnóstico de TVP y TEP. Estudios poblacionales con pocos criterios de inclusión para trauma muestran TEV como un evento poco frecuente. Pacientes con riesgo elevado: TVP 10-20% TEP 1-2% (mortalidad del 20 al 50%) M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venousthromboembolismafter trauma. CurrentOpinion in CriticalCare2004, 10:539–548

7. EPIDEMIOLOGIA Estudio prospectivo en pacientes con trauma de alto riesgo (n=349) Eco MsIS entre el día 7 y 21 No recibían profilaxis 58% tenían coágulos, 18% eran proximales, 2% TEP de los cuales el 50% murió por TEP.

8. EPIDEMIOLOGIA Estudios mas recientes muestran incidencia del 10% en pacientes de alto riesgo aún recibiendo profilaxis. En pacientes con trauma mayor aun con profilaxis la incidencia de TVP puede llegar hasta el 27%. Aun con profilaxis 1% TEP (M 50%) Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

9. FACTORES DE RIESGO Líneas centrales femorales Inicio tardío de tromboprofilaxis Trauma cerrado M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venousthromboembolismafter trauma. CurrentOpinion in CriticalCare2004, 10:539–548

10. TEP TEP en pacientes con choque hemorrágico traumático Primeras 24 horas 6% Primeros 4 días: 37% Primera semana: 30% Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

11. FISIOPATOLOGIA Clásicamente se ha atribuido a la triada de Virchow Estasis venosa, hipercoagulabilidad, lesión venosa Pobremente entendida Actual: Lesión intima venosa Activación del sistema procoagulante Adhesión plaquetaria Generación de trombina Thromboembolicprophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.

12. FISIOPATOLOGIA Trombina Su inhibición directa e indirecta es una medida efectiva para prevenir TEV. Confirma su rol importante en la patogénesis de la enfermedad tromboembólica. Inflamación local Citoquinas, inhibición del sistema fibrinolítico Thromboembolicprophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.

13. FISIOPATOLOGIA Fragmentos de protrombina en sangre y niveles elevados de Dimero D están presentes en el 80 y 100% de los pacientes con lesiones severas persistiendo por 1 mes. No son predictivas de TEV. La TVP es el resultado de una alteración en la coagulación sistémica que requiere una estasis venosa para manifestarse localmente. Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

14. El Yin Yang Cualquier agente que intente disminuir la formación de coágulos tiene un riesgo potencial de aumentar el sangrado en tejidos lesionados o sin hemostasia. Sangrado incontrolable: Causa del 30-40% de las muertes asociadas a trauma Primera causa intrahospitalaria de muerte potencialmente prevenible El cese del sangrado depende de la inducción de un estado protrombótico después de la lesión. Thromboembolicprophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.

15. El Yin Yang Prevenir el desarrollo de TEV sin interrumpir la habilidad para controlar el sangrado vascular. No hay respuestas definitivas No se sabe cual es el mejor método de profilaxis. Hay un inadecuado uso de la profilaxis en pacientes de alto riesgo.

16. PROFILAXIS EN TRAUMA La primera manifestación de tromboembolia venosa en un paciente traumatizado puede ser el tromboembolismo pulmonar fatal. Todos los pacientes que sufren trauma mayor deben recibir profilaxis. Recomendación 1A

17. MÉTODOS DE PROFILAXIS

18. PROFILAXIS MECÁNICA Medias de compresión elástica Dispositivos de movimiento continuo pasivo Estimulación muscular eléctrica Compresión elástica intermitente

19. PROFILAXIS MECÁNICA Mínimo riesgo, no aumenta el riesgo de sangrado Poco costosas (medias), simples de usar. Se pueden adicionar a las medidas farmacológicas Se puede iniciar tempranamente Las guías avalan el uso de compresión mecánica intermitente: Combinación con medidas farmacológicas Pacientes de alto riesgo con contraindicaciones para el uso de anticoagulantes. Thromboembolicprophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.

20. PROFILAXIS MECÁNICA La aplicación adecuada del equipo solo se da en el 20 al 60% de los casos. Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

21. PROFILAXIS FARMACOLÓGICA La profilaxis con HBPM representa el cuidado estandar de los pacientes victimas de trauma mayor y es recomendado por las sociedades.

22. PROFILAXIS CON HBPM Múltiples estudios demostrando la eficacia de la profilaxis de TVP con HBPM Pocos ensayos clínicos aleatorizados Se recomienda el uso de HBPM en pacientes con trauma multisistémico, ha demostrado disminuir la incidencia de TVP y TEP. Ventajas: No requiere monitoreo Fácil administración Mayor efectividad ???

23. PROFILAXIS CON HBPM PROBLEMAS Se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado de 1 a 3 %. En pacientes de alto riesgo se usa solo hasta en el 60% de quienes esta indicado. El médico a menudo no inicia su uso en: Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

24. CONTRAINDICACIONES PARA PRESCRIBIR TROMBOPROFILAXIS ?? No están claramente definidas A menudo no se le brinda tromboprofilaxis a los pacientes con trauma, especialmente a quienes tiene alto riesgo de sangrado como: En TEC: Sangrado activo o hematoma intracraneal expansivo quirúrgico hasta que se evacue el hematoma y se logre hemostasia Trauma raquimedular incompleto con hematoma espinal Lesiones de órganos sólidos ?? Fracturas de pelvis

26. PROFILAXIS CON HBPM En pacientes con TEC severo se puede iniciar tan pronto se descarten sitios de sangrado y la evolución tomográfica (12 a 24 h) descarte HIC. Se recomienda para todos los pacientes con trauma mayor, iniciar tan pronto sea seguro. En los pacientes de muy alto riesgo es razonable combinarlo con medidas mecánicas.

27. PROFILAXIS CON HBPM TIEMPO DE INICIO Dentro de las primeras 36 horas del trauma para todos los pacientes es seguro, aún en lesiones de órganos sólidos o TEC y es un método efectivo para reducir la incidencia de TVP y TEP sin un incremento significativo en el riesgo de sangrado. La profilaxis se recomienda hasta el alta hospitalaria y hasta que el paciente recupere la movilidad. La dosificación optima aun no es clara: 40 mg día vs 30 mg cada 12 horas (Enoxaparina) Bendinelli C, Balogh Z. Postinjurythromboprophylaxis. CurrOpinCritCare 2008;14:673–678.

28. Trombocitopenia inducida por HBPM (0-0.9%): monitoreo cada 2 a 4 días hasta el día 14. Si presenta TIH iniciar Fondaparinux ya que el riesgo trombótico en los pacientes con trombocitopenia es mayor de 30 veces el de la población control.

29. PROFILAXIS CON HEPARINA NO FRACCIONADA Las guías aun no lo aceptan como un método efectivo. Algunos autores la recomiendan en pacientes de alto riesgo como una medida asociada a la profilaxis mecánica. En pacientes con alto riesgo de sangrado que sea susceptible de revertir el efecto con protamina.

30. FILTROS DE VENA CAVA Las guías de trauma lo recomiendan en pacientes de muy alto riesgo para TVP que no pueden recibir profilaxis por el alto riesgo de sangrado: GCS <8 TRM Fracturas complejas de pelvis y huesos largos Guías de ACCP Solo para pacientes con TVP probada que no puedan ser anticoagulados, no se recomienda de manera profiláctica. Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:142–164. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;71S-109S

31. TAMIZAJE CON ULTRASONIDO No ha demostrado ser costo efectivo Algunos autores relatan que tendría que realizarse 2 veces por semana en los pacientes de alto riesgo. No se recomienda de rutina. Es razonable en los pacientes de alto riesgo para TEV en quienes no se realiza profilaxis. Recomendación 1C American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;71S-109S

32. FONDAPARINUX HNF y HBPM son la piedra angular de la profilaxis en trauma Riesgo de producir trombocitopenia y sangrado. Se necesitan medidas mas seguras y eficaces. Fondaparinux ha sido efectivo en otros escenarios, no estudiada en trauma

33. FONDAPARINUX Inicio de profilaxis en las primeras 36 horas CI para recibir FND: Sangrado persistente, hemorragia IC, trombocitopenia persistente o insuficiencia renal con DepCr <30mL/min. Solo compresión mecánica Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study. Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.

34. Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study. Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.

35. Pacientes que no recibieron Fondaparinux incidencia de TVP fue 33%. Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study. Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.

36. Ambos con objetivo similar, diferencias en farmacocinética y farmacodinamia. Ventajas teóricas con el uso de HBPM

37. HNF VS ENOXAPARINA Pacientes con estancia > 72 horas UnfractionatedHeparinThree Times a Day versus Enoxaparin in thePrevention of DeepVein Trombosis in trauma Patients. The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

38. UnfractionatedHeparinThree Times a Day versus Enoxaparin in thePrevention of DeepVein Trombosis in trauma Patients. The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

39. UnfractionatedHeparinThree Times a Day versus Enoxaparin in thePrevention of DeepVein Trombosis in trauma Patients. The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

40. Incidencia TEV P= 0.99 P= 0.623 UnfractionatedHeparinThree Times a Day versus Enoxaparin in thePrevention of DeepVein Trombosis in trauma Patients. The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

41. Costos de la profilaxis UnfractionatedHeparinThree Times a Day versus Enoxaparin in thePrevention of DeepVein Trombosis in trauma Patients. The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

42. OTRAS SITUACIONES ESPECÍFICAS

43. Controversia para el inicio de HBPM en pacientes con lesiones de órganos sólidos de manejo médico. Impacto de administración de HBPM en pacientes con trauma cerrado y lesión hepática, esplénica o renal.

44. PROFILAXIS CON HBPM EN TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN DE MANEJO MEDICO 3 GRUPOS HBPM en los primeros 3 días HBPM luego de 3 días No profilaxis El uso de HBPM no aumento los requerimientos de transfusiones, ni la tasa de fallas en el manejo médico.

45. TROMBOPROFILAXIS EN TEC TEC en las primeras 6 factores de riesgo independientes para TVP en pacientes con trauma. El paciente con TEC comparte otros factores de riesgo Lesiones asociadas TEC severo con efectos sobre el sistema de coagulación y fibrinolisis. Thromboembolicprophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.

46. TROMBOPROFILAXIS EN TEC BrainTrauma FoundationGuidelines. 2007 Se recomienda el uso de compresión mecánica intermitente. Se recomienda el uso de HBPM o HNF asociado a la profilaxis mecánica teniendo en cuenta que aumenta el riesgo de expansión de la hemorragia intracraneal. Nivel de evidencia III No existe evidencia que permita recomendar algún medicamento en especial ni una dosis definida.

47. 278 pacientes Escala de coma de Glasgow promedio 7.4 Inicio de HBPM (enoxaparina o dalteparina) 48 a 72 horas postrauma. 2 TC consecutivos que demostraban estabilidad de la hemorragia. 1 paciente sufrió expansión sintomática de la hemorragia intracraneal 15 días pos trauma.

48. Pacientes con HIC aguda en el TC de ingreso. Profilaxis temprana (< 72 horas) vs tardía. La profilaxis temprana no aumenta la tasa de progresión de la HIC en pacientes estables hemodinamicamente. La profilaxis temprana se asocio con tendencia a menor tasa de TVP y TEP. J Trauma. 2011;70: 324–329

49. Se debe considerar la profilaxis en pacientes de alto riesgo. Antecedente de TVP. Incidencia de TVP en quemados del 1 al 23%. Incidencia de TEP 3.3% No hay RCT´s que evalúen la efectividad de las medidas profilácticas en quemados.

50. TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS El paciente quemado cumple fácilmente las condiciones de la triada de Virchow Riesgo adicional: Catéter venoso central Transfusión de mas de 4 U GR Se estima que el uso de profilaxis farmacológica reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas a 0.25%. Practice Guidelines for Deep Venous Thrombosis Prophylaxis in Burns. J Burn Care Res 2007;28:661–663

51. TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS GUIAS Pacientes quemados con factores de riesgo adicionales: Edad avanzada Obesidad mórbida Quemaduras extensas o en MsIs Trauma concomitante de MsIS Inmovilización prolongada Recomendación 1A HBPM o HNF tan pronto se considere seguro. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;71S-109S

52. CONCLUSIONES Se necesitan mas estudios para determinar cual es el método ideal de profilaxis. La profilaxis antitrombótica en los pacientes con trauma debe ser una medida estándar del cuidado del paciente. Se debe iniciar una vez se haya logrado la reanimación y el riesgo de sangrado sea aceptable. Las complicaciones por sangrado en quienes se usa la profilaxis farmacológica son escasas (<2%)

54. GRACIAS fsza9@hotmail.com