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CÁNCER GINECOLÓGICO
ÿ Un ensayo de fase III mostró que el carboplatino-paclitaxel no es inferior al cisplatino-paclitaxel para el tratamiento de pacientes con
ÿ La quimioterapia adyuvante con paclitaxel-carboplatino no mejoró los resultados de supervivencia en comparación con la radiación pélvica en
pacientes con carcinoma de endometrio de riesgo intermedio alto. (McMeekin DS, Gynecol Oncol 134: Resumen de última hora 1, 2014)
ÿ El seguimiento a largo plazo mostró que la quimioterapia de primera línea basada en cisplatino intraperitoneal continuó mostrando una ventaja
de supervivencia general en comparación con la quimioterapia intravenosa para el cáncer de ovario epitelial. (Tewari D, J Clin Oncol 2015)
Cáncer endometrial
ÿ El subtipo raro de cáncer de ovario llamado carcinoma de células pequeñas, tipo hipercalcémico, está asociado con mutaciones somáticas y
de la línea germinal de SMARCA4, que probablemente sea la mutación impulsora de este cáncer. (Ramos P, et al., Nat Genet 2014)
ÿ Pazopanib fue aprobado por la FDA para el tratamiento del sarcoma metastásico en base a un ensayo aleatorizado de fase III de
ÿ La adición de bevacizumab al paclitaxel semanal o a la doxorrubicina liposomal mejoró las tasas de respuesta y
Cáncer de ovarios
sarcoma uterino
ÿ Bevacizumab recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de primera línea del cáncer de cuello uterino metastásico según los
resultados de un ensayo prospectivo de fase III que mostró que la adición de bevacizumab a la quimioterapia de agente dual (ya sea
paclitaxel cisplatino o paclitaxel-topocan) mejoró la supervivencia general en casi cuatro meses . (Tewari KS, N Engl J Med 2014) ÿ La
prueba de Papanicolaou más el virus del papiloma humano (VPH) cada 5 años es una estrategia de detección eficaz para mujeres de 30 a 65
años. En partes del mundo donde las pruebas de Papanicolaou y VPH no están disponibles, Se demostró que la inspección del cuello uterino
con ácido acético reduce la mortalidad por cáncer de cuello uterino. (Katki HA, Lancet Oncol 2011; Shastri SS, J Natl Cancer Inst 2014)
ÿ Tratamiento con olaparib como tratamiento de mantenimiento después de la terapia basada en platino para la recurrencia sensible al platino
supervivencia libre de progresión en comparación con quimioterapia sola entre pacientes con cáncer de ovario recurrente resistente al
platino. Estos datos llevaron a la aprobación de bevacizumab para el tratamiento del cáncer de ovario resistente al platino.
Cáncer de cuello uterino
(Pujade-Lauraine E, J Clin Oncol 2014)
cáncer de cuello uterino metastásico recurrente que ha recibido radioterapia con cisplatino previamente. (Kitagawa R, J Clin Oncol 2015)
ÿ Olaparib logró una respuesta objetiva en el 31 % de las pacientes con cáncer de ovario resistente al platino y muy pretratadas que portaban
mutaciones de la línea germinal BRCA1/2 . Olaparib fue aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer de ovario resistente al platino
en pacientes con mutaciones nocivas de BRCA en la línea germinal que han recibido tres o más líneas de tratamiento para la enfermedad
avanzada. (Kaufman B, J Clin Oncol 2015)
se asoció con una mejor supervivencia libre de progresión. (Lederman J, et al. N Engl J Med 2012)
11
Martee L. Hensley, MD, MSc
Actualizaciones de 2015
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VISIÓN DE CONJUNTO
Aproximadamente 98 000 mujeres en los Estados Unidos fueron diagnosticadas con una neoplasia maligna ginecológica
en 2015, de las cuales se esperaba que más de 30 000 mujeres murieran 1 (fig. 11-1 y 11-2). El manejo de las neoplasias
malignas ginecológicas es multidisciplinario. Las funciones importantes del oncólogo médico incluyen la toma de
decisiones y el manejo clínico de la quimioterapia adyuvante para el cáncer de ovario epitelial y no epitelial, las decisiones
de tratamiento adyuvante para los cánceres de endometrio de alto riesgo, la quimioterapia simultánea con radiación para
el cáncer de cuello uterino, el uso apropiado de la quimioterapia para el cáncer de cuello uterino recurrente. y cánceres
ginecológicos metastásicos, y atención de apoyo adecuada. El oncólogo médico también juega un papel vital en la
identificación de mujeres que son portadoras potenciales de una predisposición hereditaria a cánceres ginecológicos (y
otros) y en la derivación adecuada para asesoramiento y pruebas genéticas.
Para los sobrevivientes de neoplasias malignas ginecológicas, el médico oncólogo puede ayudar a las mujeres a
enfrentar los problemas relacionados con la menopausia prematura relacionada con el tratamiento y puede recomendar
pruebas de detección adecuadas para otros tipos de cáncer.
(Demetri GD, J Clin Oncol 2015). Se observaron resultados similares en el subconjunto de pacientes con LMS uterino. (Hensley, ML.
Soc Gynecol Oncol, resumen 6221, 2016)
pazopanib comparado con placebo. La supervivencia libre de progresión fue de 4,6 meses entre los pacientes asignados a pazopanib
en comparación con 1,6 meses entre los pacientes asignados a placebo. Se observó una respuesta objetiva en el 6 % de los pacientes
tratados con pazopanib. No hubo diferencia en la supervivencia global. (Van der Graaf WT, Lancet 2012)
Adaptado de Siegel R, et al. CACancer J Clin. 2015;65:6-29.
ÿ Trabectedin fue aprobado por la FDA para el tratamiento del leiomiosarcoma metastásico (LMS) o liposarcoma en pacientes que habían
recibido tratamiento previo con antraciclinas en base a un ensayo de fase III que comparó trabectedin con dacarbazina. La supervivencia
libre de progresión fue de 4,2 meses entre los pacientes asignados a trabectedina en comparación con 1,5 meses entre los pacientes
asignados a dacarbazina. No hubo diferencia en la supervivencia global (12,4 frente a 12,9 meses).
Fig. 11-1 Casos nuevos estimados de cánceres ginecológicos en los EE. UU. en 2015.

CÁNCER DE CERVIX
Los cánceres de cuello uterino pueden ser carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas o tumores de histología mixta (cuadro
11-1). Los cánceres neuroendocrinos del cuello uterino y los carcinomas de células pequeñas del cuello uterino son histologías raras que
conllevan un alto riesgo de metástasis y muerte, incluso cuando aparentemente están localizados en el momento del diagnóstico. Estos
tipos histológicos raros requieren un enfoque terapéutico especializado.
El cáncer de cuello uterino es la causa más común de muerte por cáncer ginecológico en todo el mundo. Aunque se estima que cada año
se diagnostican en todo el mundo más de 500 000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino invasivo, la carga de la enfermedad es mayor
en los países en desarrollo, donde se encuentran más del 85 % de los casos en todo el mundo. En los Estados Unidos, se diagnostican más
de 12 000 casos al año y se producen aproximadamente 4000 muertes por cáncer de cuello uterino. La edad media en el momento del
diagnóstico de cáncer de cuello uterino es de aproximadamente 47 años. La tasa de crecimiento relativamente lenta de la mayoría de los
cánceres de cuello uterino significa que los cambios preinvasivos en las células de la superficie del cuello uterino pueden detectarse
mediante pruebas de Papanicolaou, lo que brinda la oportunidad de intervenir para prevenir el desarrollo de cáncer invasivo.
FACTORES DE RIESGO
El principal contribuyente al desarrollo del cáncer de cuello uterino invasivo es la presencia de una infección persistente con uno de los tipos
de VPH de alto riesgo. El VPH se transmite por contacto sexual. Ciertos tipos de VPH infectan específicamente las superficies mucosas. 2
Se han observado tasas de prevalencia de infección por VPH de hasta el 45% entre mujeres de 25 a 29 años en los Estados Unidos. 3 Con
un mayor uso de la vacunación contra el VPH de rutina, estas tasas deberían disminuir en las próximas décadas. Aunque la mayoría de las
mujeres infectadas por el VPH eliminan el virus sin una intervención específica, en una minoría de pacientes el virus persiste.
Adaptado de Siegel R, et al. CACancer J Clin. 2015;65:6-29.
Fig. 11-2 Muertes estimadas por cáncer ginecológico en los EE. UU. en 2015.
4 Con infección persistente,

5 Otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino incluyen el
tabaquismo (que aumenta el riesgo de cambios displásicos cervicales persistentes) y el compromiso inmunológico
(como la infección por VIH). Los factores conductuales, como una edad temprana en el momento de la coita, el breve
intervalo entre la menarquia y la coita, tener múltiples parejas sexuales y tener parejas que han tenido múltiples
parejas, todos los cuales aumentan el riesgo de exposición al VPH, están asociados con un mayor riesgo de cáncer
de cuello uterino. . El uso de un dispositivo intrauterino se ha asociado con un menor riesgo de cáncer de cuello
uterino, independientemente del estado del VPH. 6 De los más de 100 tipos de VPH, aproximadamente 15 se
consideran de alto riesgo de causar cáncer de cuello uterino; entre estos 15 tipos de alto riesgo, los subtipos de VPH
16 y 18 son, con mucho, los más prevalentes. En un estudio, los subtipos 16 y 18 del VPH se asociaron con
aproximadamente el 70 % de los casos de cáncer de cuello uterino, con otros subtipos de alto riesgo (31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 , y 82) contabilizando el resto. 7
8 Las pautas recomiendan que las mujeres de 21 a 29
años de edad se hagan la prueba de Papanicolaou cada 3 años; las mujeres de 30 a 65 años de edad deben realizarse
“pruebas conjuntas” con evaluación citológica y prueba de VPH cada 5 años (aunque cada 3 años la prueba de
Papanicolaou sigue siendo una alternativa); las mujeres que se han vacunado contra el VPH deben continuar con las
pruebas de detección según las pautas; todas las mujeres mayores de 65 años pueden interrumpir la detección. 8,9,10
Las pruebas de VPH independientes como detección del cáncer de cuello uterino (en sustitución de las pruebas de
citología líquida) actualmente no se recomiendan en los Estados Unidos, pero pueden ser una opción razonable fuera
de los Estados Unidos. 11 En partes del mundo donde las pruebas de Papanicolaou y VPH no están fácilmente disponib
TAMIZAJE Y ENFERMEDAD PREINVASIVA
Las pruebas de Papanicolaou son eficaces para detectar cambios cervicales preinvasivos. Los citólogos
generalmente informan los resultados de la prueba de Papanicolaou a través del sistema Bethesda, que tiene
en cuenta la idoneidad de la muestra, así como la interpretación citológica. La incorporación de la prueba de
ADN del VPH en el proceso de detección ayuda a guiar las opciones de tratamiento. Los pacientes que dan
positivo para los serotipos de VPH de alto riesgo deben ser seguidos mucho más de cerca para detectar el
desarrollo de cáncer. La prueba de VPH es más sensible para la detección de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) de grado II o III que la prueba de citología líquida de frotis de Papanicolaou.
Los genes E6 y E7 del VPH se incorporan a las células del cuello uterino y se producen proteínas virales
capaces de unirse e inactivar las proteínas supresoras de tumores (RB1 y TP53), iniciando la carcinogénesis.

dieciséis
12 Después de una prueba de Papanicolaou anormal o una
prueba positiva para el VPH de alto riesgo, se remite a la paciente para una colposcopia para biopsias
dirigidas para determinar si hay evidencia de CIN o cáncer invasivo. La NIC se caracteriza por cambios
displásicos en el epitelio. Cuanto más graves sean los cambios morfológicos, que se denominan CIN
I, CIN II y CIN III, mayor será el riesgo de transformación en cáncer de cuello uterino invasivo. Si una
colposcopia muestra cambios de bajo grado (CIN I), por lo general se observa a la paciente porque
estos cambios se resolverán sin intervención en aproximadamente el 60 % de los pacientes. Para
pacientes con colposcopia negativa, la prueba de VPH es útil para determinar qué mujeres están en
riesgo de desarrollar CIN II o mayor. En un estudio, entre mujeres con prueba de Papanicolaou
anormal y colposcopia negativa, el riesgo de desarrollar NIC II o peor fue del 0,44 % entre las
pacientes con enfermedad VPH negativa y del 41,8 % entre las pacientes con enfermedad VPH
positiva. 13 Un diagnóstico de CIN II o III generalmente requiere un procedimiento de escisión,
generalmente un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa o una biopsia de cono, para
descartar un carcinoma invasivo; sin embargo, en mujeres jóvenes se puede considerar una estrecha v
ÿ El uso óptimo de las pautas establecidas para la detección del cáncer de cuello uterino reduce sustancialmente el riesgo de
cáncer de cuello uterino invasivo. La prueba de Papanicolaou más la prueba del VPH cada cinco años es una estrategia de
detección del cáncer de cuello uterino recomendada para mujeres de 30 años o más. Mujeres
En mujeres mayores de 24 a 45 años que no han sido infectadas por el VPH, la vacunación con la vacuna tetravalente (que incluye los
serotipos 6, 11, 16 y 18 del VPH) puede ser eficaz para prevenir la enfermedad premaligna. 17 Sin embargo, la vacunación contra el VPH
administrada después de los 18 años o cuando la displasia cervical ya está presente es menos efectiva. 18 La vacuna contra el VPH
nonavalente, que brinda protección contra cinco serotipos adicionales del virus, ha
sido aprobada por la FDA y es la vacuna actualmente recomendada. 19 Varias organizaciones de salud nacionales e internacionales han
respaldado firmemente el concepto de inmunización de rutina de todas las niñas y mujeres jóvenes (hasta los 26 años) como un enfoque
eficaz para reducir la carga mundial asociada con el cáncer de cuello uterino. Se ha demostrado que la vacunación contra el VPH de niños
y hombres jóvenes con la vacuna tetravalente contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH reduce el riesgo de desarrollar lesiones genitales
externas relacionadas con el VPH (es decir, verrugas genitales, cáncer anal). 20 El uso constante de condones también se ha asociado con
tasas más bajas de infección por VPH. Se espera que la vacunación de rutina de niños y niñas contra el VPH reduzca la carga de tumores
malignos relacionados con el VPH en las próximas décadas.
PUNTOS CLAVE
Se ha demostrado que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético es una estrategia que puede disminuir la mortalidad por
cáncer de cuello uterino.
PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
Grandes ensayos aleatorios controlados de fase III de vacunación contra el VPH han demostrado que la vacunación reduce en gran medida
la incidencia del desarrollo de lesiones premalignas en el cuello uterino, la vagina y la vulva. 14,15 Idealmente, la serie de vacunas debe
completarse antes de la exposición al VPH. Desafortunadamente, los datos sugieren que la aceptación y finalización de la vacunación
contra el VPH entre las mujeres más jóvenes es baja, particularmente entre las mujeres pobres y sin seguro.

ÿ Se recomienda a las mujeres que han recibido la vacuna contra el VPH que continúen
Las pacientes con enfermedad en etapa muy temprana (IA1 sin invasión del espacio linfovascular) pueden tratarse con
una histerectomía simple porque el riesgo de compromiso de los ganglios linfáticos es bajo.
la detección del cáncer.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO INVASIVO
La tasa de supervivencia a largo plazo para los pacientes con enfermedad en estadio temprano es superior al 95 %. Si una
paciente con una enfermedad en etapa temprana de bajo riesgo desea mantener la fertilidad, se puede considerar la
observación después de la conización si los márgenes del cono son negativos.
Las pacientes en estadio IA1 con invasión del espacio linfovascular, enfermedad IA2 y IB1 son candidatas para
histerectomía radical y disección de ganglios linfáticos. Las pacientes seleccionadas con cáncer en etapa IA o menos de 2
cm en etapa IB que desean una cirugía para preservar la fertilidad pueden ser candidatas para la traquelectomía o la
traquelectomía radical. La función de la radioterapia adyuvante posquirúrgica para el cáncer de cuello uterino en estadio
temprano se investigó en un ensayo del Gynecologic Oncology Group (GOG 92). 21 Pacientes con cáncer de cuello uterino
en estadio IB que se habían sometido a histerectomía radical y disección de ganglios linfáticos, y que cumplían con los
criterios especificados para estar en riesgo intermedio de recaída (ganglios linfáticos negativos pero con un tumor que tiene
dos de las siguientes tres características patológicas: gran diámetro del tumor, invasión profunda del estroma, invasión del
espacio linfático capilar) fueron asignados al azar para recibir radiación adyuvante en toda la pelvis o ningún tratamiento
adicional. La supervivencia general a cinco años fue del 88 % para el grupo asignado a recibir radiación en comparación con
el 79 % para el grupo asignado a observación.
El síntoma de presentación más común del cáncer de cuello uterino invasivo es el sangrado vaginal anormal (es decir,
posmenopáusico, intermenstrual o poscoital). El sangrado acompañado de otros síntomas, como dolor pélvico y flujo vaginal,
generalmente indica una enfermedad más avanzada. Debido a que la tasa de resultados negativos falsos de la prueba de
Papanicolaou puede llegar al 50 % en mujeres con cáncer invasivo, los resultados negativos no deben impedir una evaluación
diagnóstica adicional de una mujer con signos y síntomas compatibles con cáncer de cuello uterino.
mayores de 65 años deben suspender la detección del cáncer de cuello uterino. ÿ
Se ha demostrado que la vacunación contra el VPH es una estrategia eficaz para prevenir el desarrollo de anomalías
cervicales premalignas en niñas adolescentes y mujeres jóvenes que no han estado expuestas previamente al
VPH. La vacunación contra el VPH de niños y hombres jóvenes se asocia con una disminución del desarrollo de
verrugas genitales y cáncer anal relacionados con el VPH. La vacunación rutinaria contra el VPH debería
disminuir la carga de neoplasias malignas relacionadas con el VPH.
Este estudio estableció la radiación posterior a la resección como una intervención estándar para el cáncer de cuello uterino
de riesgo intermedio en etapa temprana. Un estudio posterior mostró que la administración simultánea de quimioterapia
basada en cisplatino con radiación fue superior a la radiación pélvica sola para pacientes con ciertas características
patológicas de alto riesgo: ganglios linfáticos positivos, cirugía positiva
La estadificación del cáncer de cuello uterino se realiza mediante un examen clínico. El cuadro 11-2 detalla las etapas del
cáncer de cuello uterino, brinda una descripción general del tratamiento y brinda estimaciones de la supervivencia general a
los 5 años.

Pacientes con características de alto riesgo (ganglios linfáticos positivos, márgenes positivos o
márgenes o parametria positiva.
El tratamiento óptimo para pacientes con enfermedad IB2 es controvertido. Pacientes con mayor
parametria) deben recibir quimiorradiación adyuvante basada en cisplatino.
Por lo tanto, en la actualidad, las pacientes con cáncer de cuello
uterino resecable en etapa clínicamente temprana se someten a histerectomía radical y disección de ganglios linfático
Los factores patológicos de la cirugía se utilizan para determinar qué pacientes requieren terapia adyuvante. Los
pacientes con características de riesgo intermedio deben recibir tratamiento con radioterapia pélvica adyuvante. Se
está estudiando si la adición de cisplatino a la radiación ofrecerá más beneficios a este grupo de riesgo intermedio
en un ensayo aleatorizado de fase III (GOG 263).
22
*FIGO ya no incluye el estadio 0 en la estadificación del cáncer de
cuello uterino. † Los pacientes con características patológicas de alto riesgo (ganglios linfáticos positivos, márgenes tumorales positivos o
parametria positiva) requieren quimiorradiación adyuvante basada en cisplatino. Abreviaturas: FIGO, Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia; CIN, neoplasia intraepitelial cervical; Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa LEEP.

27 La combinación de cisplatino
más paclitaxel también se asocia con una tasa de respuesta más alta y una mejor supervivencia
libre de progresión en comparación con el cisplatino como agente único, pero no se demostró que
este régimen mejore la supervivencia general. 28 Un ensayo aleatorizado de cuatro brazos (GOG
204) comparó cuatro dobletes diferentes de cisplatino (paclitaxel-cisplatino, vinorel-bina-cisplatino,
gemcitabina-cisplatino y topotecán cisplatino). Ninguno de los tres dobletes experimentales fue
superior a paclitaxel-cisplatino, por lo que paclitaxel-cisplatino siguió siendo una terapia estándar de
primera línea para la enfermedad metastásica. 29 Un ensayo aleatorizado posterior (GOG 240)
investigó si un doblete sin platino (topotecán más paclitaxel) puede ser tan eficaz como un doblete
de platino (paclitaxel más cisplatino), y si la adición de bevacizumab a la terapia citotóxica mejora
los resultados. Los resultados de la porción de bevacizumab de este estudio mostraron que la
adición de bevacizumab a la quimioterapia aumentó la supervivencia general en casi 4 meses, lo
que llevó a la FDA a aprobar bevacizumab como tratamiento de primera línea del cáncer de cuello ute
30
Los agentes citotóxicos con actividad demostrada incluyen cisplatino, carboplatino, paclitaxel, topotecan, vinorelbina,
gemcitabina e ifosfamida. Aunque se puede lograr la paliación de los síntomas con estos fármacos, la duración de la
respuesta suele ser inferior a 4 meses.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO METASTÁSICO Y RECURRENTE
Dado que la radiación con cisplatino se usa más comúnmente para la enfermedad en etapa temprana y localmente
avanzada, es importante considerar los resultados de los estudios de pacientes con enfermedad metastásica en
términos de si los pacientes han recibido radioterapia con cisplatino anteriormente.
es probable que los tumores tengan características patológicas encontradas en el momento de la histerectomía radical
que requieren radiación adyuvante y, por lo tanto, pueden ser mejor atendidos con quimiorradioterapia definitiva basada
en platino en lugar de cirugía radical. Si se elige la cirugía como tratamiento inicial, la probabilidad de encontrar
características de alto riesgo que requieran tratamiento posquirúrgico con quimiorradiación es alta y, por lo tanto, la
morbilidad puede ser mayor. 23,24 No se ha determinado si la histerectomía después de la quimiorradioterapia inicial
mejora los resultados. Las tasas de supervivencia a largo plazo oscilan entre aproximadamente el 60 % y el 80 %.
Debido a las toxicidades del cisplatino (náuseas y vómitos retardados, neurotoxicidad que
Para las pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico y recurrente, cisplatino más topotecán lograron una
tasa de respuesta objetiva significativamente más alta y tasas de supervivencia general y sin progresión superiores en
comparación con el cisplatino como agente único.
Con la enfermedad extensa localmente avanzada (estadio IIB a IVA), la cirugía primaria no tiene ningún papel, y el
tratamiento estándar incluye la administración simultánea de radiación de haz externo con quimioterapia concurrente
basada en cisplatino seguida de braquiterapia. Varios ensayos aleatorizados de fase III han demostrado que la
quimiorradiación simultánea basada en cisplatino produce tasas superiores de supervivencia general y sin progresión
en comparación con la radiación sola. 25,26
El pronóstico es malo para pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico o para aquellas que tienen recurrencia
después del tratamiento primario de la enfermedad localizada. Para pacientes cuidadosamente seleccionados que
tienen una recurrencia pélvica aislada dentro de un campo previamente irradiado, se puede considerar la resección
agresiva (es decir, exenteración pélvica) porque ofrece el potencial de proporcionar una supervivencia libre de
enfermedad a largo plazo para aproximadamente el 25% de los pacientes. Los pacientes que no se hayan sometido
previamente a radioterapia pélvica pueden recibir radiación de rescate.

32
Se estima que en 2015, aproximadamente 54 000 mujeres en los Estados Unidos serán diagnosticadas con cáncer de
endometrio y más de 10 000 morirán como resultado de esta enfermedad. El setenta y cinco por ciento de las mujeres
diagnosticadas con cáncer de endometrio son posmenopáusicas, con una mediana de edad de 61 años. Aproximadamente el
80 % de las pacientes presentan
El carcinoma de células pequeñas del cuello uterino y los tumores neuroendocrinos del cuello uterino son histologías de alto
riesgo. La rareza de estos subtipos histológicos impide la realización de grandes ensayos prospectivos. El tratamiento ha sido
informado por la experiencia con el tratamiento de cánceres de pulmón con histología de células pequeñas. Los pacientes
frecuentemente reciben tratamiento con regímenes que incluyen platino y etopósido, similar al tratamiento para el carcinoma de
pulmón de células pequeñas. Muchos pacientes son tratados con radiación concurrente junto con quimioterapia.
cisplatino-radioterapia, carboplatino-paclitaxel también es un régimen de tratamiento razonable.
Quimiorradiación basada en cisplatino.
ÿ Para pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico recurrente que han recibido
CÁNCER DE CUELLO UTERINO DE ALTO RIESGO
realizados para el cáncer de cuello uterino en estadio temprano (p. ej., márgenes positivos, parametria positiva,
ganglios linfáticos positivos) se benefician de la quimiorradiación adyuvante basada en cisplatino. ÿ Las pacientes
con cáncer de cuello uterino en estadio IIB a IVA son tratadas con medicamentos potencialmente curativos.
puede combinarse cuando el cisplatino se combina con paclitaxel) ha habido interés en determinar si el carboplatino podría
reemplazar al cisplatino en el tratamiento del cáncer de cuello uterino metastásico. El GOG japonés realizó un ensayo
aleatorizado de fase III para mujeres que no habían recibido cisplatino o habían recibido un régimen previo de cisplatino (para la
mayoría de las pacientes, radiación previa con cisplatino). 31 Los pacientes fueron asignados a paclitaxel durante 24 horas el
día 1 seguido de cisplatino el día 2 como grupo estándar, o a paclitaxel durante 3 horas seguido de carboplatino el día 1 como
tratamiento experimental. Entre los pacientes que habían recibido tratamiento previo con cisplatino, carboplatino-paclitaxel no
fue inferior a cisplatino-paclitaxel en términos de supervivencia global (17,5 frente a 18,3 meses). Sin embargo, entre los
pacientes que no habían recibido cisplatino previamente, el cisplatino-paclitaxel fue superior al carboplatino-paclitaxel
(supervivencia global 23,2 frente a 13 meses, respectivamente). Entre todos los pacientes inscritos, carboplatino-paclitaxel logró
tasas de respuesta objetiva similares (58,8 % frente a 62,5 %) y supervivencia libre de progresión (6,2 frente a 6,9 meses) que
cisplatino-paclitaxel.
paclitaxel más bevacizumab.
ÿ Pacientes con características patológicas de alto riesgo encontradas después de una histerectomía radical
ÿ Un tratamiento estándar de primera línea para pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico es el cisplatino
CÁNCER ENDOMETRIAL
PUNTOS CLAVE

36 Es probable que la
caracterización genómica aumente nuestra comprensión de la patogenia del cáncer de endometrio y
mejore la clasificación de estos cánceres.
33 La patogenia del cáncer de
endometrio tipo II es menos clara. La mediana de edad de las mujeres con cáncer de endometrio tipo II es
mayor que la de las mujeres con cáncer tipo I.
37
34 En general, no se ha considerado
que las mujeres con cánceres de tipo II tengan afecciones asociadas con una exposición excesiva a los
estrógenos. Sin embargo, un gran estudio epidemiológico reciente mostró que las mujeres con cánceres
tipo I y tipo II no diferían en términos de paridad, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo, edad de la
menarquia o diabetes. El índice de masa corporal alto (y, por lo tanto, el exceso de estrógeno endógeno)
se asoció más probablemente con los tumores de tipo I que con los tumores de tipo II. 35 El riesgo de
muerte es mayor para los cánceres de tipo II en comparación con los cánceres de tipo I.
39 El uso de
anticonceptivos orales combinados puede disminuir el riesgo de cáncer de endometrio. Fumar se asocia
con un menor riesgo, probablemente a través de un efecto antiestrogénico. Las mujeres con mutaciones
de la línea germinal asociadas con el síndrome de cáncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC)
tienen un riesgo notablemente mayor de carcinoma endometrial.
38
40 Los cánceres de endometrio asociados
con el tamoxifeno generalmente se consideraban bien diferenciados, de grado 1 o 2, y en etapa temprana
en el momento de la presentación. Sin embargo, los datos respaldan un mayor riesgo de cáncer de
endometrio con histología de alto grado y bajo riesgo entre las mujeres tratadas con tamoxifeno. 41 oncólog
Las mujeres con hiperplasia endometrial simple tienen un riesgo bajo de desarrollar adenocarcinoma invasivo; sin embargo,
aproximadamente el 25 % de las mujeres con hiperplasia endometrial compleja con atipia desarrollarán cáncer invasivo.
enfermedad en etapa temprana confinada al útero. Aunque el riesgo de cáncer de endometrio es un 40 % más bajo para las
mujeres negras que para las mujeres blancas en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad para las mujeres negras es
aproximadamente un 50 % más alta. Las mujeres negras presentan una enfermedad en estadio más avanzado y tienen una
mayor incidencia de tumores de histología agresiva. La causa de esta discrepancia de mortalidad entre las mujeres blancas y
negras probablemente sea compleja e involucre factores ambientales, socioeconómicos y biológicos.
FACTORES DE RIESGO Y PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Independientemente de la obesidad, el síndrome metabólico también se ha
asociado con un mayor riesgo de cáncer de endometrio.
Los cánceres de endometrio se clasifican como cánceres de tipo I o tipo II. Estos tipos difieren en apariencia histológica,
factores de riesgo epidemiológicos y características moleculares. Los cánceres de tipo I comprenden aproximadamente el 85
% de los cánceres de endometrio y muestran una histología endometrioide. Los cánceres de tipo II tienen histología no
endometrioide, más comúnmente histología papilar serosa o de células claras. La patogenia de los cánceres de endometrio
tipo I parece estar relacionada con el efecto del estrógeno sin oposición sobre las células glandulares del revestimiento
endometrial del útero. La estimulación con estrógenos conduce a hiperplasia endometrial e hiperplasia compleja con atipia, que
puede considerarse como carcinoma in situ del endometrio.
Los principales factores de riesgo para el carcinoma endometrial son los estrógenos sin oposición (por ejemplo, la terapia de
reemplazo de estrógenos después de la menopausia sin el uso concomitante de progestágenos), la obesidad, la diabetes
mellitus, la nuliparidad, la menopausia tardía, la hiperplasia endometrial atípica compleja y el uso de tamoxifeno.
El riesgo de cáncer de endometrio es de tres a siete veces mayor para las mujeres que reciben tamoxifeno que para las
mujeres que no toman el medicamento.

44 Los cánceres de endometrio relacionados con HNPCC ocurren a una edad más
temprana que los cánceres de endometrio esporádicos. Estas mujeres requieren una vigilancia especial
para el cáncer de endometrio, que puede incluir una ecografía y una biopsia de endometrio, incluso en
ausencia de síntomas o sangrado uterino anormal.
45 Debido a que las mujeres con HNPCC también tienen
riesgo de cáncer de ovario, se debe considerar la histerectomía profiláctica y la salpingooforectomía
bilateral después de completar la maternidad.
43
46
El cuidado de las mujeres que toman tamoxifeno debe preguntar a estas pacientes sobre el sangrado vaginal anormal. Cualquier
sangrado anormal requiere evaluación; sin embargo, no hay datos clínicos que justifiquen la detección rutinaria del cáncer de
endometrio entre todas las mujeres que toman tamoxifeno. 42 En el ensayo STAR, un ensayo clínico aleatorizado que comparó el
raloxifeno con el tamoxifeno para la reducción del riesgo de cáncer de mama, no hubo diferencias significativas en la incidencia de
cáncer de endometrio entre los dos brazos del estudio.
(terapia de reemplazo de estrógenos sin progestágenos) y el uso de tamoxifeno son factores de riesgo importantes para
el cáncer de endometrio; el uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de carcinoma endometrial; fumar no se ha
asociado con un mayor riesgo. ÿ Las mujeres con HNPCC tienen un riesgo notablemente mayor de carcinoma endometrial
y requieren exámenes de detección anuales. ÿ Las mujeres con sangrado posmenopáusico requieren una evaluación de
biopsia endometrial para descartar
Las mujeres con síndrome de HNPCC tienen un riesgo de por vida de 20 a 60 % de desarrollar cáncer de endometrio.
eliminar el cáncer de endometrio.
PUNTOS CLAVE
ÿ Los subtipos histológicos de alto riesgo de carcinoma endometrial, como los carcinomas papilares serosos y de células
claras, tienen un peor pronóstico que los carcinomas endometrioides de grado 1 y 2.
El síntoma más común asociado con el cáncer de endometrio es el sangrado posmenopáusico. Aproximadamente el 15% de
las pacientes con sangrado posmenopáusico tendrán cáncer de endometrio; por lo tanto, todas las mujeres posmenopáusicas con
sangrado uterino anormal requieren evaluación con muestreo endometrial. La mayoría de los cánceres de endometrio están
localizados en el útero en el momento del diagnóstico, tienen una apariencia histológica bien diferenciada, tienen una menor
propensión a diseminarse y son curables. Los cánceres de endometrio tipo II son cánceres de alto grado que incluyen los subtipos
histológicos llamados carcinomas papilares serosos y de células claras. Es más probable que estos cánceres de endometrio
muestren características de alto riesgo, como invasión profunda del miometrio, compromiso de los ganglios linfáticos y diseminación
metastásica en el momento del diagnóstico.
ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
ÿ Exposición sostenida a estrógenos endógenos (obesidad), estrógenos exógenos
El cáncer de endometrio se estadifica quirúrgicamente. Las recomendaciones de tratamiento posquirúrgico son

*Los estándares para el tratamiento posquirúrgico del cáncer de endometrio en estadios I, II y III aún están en evolución. Debe
fomentarse la participación en ensayos clínicos. Abreviatura: FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
Los pacientes que no son candidatos para la cirugía debido a comorbilidades y/o estado funcional
deficiente pueden tratarse con radiación, pero los resultados no serán tan favorables como con la
cirugía. El cuadro 11-3 resume la estadificación, el tratamiento y las tasas de supervivencia del cáncer
de endometrio.
según el estadio quirúrgico y las características específicas del grado de cáncer de endometrio y el
subtipo histológico. Los subtipos histológicos de cáncer de endometrio incluyen adenocarcinoma
endometrioide, carcinomas serosos papilares, carcinomas adenoescamosos y carcinomas de células
claras (cuadro 11-1). El procedimiento estándar de estadificación quirúrgica incluye histerectomía,
salpingooforectomía bilateral, lavados y examen de toda la cavidad abdominal. Es muy controvertido si
la disección de rutina de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos es necesaria para todos los
pacientes. 47 El uso de la disección del ganglio linfático centinela como una forma de evitar la disección
completa de los ganglios linfáticos en algunos pacientes está bajo investigación y puede mejorar la
detección de compromiso oculto de los ganglios linfáticos. 48

TRATAMIENTO ADYUVANTE DE LA ENFERMEDAD COMPLETAMENTE reseccionada
Otros estudios que compararon la radiación pélvica adyuvante con la observación no lograron mostrar un beneficio
significativo de la radiación pélvica, aunque tanto la estadificación quirúrgica (si se realizó o no una disección de los
ganglios linfáticos) como los criterios de elegibilidad (p. ej., si se excluyeron o no los tumores de grado 3) la
comparación del ensayo con los resultados de GOG 99 es difícil. Los resultados de un estudio de radiación pélvica
adyuvante en comparación con braquiterapia intravaginal para el cáncer de endometrio de riesgo intermedio alto
(PORTEC-2), excluyendo los carcinomas papilares serosos y de células claras, mostraron que los resultados son
equivalentes (tasas de recurrencia pélvica, 5,1 % con braquiterapia vaginal frente a 2,1 % con radiación pélvica; sin
diferencia en la enfermedad metastásica,
Las estrategias de tratamiento adyuvante posquirúrgico para el cáncer de endometrio continúan evolucionando. El
papel de la radiación pélvica adyuvante posresección se ha investigado en ensayos aleatorizados. En el estudio GOG
99, todas las pacientes se sometieron a histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, citología
peritoneal y disección de ganglios linfáticos. Las pacientes con cáncer de endometrio en estadio IB o IC de la FIGO
de 1988, o en estadio II (oculto), se asignaron al azar para recibir radiación adyuvante o ningún tratamiento adicional.
Aunque no hubo una diferencia significativa en la supervivencia general en esta población de riesgo relativamente
bueno, el riesgo de recurrencia pélvica y/o vaginal fue significativamente menor en el grupo de radiación pélvica en
comparación con el grupo sin tratamiento adicional (12 % frente a 3 % ). Los datos de GOG 99 se han utilizado para
definir los subgrupos de cáncer de endometrio en etapa temprana de riesgo bajo y riesgo intermedio alto. Los
pacientes de bajo riesgo son aquellos con cáncer en estadio IA o IB de FIGO 1988 (estos pacientes serían todos
estadio IA de FIGO 2009), cánceres de grado 1 o 2. Estos pacientes tienen un riesgo de recurrencia de
aproximadamente el 6%. La cirugía sola generalmente se considera un tratamiento adecuado para la mayoría de las
mujeres con cánceres de endometrio de grado 1 o 2 con menos del 50 % de invasión miometrial (FIGO 2009 estadio
IA). 50,51 Los pacientes en el grupo de riesgo intermedio alto GOG 99 se definieron según la edad del paciente y las
siguientes características histológicas: grado 2 o 3, invasión del tercio externo del miometrio e invasión linfovascular.
Los pacientes mayores de 70 años con una característica, mayores de 50 años con dos características o de cualquier
edad con las tres características se consideraron de riesgo intermedio alto. El riesgo de recurrencia en este subgrupo
fue del 13 % entre los pacientes asignados a radiación pélvica en comparación con el 27 % entre los pacientes
asignados a ningún tratamiento adicional. Por lo tanto, se recomendó radiación pélvica adyuvante para pacientes que
cumplieron con estos criterios de riesgo intermedio alto.
Los carcinomas de endometrio se estadifican utilizando el sistema de la Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia (FIGO). El sistema de etapas se revisó en 2009; la literatura más antigua debe interpretarse a la luz de
los cambios de ciertas definiciones de etapa. 49 Aproximadamente el 80 % de las pacientes con cáncer de endometrio
tienen enfermedad en estadio
I en el momento del diagnóstico inicial. Los estadios II, III y IV se encuentran en el 11 %, 6 % y 2 % de los pacientes,
respectivamente. La supervivencia está sustancialmente influenciada por la etapa. La supervivencia a cinco años es
del 83 % para los pacientes con enfermedad en estadio I, del 73 % para aquellos con enfermedad en estadio II, del
52 % para aquellos con enfermedad en estadio III y del 27 % para aquellos con enfermedad en estadio IV. Además
del estadio, las características asociadas con un peor pronóstico incluyen edad más avanzada, mayor grado tumoral,
invasión vascular y subtipos histológicos de alto riesgo (carcinomas papilares serosos y de células claras). Es más
probable que los tumores de bajo grado sean positivos para el receptor de estrógeno y/o progesterona que los
cánceres de alto grado.

55
58 brazos.
54 PORTEC-4 es un ensayo aleatorizado en curso que compara la braquiterapia vaginal con la observación en
pacientes con cánceres de endometrio en estadio I (excluidas las histologías serosas y de células claras). Las pautas publicadas resumen
las recomendaciones de radiación posoperatoria para el cáncer de endometrio.
GOG 249 fue un estudio prospectivo de fase III que comparó la quimioterapia adyuvante con paclitaxel-
carboplatino más braquiterapia intravaginal con radiación pélvica completa con braquiterapia vaginal
opcional para pacientes con cáncer de endometrio en estadio I o estadio II de riesgo intermedio alto. Con
una mediana de seguimiento de 24 meses, la supervivencia libre de recaídas fue la misma en ambos
brazos de tratamiento (82 % de radiación pélvica, 84 % de braquiterapia vaginal más quimioterapia, 56 ),
por lo que la quimioterapia adyuvante no se considera estándar para este grupo de pacientes.
La mayoría de los especialistas en cáncer de endometrio consideran que los cánceres de endometrio
con histología de células claras o serosas son un grupo de mayor riesgo que las pacientes con cánceres
endometrioides. Aunque faltan datos prospectivos específicos de la histología, un enfoque razonable para
los cánceres en etapa temprana con estas características histológicas es: etapa IA sin invasión del
miometrio: braquiterapia vaginal; estadio IA con invasión miometrial o estadio IB: braquiterapia vaginal y
considerar quimioterapia; etapa II: braquiterapia vaginal o radiación pélvica, y considere la quimioterapia.
Se recomienda encarecidamente la participación en ensayos clínicos de todas las pacientes con cáncer
de endometrio en estadio temprano, ya que aún no se han definido los estándares de tratamiento óptimos.
Las pacientes con cáncer de endometrio en estadio III (serosa uterina, vagina o parametrio, o afectación
de los ganglios linfáticos) tienen riesgo de fracaso tanto local como a distancia. Aún no se han definido
enfoques óptimos de tratamiento adyuvante. En un ensayo de fase III (GOG 122), los pacientes con
enfermedad en estadio III y estadio IV sin enfermedad residual mayor de 2 cm en la cavidad peritoneal se
asignaron al azar para recibir radioterapia adyuvante en todo el abdomen o quimioterapia (cisplatino más
doxorrubicina durante ocho ciclos ). Se observaron tasas superiores de supervivencia general y sin
progresión a 5 años en el brazo de quimioterapia (55 % frente a 42 %). 57 Estos datos respaldan el papel
de la quimioterapia sistémica en el tratamiento adyuvante de la enfermedad en estadio III, aunque el
régimen de quimioterapia adyuvante óptimo sigue bajo investigación. En otro ensayo de fase III (GOG
184), los pacientes con enfermedad en estadio III o IV completamente resecada recibieron radiación
adyuvante dirigida al volumen del tumor seguida de doxorrubicina/cisplatino con o sin paclitaxel. La
supervivencia libre de progresión a los tres años fue de aproximadamente el 60 % para ambos tratamientos
Los pacientes con enfermedad en estadio II de FIGO 2009 generalmente reciben un tratamiento similar
al de los cánceres en estadio I de mayor riesgo. Las pacientes con cánceres endometrioides en etapa II,
grado 1 o 2 y menos del 50% de invasión son tratadas con braquiterapia vaginal. Las pacientes en estadio
II con invasión más profunda y cáncer endometrioide de grado 3 se tratan con radiación pélvica. El papel
de la quimioterapia para estos pacientes no está claro.
supervivencia libre de recaída, o supervivencia global), con menor toxicidad y mejor calidad de vida, entre
las pacientes asignadas a braquiterapia intravaginal adyuvante, estableciéndose la braquiterapia vaginal
como tratamiento adyuvante de elección para estas pacientes. 52,53 El seguimiento a largo plazo (mediana
de seguimiento de 20,5 años) de 568 pacientes con cáncer de endometrio en etapa temprana tratadas con
radiación pélvica completa más braquiterapia vaginal o con braquiterapia vaginal sola no mostró beneficios
de supervivencia con la radiación pélvica completa, y , entre las mujeres menores de 60 años, la radiación
pélvica se asoció con una menor supervivencia y un mayor riesgo de segundas neoplasias malignas.

El cáncer de endometrio, particularmente el tipo I, cáncer de endometrio de menor grado, es una enfermedad maligna
sensible a las hormonas. Se han informado respuestas de hasta el 38 % en estudios de agentes hormonales para el
carcinoma de endometrio. Las respuestas son más probables entre los pacientes con tumores de grado 1 y 2. 59 Los
cánceres de endometrio de grado 3 o indiferenciados y de histología serosa rara vez responden a la terapia hormonal, por
lo que la quimioterapia debe ser el tratamiento principal para la mayoría de las pacientes con enfermedad metastásica de
alto grado. Las características clínicas que predicen la respuesta a un agente progestacional incluyen histología de grado
1 o 2, un intervalo prolongado sin enfermedad desde el diagnóstico y la presencia de receptores de estrógeno o
progesterona en las células tumorales.
Los agentes de quimioterapia que han demostrado actividad en el cáncer de endometrio metastásico incluyen los
agentes de platino (cisplatino y carboplatino), paclitaxel y doxorrubicina. Las tasas generales de respuesta a estos agentes
únicos oscilan entre el 25 % y el 35 %. En el cáncer de endometrio metastásico o recurrente, la combinación de cisplatino
más doxorrubicina se comparó con la doxorrubicina sola (GOG 107). La combinación de cisplatino y doxorrubicina produjo
una tasa de respuesta objetiva más alta (42 % frente a 25 %) y una ligera mejoría en la supervivencia libre de progresión
(5,7 frente a 3,8 meses), pero ninguna diferencia en la supervivencia general. 60 Posteriormente, un ensayo aleatorizado
de fase III (GOG 177) mostró que la combinación de cisplatino, doxorrubicina y
tratamiento, aunque se están investigando estrategias óptimas.
Hay dos estudios prospectivos en curso que evaluarán si se debe incorporar la radiación en la estrategia adyuvante
para el estadio III y otros pacientes de alto riesgo y cómo hacerlo. GOG 258 compara la quimioterapia con paclitaxel-
carboplatino sola con cisplatino combinado más radiación dirigida al volumen tumoral seguida de paclitaxel-carboplatino
para pacientes en estadio III y IVA con menos de 2 cm de enfermedad residual después de la resección, o pacientes con
enfermedad en estadio I o II con enfermedad serosa o clara. histología celular y citología peritoneal positiva. PORTEC 3
compara la radiación pélvica (más braquiterapia vaginal si hubo afectación del cuello uterino) con la radiación de cisplatino
seguida de paclitaxel-carboplatino para el estadio I grado 3 o histología de células claras o serosas más invasión
miometrial o cánceres en estadio II o III.
ÿ La quimioterapia tiene un papel importante en la terapia adyuvante del cáncer de endometrio en estadio III
y IV completamente resecado, pero no están bien definidos los mejores regímenes y cómo incorporar la
radiación, y qué subgrupos de pacientes con riesgo específico tienen más probabilidades de beneficiarse.
PUNTOS CLAVE
ENFERMEDAD METASTÁSICA O RECURRENTE
ÿ Las pacientes con cáncer de endometrio en etapa temprana y de bajo riesgo (etapa IA, grado 1 o 2) tienen una alta
probabilidad de curarse con cirugía sola y deben evitar la toxicidad de la radiación pélvica de haz externo.
ÿ A las pacientes con cáncer de endometrio de riesgo intermedio alto se les puede ofrecer terapia adyuvante.

64
61 Los resultados de una comparación de un ensayo de fase III de
combinación de cisplatino, doxorrubicina, paclitaxel con paclitaxel y carboplatino (GOG 209) mostraron
que estos dos regímenes son equivalentes en términos de tasas de supervivencia general y sin
progresión. Estos datos respaldan el uso frecuente de paclitaxel-carboplatino como terapia de primera
línea para mujeres con carcinoma endometrial metastásico. 62
Las terapias dirigidas están bajo investigación activa en el cáncer de endometrio. Los cánceres endometriales
endometrioides frecuentemente tienen mutaciones en el gen supresor de tumores homólogo de fosfatasa y tensina
(PTEN). 63 Las mutaciones de PTEN son mucho menos comunes en los cánceres de endometrio de histología no
endometrioide. PTEN es un regulador negativo de la vía fosfatidilinositol-3 quinasa/serina-treonina quinasa (PI3K/
AKT). Los inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR), que está aguas abajo de Akt, pueden
tener actividad en el cáncer de endometrio.
Los carcinosarcomas uterinos, el leiomiosarcoma (LMS), los sarcomas del estroma endometrial y los adenosarcomas
comprenden aproximadamente el 4 % de los cánceres uterinos. Estos cánceres difieren del cáncer de endometrio
en su pronóstico y manejo. Entre los sarcomas uterinos, los carcinosarcomas (también conocidos como tumores
müllerianos mixtos malignos uterinos) representan alrededor del 50 %, LMS alrededor del 40 % y los adenosarcomas
y sarcomas del estroma endometrial el 10 % restante. Se recomienda una revisión histológica cuidadosa para estas
patologías raras y de alto riesgo, ya que el pronóstico y el tratamiento pueden variar mucho según el tipo específico
de sarcoma uterino.
PUNTOS CLAVE
paclitaxel produjo una mejora pequeña pero significativa en la supervivencia general en comparación con cisplatino
más doxorrubicina (15,3 frente a 12,3 meses); sin embargo, esto fue a expensas de un mayor riesgo de toxicidad.
Los carcinosarcomas son tumores de alto riesgo que muestran características histológicas tanto de carcinoma
como de sarcoma que surgen de un único precursor maligno. Se asocian con altas tasas de recurrencia, incluso
entre pacientes con enfermedad en estadio temprano en el momento del diagnóstico.
ÿ Las pacientes con cáncer de endometrio metastásico, recurrente y de bajo grado pueden responder a la
terapia basada en progestina. ÿ Los pacientes con enfermedad metastásica, recurrente y de alto grado
pueden responder a la quimioterapia citotóxica; los agentes activos incluyen agentes de platino, paclitaxel,
doxorrubicina y bevacizumab. La combinación de paclitaxel-carboplatino es una opción razonable de
tratamiento de primera línea.
Los resultados de un ensayo de fase III (GOG 150) establecieron el papel de la quimioterapia adyuvante para
El inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular bevacizumab logró una respuesta objetiva en el 13,5 % de
los pacientes tratados previamente, y el 40 % de los pacientes permaneció libre de progresión a los 6 meses. 65
Existe un gran interés en definir subconjuntos moleculares de cáncer de endometrio e identificar agentes mejor
dirigidos para esta enfermedad heterogénea.
CARCINOSARCOMAS Y SARCOMAS UTERINOS

66
Para los pacientes con carcinosarcoma recurrente avanzado, la combinación de paclitaxel más
ifosfamida produjo tasas de respuesta más altas (45 % frente a 29 %) y una supervivencia general más
prolongada (13,5 frente a 8,4 meses) que la ifosfamida sola (GOG 161). 67 La combinación de paclitaxel
más carboplatino logró una respuesta objetiva en el 54 % de los pacientes con enfermedad medible en
un ensayo de fase II (GOG 232B). 68 Paclitaxel/carboplatino se está comparando con paclitaxel/
ifosfamida en un ensayo aleatorizado de fase III para pacientes con carcinosarcoma en
cualquier etapa (GOG 261). Es estándar considerar la quimioterapia adyuvante de dos agentes (p. ej.,
paclitaxel-carboplatino o ifosfamida-paclitaxel o ifosfamida-cisplatino) para todas las pacientes con
carcinosarcoma uterino completamente resecado. No se han definido los regímenes de quimioterapia
óptimos para el tratamiento adyuvante y para la enfermedad avanzada.
70 El estándar actual de atención después de la resección del
LMS limitado del útero es la observación. Se está investigando si la quimioterapia adyuvante puede
mejorar la supervivencia general en un ensayo internacional de fase III (GOG 277) con observación
como brazo estándar. Los agentes citotóxicos activos para el tratamiento de LMS metastásico avanzado
incluyen la combinación de gemcitabina más docetaxel 71,72 doxorrubicina, ifosfamida, 73 gemcitabina
como
agente único y dacarbazina. Un ensayo prospectivo de fase III (GOG 250) mostró que la adición de
bevacizumab a gemcitabina-docetaxel no mejoró las tasas de respuesta ni la supervivencia libre de
progresión. 74 El inhibidor multicinasa oral pazopanib fue aprobado para el tratamiento de sarcomas de
tejidos blandos que han progresado después de una terapia citotóxica previa según los resultados de
un ensayo de fase III de pazopanib en comparación con placebo. La supervivencia libre de progresión
fue de 4,6 meses entre los pacientes asignados a pazopanib en comparación con 1,6 meses entre los
pacientes asignados a placebo. Se observó una respuesta objetiva en el 6 % de los pacientes tratados
con pazopanib. No hubo diferencia en la supervivencia global. 75 Trabectedin es un agente citotóxico
que está aprobado para el tratamiento de LMS y liposarcomas. En un estudio prospectivo de fase II
para pacientes con LMS uterino que no habían recibido tratamiento previo (GOG 87M), la trabectedina
logró una respuesta en el 10 % de las pacientes, aunque la mediana de supervivencia libre de
progresión fue de 5,8 meses. 76 Trabectedina más doxorrubicina logró una alta tasa de respuesta
objetiva (59,6 %) como terapia de primera línea en LMS uterino pero con toxicidad significativa (24 %
de incidencia de neutropenia febril). 77 Un ensayo de fase III que comparó la trabectedina con la
dacarbazina en pacientes con LMS o un liposarcoma bajo que habían fracasado en el tratamiento
previo con antraciclinas mostró una tasa de respuesta objetiva baja (<10 % en ambos brazos), pero
mejoró la supervivencia libre de progresión entre los pacientes tratados con trabectedina (4,2 meses) en
Carcinosarcoma uterino en estadio I, II, III o IV completamente resecado. En este ensayo, las mujeres con
enfermedad residual mínima después de la resección quirúrgica se asignaron al azar para recibir radioterapia
adyuvante en todo el abdomen o quimioterapia (cisplatino más ifosfamida). Las tasas de recurrencia a los 5 años
fueron más bajas para los pacientes del brazo de quimioterapia (52 % con quimioterapia frente a 58 % con
radiación) para todos los pacientes y para los subgrupos de pacientes por etapa.
LMS es un cáncer de alto riesgo del músculo liso uterino con una propensión a la diseminación hematógena
temprana. Las pacientes con enfermedad limitada al útero tienen un riesgo de recurrencia del 50% al 70%. Un
ensayo aleatorizado que comparó la radiación pélvica adyuvante con la observación de LMS uterino en estadio I o
II no mostró un beneficio de la radiación pélvica adyuvante. 69 Un ensayo aleatorizado muy pequeño de
doxorrubicina adyuvante en comparación con la observación no mostró un beneficio de supervivencia con la
quimioterapia.
No hubo diferencia en la supervivencia global. 78 Se observaron resultados similares en el subconjunto de

ÿ La observación es el tratamiento estándar para los pacientes con resección completa,
Los sarcomas del estroma endometrial verdaderos son tumores de bajo grado que casi siempre expresan
receptores de estrógeno y progesterona. El tratamiento con enfoques de bloqueo hormonal puede ser efectivo para
pacientes con enfermedad recurrente. Los sarcomas del estroma endometrial de alto grado a menudo se denominan
sarcomas indiferenciados de alto grado. Estos tumores generalmente no expresan receptores de estrógeno o
progesterona. Son cánceres de muy alto riesgo. Debido a su rareza, no existen estudios prospectivos que aborden
agentes activos para estos tumores. Se ha identificado un gen de fusión característico en estos cánceres que puede
ayudar con el diagnóstico histológico, 79 y puede identificar un subgrupo de sarcomas del estroma endometrial de
alto grado con un comportamiento más intermedio. Se recomienda inscribir a pacientes con sarcomas del estroma
endometrial de alto grado en ensayos de sarcoma de tejidos blandos.
LMS limitado al útero. La radiación pélvica adyuvante no mejora las tasas de recurrencia pélvica ni los
resultados de supervivencia.
El cáncer de ovario es la principal causa de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos.
PUNTOS CLAVE
El cáncer de ovario representa el 3% de los cánceres entre las mujeres en los Estados Unidos, pero es la quinta
causa más común de muerte relacionada con el cáncer. Se estimó que aproximadamente 21 000 mujeres fueron
diagnosticadas con cáncer de ovario en los Estados Unidos en 2015, y que aproximadamente 14 000 mujeres
murieron como resultado de cáncer de ovario en 2015. El cáncer de ovario epitelial representa el 90 % de todos los
casos de tumores malignos de ovario . El cáncer de las trompas de Falopio y el cáncer peritoneal primario son mucho
más raros, pero comparten características histológicas, pronósticas y de respuesta al tratamiento con el cáncer
epitelial de ovario. Algunos datos sugieren que las células epiteliales de la trompa de Falopio pueden ser el sitio de
origen de la mayoría de los carcinomas de ovario.
ÿ El tratamiento basado en gemcitabina-docetaxel o doxorrubicina son opciones razonables de
tratamiento de primera línea para pacientes con LMS uterino metastásico irresecable.
ÿ Se recomienda una revisión histológica cuidadosa de las pacientes con un diagnóstico de sarcoma uterino,
ya que estos cánceres raros difieren mucho en su comportamiento clínico y manejo.
Los cánceres de las trompas de Falopio y peritoneal primario rara vez se estudian prospectivamente como cánceres
separados; más bien, las pacientes con estos cánceres generalmente son elegibles para ensayos clínicos para el
cáncer de ovario epitelial, y las estrategias de tratamiento utilizadas para el cáncer de ovario epitelial son
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO, CÁNCER DE LAS TROMPAS DE FALOPIO Y CÁNCER PRIMARIO
ÿ Las pacientes con carcinosarcoma uterino en estadio I, II, III o IV completamente resecado generalmente
se tratan con quimioterapia adyuvante de dos agentes (paclitaxel-carboplatino o paclitaxel-ifosfamida o
ifosfamida-cisplatino).
pacientes con LMS uterino. 78a
CÁNCER PERITONEAL

Las pacientes con cáncer de ovario en etapa temprana a menudo tienen molestias inespecíficas, que incluyen menstruaciones
irregulares (si son premenopáusicas), polaquiuria, hinchazón persistente y estreñimiento. Con la enfermedad avanzada, los
pacientes pueden notar dolor abdominal, hinchazón, disnea, emesis, saciedad temprana, anorexia y estreñimiento. En la etapa
inicial de la enfermedad, el principal hallazgo físico es una masa pélvica; los pacientes con enfermedad avanzada pueden tener
ascitis de gran volumen en el examen. Debido a que los síntomas atribuibles a la parte superior del abdomen a menudo
predominan en el momento de la presentación de pacientes con cáncer de ovario avanzado, esta característica clínica puede
retrasar el tiempo antes de que se establezca un diagnóstico definitivo.
En general, aproximadamente una mujer de cada 70 desarrollará cáncer de ovario. La edad media en el momento del
diagnóstico de cáncer de ovario es de 59 años. El aumento de la edad es uno de los factores de riesgo más importantes para
desarrollar cáncer de ovario. El riesgo específico de la edad para la enfermedad aumenta constantemente de los 20 a los 80
años y luego disminuye.
La mayor paridad, la ligadura de trompas y la histerectomía también se han asociado con una disminución del riesgo. Fumar
no parece aumentar el riesgo.
FACTORES DE RIESGO Y PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La nuliparidad o el primer parto después de los 35 años, la infertilidad involuntaria, la menopausia tardía y la menarquia
temprana aumentan el riesgo de cáncer de ovario, quizás porque cada uno de estos factores está asociado con períodos
prolongados e ininterrumpidos de ovulación, lo que podría aumentar la probabilidad de que ocurran errores genéticos durante
la reparación del epitelio de la superficie del ovario, lo que, a su vez, puede aumentar el riesgo de transformación maligna. El
uso de anticonceptivos orales se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de ovario: el riesgo relativo es de
aproximadamente 0,5 para las mujeres que usaron anticonceptivos orales durante 5 años o más en comparación con las que
nunca los usaron.
aplicado a pacientes con cáncer de trompa de Falopio y peritoneal primario. Los cánceres epiteliales de ovario son
adenocarcinomas y se pueden subclasificar en carcinomas serosos, endometrioides, de células de transición, mucinosos y de
células claras.
Otros factores de riesgo para el cáncer de ovario incluyen la raza blanca y las dietas ricas en grasas animales.
Los antecedentes familiares son el siguiente factor de riesgo más fuerte después de la edad. Una mujer con un solo
familiar de primer grado con cáncer de ovario tiene un riesgo relativo de 3,6 de desarrollar cáncer de ovario, lo que significa
que su riesgo de desarrollar cáncer de ovario a lo largo de su vida es de aproximadamente el 5 %. Las mujeres de familias con
múltiples casos de cáncer de mama y/o de ovario deben considerar la realización de pruebas genéticas para determinar si
tienen una predisposición genética al cáncer de mama y de ovario como resultado de una mutación en los genes BRCA1 o
BRCA2 . Las portadoras de mutaciones deletéreas en BRCA1 o BRCA2 tienen un riesgo de por vida de cáncer de ovario
estimado en un 16 % a un 60 %, con un mayor riesgo entre las mujeres que son heterocigóticas para la mutación BRCA1 y
tienen antecedentes familiares importantes de la enfermedad. 80 Las mujeres con mutaciones genéticas que forman parte del
síndrome HNPCC también tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario. Es probable que el riesgo de por vida varíe según la
mutación específica de la enzima reparadora de errores de emparejamiento. Por ejemplo, en un estudio, las mujeres con
mutaciones en MLH1 tenían un riesgo estimado de por vida del 20 %, MSH2 un riesgo del 24 % y MSH6 un riesgo del 1 %. 81
Los datos emergentes deberían dilucidar los riesgos de cáncer de ovario asociados con las mutaciones de la línea germinal
con menor penetrancia de la enfermedad.

90
DETECCIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
SALPINGO-OOFORECTOMÍA CON REDUCCIÓN DE RIESGO
Varios estudios indican que realizar una salpingooforectomía profiláctica bilateral puede reducir sustancialmente
el riesgo de cáncer de ovario en mujeres portadoras de mutaciones nocivas de BRCA1 o BRCA2 (aproximadamente
un 80 % menos de riesgo de cáncer de ovario, de trompas de Falopio y peritoneal con un seguimiento promedio).
de 5,6 años desde el procedimiento quirúrgico y una reducción del 77% en la mortalidad por todas las causas).
88,89 Un metanálisis de 10 estudios confirmó este nivel de reducción del riesgo en una gran población de mujeres
de alto riesgo.
No hay datos que respalden el uso rutinario de exámenes de detección de cáncer de ovario de ningún tipo en la
población general. La ecografía transvaginal y la prueba del antígeno sérico del cáncer 125 (CA125) se han
propuesto como pruebas no invasivas. Algunos informes sitúan la sensibilidad de estas pruebas entre el 90 % y el
96 % y la especificidad entre el 98 % y el 99 %. Sin embargo, debido a la rareza relativa del cáncer de ovario en la
población general, incluso estas estimaciones de alto rendimiento de la prueba de detección arrojarían un valor
predictivo positivo para solo el 7% de los pacientes. A diferencia del cáncer de mama, donde la biopsia de una
anomalía detectada por una mamografía conlleva un riesgo mínimo, los resultados falsos positivos de las pruebas
de detección del cáncer de ovario requieren una laparotomía o una laparoscopia para descartar el cáncer. Aunque
se buscan activamente estrategias de detección con alta sensibilidad y especificidad para la población general de
riesgo, actualmente no se recomienda la detección mediante ecografía o CA125 para la población general. 82 Un
ensayo aleatorizado de detección con CA125 y sonograma transvaginal en comparación con la atención habitual
inscribió a 78 216 mujeres de 55 a 74 años de edad. La detección no disminuyó la mortalidad y hubo evidencia de
daño por las intervenciones requeridas para mujeres con resultados de detección falsos positivos. 83 Para las
mujeres con fuertes antecedentes familiares de cáncer de mama/ovario y para las mujeres con mutaciones
genéticas BRCA1, BRCA2 o HNPCC, se puede recomendar la detección durante los años hasta que se complete
la maternidad, después de lo cual se puede recomendar la cirugía para reducir el riesgo (discutido más adelante).
en el siguiente inciso). Aunque no hay datos prospectivos que demuestren una supervivencia más prolongada con
la detección de mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de ovario, la prevalencia de la enfermedad en estas
poblaciones hace que la detección sea una opción razonable para las mujeres que desean preservar la fertilidad.
84 Las mujeres de alto riesgo que eligen someterse a pruebas de detección deben reconocer que los resultados
falsos positivos son muy comunes, particularmente cuando se realizan pruebas de detección en serie a lo largo de
varios años. Los
resultados falsos positivos pueden causar una angustia emocional significativa en esta población, 85 y los estudios
hasta la fecha no han sugerido que la detección logre el diagnóstico en una etapa más temprana o mejore la
supervivencia. 86,87
Un seguimiento más prolongado
de estas cohortes de pacientes arrojará información sobre las consecuencias de la privación de estrógenos, que
pueden incluir pérdida ósea y efectos cardíacos. Es posible que la terapia de reemplazo hormonal no siempre se
considere una opción adecuada para todos los pacientes debido al mayor riesgo de cáncer de mama para esta
población de pacientes. 91,92 Los datos muestran que los resultados de la salpingooforectomía para reducir el
riesgo pueden diferir según el tipo de mutación genética. Las pacientes con mayor riesgo de por vida (portadoras
de la mutación BRCA1 ) obtienen una mayor reducción del riesgo de cáncer de ovario que las portadoras de la
mutación BRCA2 , cuyo riesgo de por vida es menor. 93

94 Un análisis de subgrupos de este ensayo sugirió que la cirugía citorreductora inicial
DIAGNÓSTICO, ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA Y QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Para las
mujeres premenopáusicas, la mayoría de las masas ováricas son quistes funcionales que generalmente disminuyen de
tamaño después de varios ciclos menstruales. La realización de una ecografía transvaginal puede ayudar en el diagnóstico
diferencial de los quistes que no retroceden espontáneamente. Para las mujeres posmenopáusicas, una masa pélvica
palpable es de mayor preocupación como indicador de enfermedad maligna. Una tomografía computarizada (TC) del tórax,
el abdomen y la pelvis puede ayudar a determinar el grado de afectación del tumor, pero no puede confirmar que la
enfermedad avanzada se deba a un cáncer de ovario primario. Para un paciente con ascitis, se puede realizar una
paracentesis para permitir el análisis citológico del líquido. El nivel de CA125 aumenta en más del 80 % de las pacientes
con cáncer de ovario avanzado; sin embargo, solo aproximadamente el 50 % de las pacientes con cáncer de ovario en
etapa temprana tienen niveles altos de CA125. Los niveles normales de CA125 no deben disuadir al médico tratante de
seguir evaluando una masa pélvica sospechosa.
PUNTOS CLAVE
ÿ Los factores de riesgo para el cáncer de ovario incluyen el aumento de la edad; historia familiar; llevando una
El diagnóstico definitivo de cáncer de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal primario se realiza mediante exploración
quirúrgica. El pronóstico está relacionado con la cantidad de tumor residual después de la citorreducción quirúrgica (cirugía
de reducción). La citorreducción óptima se define como ausencia de tumor residual mayor de 1 cm al final del procedimiento
quirúrgico. Un enfoque estándar en los Estados Unidos ha sido que todas las pacientes con sospecha de cáncer de ovario
sean consideradas para citorreducción quirúrgica, seguida de quimioterapia según el estadio quirúrgico y la cantidad de
enfermedad residual. Sin embargo, varios estudios han brindado apoyo para ofrecer quimioterapia inicial (quimioterapia
neoadyuvante) seguida de cirugía a pacientes con cáncer de ovario clínicamente avanzado. Un ensayo aleatorizado mostró
resultados equivalentes para pacientes con cáncer de ovario en estadio III o IV, ya fueran tratadas con quimioterapia
neoadyuvante seguida de cirugía o con cirugía citorreductora seguida de quimioterapia.
ÿ El uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de cáncer de ovario. ÿ No se
recomienda la detección del cáncer de ovario para la población general debido a la alta tasa de resultados falsos
positivos y no hay evidencia de que la mortalidad disminuya con la detección. ÿ La detección con ecografía
transvaginal y CA125 es una opción razonable para
mutación perjudicial asociada con BRCA1, BRCA2 o HNPCC; nuliparidad; menarquia temprana; menopausia
tardía; e infertilidad.
Portadoras de la mutación BRCA1 y BRCA2 que desean continuar la fertilidad. Los resultados falsos positivos
son comunes y ningún estudio ha demostrado una mejor supervivencia entre los portadores de mutaciones que
se someten a exámenes de detección.
ÿ Se recomienda la salpingooforectomía bilateral reductora de riesgo para las portadoras de la mutación
BRCA1 y BRCA2 que han terminado la maternidad.

96
97
98 Es mucho más
probable que se realice un procedimiento inicial de estadificación apropiado si el cirujano es un oncólogo ginecológico.
lograr una enfermedad citorreductora óptima recibir tratamiento con cirugía citorreductora inicial.
Datos retrospectivos considerables han documentado que la supervivencia es mejor para las mujeres
que comienzan a recibir quimioterapia después de la cirugía en presencia de enfermedad intraperitoneal de
bajo volumen que para las mujeres que no se someten a cirugía o para quienes la cirugía no dio como
resultado una citorreducción óptima. Estos datos respaldan firmemente la conclusión de que un intento
razonable de citorreducción máxima es un componente importante en el tratamiento de pacientes con
cáncer de ovario. Sin embargo, para los pacientes en los que es posible realizar una citorreducción óptima,
sigue sin estar claro si los resultados de supervivencia son mejores debido a la cirugía en sí o porque los
mismos factores biológicos del tumor que permiten una cirugía exitosa (como el patrón de crecimiento local
del tumor) ) también son responsables de la quimiosensibilidad general, el riesgo de resistencia inherente o
adquirida a la quimioterapia y la tasa de progresión de la enfermedad.
La cirugía de citorreducción para el cáncer de ovario incluye histerectomía abdominal total,
salpingooforectomía bilateral, muestreo de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, omentectomía
infracólica, biopsias pélvicas y peritoneales, y lavados pélvicos y peritoneales. La importancia de la
estadificación quirúrgica adecuada en el cáncer de ovario, en particular en los casos de enfermedad en
etapa inicial aparente, no se puede exagerar. Si no se realiza una estadificación quirúrgica completa, puede
resultar en la necesidad de quimioterapia cuando puede ser innecesaria, o puede conducir a una decisión
inapropiada de suspender la quimioterapia adyuvante cuando la enfermedad en la cavidad abdominal o los
ganglios linfáticos regionales no se ha detectado. En los Estados Unidos, las encuestas nacionales indican
que se lleva a cabo un procedimiento de estadificación apropiado y completo en menos del 15 % de las
mujeres con sospecha de cáncer de ovario en etapa temprana.
En pacientes en los que hay pruebas claras de que la citorreducción óptima no será posible (p. ej.,
metástasis hepáticas parenquimatosas múltiples, grandes e irresecables; afectación del parénquima
pulmonar) o en pacientes que no son médicamente aptos para una cirugía mayor, se recomienda una
biopsia de tejido accesible (como una gran masa omental) se puede realizar para confirmar un diagnóstico
antes del tratamiento de quimioterapia. A los pacientes que son tratados con quimioterapia neoadyuvante y
que tienen evidencia de respuesta se les ofrece una cirugía citorreductora subsiguiente. Ya sea que se trate
con cirugía citorreductora inicial o con quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora, los
pacientes que tienen una resección completa de toda la enfermedad macroscópica tienen mejores resultados
de supervivencia en comparación con los pacientes en quienes la enfermedad no se puede resecar por
completo.
La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos que se considera que tienen una alta probabilidad de
logró mejores resultados entre los pacientes con enfermedad de menor volumen en estadio III, mientras
que la quimioterapia neoadyuvante inicial logró mejores resultados entre los pacientes con enfermedad
voluminosa en estadio IV. 95 En un ensayo prospectivo de fase III, las pacientes con cáncer de ovario en
estadio IIIC o IV de carga tumoral alta fueron asignadas al azar intraoperatoriamente en el momento de la
evaluación laparoscópica a cirugía citorreductora primaria versus quimioterapia neoadyuvante seguida de
cirugía citorreductora a intervalos. Las tasas de citorreducción óptima fueron las mismas con cualquier
abordaje quirúrgico, las complicaciones postoperatorias mayores fueron significativamente más altas con la
cirugía de citorreducción primaria.

FACTORES PRONÓSTICOS
El factor pronóstico más importante es el estadio del tumor. Aproximadamente el 25 % de las mujeres presentan la
enfermedad en estadio I, el 15 % en estadio II, el 42 % en estadio III y el 17 % en estadio IV. El cuadro 11-4 ofrece una
descripción general de la estadificación, el tratamiento y las estimaciones de supervivencia a cinco años del cáncer de ov
Otros factores pronósticos importantes incluyen la extensión de la enfermedad residual al finalizar la cirugía citorreductora
el grado del tumor, la edad del paciente y el estado funcional. El subtipo histológico puede afectar el pronóstico. Por
ejemplo, todos los carcinomas de células claras se consideran de grado 3 y los carcinomas mucinosos tienen un
pronóstico menos favorable para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado. Algunos carcinomas serosos de
ovario pueden clasificarse como carcinomas serosos de "grado bajo". Estos cánceres de bajo grado difieren de los
cánceres serosos de alto grado en sus firmas moleculares (p. ej., las mutaciones de p53 son raras, pero las mutaciones
de KRAS y BRAF , y las alteraciones de la vía de la proteína quinasa activada por mitógeno son más comunes), exhiben
una
*La cirugía conservadora de la fertilidad (salpingo-ooforectomía unilateral, muestreo de ganglios linfáticos, lavados y biopsias) puede ser
apropiada para pacientes jóvenes seleccionadas con enfermedad en etapa I que no han terminado de tener hijos. † La supervivencia es más
prolongada entre los pacientes que se someten a una citorreducción óptima en el momento de la cirugía inicial.

103
la citorreducción seguida de quimioterapia adyuvante produce resultados equivalentes para pacientes
con cáncer de ovario epitelial clínicamente avanzado. ÿ Los factores pronósticos importantes incluyen
el estadio, el óptimo en comparación con el subóptimo
99 Los avances en nuestra comprensión de las diferencias moleculares entre los cánceres de ovario
pueden conducir a cambios en el tratamiento que involucren terapias que estén específicamente dirigidas a anomalías
impulsoras identificables. 100 Algunos estudios han demostrado que el pronóstico del cáncer de ovario es más favorable
entre las mujeres con una mutación BRCA1 , pero los resultados de otros estudios no han encontrado una mejor
supervivencia entre los cánceres de ovario relacionados con la mutación BRCA1 . 101,102 El grado del tumor es
particularmente importante en los cánceres de ovario en etapa I, ya que guía tanto el pronóstico como las decisiones
de tratamiento.
PUNTOS CLAVE
QUIMIOTERAPIA PARA EL CÁNCER DE OVARIO EN ESTADIO INICIAL
Las pacientes con cáncer de ovario en etapa temprana se pueden clasificar en grupos de pronóstico favorable y menos
favorable. Los pacientes con cánceres de grado 1 o 2 en estadio IA o IB tienen tasas de supervivencia sin enfermedad
a 5 años superiores al 90 %. Dos ensayos aleatorizados para este grupo de pronóstico favorable no lograron mostrar
un beneficio de supervivencia general o libre de enfermedad de la quimioterapia.
ÿ La cirugía para la estadificación completa y la citorreducción tumoral desempeña un papel clave en la
tratamiento del cáncer epitelial de ovario.
citorreducción, grado del tumor (particularmente para cánceres en etapa I), histología de bajo riesgo, como
cánceres de células claras o mucinosos, edad del paciente y estado funcional.
Las mujeres con cáncer de ovario de grado 1 o 2 en estadio IA o IB no requieren quimioterapia adyuvante si se realizó
una estadificación quirúrgica completa.
ÿ Las pacientes con cáncer de ovario en estadio temprano de riesgo favorable (estadio IA o IB, cánceres de
grado 1 o 2) no requieren quimioterapia adyuvante después de la estadificación quirúrgica completa. ÿ Las
pacientes con cáncer de ovario en estadio temprano de riesgo menos favorable (estadio IA o IB, grado 3, todos
los estadios IC, todos los carcinomas de células claras y los cánceres en estadio II) deben recibir quimioterapia
adyuvante basada en platino después de la estadificación quirúrgica completa.
curso de la enfermedad más indolente y puede ser más resistente a la quimioterapia con platino y taxanos.
ÿ Quimioterapia neoadyuvante seguida de citorreducción quirúrgica y
Los pacientes con cáncer de grado 3 en estadio IA o IB, todos los pacientes con enfermedad en estadio IC, todos
los pacientes con carcinomas de células claras y los pacientes con enfermedad en estadio II tienen un pronóstico
menos favorable, con tasas de supervivencia a 5 años de 80% a 90%. Una serie de ensayos aleatorizados han
demostrado que la quimioterapia adyuvante puede prolongar el tiempo de progresión para las mujeres con cáncer de
ovario en etapa temprana de alto riesgo. Un análisis de datos de más de 900 pacientes con enfermedad de alto riesgo
en etapa temprana mostró que la quimioterapia adyuvante basada en platino produjo una mejora del 11 % en la
supervivencia libre de progresión a 5 años y una mejora del 8 % en 5 años.

Se han realizado una serie de ensayos aleatorizados de fase III en cáncer de ovario avanzado, cuyos resultados
han establecido la quimioterapia combinada con platino (cisplatino o carboplatino) y taxanos (paclitaxel o
docetaxel) como el estándar de atención para el tratamiento de primera línea. 107,108 Los resultados
generalmente han mostrado una mejora significativa en la supervivencia general con regímenes de combinación
de platino/taxano. Un gran ensayo aleatorizado no demostró una ventaja de supervivencia para platino/paclitaxel
en comparación con carboplatino como agente único, 109 pero esta discrepancia puede explicarse por las
diferencias en el diseño del ensayo y el uso final de paclitaxel en un tercio de los pacientes en el carboplatino
como agente único. brazo.
año de supervivencia global en comparación con una estrategia de observación hasta evidencia de enfermedad
recurrente. 104,105 Estos datos respaldan firmemente la recomendación de tratar a las mujeres con cáncer de
ovario en estadio temprano de pronóstico menos favorable (estadio IA o IB, grado 3; todos los estadios IC;
todos los carcinomas de células claras y estadio II) con quimioterapia adyuvante basada en platino después de
completar estadificación quirúrgica. No se ha definido la duración óptima de la terapia para la enfermedad en
etapa temprana. Un gran ensayo de fase III mostró que agregar 24 semanas de paclitaxel de mantenimiento
después de tres ciclos de paclitaxel intravenoso más carboplatino no mejoró la supervivencia general o sin
progresión (85,4 % con mantenimiento, 86,2 % sin, a los 5 años). 106
Aproximadamente del 60 % al 80 % de las pacientes con cáncer de ovario avanzado experimentan una
respuesta objetiva al tratamiento con platino/taxano con una mejoría de los síntomas relacionados con la
enfermedad. La mediana de supervivencia libre de progresión es de aproximadamente 26 meses, y la
supervivencia general es de aproximadamente 60 meses, para mujeres con cáncer de ovario avanzado que
tuvieron una citorreducción óptima en la cirugía inicial. Para los pacientes con citorreducción subóptima o
enfermedad en estadio IV, la mediana de supervivencia libre de progresión es de 18 meses y la mediana de
supervivencia general es de 38 meses.
El carboplatino y el cisplatino son igualmente eficaces para el cáncer de ovario, pero sus perfiles de efectos
adversos difieren. El carboplatino es más mielosupresor, pero el cisplatino tiene un mayor riesgo de náuseas,
vómitos, neurotoxicidad y nefrotoxicidad. El carboplatino se elige con mayor frecuencia para usar en combinación
con paclitaxel porque puede administrarse de manera segura con una infusión de paclitaxel de 3 horas, mientras
que el cisplatino debe administrarse con una infusión de paclitaxel de 24 horas para minimizar el riesgo de
neurotoxicidad combinada.
QUIMIOTERAPIA PARA EL CÁNCER DE OVARIO AVANZADO
Se están investigando agentes más nuevos y programas de tratamiento alternativos que han mostrado
actividad en la enfermedad recurrente en el entorno de primera línea para el cáncer de ovario avanzado. El
inhibidor de la angiogénesis bevacizumab, que logró respuestas objetivas en pacientes con cáncer de ovario
recurrente, 111,112 se probó en un ensayo de fase III para el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario
en estadio III y IV (GOG 218). En este estudio aleatorizado, controlado con
placebo, los pacientes asignados al tratamiento con paclitaxel más carboplatino con bevacizumab seguido de
mantenimiento con bevacizumab tuvieron una supervivencia libre de progresión de 14,1 meses en comparación
con los 10,3 meses de los pacientes asignados a quimioterapia sin bevacizumab y sin mantenimiento con
bevacizumab. . La supervivencia global no mejoró (mediana de supervivencia de aproximadamente 39 meses
en los tres brazos). 113 Se observó una ventaja de supervivencia libre de progresión de magnitud similar en un
estudio europeo de diseño similar (ICON7), que empleó una dosis más baja y una duración más corta del
tratamiento con bevacizumab. 114
110

La toxicidad fue mayor en el brazo intraperitoneal, con una disminución inicial de la calidad de vida; sin embargo, al
cabo de 1 año, no hubo diferencias en la calidad de vida entre los dos tratamientos 123. El uso de la quimioterapia
intraperitoneal varía entre los centros médicos académicos y se usa más comúnmente en los Estados Unidos
que en Europa. Los datos combinados de dos grandes estudios GOG muestran que, entre 806 pacientes, la ventaja de
supervivencia general para la terapia intraperitoneal se extiende por más de 10 años, y el riesgo de muerte disminuyó
con cada ciclo de terapia intraperitoneal completado.
CITOREDUCCIÓN
El tratamiento del cáncer de ovario mediante la administración de fármacos directamente en la cavidad peritoneal tiene
un atractivo especial para el tratamiento de una enfermedad que se limita en gran medida al peritoneo. Varios ensayos
clínicos aleatorizados de fase III demostraron una ventaja de la terapia basada en cisplatino intraperitoneal en
comparación con el tratamiento intravenoso. 120,121 En un gran ensayo de fase III (GOG 172), las pacientes con cáncer
de ovario en estadio III con citorreducción óptima se asignaron al azar para recibir cisplatino intravenoso más paclitaxel
o cisplatino intraperitoneal más paclitaxel intravenoso e intraperitoneal.
La doxorrubicina liposomal más carboplatino no fue superior
a paclitaxel más carboplatino como tratamiento de primera línea para pacientes con enfermedad en estadio IC a IV en
términos de resultados de supervivencia; los resultados de la calidad de vida también fueron similares en los dos brazos
de tratamiento 118 .
En cuanto a la vigilancia de la recaída en pacientes que experimentan una remisión clínica completa (nivel sérico
normal de CA125 y sin evidencia de enfermedad por tomografía computarizada) con tratamiento de primera línea para
el cáncer de ovario, un ensayo aleatorizado mostró que no había ninguna ventaja en el control de rutina de CA125 para
la detección de recaídas porque el tratamiento temprano basado en el aumento de los niveles de CA125 no mejoró la
supervivencia. 119 Sin embargo, en los Estados Unidos se utiliza comúnmente la vigilancia posterior al tratamiento con
niveles de CA125.
brazos.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL PARA LA ENFERMEDAD EN ETAPA III CON OPTIMAL
El paclitaxel semanal (denominado paclitaxel de dosis densa) más carboplatino cada 3 semanas se comparó con el
paclitaxel estándar más carboplatino cada 3 semanas en un ensayo de fase III. El programa de paclitaxel semanal/
carboplatino cada 3 semanas se asoció con una ventaja de supervivencia general del 72 % en comparación con el 65 %
a los 3 años.
117
115 GOG 262 fue un estudio similar que
comparó paclitaxel semanal con carboplatino con cada tratamiento de 3 semanas. 116 En GOG 262, el uso de
bevacizumab era opcional para los pacientes en ambos brazos del estudio, y los pacientes se estratificaron
antes de la aleatorización para el uso de bevacizumab. Entre los pacientes que no recibieron bevacizumab, el
régimen semanal de paclitaxel se asoció con una supervivencia libre de progresión más larga; sin embargo,
entre los pacientes que recibieron bevacizumab, no hubo diferencia de supervivencia libre de progresión entre
los dos esquemas de tratamiento/intensidades de dosis. El paciente tratado con el brazo de dosis densa de
paclitaxel tuvo puntajes de calidad de vida similares pero mayor neuropatía periférica.
122 Los pacientes asignados al brazo de tratamiento intraperitoneal tuvieron una
supervivencia libre de progresión significativamente mayor (23,8 frente a 18,3 meses) y una supervivencia
general (65,6 frente a 49,7 meses) en comparación con los pacientes asignados a la terapia intravenosa solamen
124 Un ensayo aleatorizado japonés de paclitaxel
intravenoso semanal más carboplatino en comparación con carboplatino de paclitaxel intravenoso cada 3
semanas mostró una supervivencia libre de progresión de 28,2 meses con paclitaxel semanal.

en comparación con 17,5 meses con el tratamiento cada 3 semanas. 125 Estos resultados de supervivencia libre
de progresión parecen muy similares a los obtenidos con el estudio GOG 172 intraperitoneal en comparación con la
terapia intravenosa. Las áreas de investigación activa incluyen si y cómo incorporar bevacizumab, inhibidores de la
poli ADP ribosa polimerasa (PARP) (discutidos en las secciones sobre "Terapia de consolidación y mantenimiento"
y "Tratamiento de la enfermedad recurrente"), esquemas semanales de taxanos y carboplatino intraperitoneal en la
primera terapia. -tratamiento de línea del cáncer de ovario con citorreducción óptima.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SECUNDARIOS
cáncer de ovario avanzado, pero tienen diferencias importantes en los perfiles de efectos adversos.
ÿ El carboplatino y el cisplatino son igualmente eficaces cuando se administran por vía intravenosa para
ÿ La terapia estándar de primera línea para pacientes con cáncer de ovario intravenoso en estadio III y en
estadio es quimioterapia combinada con platino más taxanos. La adición de bevacizumab a paclitaxel-
carboplatino cada 3 semanas seguido de mantenimiento con bevacizumab se asocia con una mejor
supervivencia sin progresión, pero no con la supervivencia general.
ÿ Las pacientes con cáncer de ovario en estadio III con citorreducción óptima tienen una ventaja de
supervivencia general significativa cuando reciben una combinación de cisplatino intraperitoneal más
paclitaxel intraperitoneal e intravenoso. El paclitaxel intravenoso de dosis densa semanal con administración
de carboplatino cada 3 semanas puede producir resultados similares y se está investigando en comparación
con la terapia intraperitoneal.
Además de su importancia en la estadificación y la citorreducción primaria del cáncer de ovario, la cirugía tiene
funciones adicionales en el tratamiento del cáncer de ovario. Los pacientes para quienes no se recomendó la
citorreducción quirúrgica primaria pero cuya enfermedad mostró una respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
pueden ser candidatos para la resección quirúrgica de la enfermedad macroscópica residual. Para tales pacientes,
una masa residual puede no ser un área de enfermedad resistente; más bien, puede ser una región necrótica o
poco vascularizada donde las células cancerosas potencialmente quimiosensibles no han estado expuestas a
fármacos citotóxicos. Por lo tanto, la extirpación de tumores voluminosos residuales puede mejorar el resultado
clínico de los cánceres inherentemente quimiosensibles. Un ensayo aleatorizado europeo proporcionó una
confirmación limitada de esta teoría al demostrar una ventaja de supervivencia con la citorreducción quirúrgica de
intervalo, realizada después de tres ciclos de fármacos citotóxicos, para mujeres con cáncer de ovario avanzado
que tienen evidencia de una respuesta inicial a la quimioterapia y que no han tenido una intento inicial de
citorreducción quirúrgica completa.
PUNTOS CLAVE
126 Por el contrario, GOG realizó un ensayo aleatorizado
para determinar si la cirugía secundaria era beneficiosa para los pacientes cuyo tumor residual
era mayor de 1 cm después de la cirugía de citorreducción primaria. Los pacientes que estaban
estables o que mejoraron con cisplatino más paclitaxel fueron asignados al azar para continuar co

Aunque a las pacientes con cáncer de ovario recurrente a veces se les ofrece cirugía de citorreducción
secundaria después de un intervalo libre de enfermedad relativamente largo, no ha habido datos prospectivos de
ensayos aleatorios para determinar si dicha cirugía mejora los resultados. GOG 213 es un estudio prospectivo
diseñado para responder a esta pregunta. Las pacientes con cáncer de ovario recurrente sensible al platino que
son candidatas potenciales para cirugía se asignan aleatoriamente a cirugía de citorreducción secundaria seguida
de quimioterapia con paclitaxel-carboplatino o quimioterapia con paclitaxel-carboplatino sin cirugía. Los pacientes
en GOG 213 también fueron asignados para recibir o no recibir bevacizumab en combinación con paclitaxel-
carboplatino. Los datos de supervivencia general para la pregunta de investigación sobre cirugía en este estudio
aún no están maduros. Los resultados de la pregunta de investigación sobre quimioterapia se analizan a
continuación. En el pasado, algunos pacientes se sometieron a una segunda cirugía después de completar la
quimioterapia para determinar si había habido una respuesta patológica completa al tratamiento (laparotomía de
segunda revisión). Una segunda mirada negativa se definió como pacientes sin enfermedad visible y sin evidencia
microscópica de enfermedad en múltiples biopsias de la cavidad abdominal. Aunque la laparotomía de revisión
proporcionó información pronóstica (los pacientes sin evidencia microscópica de enfermedad en la biopsia tienen
una supervivencia general más prolongada que los pacientes con enfermedad residual microscópica o visible
después de la quimioterapia), 128 no mejoró los resultados de supervivencia, 129 y ya no se recomienda como
una parte estándar del tratamiento del cáncer de ovario.
quimioterapia o tener un segundo intento de citorreducción seguido de quimioterapia adicional. Este estudio indicó
que tales pacientes no se benefician de un segundo intento de cirugía de citorreducción; más bien, debe continuar
el tratamiento con quimioterapia. 127
TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN Y MANTENIMIENTO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
La enfermedad reaparecerá en aproximadamente el 70 % de las mujeres con cáncer de ovario avanzado que
tienen una respuesta completa clínicamente definida a la quimioterapia estándar con un agente de platino y un
taxano. Se han realizado varios estudios para determinar si la quimioterapia de consolidación o de mantenimiento
en el contexto de primera línea puede mejorar la supervivencia general. En un gran ensayo prospectivo
aleatorizado, las mujeres que tuvieron una respuesta clínica completa al tratamiento de primera línea con platino/
taxano se asignaron al azar para recibir tres ciclos adicionales de paclitaxel mensual o 12 ciclos mensuales
adicionales. 130 Los pacientes asignados a recibir
12 ciclos de paclitaxel de consolidación tuvieron una mediana de supervivencia libre de progresión de 28
meses en comparación con una mediana de 21 meses para los pacientes asignados a recibir tres ciclos. Los
datos fueron prematuros para cualquier beneficio de supervivencia general demostrable y el cierre temprano
de este estudio significó que es poco probable que los datos de supervivencia sean significativos. Los
pacientes que continúan con el tratamiento prolongado con paclitaxel continúan teniendo alopecia y corren el
riesgo de desarrollar un empeoramiento de la neuropatía periférica. Es razonable discutir estos datos con los
pacientes como una opción de tratamiento de mantenimiento. Como se detalló anteriormente, GOG 218 e
ICON7 demostraron que el mantenimiento con bevacizumab después del tratamiento de primera línea con
paclitaxel más carboplatino más bevacizumab proporcionó una mejora aproximada de 3,5 meses en la
supervivencia libre de progresión en comparación con el grupo de tratamiento sin bevacizumab. Por el
contrario, la consolidación con el agente erlotinib dirigido al receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) no mejoró los resultados de supervivencia después de la quimioterapia de primera línea basada en plat

PUNTOS CLAVE
El cáncer de ovario recurrente a menudo se clasifica según si la enfermedad recurrente es refractaria al platino (definida
como que progresa durante el tratamiento con una terapia basada en platino), resistente al platino (definida como una
progresión dentro de los 6 meses posteriores a completar la terapia de primera línea basada en platino), potencialmente /
intermedio sensible al platino (definido como una progresión de más de 6 meses pero menos de 12 meses después de
completar el tratamiento de primera línea basado en platino) o sensible al platino (definido como recurrencia 12 meses
o más desde la finalización del tratamiento de primera línea basado en platino) terapia). En aproximadamente el 20 %
de las mujeres, el cáncer de ovario avanzado no responde al tratamiento de primera línea con quimioterapia combinada
con platino/taxano.
ÿ El tratamiento de consolidación con paclitaxel proporciona una prolongación moderada de
supervivencia libre de progresión a costa de la alopecia continua y un mayor riesgo de neuropatía.
Estos pacientes con enfermedad refractaria al platino tienen un pronóstico muy malo y una probabilidad muy baja de
lograr una respuesta objetiva a la terapia de segunda línea; son excelentes candidatos para ensayos clínicos de nuevos
agentes.
Los pacientes que experimentan una respuesta al tratamiento de primera línea seguido de progresión/recurrencia
tienen un pronóstico algo mejor. Las opciones de tratamiento y el pronóstico están vinculados a la duración del control
de la enfermedad logrado con el tratamiento de primera línea.
ÿ La adición de bevacizumab a paclitaxel/carboplatino seguido de mantenimiento con bevacizumab en la
terapia de primera línea del cáncer de ovario avanzado proporciona una prolongación modesta en la
supervivencia libre de progresión, pero no una ventaja en la supervivencia general. ÿ No se ha
demostrado que la consolidación con otros agentes quimioterapéuticos para pacientes en primera remisión clínica
al finalizar el tratamiento de primera línea con platino/taxanos sea beneficiosa.
cáncer de ovarios. Ningún subgrupo (estado de EGFR por inmunohistoquímica, mutación de EGFR, erupción cutánea
por erlotinib) se benefició de erlotinib. 131 Hasta la fecha, no se ha demostrado que la consolidación con otros agentes
de quimioterapia sea beneficiosa. En un estudio, los pacientes que recibieron terapia de consolidación con topotecan
tuvieron una supervivencia libre de progresión más corta que los pacientes que no recibieron consolidación. 132 El
papel del tratamiento de mantenimiento con inhibidores de PARP después del tratamiento de primera línea del cáncer
de ovario está bajo investigación activa.
Los pacientes sensibles al platino tienen una alta probabilidad de respuesta al retratamiento con terapia basada en
platino. Ensayos aleatorizados han demostrado que la terapia de combinación basada en platino (carboplatino/
gemcitabina o carboplatino/paclitaxel) es superior a un agente único de platino para esta población de pacientes 133,134
La doxorrubicina liposomal más carboplatino fue superior a paclitaxel más carboplatino en términos de supervivencia
libre de progresión ( 11,3 vs. 9,4 meses) y perfil de toxicidad. 135 Tratamiento de mantenimiento después del tratamiento
basado en platino en pacientes con sensibilidad al platino
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE

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