Este documento presenta las diferentes opciones de tratamiento para un tumor renal grado 1, incluyendo vigilancia activa, nefrectomía radical y parcial abierta o laparoscópica, terapias ablativas como crioablación y ablación por radiofrecuencia, y tratamientos novedosos como ultrasonido focalizado de alta intensidad y radiocirugía. Cada opción se discute en términos de efectividad oncológica, seguridad y factores como función renal y calidad de vida post-tratamiento.

1. TUMOR RENAL GRADO I
Catalina Guajardo Mansilla
Urología 2017

2. INTRODUCCIÓN
• Se estima que en el 2008 se diagnosticaron aproximadamente 54.390 casos
(33.130 Hombres y 21.260 mujeres) en EEUU
• El carcinoma de células renales abarca un 2% de los cánceres del adulto y
es el más letal de los cánceres urológicos con 35% de muertes en 5 años
desde el diagnóstico
• Aproximadamente hay 17,9 nuevos casos cada 100.000 habitantes al año
• El diagnóstico de carcinoma de células renales es cercano a los 60 años, en
los niños es poco común con un 2,2% del 6,6% de todos los tumores
renales pediátricos
• El carcinoma de células renales va en aumento con un 2% al año

3. FACTORES
Tabaco 20%
Obesidad 30%
Hipertensión
Historia Familiar
AINES
Dieta
Alcohol Moderado
Frutas
Verduras
Pescado
Riesgo
Protectores

4. SUBTIPOS PATOLÓGICOS
• Subtipos de Carcinoma de células
renales:
• Clear Cell
• Papilar
• Cromófobo
• Ducto colector
• No clasificado o indiferenciado

5. PRESENTACIÓN
• Detección accidental: 50% la
mayoría son bien delimitados
y de buen pronóstico
• Los síntomas pueden ser por
un tumor local, hemorragia,
síndrome paraneoplásico
(HTA - Policitemia -
Hipercalcemia) o
enfermedad metastásica
Triada Clásica:
Hematuria Macroscópica
Dolor en flancos
Masa palpable abdominal
Otros Síntomas:
Obstrucción: Ureteral
vascular, tromboembólica
Hemorragia
Linfoadenopatía
Varicocele irreductible
Edema de extremidades inferiores

6. DIAGNÓSTICO
- Pielograma intravenoso
-TAC (Abdomen, Pelvis y
Tórax) de alta definición con
medio de contraste
- RNM
Pielograma intravenoso
Imagenológico

7. DIAGNÓSTICO
• Biopsia renal percutánea con
aguja fina: tiene un rol limitado por
el poco tejido que abarca (muchos
falsos negativos) , se debe reservar
para la sospecha de metástasis,
absceso o linfoma.
• Ahora se sabe que concentra un 1%
de falsos negativos con muy pocas
complicaciones por el apoyo delTAC y
de la RNM, ahora con el análisis
molecular se espera que sea un
exámen con mayor rendimiento

8. FACTORES PRONÓSTICOS
T1a: 97% a 5 años T1b: 87% a 5 años
Tamaño del tumor
Necrosis
Invasión microvascular
Características sarcomatoides
Sistema colector invasor

9. INDICADORES BIOLÓGICOS
Son el futuro para tener
un pronóstico del
carcinoma de células
renales:
Regulador de ciclos celulares: p27,
cyclin D1, pRB y p53
Marcadores de proliferación
celular: Ki-67
Marcadores de hipoxia inducida:
HIF1a yVEGF
Mal pronóstico:
Anemia
Trombocitosis
Elevada PCR
Elevada sedimenación
de eritrocitos

10. ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
VIGILANCIA ACTIVA
Pacientes diagnosticados con RCC con imagenología característica deT1,
pueden ser candidatos a vigilancia activa, con retraso o, alternativamente, ningún
tratamiento.
Indicaciones:
- Pacientes de edad avanzada (esperanza de vida disminuida)
- Comorbilidades médicas que se asocien a mayor riesgo si se realizara una
terapia.
Estrategia de retraso en la intervención puede ser elegido con el fin de
observar la tasa de crecimiento o para obtener un diagnóstico imagenológico
alternativo.
Un periodo juicioso de vigilancia activa debe ser asociado a un bajo riesgo de
progresión del tamaño o estado, mientras se mantiene la mayoría de las
opciones terapéuticas.

11. ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
NEFRECTOMÍA RADICAL
Por décadas ha sido el pilar de
tratamiento de masas renales inclusive
en estadio 1.
Consiste en remover todo el riñón
incluida la fascia de Gerota/Zuckerkandl,
linfonodos regionales y glándula adrenal.
La sobrevida con esta técnica y el
control tumoral, con baja recidiva ha
sido extremadamente alto. Sin embargo
el problema es el impacto negativo en
la función renal y la asociación con
enfermedad renal crónica.
Nefrectomía Radical Abierta
Nefrectomía radical
laparoscópica
Nefrectomía parcial
Nefrectomía parcial abierta
Nefrectomía parcial
laparoscópica
Nefrectomía parcial
laparoscópica Robotic-
Assisted

12. Nefrectomía de riñón derecho poliquístico

13. TERAPIAS ABLATIVAS
Estas técnicas se idearon en un esfuerzo para aumentar la tolerancia de los pacientes y reducir el
potencial de complicaciones. Una variedad de generadores, sondas de ablación y la energía sistemas
de entrega están ahora disponibles comercialmente.Técnicas de ablación de tejido a base de energía
incluye la ablación por radiofrecuencia (RFA ) y la crioablación.
La ablación de tumores renales puede ser aplicado a través de incisiones abiertas, por vía
laparoscópica, o por vías percutáneas bajo guía imagenológica
Aunque estas terapias son prometedoras, todavía no hay un seguimiento a largo plazo de la
efectividad oncológica.
Medidas de resultado sustitutas como demostración radiográfica de pérdida del realce de contraste
ha sido cuestionado. Los datos sugieren que el control local puede ser subóptimo en comparación
con la escisión quirúrgica, y el rescate quirúrgico puede ser difícil. Si bien es probable que los
resultados mejorarán junto con los avances tecnológicos, la aplicación juiciosa a pacientes es de suma
importancia.

14. TRATAMIENTOS
NOVEDOSOS
Ultrasonido con intensidad focalizada (HIFU)
Radiocirugía
Termoterapia con microondas (MWT),
Terapia terminal con laser intersticial (LITT),
Ultrasonido con cavitaciones pulsadas (PCU),
Los resultados clínicos son limitados por la baja cantidad de pacientes
con seguimiento, por ende, estos tratamientos siguen en estudio.

15. RESUMEN DE LAS OPCIONES
DETRATAMIENTO PARA EL
TUMOR GRADO 1 DE RIÑÓN

16. VIGILANCIA ACTIVA
• La literatura ha demostrado que hay un crecimiento tumoral de 0,28cm por año y un
1% de metástasis
• Los buenos resultados se correlacionan con un 20% de benignidad y un 20% de
agresividad
• Solo un 46% tiene una confirmación patológica
• El crecimiento del tumor no se correlaciona con la malignidad, hay tumores con 0% de
crecimiento son malignos
• El 25% de los tumores crece el doble de su tamaño en 12 meses
• TumoresT1b tienen más riesgos de metástasis (1/9) y son de más rápido crecimiento
• La vigilancia activa es una opción razonable para pacientes con una expectativa de vida
limitada o para los que decidan no intervenirse

17. NEFRECTOMÍA RADICAL
• Es todavía un apropiado tratamiento para los tumoresT1
• La nefrectomía radical laparoscópica puede realizarse intraperitoneal y extraperitonea.
• La opción de laparoscópica o no es básicamente por la experiencia del cirujano y
comorbilidades del paciente
• Las complicaciones urológicas mayores son de un 1,3 a un 5,9%
• En los últimos 10 años se ha reconsiderado esta práctica por:
• Tener los mismos resultados en estadioT1 en una total y una parcial
• 70% son tumores indolentes
• Complicaciones tardías
• IR crónica

18. NEFRECTOMÍA RADICAL
• Los pacientes con una NRT tienen mayor probabilidad
de tener una creatinina 2,0mg/dl y proteinuria
• Un 26% de los pacientes con unT1a tienen IRC (etapa
2) y si no es existente con la NRT en 3 años hay un 65%
de tener IRC y con NRP un 20%
• En EEUU se hacen un 80-90% de NRT, que sería un
número muy elevado por todos los riesgos que esto
conlleva

19. NEFRECTOMÍA PARCIAL
Esa práctica sigue como estándar para tumores localizados
Como técnica de cirugía es versatil y replicable
Requiere experiencia
Mínimo de riesgo de tener hemorragias e isquemia
El uso de incisiones pequeñas acompañadas de analgesia y bloqueo
de nervios ha servido circunstancialmente para el postoperatorio
Complicaciones urológicas 6,3% y no urológicas 2,2% la más baja de
las intervenciones
Produce muy poca recurrencia de metástasis
Este procedimiento se considera como el GOLD STANDAR
para tumoresT1, pacientes con falla renal crónica y pacientes con
función renal normal

21. NEFRECTOMÍA PARCIAL
LAPAROSCÓPICA
Esta opción era utilizada para tumores corticales pequeños 2,6 cm,
esto sugiere que eran de etapas más tempranas
Esta técnica está asociada a más periodos de isquemia que otras
opciones (20 - 31 min)
Está asociada a mayores complicaciones urológicas (9%)
Pacientes con pequeños tumores periféricos deberían considerarse
para NPL
Se cree que en el futuro está técnica va a tener un mejor
pronóstico y sería más utilizada

22. Nefrectomía parcial laparoscópica

23. ABLACIÓNTÉRMICA
• Está probado que este tratamiento tiene una muy buena
recuperación, por lo poco invasivo que es.
• Pero preocupa la tasa de recurrencia de este tratamiento.
• Se espera que en futuro se mejoren las técnicas para que
esto disminuya
• Este tratamiento se debería usar principalmente para
pacientes de mayor edad con muchas comorbilidades

24. CRIOABLACIÓN
No hay estudios prospectivos bien diseñados que comparen crioablación con
RFA u otras formas de NSS
La mayor tasa de complicaciones urológicas para la crioablación fue 4,9%,
similar para la tasa de RFA, OPN, o ORN y significativamente menor que LPN.
La complicación más común: Hemorragia, usualmente debido a fractura renal.
También se han reportado lesión pancreática y obstrucción ureteral.
Crioablación es asociada con buena preservación de la función renal
Es asociado tasa significativamente más baja de ablación incompleta (4,8%)
versus RFA (14,2%)
Técnicas laparoscópica vs percutánea son variables relevantes a considerar.
Metastatic RFS y CSS también fueron menores para crioablacion que para LPN
Crioablación renal puede ser una opción de tratamiento para pacientes
con alto riesgo quirúrgico, que no son candidatos para observación
activa
Se requiere biopsia pre y post procedimiento.
Salvataje quirúrgico de crioablación se dificulta por la fibrosis

25. Crioterapia Laparoscópica

26. ABLACIÓN POR
RADIFRECUENCIA
Para tumores renales localizados.
Pacientes de alto riesgo quirúrgico y tumor < 3cm
No hay estudios randomizados paa comprar la RFA laparoscópica vs percutánea.
Pacientes pueden requerir reintervenciones más frecuentemente que con otros
procedimientos.
Los resultados de eficacia son 85,2% total y 87% local RFS.
CSS y metastatic RFS after RFA mostró resultados iniciales favorables, seguimientos
fueron muy cortos como para apoyar conclusiones definitivas y comparativas.
El procedimiento percutáneo tiene mayor tasa de ablación incompleta que el abordaje
laparoscópico.
En resumen: es un procedimiento minimamente invasivo, opción para masas renales
localizadas, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
La técnica estándar es carente en la literatura y los criterios de seguimiento no están
bien definidos.
La cirugía de salvataje del fallo de RFA, puede ser objeto de significativas
complicaciones.

28. ULTRASONIDO FOCALIZADO
DE ALTA INTENSIDAD
Quemaduras cutáneas en el 10% de los pacientes
Todos los estudios han mostrado erradicación incompleta del tumor.
Otras desventajas es la incapacidad de monitorizar la progresión del tratamiento en
tiempo real, limitada profundidad de la zona focal, riesgo de injuria u obstrucción visceral
(colon) y dificultad para sincronizar la orientación con los movimientos respiratorios.
Largos tiempos de tratamiento (entre 1-9 horas, media 5,4hr)
Pequeñas zonas de ablación (<10mm)
Efectos adversos: disconfort de la zona, fiebre, quemaduras cutáneas)
Evidencia insuficiente para apoyar el uso de UFAI.

29. RADIOCIRUGÍA
(“CYBERKNIFE”)
Solo 1 estudio en humanos, con 3 pacientes.
No se pesquisaron efectos adversos o tóxicos en el seguimiento de
12 meses.
Los resultados mostraron un paciente con tumor necrótico,
mientras que los otros dos mostraron evidencia de células
tumorales viables
En conclusión: todavía se encuentra en fase experimental, se
requieren multiples sesiones y es aparentemente seguro. Requiere
control con biopsia.

30. RADIOCIRUGÍA (“Cyberknife”)

31. OTRAS MODALIDADES
Microwave thermotherapy: La energía es enviada por una antena ubicada directamente en
la lesión, generando un campo electromagnético que causa una oscilación rápida de iones y
produce calor y fragmentación del tumor.
En un estudio “in vivo” en conejo la MT no pareció ser efectiva.
Laser Interstitial Thermal Therapy: Entrega energía a través de una fibra laser
especializada directamente en la lesión. Se convierte en calor >55° provocando necrosis de la
lesión.
mostró una reducción en la mejora del volumen de 73,7 % a 29,5 %
las implicaciones clínicas de este hallazgo no son claras
Pulsed Cavitational Ultrasound: transcutánea , efectos mecánicos, no térmicos.
se cree que tienen una ventaja sobre los sistemas de ablación con base a la temperatura
utiliza efectos cavitacionales a tejidos tarjet.
Una complicación teorica es la posible diseminación de células tumorales, por las fuerzas de cizalla
generadas en el procedimiento.
Sin mayor evidencia en su utilidad.

34. BIBLIOGRAFÍA
Guideline for Management
of the Clinical Stage 1
Renal Mass,Andrew C. Novick, MD, Chair, 2009
Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair

35. TUMOR RENAL GRADO I
Catalina Guajardo Mansilla
Urología 2017