La broncoscopia en pacientes con insuficiencia respiratoria tiene indicaciones diagnósticas y terapéuticas. Es útil para evaluar la retención de secreciones, neumonía asociada a ventilación mecánica, neumonía en pacientes inmunocomprometidos, atelectasia y otras causas de fiebre e infiltrados pulmonares. La broncoscopia permite tomar muestras para diagnóstico y realizar procedimientos como la aspiración de secreciones. Se debe tener cuidado para no empeorar la oxigen
2. INTRODUCCION
• El rol de la broncoscopia en el paciente crítico incluye los
procedimientos diagnósticos, terapeúticos y los
relacionados con el manejo de la via aérea.
• El fibrobroncoscopio, que puede ser pasado a través de
un tubo endotraqueal y las cánulas de traqueotomía, ha
ampliado enormemente sus indicaciones en la terapia
intensiva y es en el presente un procedimiento totalmente
incorporado a la práctica diaria en esta área asistencial.
Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.
3. INDICACIONES
LA DECISIÓN DE EFECTUAR UNA BRONCOSCOPIA A UN PACIENTE EN TERAPIA
INTENSIVA PUEDE TENER UN OBJETIVO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO O AMBOS
SIMULTÁNEAMENTE.
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5. RETENCION DE SECRECIONES
Es la indicación mas frecuente, si se trata de pacientes con bronconeumopatia
crónica, enfermos neurológicos, o en el postoperatorio de cirugía abdominal o
torácica.
La sospecha de retención de secreciones se establece cuando resultan ineficaces las
aspiraciones con sondas endotraqueales y hay atelectasias radiológicamente,
hipoventilacion clínicamente e hipoxemia rebelde al tratamiento.
Y que no es explicable por otras causas.
J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología
6. NEUMONIA ASOCIADA AL RESPIRADOR.
• La neumonía asociada al respirador (NAR) es la infección
más común en la unidad de terapia intensiva(uti).
• Su incidencia va desde el 25% en la población general de
uti hasta el 70% en pacientes con distrés respiratorio y la
mortalidad oscila entre 35 y 90%.
• Clínicamente la definimos como la aparición de infiltrados
pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o
progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea
purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
en un paciente que ha permanecido bajo ventilación
mecánica por más de 72 horas.
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7. • CAUSAS DE FIEBRE, BRONCORREA E INFILTRADOS
PULMONARES EN PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA
FUERA DE LA NEUMONIA.
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8. • Se sobre diagnóstica en más del 50%, en pacientes con
síndrome de distres respiratorio (SDRA) existe un
subdiagnostico mayor del 60%
• La fibrobroncoscopia nos permite, además de la
observación de las condiciones de la vía aérea, tomar
muestras a través del lavado broncoalveolar (bal) así como
del cepillo protegido.
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9. NEUMONIA EN EL HUESPED
INMUNOCOMPROMETIDO
• En pacientes con SIDA el diagnóstico obtenido por el BAL para pneumocystis
carinii es cercano al 100%
• para otros patógenos se han comunicado cifras de alrededor del 70%, mientras
que en otros huéspedes inmunocomprometidos el rendimiento del BAL se ha
situado en más del 60%
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10. • La biopsia transbronquial (BTB) aumenta la tasa de
diagnóstico en neumonía por citomegalovirus,
coccidioidomicosis, micobacterias, neumonitis intersticial
linfocítica asociada a HIV y neumonitis intersticial no
especifica.
• En pacientes neutropénicos, la fibrobroncoscopia
generalmente se reserva para los casos en que el
tratamiento con antibióticos de amplio espectro ha
fracasado.
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11. ATELECTASIA
• Es un problema común en el paciente internado en terapia
intensiva, especialmente en posoperatorios de abdomen
superior, tórax o neurocirugía.
• Los principales factores que facilitan la instalación de una
atelectasia son:
Las secreciones retenidas, la producción aumentada de
secreciones por causa inflamatoria o infecciosa, las
características alteradas de estas, la disminución o pérdida
de la tos expulsiva y las alteraciones de la distensibilidad
pulmonar.
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12. INTUBACION DIFICULTOSA
El fibrobroncoscopio resulta de utilidad en pacientes con variantes anatómicas,
movilidad reducida de cabeza y cuello, trauma cervical que requiere
inmovilización de la columna, limitada apertura bucal y diátesis hemorrágicas
que hacen riesgosa la intubación con laringoscopio.
Es recomendable la intubación con el paciente en estado vigil, conservando la
respiración espontánea
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13. • El tubo de doble luz, en terapia intensiva, puede ser
requerido para la asistencia respiratoria diferencial en
enfermedades pulmonar asimétrica y en grandes fistulas
broncopleurales.
• En algunas instituciones es utilizado para el manejo de la
hemoptisis severa.
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14. TRAUMA
• Las injurias traqueobronquiales son infrecuentes
• Se detecta en hasta el 3% de los traumatismos torácicos
severos y muertes por accidentes.
• Una causa importante de lesiones laringotraqueales se
asocia con intubación de la vía aérea, particularmente la
colocación de tubos de doble luz.
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15. • Las manifestaciones clínicas varían con el tipo de lesión e
incluyen tos, disnea, hemoptisis, neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo y atelectasia.
• El signo del pulmón caído (fallen lung sign), que consiste
en el pulmón con neumotórax sostenido al hilio solo por
los elementos vasculares, es patognomónico de ruptura
bronquial total.
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16. • La fibrobroncoscopia es el método más seguro para
diagnosticar la disrupción traqueobronquial luego del
trauma torácico, y su uso permite el reconocimiento
temprano de las lesiones y su reparación, la cual mejora el
pronóstico.
• Se reconoce que el retraso en el diagnóstico de estas
lesiones constituye el principal factor pronóstico
desfavorable.
• Es fundamental importancia también el uso del
broncoscopio para la intubación de las vías aéreas
lesionadas a fin de evitar el empeoramiento de las lesiones
así como la constitución de una falsa vía.
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17. HEMOPTISIS.
• Para el diagnóstico etiológico y de topografía del sangrado de la vía aérea, así
como para el manejo inicial del sangrado de mayor volumen luego de la
intubación, el fibrobroncoscopio resulta sumamente útil.
• El lavado con suero frio, con soluciones de adrenalina y el aislamiento mediante
el catéter balón del bronquio sangrante son los procedimientos más utilizados
en el sangrado proveniente del parénquima pulmonar así como de los
bronquios periféricos.
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18. EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS.
• En terapia intensiva, la sospecha de un cuerpo extraño en
la vía aérea debe plantearse en pacientes ingresados luego
de traumas faciales, pérdida de piezas dentarias como
consecuencia de traumatismos o de intubación con
laringoscopio, vómito en el contexto de pérdida de
conocimientos o cuadros convulsivos.
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20. CONSIDERACIONES
FISIOPATOLOGICAS
• En un paciente no intubado, un fibrobroncoscopio de 6 mm de diámetro
externo ocupa solamente el 10% del área de la tráquea.
• En el paciente intubado el fibrobroncoscopio en condiciones normales (tubo
endotraqueal > 8 mm; fibrobroncoscopio de 6 mm) ocupa más del 30%,
determinando obstrucción al flujo de aire.
• Se ha recomendado que el área libre entre el diámetro externo del
fibrobroncoscopio y la luz del tubo endotraqueal sea como mínimo de 40 mm².
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22. • La fibrobroncoscopia durante la asistencia respiratoria
mecánica (ARM) produce aumento de la resistencia de
las vías aéreas determinado por la presencia del
broncoscopio dentro del TET.
• Hay también una pérdida de volumen corriente por
dos mecanismos:
fuga a través del adaptador.
Parte del volumen entregado por el respirador es
retirado mediante las maniobras de aspiración, que
puede alcanzar los 200 a 300 ml en aspiraciones
prolongadas y producir cierre alveolar, con trastornos
en el intercambio gaseoso.
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23. • El flujo espiratorio se encuentra limitado, lo cual puede condicionar una
duración de la espiración insuficiente y determinar hiperinsuflación pulmonar,
con aumento de riesgo de barotrauma.
• Steimberg y cols. Señalan un aumento de PEEP debido a la presencia del
fibroscopio calculado en 7 ± 2 cm H20.
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24. TECNICA DE PROCEDIMIENTO
• En pacientes no ventilados, el procedimiento se puede
efectuar con anestesia tópica, administrando O2
suplementario, mediante una “bigotera” o una máscara
facial: esta última presenta agujeros laterales, a través de
los cuales se puede efectuar, sin inconvenientes, tanto la
anestesia como la fibrobroncoscopia.
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25. PACIENTES CON IR NO
CONECTADOS A VENTILACION
MECANICA.
J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología
26. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino o ligeramente
incorporado.
No se precisa anestesia en pacientes comatosos, si están conscientes puede
administrarse un sedante previo (5-10 mg morfina ó 5-10 mg diazepan).
Durante la exploración si el paciente presenta gran irritabilidad bronquial (tos,
broncoespasmo), se introducen a través del canal del fbb pequeñas cantidades
de anestésico local (lidocaína al 2%) en los distintos territorios bronquiales.
J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología
27. En pacientes hipoxémicos que requieren el uso de presión positiva continua de
la via aérea (CPAP), también, mediante un adecuado adaptador, se puede
efectuar sin problemas la broncoscopia.
En el paciente ventilado, es de gran importancia usar una adecuada sedación.
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28. • Al respirador le programamos una FIO2 al 100%
• Si es posible se suspenderá la peep si la tuviera, o se ubicará por debajo de 10
cm de h2o, el flujo pico inspiratorio < de 60 l/min.
• La alarma de presión la pondremos en 60 cm h2o
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29. • Durante la broncoscopia se monitorea la sato2, la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca.
• Si se han efectuado btb o cepillados, podria efectuarse una rx de tórax luego
del procedimiento.
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30. Por último no debe abusarse de maniobras prolongadas de succión en los
bronquios principales.
Las broncoaspiraciones deben ser intermitentes para evitar el robo de aire
procedente del respirador y disminuir el descenso de la pao2 que se produce
durante las aspiraciones.
Se recomienda retirar de forma intermitente el fbb si la exploración se prolonga
mas de 5 minutos.
J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología
31. COMPLICACIONES
• La frecuencia de éstas es baja (se ubica en el 4 -10 % de
los procedimientos) y las complicaciones mayores se
presentan en menos del 1% con una mortalidad
extremadamente baja, que es nula en grandes series.
• La hemorragia suele ser la más seria de las complicaciones
y la que puede llevar a la muerte.
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33. • El riesgo de sangrado está aumentado en pacientes
inmunocomprometidos, en la enfermedad renal o hepática,
la disfunción plaquetaria o en las coagulopatias
adquiridas.
• Se recomienda un recuento superior a 50,000 plaquetas
para una broncoscopia en general y superior a 100,000
para efectuar una btb.
• La concentración en protrombina es recomendable que
este por encima del 60%.
• Con un INR mayor de 1.5 se deberá administrar plasma
fresco antes de efectuar una biopsia o cepillado.Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.
34. NORMAS DE CONSENSO PARA LA
REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA
RESPIRATORIA EN LA ARGENTINA
i. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
-Falta de consentimiento del paciente o sus familiares
-Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado según las normas en
vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes.
-Ausencia de material o personal para enfrentar las situaciones de emergencia,
fundamentalmente para paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la
via aérea
-Hipoxemia severa (pao2 menor 60 mmhg y/o sato2 menor de 80% pese a
laadministracion de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que
podrían utilizarse durante el procedimiento.
35. II. CONTRAINDICACIONES PRÁCTICAMENTE ABSOLUTAS
-Arritmias malignas.
-Alteraciones de la coagulación que no puedan ser corregidas.
-Infarto delmiocardio reciente o angina inestable
-Hipertensión pulmonar
36. III. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
-Falta de cooperación del paciente
-Asma bronquial no controlada adecuadamente con el tratamiento
- Hipoxemia marcada o hipercapnia
- Uremia
- Arritmia cardiaca inestable
37. IV. CONDICIONES DE RIESGO AUMENTADO QUE PUEDEN REQUERIR PRECAUCIONES
ESPECIALES
-Hemoptisis masiva
-Obstruccion traqueal
-Inmunosupresión
-Obstrucción de la vena cava superior
-Biopsia de lesiones de la traquea o bronquio fuente parcialmente obstructivas
Procedimientos intervencionistas (laser, braquiterapia, criocirugía)