Los dos accidentes aéreos se deberon principalmente a la fatiga de los pilotos, quienes cometieron errores al no reaccionar adecuadamente ante las alarmas del avión debido a su falta de concentración y agilidad mental causada por el cansancio. Esto sumado a decisiones precipitadas llevaron a la pérdida de control de las aeronaves y los posteriores accidentes.

1. El cansancio
de los pilotos
Vuelo 3407 y 5966

2. Introducción
 Los accidentes aéreos a estudiar tienen una causa particular que los relaciona: la fatiga de
los pilotos. Este es uno de los factores principales de los siniestros, combinados con otros
factores consecuentes de la fatiga.
 Durante el documento se analizarán las diferentes causas que provocaron los accidentes y
se plantearán posibles soluciones para evitarlos.

3. FACTORES HUMANOS QUE
AFECTARON LA OPERACIÓN

4.  Exigencia laboral
La industria regional era muy
exigente. Colgan Air exigía a los
pilotos a volar aun cuando las
condiciones no eran las adecuadas,
por ejemplo, en un clima adverso.
 Fatiga
La fatiga disminuye la capacidad de
atención, favorece las
equivocaciones al ejecutar las
maniobras y obliga a asumir más
riesgos.

5.  Negligencia
Una conducta negligente
comprende un riesgo para el
individuo o para terceros, en este
caso las vidas de toda la tripulación
y los pasajeros
 Decisiones precipitadas
Actuaron rápidamente al momento
cuando se activó el stick shaker
subiendo el morro del avión para
evitar la caída y replegando los
flaps.

6. ERRORES HUMANOS EN LOS
ACCIDENTES

7.  Desconcentración.
La concentración es vital en la
cabina y sobre todo en los
momentos de despegue y aterrizaje
ya que se requiere de la total
atención a los instrumentos.
 Falta de agilidad mental
Como causa de la fatiga de los
pilotos entra la falta de agilidad
mental y la capacidad para tomar
una decisión correcta en un
momento de tensión. La agilidad
mental implica ejecutar de forma
rápida y eficaz las tareas de índole
intelectual.

8.  Reacciones ilógicas
En el vuelo 3407 los pilotos no
pudieron reaccionar de la manera
correcta ante el sistema de alerta
(vibrador de la palanca).
Los pilotos del vuelo 5966 no
reaccionaron ante la alarma de baja
altitud y decidieron ignorarla.
 Indecisión
Ante un clima adverso como el del
vuelo 5966 es necesario estar muy
consciente de las decisiones que se
deben tomar.
Las decisiones arriesgadas pueden
resultar fatales como en el caso de
los dos accidentes

9.  El modelo Shell consiste
en 5 etapas las cuales
son: Software, Hardware,
Environment, Liveware,
Liveware.

10.  Como podemos observar en el video no hubo ningún fallo de software, ya que
todos los programas del avión funcionaron correctamente a la hora de avisar a los
pilotos de las fallas que había pero que ellos por razones de cansancio no tomaron
las medidas a tiempo y por eso se accidentaron.

11.  Donde sí podemos encontrar una falla notable es en el hardware ya
que debido a las condiciones meteorológicas de altitud y
temperatura a la que volaban se generó una capa de hielo en el
Leading Edge del perfil alar, sin embargo, el software detectó la
falla a tiempo, pero los pilotos no tomaron las medidas a tiempo.

12.  Podemos determinar que tenemos un error del tipo Software-
Liveware ya que los pilotos no interpretaron bien las señales que el
avión dio con anticipación.

13.  Un error del tipo Hardware-Liveware también se obtuvo ya que posteriormente
de no haber hecho un buen uso de los recursos electrónicos, tomaron decisiones
de manipulación del hardware del avión inapropiadas debido a las circunstancias
a los que ellos se encontraban demasiado cansados para pensar bien lo que iban
a hacer.

14.  También se obtuvo un error del tipo Environment-Liveware ya que las
condiciones meteorológicas crearon condiciones para la formación del hielo
en las alas y que posteriormente el avión entrara en perdida y que los
pilotos no encontraran la forma de resolver el problema debido al cansancio
excesivo que cargaban.

15.  Entre los pilotos hubo un error Liveware-Liveware ya que entre ellos estaban
distraídos ignorando las señales que el avión dio con tiempo, por que estaban
platicando de otras cosas ignorando los protocolos y prestando la debida atención
que debían de tener a la altitud que estaban volando en ese momento.

16. ¿Qué entiende por condiciones latentes?
 Es la condición en la cual se sabe que existe un riesgo pero sigue sin
manifestarse, la condición latente que se da en este caso es la formación
de hielo ya que sabiendo el estado meteorológico y la altitud a la que
volaban era normal que se generara hielo, para evitar esta condición los
pilotos deben de estar preparados para actuar en estos caso pero aún
más las compañías deben estar seguras que sus pilotos han descansado
bien ya que si no lo están pueden a llegar a tomar decisiones
equivocadas como las que pasaron en este vuelo que terminaron en un
final catastrófico.

17. Identifique y enumere los niveles del error
humano del Modelo HFACS que se dieron en
todos los eventos del video, ya sea los 4 niveles
o sus subdivisiones y explíquelos.

18. HFACS NIVEL 1: Acciones inseguras
 •Errores basados en habilidades:
Vuelo 3407
Vuelo 5966
 •Errores de decisiones:
Vuelo 3407
Vuelo 5966
 •Violaciones excepcionales:
Vuelo 3407
Vuelo 5966

19. HFACS NIVEL 2: Condiciones Previas para
Actos Inseguros
 •Ambiente físico:
Vuelo 3407
Vuelo 5966
 •Estado mental adverso:
Vuelo 3407
Vuelo 5966
 •Estado fisiológico adverso:
Vuelo 3407
Vuelo 5966
 •Administración de recursos humanos:
Vuelo 3407
Vuelo 5966

20. ¿Qué entienden por fallas activas? Identificar
las fallas activas que se dieron en estos eventos
y explíquelas.

21. Para el vuelo 3407
 •La primera falla activa presente fue incumplir la norma de cabina estéril
que indica no hablar de otro tema que no sea del vuelo a menos de
10,000 ft. Ambos pilotos lo acataron los procedimientos pertinentes.
 •La segunda falla activa fue que ambos pilotos no siguieron el
procedimiento cuando la aeronave entra en pérdida, el capitán en vez de
empujar hacia adelante el timón lo hizo hacia atrás y aumento la pérdida
de sustentación y la piloto activó los flaps lo cual aumenta aún más la
pérdida.

22. Para el vuelo 5966
 •La primera falla activa fue descender más del mínimo de altura que debe
de bajar en caso de poca visibilidad, en este caso ambos comenten el
error, aunque el capitán haya ejercido la acción, el primer oficial debió
evitar esta situación.
 •La segunda falla activa fue apagar el indicador de bajo terreno, este
indicador sirve para informar que el terreno esta peligrosamente cerca y
que debe de elevarse pero ambos ignoraron y apagaron el indicador,
bajaron demasiado y chocaron contra el suelo.

23. DEFINICIONES

24.  Cajas negras.
Su función es almacenar datos que,
en caso de un accidente, permitan
analizar lo ocurrido en los
momentos previos y establecer sus
causas.
 FDR
Este tipo de caja negra registra
todos aquellos parámetros técnicos
que procedan con la información de
este: altitud, rumbo, velocidad con
respecto al aire, posición de los
flaps, rendimiento de los motores,
presión, etc.

25.  Vibrador de la palanca
Un vibrador de palanca es un
dispositivo mecánico diseñado para
hacer vibrar rápida y ruidosamente
el yugo de control (la "palanca") de
una aeronave, advirtiendo a la
tripulación de vuelo que se ha
detectado una pérdida aerodinámica
inminente.
 GPWS
Un sistema de advertencia de
proximidad al suelo, o GPWS1 (por
sus siglas en inglés), es un sistema
diseñado para alertar a los pilotos si
su aeronave está en peligro
inmediato de chocar con el suelo o
contra un obstáculo.

26. Sustentación
aerodinámica
 Es una fuerza que se
opone directamente al
peso de un avión y lo
mantiene en el aire, la cual
actúa hacia arriba en un
ala o superficie
aerodinámica de una
aeronave.

27. Entrada en pérdida
 •Es el resultado de una rápida disminución
de la sustentación, la cual se produce
cuando el ángulo de ataque del ala supera
un valor crítico.
 •La corriente se desprende del perfil
aerodinámico, dejando de proporcionar la
sustentación necesaria para compensar el
peso de la aeronave.

28. Hipoxia
 Niveles de oxígeno en la sangre
son más bajos de lo normal. Si
los niveles de oxígeno en sangre
son demasiado bajos, es posible
que su cuerpo no funcione
correctamente

29. Presurización
 •La presurización de la cabina
aérea es el bombeo activo de aire
comprimido en la cabina de una
aeronave para garantizar la
seguridad y confort de los
ocupantes.

30. Efecto que causó la
acumulación de hielo
en la aeronave
Se produjo cambios en la forma de las alas de
la aeronave, las cuales pierden su efecto
aerodinámico haciendo que haya una pérdida
de sustentación, haciéndolo que entre en
perdida.
Aumentar la velocidad de la aeronave, para
que el hielo llegue a temperaturas aún más
bajas y sea más fácil que se desprenda de
la aeronave.
¿Cómo se debe de proceder
ante la acumulación de
hielo en la aeronave?

31. Tipos de violaciones en la operación

32. Falta de reposo

33. Conversación

34. Apagar alarma

35. Conclusiones
Para que el rendimiento de los pilotos sea óptimo en una operación de vuelo
es esencial que se encuentre en buenas condiciones de descanso, ya que
en estado de cansancio los errores a causa del factor humano aumenta
notoriamente.