Caso clinico

1. PRESENTACION DE CASO CLINICO

2. DATOS DE FILIACION
NOMBRE Y APELLIDO: XXXXX
CEDULA:XXXXXXXX
EDAD: 21 AÑOS
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO
ETNIA:MESTIZO
RELIGION: CATOLICO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SHELL, 19 DE DICIEMBRE DEL 2000
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL PUYO
INSTRUCCIÓN: AUXILIAR DE ENFERMERIA
OCUPACION: COMERCIANTE
FECHA DE INGRESO: 03/07/2022

3. MOTIVO DE CONSULTA
DIFICULTAD RESPIRATORIA

4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
* ASMA DIAGNOSTICADO DESDE LOS 8 AÑO, TRATAMIENTO CON SALBUTAMOL 2
PUFF DE FORMA IJNTERMITENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS
* FRACTURA DE MUÑECA IZQUIERDA HACE 1 MES ALERGIAS: *NO REFIERE
ANTECEDENTES FAMILAIRES
* MADERE: HIPERTENSION Y DIABETES MELLITUS TIPO 2

5. HABITOS
ALCOHOL: 1 VEZ A LA SEMANA HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ POR 5 AÑOS,
SUSPENDIDO HACE 3 MESES
DROGRAS: NO REFIERE
TABACO: NO REFIERE
ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA
MICCIONAL: 5 VECES AL DIA.
DEFECATORIO: 3 VECES AL DIA.
EXPOSICION A CARBURANTE DE BIOMASA:DURANTE 5 AÑOS
NEXO EPIDEMIOLOGICO COVID 19: NO REFIERE
COVID 19: MARZO 2022

6. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR (MADRE) ACUDE A EMERGENCIAS
POR DIFICULTAD RESPIRATORIA HACE 48 HORAS (02/07/2022)COMO FECHA
REAL Y APARENTE SIN CAUSA APARENTE, ACOMPAÑADO DE AGITACION Y
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
CATALOGAN COMO TRASTORNO DE ANSIEDAD Y ENVIAN TRATAMIENTO A BASE
DE RISPERIDONA 15 GOTAS VIA ORAL DIARIO EN LA NOCHE (1) SIN EMBARO A
PESAR DEL TRATAMIENTO INICIADO PRESENTA DISNEA DE GRANDES A
MEDIANOS ESFUERZOS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DE CABEZA Y CARA,
ESPASMOS DE MANOS Y PIERNAS, PARESTESIA DE LENGUA, LABIOS, MANOS Y
PIES,DESVIACION DE LENGUA Y OJOS A LADO IZQUIERDO POR LO QUE
REINGRESA AL SERVICIO DE EMERGENCIAS SE REALIZA GASOMETRIA EN
DONDE SE EVIDENCIA UN CALCIO DE 1,08 MMOL/L POR LO QUE SE ADMINISTRA
GLUCONATO DE CALCIO SE REALIZA UNA NUEVA GASOMETRIA DANDO UN
CALCIO DE 1,21MMOL/L MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE EL INGRESO A
MEDICINA INTERNA

7. EXAMEN FISICO
PIEL:ASPERA Y SECA
CABEZA: NORMOCEFÁLICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMALACORDE AL SEXO Y EDAD.
OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ, REFLEJO DE ACOMODACION CONSERVADO,S.
OIDOS: PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. SIN SECRECIONES.
NARIZ: PIRAMIDE NASAL DE IMPLANTACION NORMAL FOSAS NASALES PERMEABLES. SIN SECRECIONES
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, OROFARINGE ERITEMATOSA.
CUELLO: MOVIL, MOVIMIENTOS CONSERVADOS, SIN ADENOPATIAS . SIGNO DE CHVOSTEK NEGATIVO
TÓRAX: SIMETRICO, NO TRABAJO RESPIRATORIO
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA , RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. PUNTOS
URETERALES NEGATIVOS
EXTREMIDADES SUPERIORES: TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA. UÑAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL LLENADO CAPILAR 2
SEGUNDOS. NO EDEMAS. SIGNO DE TROSSEAUN NEGATIVO
EXTREMIDADES INFERIORES: TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADO. UÑAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL LLENADO CAPILAR 2
SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: GLASGOW 15 PUNTOS (O4,V5,M6).

8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
GASOMETRIA 1:
PH:7,37
PO2: 83mmhg
Pco2:38,9 mmHg
Na+: 134 mmol/L
K+:3,1 mmol/L
Ca+: 1,08 mmol/L
Cl-: 105 mmol/L
HCO3: 22,4 mmol/L
AnGap,r: 10 mmol/L
GASOMETRIA 2:
PH:7,406
PO2: 76 mmHg
Pco2:39,1 mmHg
Na+:137 mmol/L
K+:3,1 mmol/L
Ca+: 1,21mmol/L
Cl-: 107 mmol/L
HCO3: 24 mmol/L
AnGap,r: 9 mmol/L

9. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMATICA
BILIRRUBINA TOTAL 0.48
BILIRRUBINA DIRECTA 0.23
ALBUMINA 4.3
COLESTEROL 158.8
HDL COLESTEROL MEMO
LDL COLESTEROL MEMO
TRIGLICERIDOS 206.3
FOSFATASA ALCALINA 90.1
CALCIO SERICO/TOTAL 9.35
FOSFORO EN SUERO 3.56
MAGNESIO EN SUERO MEMO
HIV TEST RAPIDO 4ta G NO REACTIVO
SCREANING DE DROGAS: NEGATIVO

10. DIAGNOSTICO
-HIPOCALEMIA LEVE
-TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO(SEGÚN DSM-5 DEPRESION MAYOR SEGÚN
CRITERIO A-B)
- OBESIDAD GRADO III (FINDRISC:15 PUNTOS)
-ASMA POR ANTECEDENTES

11. TRATAMIENTO
INDICACIONES
DIETA GENERAL, RICA EN CALCIO
CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 MILILITROS MAS 40 MILIEQUIVALENTES DE
CLORURO DE POTASIO PASAR A 40 MILILITROS/ HORA
PARACETAMOL 1 GRAMOS ENDOVENOSO POR RAZONES NECESRIAS
FLUOXETINA 20 MILIGRAMOS 1 TABLETA EN LA MAÑANA
RISPERIDONA 6 GOTAS EN LA MAÑANA Y 6 GOTAS EN LA NOCHE