Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 45 años que ingresa al hospital con diagnóstico de fractura bimaleolar del tobillo derecho. La paciente sufrió la lesión al resbalar mientras trabajaba y presenta dolor y limitación de movilidad en el tobillo. Se programó su tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna para el día 29 de marzo.

1. HISTORIA CLINICA
FICHA DE INDENTIFICACION:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ORIGEN: CIUDAD DE MEXICO
RESIDENCIA: CIUDAD DE MEXICO
RELIGIÓN: CATOLICO
OCUPACION:
ESTADOS CIVIL:
DOMINANCIA: DIESTRA
ESCOLARIDAD:
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
ONCOLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULARES: INTERROGADOS Y NEGADOS
METABÓLICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
RESPIRATORIOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
NEUROLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
MUSCULOESQUELÉTICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
REUMATOLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
HABITACION: HABITA CASA PROPIA, SIN HACINAMIENTO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION, CONSTRUIDA A BASE
DE LADRILLOS, TECHO DE CEMENTO, PISO DE LOSETA, ZOONOSIS NEGADA.
HABITOS HIGIENICOS ADECUADOS, REFIERE BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIA, CEPILLADO DE DIENTES 1 VEZ AL DIA. REFIERE
ALIMENTACION BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD, INGIRIENDO ALIMENTOS DE TODOS LOS GRUPOS. INMUNIZACIONES: COMPLETAS
ACORDE AL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN PARA SU EDAD.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENF. CRONICODEGENERATIVAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS: INTERROGANEGA NEGADOS
TRAUMATICOS: INTERROGADO Y NEGADOS
TANSFUSIONALES: INTERROGAALERG NEGADOS
ALERGICOS: INTERROGADOS NEGADOS
ALCOHOLISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS
TABAQUISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ELDIA JUEVES 25DE MARZO A LAS 09.30 AM APROXIMADAMENTE, AL ESTAR EN SU TRABAJO REALIZANDO
LA LIMPIEZA, SE RESBALA SUFRIENDO CAIDA CON INVERSION FORZADA EN TOBILLO DERECHO, POSTERIORMENTE CON DOLOR Y
LIMITACION DE MOVILIDAD EN DICHAEXTREMIDAD, DOLOR QUE AUMENTABA A LA BIPEDISTACION, Y DISMINUYOCON ANALGESICOS,
ES LLEVADA POR MEDIDOS PROPIOS DE MANERA INICIALALHGZ53, DONDE SE MANEJO ANALGESIA Y ES REFERIDA A ESTA UNIDAD
PARA SU VALORACION.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO: NEGATIVO PARA PIROSIS, REFLUJO, DOLOR ABDOMINAL, DIARREA.
RESPIRATORIO: NIEGA TOS, EXPECTORACION, HEMOPTISIS O DISNEA.
CARDIOCIRCULATORIO: NIEGA DISNEA, PALPITACIONES, EDEMA DE EXTREMIDADES, CLAUDICACIÓN.
URINARIO: NIEGA DISURIA, HEMATURIA, POLAQUIRURIA, TENESMO VESICAL.
HEMATICO Y LINFATICO: NIEGA HEMORRAGIAS, PETEQUIAS, EQUIMOSIS, ADENOPATIAS
ENDOCRINO: NIEGA POLIDIPSIA, POLIFAGIA, CALAMBRES,
NEUROLOGICO: NIEGA ALTERACIONES EN EL JUICIO, O ALTERACIONES EN FUNCIONES MENTALES SUPERIORES.
PIEL Y ANEXOS: SIN ALTERACIONES
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:NIEGAHIPOACUSIA,VERTIGO, ALTERACIONES DELOLFATO, DIPLOPIA, HALITOSIS,SEQUEDAD DE BOCA,
SIN ALTERACIONES EN AGUDEZA VISUAL
SINTOMAS GENERALES:
ANOREXIA, FATIGA, PERDIDA DE PESO, ASTENIA, ADINAMIA NEGADOS.
EXPLORACION FISICA:
SE ENCUENTRA PACIENTE DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, DESPIERTA, REACTIVA AL MEDIO, ORIENTADA EN SUS 3
ESFERAS COOPERADORA, CON ADECUADA COLORACION E HIDARATACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS.

2. CABEZA: CRÁNEO NORMOCEFALO SIN HUNDIMIENTOS NI EXOSTOSIS, CARA: SIN FASCIES CARACTERISTICA S, SIMETRICA,
MOVIMIENTOS DE GESTICULACIÓN Y MASTICACIÓN SIN ALTERACIONES.
OJOS: SIN ALTERACIONES EN LA AGUDEZA VISUAL, CON ADECUADA HIDRTACION DE CORNEAS, SIN EXOFTALMOS O ENOFTALMOS
APARENTE, SIN OTRAS ALTERACIONES.
CUELLO: SIMÉTRICO, MESOMORFO, A LA PALPACIÓN SIN ADENOMEGALÍAS,TIROIDES SIN PRESENCIA DE MASAS, O INCREMENTO EN
EL VOLUMEN, TRÁQUEA CENTRAL, PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES DE BUENA INTENSIDAD, SIN INGUGITACION YUGULAR, ARCOS
DE MOVILIDAD COMPLETOS SIN ALTERACIONES, CON FUERZA MUSCULAR 5/5.
TORAX RUIDOS CARDICOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN FENOMENOS AGREGADOS ABDOMEN ASINTOMATICO,
ASIGNOLOGICO.
EXPLORACION DIRIGIDA:
MIEMBRO TORACICO DERECHO: TONO Y TROFISMO NORMAL INTEGRO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPELTOS, FUERZA 5/5 PARA
MIOMTOMOS C5-T1 Y SENSIBILIDAD CONSERVADA 2/2 PARA DERMATOMOS C5.T1. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR ++/++++.
PULSOS RADIAL Y CUBITAL PRESENTES DE INTENSIDAD NORMAL. LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
MIEMBRO TORACICO IZQUIERDO: TONO Y TROFISMO NORMAL INTEGRO, ARCOS DE MOVILIDAD COMPELTOS, FUERZA 5/5 PARA
MIOMTOMOS C5-T1 Y SENSIBILIDAD CONSERVADA 2/2 PARA DERMATOMOS C5.T1. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR ++/++++.
PULSOS RADIAL Y CUBITAL PRESENTES DE INTENSIDAD NORMAL. LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
MIEMBRO PELVICO DERECHO: TONO Y TROFISMO NORMAL, INTEGRO, CON PRESENCIA DE FERULA BIEN TOLERADA, ARCOS DE
MOVILIDAD NO VALORABLES, SENSIBILIDAD 2/2. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR ++/++++. PULSOS POPLITEO, TIBIAL
ANTERIOR PRESENTE DE INTESIDAD NORMAL. LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO: TONO Y TROFISMO NORMAL, INTEGRO,ARCOS DE MOVILIDAD COMPLETOS, FUERZA 5/5EN LA ESCALA
DE LUCIELLE DANIELS PARA MIOTOMOS L2-S1, Y SENSIBILIDAD 2/2. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR ++/++++. PULSOS
POPLITEO, TIBIAL ANTERIOR PRESENTE DE INTESIDAD NORMAL. LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
FECHA:
ESTUDIOS DE IMAGEN
CUENTA CON RADIOGRAFA DE TOBILLO DERECHO EN PROYECION AP Y LATERAL EN SISTEMA SYNAPSE DEL DIA EN DONDE SE
OBSERVAN TEJIDOS BLANDOS CON EDEMA PERILESIONAL AL SITIO DE FRACTURA, A NIVEL OSEO SE OBSERVA SOLUCION DE
CONTINUIDAD EN SEGMENTO DE MALEOLAR, EN REGION TRANSINDESMAL CON LESION DEL MALEOLO MEDIAL Y RUPTURA DE LA
SINDESMOSIS, CON TRAZO SIMPLE TRANSVERSO, SIN CABALGAMIENTO, NI DESPLAZAMIENTO SIN COMPROMISO DEL MALEOLO
POSTERIOR, MEDICIONES RAGIOGRAFICAS ESPECIFICA. ANGULO DE OBLIQUIDAD TIBIOASTRAGALINA 93°, ANGULO BIMALEOLAR
78°, CLARO MEDIAL 3,72MM.
DIAGNOSTICO:
PLAN: PACIENTE DE LA DECADA DE LA VIDA, CON DIAGNOSNOSTICO PREVIMENTE COMENTADO, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, SE INGRESA PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO A TRAVÉS DE REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA,
PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCIÓN DE ACUERDO CON EVOLUCIÓN, NO EXENTA DE COMPLICACIONES
ANA KAREN RANGEL VELASCO R1 TYO 97351759

3. 27.03.21 20:00HRS
NOTA DE RECEPCION
FICHA DE INDENTIFICACION:
NOMBRE: GARCIAGARCIA EDITH
EDAD: 45
SEXO: FEMENINO
ORIGEN: CIUDAD DE MEXICO
RESIDENCIA: CIUDAD DE MEXICO
RELIGIÓN: CATOLICO
OCUPACION: EMPLEADA
ESTADOS CIVIL: CASADA
DOMINANCIA: DIESTRA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA COMPLETA
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
FEMENINO DE LA QUINTA DECADA DE LA VIDA, QUIEN INGRESAELDIA 27.03.21 AL SERVICIO DE PIE Y TOBILLO CON DIAGNOSTICO DE
FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO B DE WEBER AO44B2.2, NIEGA ALERGIAS Y COMORBIDOS, CUENTA CON PROTOCOLO
QUIRURGICO COMPLETO, CON FECHADE PROGRAMACION DE EVENTO QUIRURGICO ELDIA 29.03.21 PENDIENTE PASAR 1PFC ELDIA
DE LA CIRUGIA, CUENTA CON VALORACION POR PARTE DE MEDICINA INTERNA DELDIA 26MARZO 2021 QUIEN OTORGA RIESGO DE
GOLDMAN 1, DENTSKY 1INDICE LEE GRUPOI.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENF. CRONICODEGENERATIVAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS: INTERROGANEGA NEGADOS
TRAUMATICOS: INTERROGADO Y NEGADOS
TANSFUSIONALES: INTERROGAALERG NEGADOS
ALERGICOS: INTERROGADOS NEGADOS
ALCOHOLISMO: POSITIVO, OCASIONAL SIN LLEGAR AL ESTADO DE EMBRIAGUEZ
TABAQUISMO: POSITIVO, 1 CIGARRO A LA SEMANA, DESDE HACE 2 AÑOS
PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ELDIA JUEVES 25DE MARZO A LAS 09.30 AM APROXIMADAMENTE, ALESTAR EN SU TRABAJO REALIZANDO
LA LIMPIEZA, SE RESBALA SUFRIENDO CAIDA CON EVERSION FORZADA EN TOBILLO DERECHO, POSTERIORMENTE CON DOLOR Y
LIMITACION DE MOVILIDAD EN DICHAEXTREMIDAD, DOLOR QUE AUMENTABA A LA BIPEDISTACION, Y DISMINUYOCON ANALGESICOS,
ES LLEVADA POR MEDIDOS PROPIOS DE MANERA INICIALALHGZ53, DONDE SE MANEJO ANALGESIA Y ES REFERIDA A ESTA UNIDAD
PARA SU VALORACION.
EXPLORACION FISICA: SE ENCUENTRA PACIENTE DE EDAD APARENTE IGUALA LA CRONOLOGICA, DESPIERTA, REACTIVA ALMEDIO,
ORIENTADA EN PERSONA Y LUGAR, DESORIENTADA EN TIEMPO, COOPERADORA, CON PALIDEZ DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS,,
SUBHIDRATADA, CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, EXPLORACION FISICA DIRIGIDA, MIEMBRO PELVICO DERECHO: TONO Y TROFISMO NORMAL, INTEGRO, CON PRESENCIA
DE FERULA DE MILLER BIEN TOLERADA, ARCOS DE MOVILIDAD NO VALORABLES, SENSIBILIDAD 2/2. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO
MUSCULAR ++/++++. PULSOS POPLITEO, TIBIALANTERIOR PRESENTE DE INTESIDAD NORMAL. LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
FECHA: 25.03.21 HB: 16.9 HTO: 50, PLAQUETAS: 298, GLUCOSA: 116, UREA: 29.1, CR: 0.9, TP: 17.8, TTP:29, INR 1.67
ESTUDIOS DE IMAGEN
CUENTA CON RADIOGRAFA DE TOBILLO DERECHO EN PROYECION AP Y LATERAL EN SISTEMA SYNAPSE DELDIA 25.03.21 EN DONDE
SE OBSERVAN TEJIDOS BLANDOS CON EDEMA PERILESIONAL AL SITIO DE FRACTURA, A NIVEL OSEO SE OBSERVA SOLUCION DE
CONTINUIDAD EN SEGMENTO DE MALEOLAR, EN REGION TRANSINDESMAL CON LESION DEL MALEOLO MEDIAL Y RUPTURA DE LA
SINDESMOSIS, CON TRAZO SIMPLE TRANSVERSO, SIN CABALGAMIENTO, NI DESPLZAMIENTO, MEDICIONES RAGIOGRAFICAS
ESPECIFICA. ANGULO DE OBLIQUIDAD TIBIOASTRAGALINA 93°, ANGULO BIMALEOLAR 78°, CLARO ME DIAL 3,72MM.
DIAGNOSTICO: FRACTURA BIMALEOLAR DETOBILLO DERECHO B DE WEBER AO44B2.2
PLAN: PACIENTE FEMENINO DE LA QUINTA DECADA DE LA VIDA, CON DIAGNOSNOSTICO PREVIMENTE COMENTADO, SE INGRESA
PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO A TRAVÉS DE REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA,
PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCIÓN DE ACUERDO CON EVOLUCIÓN, NO EXENTA DE COMPLICACIONES
COMENTARIO ACADEMICO:
LAS FRACTURAS DE LA ARTICULACIÓN DELTOBILLO SON LAS LESIONESÓSEAS QUE SE PRESENTAN CON MAYOR FRECUENCIA EN
TODAS LAS EDADES CON UN PREDOMINIODE 75% EN LA ETAPA PRODUCTIVA.SU IMPORTANCIA RADICA EN LA NECESIDAD DE

4. OBTENER CON ELTRATAMIENTO UNA REDUCCIÓN ANATÓMICAQUEPERMITA UN RESULTADO QUE DEVUELVA SU FUNCIÓN TOTALY
QUE PERMITA A ESTA ESTRUCTURA SOPORTAR ELPESO CORPORAL. UNA INCONGRUENCIA ARTICULAR DE 1-2 MILÍMETROS PUEDE
ALTERAR EN FORMA MUY GRAVE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS ESFUERZOS QUE OCURREN SOBRESUSESTRUCTURAS, FAVORECIENDO
LA APARICIÓN DE ARTROSIS. ESTAS FRACTURAS TAMBIÉN SEDENOMINAN FRACTURASMALEOLARES O FRACTURAS LUXACIONES,
DEBIDO A QUE POR LO GENERALSE ACOMPAÑAN DE UNA ALTERACIÓN DE LA CONGRUENCIAARTICULAR DELTOBILLO, SECUNDARIA
A UNA LESIÓN DE LA CÁPSULA ARTICULAR Y DE LOS LIGAMENTOS QUE COAPTAN SUSESTRUCTURAS.SU ETIOLOGÍA ES CASI
SIEMPRE UN TRAUMATISMO INDIRECTO DE BAJA ENERGÍA, OCASIONADO CON FRECUENCIA DURANTE LA PRÁCTICA DEPORTIVA O EN
LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS LUXACIONESDE TOBILLO SE
UTILIZA LA CLASIFICACIÓN DE WEBBER Y DANIS QUE LAS DIVIDE EN TRES TIPOS, DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DELTRAZO DE
FRACTURA DELPERONÉ CON RELACIÓN ALLIGAMENTO TIBIO-PERONEO ANTERIOR O SINDESMOSIS: LA TIPO A O INFRASINDESMAL
CONSISTE EN UNAFRACTURA TRANSVERSA DELPERONÉPOR DEBAJODE LA SINDESMOSIS.ELMALÉOLO MEDIALSE ENCUENTRA
INTACTO O CON UNA FRACTURA OBLICUA O VERTICALY ELLIGAMENTO SINDESMALÍNTEGRO. ELMECANISMODE PRODUCCIÓN ES
POR INVERSIÓN. ELTIPO B O TRANSINDESMALES EN LA QUE ELPERONÉ PRESENTA UNAFRACTURAOBLICUAASCENDENTE, QUE
INICIA DISTALA LA SINDESMOSISY SE PUEDEACOMPAÑAR DE UNAFRACTURA TRANSVERSADELMALÉOLO MEDIALO RUPTURA DEL
LIGAMENTO DELTOIDEO Y LA SINDESMOSIS PUEDEO NO ESTAR LESIONADA. ELMECANISMO ES POR EVERSIÓN.LA TIPO C O
SUPRASINDESMALES EN LA QUE ELPERONÉ SE ENCUENTRA FRACTURADO POR ARRIBADE LA SINDESMOSIS A DIFERENTE NIVEL,
EL MALÉOLO MEDIALPRESENTA UNAFRACTURATRANSVERSA O LESIÓN DELLIGAMENTO DELTOIDEO Y ELLIGAMENTO SINDESMAL
ANTERIOR SIEMPRE SE ENCUENTRA LESIONADO EN LA SUSTANCIAA NIVEL DE LA INSERCIÓN PERONEALO POR AVULSIÓN DEL
TUBÉRCULO DE CHAPUL, SITIO DE SU INSERCIÓN TIBIAL, ALIGUALQUE DE LA MEMBRANA INTERÓSEAY ELMECANISMO ES POR
ABDUCCIÓN ROTACIÓN.
INDICACIONES:
1. DIETA NORMAL DE 2500 KCAL.
2. SOLUCION FISIOLOGICA 0.9% 1000CC PARA 24 HRS
3. MEDICAMENTOS:
PARACETAMOL TAB 500 MG VO 2 TAB CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL 40 MG IV 1 TAB CADA 24 HORAS
KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HORAS
CLONIXILATO DE LISINA 100MG IV CADA 8 HRS EN CASO DE EVA +6
ENOXAPARINA 20 MG SUBCUTANEO CADA 24 HORAS,
4. MEDIDAS GENERALES
SEMIFOWLER.
BARANDALES EN ALTO CUIDADOS DE SALIENTES OSEAS.
REPORTAR EVENTUALIDADES
TRANSFUNDIR 1 PFC PREVIO A CIRUGIA
GRACIAS
ANA KAREN RANGEL VELASCO R1 TYO 97351759