2. HISTORIA DE INGRESO
• NOMBRE : A.A. G. L
• EDAD: 23 AÑOS
• EXPEDIENTE: 1163204
• FECHA: 18/06/2023 HORA:13:00:PM
• DATOS : POR EL PACIENTE “ CONFIABLES “
• CONSULTA POR : “ EL DOLOR”
3. PRESENTE ENFERMEDAD
• PACIENTE REFIERE HISTORIA DE 1 MES DE PRESENTAR
EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO QUE CEDEN
CON ANALGESICOS ORALES HACE 3 DIAS INICIA CON
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO DE MODERADA A FUERTE
INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE NAUSEAS, VOMITOS EN
INCONTABLES OCASIONES , PROCESO FEBRIL NO
CUANTIFICADO , ADEMAS REFIERE DIFICULTAD A LA
DEFECACION Y EXPULSION DE FLATOS , POR LO QUE
CONSULTAN A HOSPITAL PERIFERICO , DONDE COLOCAN
SNG Y REFIEREN A ESTE CENTRO HOSPITALARIO
• NIEGA OTRAS ALTERACIONES
4. ANTECEDENTES PERSONALES
• NO ANTECEDENTES MEDICOS CONOCIDOS
• NO ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• NO ALERGIAS CONOCIDAS
• ETILISTA Y TABAQUISTA OCASIONAL : SUSPENDE HACE 2 MESES
• APARIENCIA GENERAL :PACIENTE MASCULINO EN LA TERCERA
DECADA DE LA VIDA , CUYA EDAD CRONOLOGICA CONCUERDA
CON EDAD APARENTE , AL MOMENTO ALERTA , CONSCIENTE ,
ORIENTADO EN TIEMPO , LUGAR Y PERSONA , COLABORADOR
AL INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO , QUEJUMBROSO
5. SIGNOS VITALES
• TA 12/75MMHG FR:15RPM, FC :100LPM, SO2: 97%, T:37.4C
EXAMEN FISICO
• CRANEO ; NORMOCRANEO, OJOS : PIRLA , CAE: NEGATIVO ,
FOSAS NASALES : PERMEABLES CON SNG SIN DRENAJE
APARENTE , BOCA : LENGUA Y MUCOSASM HUMEDAS
• CUELLO : SIMETRICO , MOVIL NO ADENOPATIAS , NO MASAS.
• TORAX: SIMETRICO, BUENA EXPANSION COSTAL, MURMULLO
VESICULAR PRESENTE Y NORMAL , NO RUIDOS ADVENTICIOS
• CVRR: RITMO REGULAR, NO AUSCULTO SOPLOS
6. • ABDOMEN:
• I:SIMETRICO,LEVE PANICULO ADIPOSO, NO CICATRICES
• A: PERISTALTISMO AUSENTE
• P: TIMPANISMO DIFUSO
• P: DOLOR A LA PALPACION DIFUSA, RESISTENCIA
ABDOMINAL INVOLUNTARIA , SIGNO DE GUENEAU DE
MUSSY , NO OTROS SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
NO PALPO MASAS
• GENITALES :MASCULINOS SIN ANORMALIDADES
• EXTREMIDADES : NORMOTROFICOS , NORMOTONICOS
7. • EXAMENES DE LABORATORIO DE HOSPITAL PERIFERICO
• HB 13.2 , GB 11.2 , N90%, EGO : 2-4 LEUCOCITOS POR
CAMPO
• LECTURA DE RX DE HOSPITAL PERIFERICO
• RX DE TORAX AP : NO GAS BAJO EL DIAFRAGMA
• RX DE DE ABDOMEN SIMPLE DE PIE : SE OBSERVA IMAGEN
GUGESTIVA DE NIVELES HIDROAEREOS
8. • DIAGNOSTICO
• P1 : ABDIMEN AGUDO COMPLICADO
• H1 APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
• PLAN
• PASE A SOP A LPARATOMIA EXPLORATORIA
• NADA POR BOCA
• LEV
• CONSENTIMIENTO INFORMADO
• COLOCACION DE STU
• ANTIBIOTICO PROFILACTICO
