1.
Actividad 2 de Gincologia y Obstetricia Universidad Autonoma de Guadalajara Yancy Jimmy Greg Spencer

3.
<ul><ul><li>Embarazo Ectopico es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. </li></ul></ul>

4.
<ul><li>Tasa de ocurrencia es variable según la población estudiada 1/61 A 1/241 embarazos. </li></ul><ul><li>Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana. </li></ul>

5.
<ul><li>Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a: </li></ul><ul><li>Mortalidad : 3.8 10,000 Casos. </li></ul>

6.
<ul><li>Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantación anomala del blastocito. La frecuencia es la siguiente : </li></ul><ul><li>1.- Trompa de Falopio: 95-98% </li></ul><ul><ul><ul><li>1.1.Ampulador :80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.2. Istmica :13% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.3. Frimbica :5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.4 Cornual-Intersticial :2% </li></ul></ul></ul>

7.
<ul><li>2.- Ovárico: 0. 5 – 3 % </li></ul><ul><li>3.- Abdominal 1- 2 % </li></ul><ul><li>4.- Cervical Menos del 0. 5 % </li></ul>

9.
<ul><li>Se produce en la trompa de Falopio. Mas frecuente en ampula. </li></ul>

10.
<ul><li>Enfermedad inflamatoria pélvica previa comprobada. </li></ul><ul><li>Embarazo tubario previo. </li></ul><ul><li>Uso actual de DIU. </li></ul><ul><li>Operación tubaria previa por infecundidad. </li></ul>

11.
<ul><li>Elección de anticonceptivos. </li></ul><ul><li>Operaciones previas. </li></ul><ul><li>Embarazos previos. </li></ul><ul><li>Estado de fecundidad. </li></ul>

12.
<ul><li>A.- ALTO RIESGO: </li></ul><ul><li>Esterilización tubaria (BTB) :9.3 </li></ul><ul><li>Embarazo Ectopico previo :8.3 </li></ul><ul><li>Exposición uterina al dietilbestrol :5.6 </li></ul><ul><li>Uso de DIU :4.2 – 4.5 </li></ul><ul><li>Cirugía Tubaria (reconstructiva) :2.1 </li></ul><ul><li>B.- RIESGO MODERADO : </li></ul><ul><li>Infección genital previa :2.5-3.7 </li></ul><ul><li>Infertilidad :2.1-2.5 </li></ul><ul><li>Poliandria :2.1 </li></ul><ul><li>C.- BAJO RIESGO: </li></ul><ul><li>Cirugía abdominal previa :0.9 –3.8 </li></ul><ul><li>Fumadoras :2.2.-2.5 </li></ul><ul><li>Duchas Vaginales :1.1-3.1 </li></ul><ul><li> </li></ul>

13.
<ul><li>Dolor Pélvico : Dolor pélvico unilateral, se presenta en 85%-100% de las pacientes puede ser sordo punzante o poco definido. </li></ul><ul><li>Sangrado Vaginal anormal : Es el sintoma más común , un 80% de pacientes presentan sangrado anormal luego del retraso, a causa de la degeneración y descamación de la decidua endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo. </li></ul>

14.
<ul><li>Atraso mestrual : Pocas semanas 70 /85% </li></ul><ul><li>Tumoración pélvica : Promedio 50% </li></ul><ul><li>Disquexia, disuria </li></ul><ul><li>Hipotensión, Taquicardia, Shock (Complicado) </li></ul>

15.
<ul><li>Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). </li></ul><ul><li>Dolor abdomino pélvico (85-100%). </li></ul><ul><li>Masa anexial palpable en 30-70% es de desarrollo tardío </li></ul>

16.
<ul><li>a.- EXAMEN GENERAL : </li></ul><ul><ul><li>- Dolor en hombro a causa de irritación diafragmática por hemoperitoneo(20%). </li></ul></ul><ul><ul><li>- Signos de ortostatismo hipotensión, taquicardia(20%). </li></ul></ul><ul><ul><li>- Palidez de piel y mucosas asociados a signos de shock hipovolemico. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Usualmente no hay fiebre ni signos de infecciòn. </li></ul></ul>

17.
<ul><ul><li>b.- EXAMEN PREFERENCIAL: </li></ul></ul><ul><ul><li>b.1. ABDOMEN </li></ul></ul><ul><ul><li>_ Dolor abdominal localizado o generalizado </li></ul></ul><ul><ul><li>en 85% </li></ul></ul><ul><ul><li>_ Signos de irritación peritoneal (Sg.de rebote) puede estar o no presente. </li></ul></ul><ul><ul><li>_ Ruidos hidroaereos disminuidos. </li></ul></ul>

18.
<ul><ul><li>b.- EXAMEN PREFERENCIAL: </li></ul></ul><ul><ul><li> b.2. EXAMEN GINECOLOGICO </li></ul></ul><ul><ul><li>* Masa anexial palpable en 30 –70% es de desarrollo tardío y difìcil de palpar por el disconfort que causa en la paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Cerviz doloroso a la lateralización (85%). </li></ul></ul><ul><ul><li>* Ùtero aumentado de tamaño en 30% no mas del tamaño de un útero de 8ss de gestación. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Fondo de saco posterior ocupado por masa pastosa(sangre intraperitoneal) </li></ul></ul>

19.
<ul><li>Dismenorrea. </li></ul><ul><li>HUD </li></ul><ul><li>Amenaza de aborto, el sangrado suele ser más profuso, no hay dolor lateralización de cerviz. </li></ul><ul><li>EPI, la paciente suele estar febrily con leucocitosis. </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda, se encuentran sintomas gastrointestinales y fiebre. </li></ul><ul><li>OTROS: </li></ul><ul><li>Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, ITU, Litiasis urinaria, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado etc. </li></ul>

20.
<ul><li>Dolor abdominal o pélvico de leve a moderado asociado a sangrado vaginal anormal (80%). </li></ul><ul><li>Catástrofe abdominal: Shock hipovolemico asociado a cuadro de abdomen agudo quirúrgico </li></ul>

21.
<ul><li>1. CRITERIOS DE STUDDIFORD/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO ABDOMINAL: </li></ul><ul><li>* Ausencia de cualquier evidencia de fistula útero placentario. </li></ul><ul><li>* Trompas y ovarios normales sin evidencias de lesiones recientes o pasadas. </li></ul><ul><li>* Presencia de embarazo relacionado exclusivamente con la superficie peritoneal y lo suficientemente joven como para eliminar la posibilidad de implantación secundaria posterior a la animación secundaria en la trompa. </li></ul>

22.
<ul><li>2. CRITERIOS DE RUBIN PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO ) </li></ul><ul><ul><li>Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>La inserción placentaria en el cerviz debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulacion peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. </li></ul></ul><ul><ul><li>No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina. </li></ul></ul>

23.
<ul><li>3. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL </li></ul><ul><li>* Hemorragia uterina sin calambres después de un periodo de amenorrea. </li></ul><ul><li>* Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de arena). </li></ul><ul><li>* Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. </li></ul><ul><li>* Orificio cervical interno cerrado. </li></ul><ul><li>* Orificio cervical externo parcialmente abierto. </li></ul>

24.
<ul><li>4. CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE E.ECTOPICO OVARICO </li></ul><ul><ul><li>Trompa sobre el lado afectado indemne. </li></ul></ul><ul><ul><li>Saco fetal debe ocupar la posición del ovario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ovario conectado con el útero por el ligamento ovárico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tejido ovárico definido en la pared del saco. </li></ul></ul>

25.
<ul><li>a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque 1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede cursar con fiebre. </li></ul><ul><li>b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis urinaria. </li></ul><ul><li>c.- Grupo sanguineo, factor RH. </li></ul><ul><li>d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG): </li></ul><ul><li>- El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88% </li></ul><ul><li>- Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente el 1eros 38 días post ovulación. </li></ul>

26.
<ul><ul><li>e.- Progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Producida por el cuerpo luteo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestación en riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si es embarazo Intrauterino o ectopico. </li></ul></ul>

27.
<ul><ul><li>f.- Ecografía </li></ul></ul><ul><ul><li>Se puede identificar saco gestacional en la trompa en menos de 25% de pacientes, pero es significativo identificar una masa sólida o líquido libre en cavidad. Se puede visualizar saco gestacional por ecografía. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Abdominal : Detecta saco gestacional a los 5-6ss (BHCG mayor de 6500). </li></ul></ul><ul><ul><li>* Endovaginal : 4ss (BHCG:1000) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si a los niveles mencionados de BHCG no se visualiza el saco gestacional, debe sospecharse embarazo ectopico. </li></ul></ul>

28.
<ul><li>g.- Dopler Color Endovaginal </li></ul><ul><li>Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un valor predictivo </li></ul><ul><li> ( + ):93% </li></ul><ul><li>h.- Histerosalpingografía </li></ul><ul><li>Permite la detección temprana de embarazo ectopico usando solución isotónica salina dentro de la trompa de Falopio a través de un catéter cervical. </li></ul><ul><li>i.- Culdocentesis </li></ul><ul><li>Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los casos sintomáticos. </li></ul>

29.
<ul><li>Medico. </li></ul><ul><li>Quirúrgico. </li></ul>

30.
<ul><li>El reto consiste en minimizar la morbilidad </li></ul><ul><li>1.- MEDICO </li></ul><ul><ul><li>A) Criterios de Inclusíón: </li></ul></ul><ul><ul><li>* Embarazo ectopico no complicado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Saco Gestacional menor de 3.5 cm (menor de 6ss. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gonadotropinas corionicas menor de 10,000 MU/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad cardiaca fetal ausente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Liquido libre en cavidad menor de 100 ml. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paciente hemodinámicamente estable. </li></ul></ul></ul>

31.
<ul><ul><li>B) Contraindicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paciente con: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción renal o hepática. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunodeficiencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discrasia sanguínea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ulcera péptica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad pulmonar activa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad al metotrexate. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C) Dosis: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Metotrexate en 1 mg/Kg de peso / día por 5 días </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Seguimiento: Dosaje de BHCG/C día, deberá disminuir al 15% en 48 horas,posteriormente se dosa semanalmente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>hasta que se negativice. </li></ul></ul></ul></ul>

32.
<ul><li>Dosis Única: </li></ul><ul><li>Metotrexate 50 mg/M2 IM o 75 mg IM. </li></ul><ul><li>Seguimiento: BHCG día 4 y 7 después del tratamiento. </li></ul><ul><li>Efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, diarrea, elevación de enzimas hepáticas supresión de medula, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, alopecia reversible. </li></ul><ul><li>Recomendaciones: </li></ul><ul><li>Se debe evitar exámenes internos . (Tacto) </li></ul><ul><li>Evitar repetir ultrasonografia. </li></ul><ul><li>Evitar relaciones sexuales. </li></ul>

33.
<ul><li>Salpingostomia lineal conserva potencial de reproducción. </li></ul><ul><li>Laparotomía en hemodinamicamente inestables. </li></ul><ul><li>Laparoscopia en estables. </li></ul>

34.
<ul><li>2.- CIRUGIA </li></ul><ul><li>Indicación: </li></ul><ul><li> - Ruptura </li></ul><ul><li> - Diámetro mayor de 3.5 cm. </li></ul><ul><li> - Dolor persistente mayor de 24 horas. </li></ul><ul><li> - Necesidad de la laparoscopia diagnostica. </li></ul><ul><li> - Sospecha de embarazo heterotopico. </li></ul><ul><li>Procedimiento: </li></ul><ul><li> I- Embarazos Tubàricos: </li></ul><ul><li> a- Mujeres con paridad satisfecha: </li></ul><ul><li>Histerectomía y ligadura contralateral. </li></ul><ul><li> b- Mujeres que no han completado su paridad: </li></ul><ul><li> b-1 Embarazo cornual: Resección de cuerno y reimplante, si no se cuenta con los medios, el reimplante diferirlo para una círugia posterior. </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Salpingostomia :Ampolla(diam.menor de 2cm). </li></ul><ul><li>- Resección segmentarea :Itmo. </li></ul><ul><li>- Expresión fimbrica :Aborto a traves de fimbria. </li></ul><ul><li>b.- Cirugía Radical: </li></ul><ul><li>- Sangrado incontrolable. </li></ul><ul><li>- Daño tubarico extenso. </li></ul><ul><li>- Embarazo ectopico recurrente. </li></ul><ul><li>- Esterilización. </li></ul>

35.
<ul><li>b-2 Embarazo Itsmico: </li></ul><ul><li> * No complicado: Resección segmentaria del </li></ul><ul><li> lugar de implantación y anastomosis término- terminal. </li></ul><ul><li> * Complicado: Intentar técnica del no complicado si no es posible realizar salpinguectomía. </li></ul><ul><li>b-3 Embarazo Ampular: </li></ul><ul><li> * No complicado: Salpingostomía evacuatoria del saco y hemostasia por electrocaute. </li></ul><ul><li>* Complicado: Intentar la técnica del no complicado y de no ser posible, salpinguectomía. </li></ul>

36.
<ul><li>b-3 Embarazo fimbrico o ampular distal : </li></ul><ul><li> Intentar ordeñamiento dogital para realizar el aborto tubario. Si hay sangrado hemostasia por electrocoagulación. </li></ul><ul><li>II- Embarazo Ectopico Ovarico: </li></ul><ul><li> Tx: Ooforectomia . </li></ul><ul><li>III- Embarazo Abdominal : </li></ul><ul><li> Tx: Laparatomia y extracción del feto. </li></ul><ul><li> Dejar placenta. </li></ul><ul><li> Methotrexate 1-2 mg/kg peso/día X 5 días. </li></ul><ul><li>IV- Embarazo cervical: </li></ul><ul><li> Tx: Histerectomía abdominal </li></ul><ul><li> </li></ul>

37.
<ul><li>* Dosaje semanal de gonadotrofinas corionicas hasta que dosaje sea menor de 5UI/L. </li></ul><ul><li>* No RS, exámen pélvico o ultrasonido. </li></ul><ul><li>* Metro TX. 50mg/m2 en embarazo ectópico </li></ul><ul><li> persistente (Niveles de BHCG son persistentemente </li></ul>