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1. HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Mg. MC. Alan Harí Silva Amaya
Cirugía de Tórax y Cardiovascular

2. HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Es un documento Médico Legal.
Establece Relación Médico – Paciente.

3. FUNCIONESFUNCIONES
Médico-Legal: Es la más importante
Gestión y Administración
Docencia e investigación
Epidemiología

4. FORMATO, según:
Nivel de atención
Grupo etario
Cada establecimiento de salud
Servicio: Emergencia, Consulta Externa,
Hospitalización.
Regulación LegalRegulación Legal

5. PARTESPARTES DE LA HISTORIADE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
Anamnesis: Puede ser directa, indirecta
o mixta.
Datos de Filiación
Enfermedad Actual
Funciones Biológicas

6. PARTES DE LA HISTORIAPARTES DE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
AntecedentesAntecedentes
◦Personales Fisiológicos
◦Antecedentes Personales
◦Patológicos
◦Familiares

7. PARTES DE LA HISTORIAPARTES DE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
Anamnesis
Examen Físico
Diagnósticos
◦ Sindrómicos
◦ Etiológicos
Plan de Trabajo
Evolución

8. TÉRMINOS MÉDICOSTÉRMINOS MÉDICOS
Aneurisma
Várices
Hemotorax
Neumotorax.
Piotorax
Quilotorax.
Fistula arteriovenosa.

9. TÉRMINOS MÉDICOSTÉRMINOS MÉDICOS
Toracentesis
Toracostomía
Toracotomía.
Esternotomía.
Endarterectomía.
Embolectomía.

10. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Nombre
Edad (Fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de Nacimiento
Religión
Estado Civil
Grado de Instrucción
Persona Responsable (Parentesco)
Fecha de Ingreso

11. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
Esta es la parte más importante
de la historia clínica.
En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas que
la persona ha presentado

12. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
 SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad.
 SIGNOS NEGATIVOS: No se presenta en
padecimientos que sospechamos.
 SIGNOS POSITIVOS: Se presentan en
determinados padecimientos y les son propios.

13. AntecedentesAntecedentes
Antecedentes Personales
◦ Antecedentes Fisiológicos
◦ Antecedentes Ginecoobstétricos.
◦ Antecedentes Patológicos (médicos,
quirúrgicos, traumatismos).
◦ Hábitos nocivos.
◦ Inmunizaciones.
◦ Alergias.
Antecedentes Familiares.

14. EXAMENEXAMEN FISICOFISICO
Evidencia y verifica información obtenida
Revisión General: Breve descripción
general y mental del paciente. Registrar
peso, talla, pulso, T°, E° de hidratación.
Revisión por Sistemas:
Abdomen.
Sistema Nervioso.
Sistema Respiratorio.
Sistema Cardiovascular.

15. Caja TorácicaCaja Torácica

16. Piel - MucosasPiel - Mucosas

17. Piel – Sistema circulatorioPiel – Sistema circulatorio

18. SistemaSistema venoso: Varicesvenoso: Varices

19. Sistema Linfatico: LinfedemaSistema Linfatico: Linfedema

20. Fistula Arterio-venosaFistula Arterio-venosa

21. Pie diabetico: NecrosisPie diabetico: Necrosis

22. Pie: Ulcera por InsuficienciaPie: Ulcera por Insuficiencia
venosavenosa

23. Traumatismo torácicoTraumatismo torácico

24. TEST - PRUEBASTEST - PRUEBAS

25. Test de PerthesTest de Perthes

26. Test de AllenTest de Allen

27. Triada de BeckTriada de Beck

28. Cuello: Ingurgitación yugularCuello: Ingurgitación yugular

29. DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
Base de datos: Hechos ocurridos al paciente.
Se obtiene de la HC, examen físico y pruebas
diagnósticas.
Lista de Problemas: Puede ser un signo o un
síntoma, un resultado de laboratorio
anómalo, orden de importancia, por fecha de
aparición, etc.
Diagnóstico Sindrómico.

30. PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO
Pruebas de Laboratorio.
Ayuda de imágenes: Rx., Ultrasonografía,
TAC, RMN.
Interconsultas a otras especialidades.
Tratamiento Médico.

31. EXÁMENES AUXILIARESEXÁMENES AUXILIARES

32. DERAME PLEURAL - HEMOTÓRAXDERAME PLEURAL - HEMOTÓRAX

33. NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

34. BULLA PULMONARBULLA PULMONAR

35. HERNIAHERNIA DIAFRAGMATICADIAFRAGMATICA

36. EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
Notas SOAP:
S (Subjectivo)
O (objetivo)
A (Análisis)
P (Plan)

37. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS