historia clínica y sus partes

1. HISTORIA CLINICA

2. QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA
 Es un DOCUMENTO LEGAL, mediante el cual
en forma ordenada, sistematizada y valorada se
registra la información suministrada por el paciente
para su estudio biológico, psicológico y social.

3. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA ESTOMATOLOGICA

4. I. Anamnesis:
a.- Datos de Filiación.
b.- Motivo de consulta
c.- Enfermedad actual:
- Inicio
- Evolucion
- Estado Actual
d.- Antecedentes.
1.1 Personales
Generales
1.1.1. Patológicos
1.1.2 Biológicos:
-Orina
-Sed
-Apetito
-Deposiciones
-Sueño
1.1.3. Fisiológicos en mujeres
-Gestante
- Menstruación

5. 1.1.4 Terapéuticos
Farmacológicos: medicación actual
Historia de reacción de hipersensibilidad
No farmacológicos
1.1.5 Quirúrgicos
1.1.6 Psicológicos
1.1.7 Otros
Estomatológicos.
1.2 Familiares.
 Cuestionario de salud: 74 preguntas

6. EXÁMEN CLÍNICO
1. Examen fisico general
2. Examen fisico regional
3. Examen intraoral

7. 1. Examen Físico General:
Somatometria: (peso-talla)
Funciones vitales
Presion arterial
Temperatura
Pulso
Respiracion
2. Examen Físico regional:
2.1. examen Extraoral
-Cabeza
-Craneo
-Cara
-Cuello
-Ganglios Linfaticos
.ATM
2.2 Exámen intraoral:
a) Labios
b) Mucosa yugal
c) Paladar duro
d) Paladar blando
e) Istmo de las fauces
f) Lengua
g) Piso de la boca
h) Gingiva
i) Otros (reborde alveolar.
Surco vestibular, inserción
de frenillos).
j) Análisis de oclusión
k) Dientes

8. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. Examen de imagines
2. Examenes de laboratorio clinic
3. Examen anatomopatologicos
4. Otros
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1. General
2. Estomatologico
DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO DEFINITIVO :

9. PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PRONOSTICO
EPICRISIS