1. PROTOCOLO DE MANEJO DE
ANOMALIAS DE LA PLACENTACION
DRA PATRICIA OSORNO ROMERO
GINECOOBSTETRA
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3. INTRODUCCIÓN
En México la inserción placentaria anormal
constituye un grupo de entidades clínicas
que en los últimos años han tomado gran
relevancia .
ES una de las causas principales de
hemorragia obstétrica y por primera vez la
hemorragia obstétrica supero los trastornos
hipertensivos como causa de Muerte materna.
4. Una anomalía de la implantación está íntimamente
relacionada con alteraciones de la invasión
trofoblastica descrita como acretismo.
condición de gran severidad y alto riesgo durante
el embarazo , su abordaje clínico y quirúrgico debe
llevarse a cabo mediante un enfoque integral en
Hospitales resolutivos con la capacidad quirúrgica
para poder resolver las complicaciones que se
presentan y así evitar la muerte materna.
5. OBJETIVO
El protocolo permite definir el manejo integral que
debe recibir una embarazada con Diagnostico de
Anomalías de la implantación placentaria y/ o
alteraciones de la invasión placentaria para su envió
a segundo nivel u Hospital de especialidad
El manejo clínico y terapéutico que deberá aplicarse
a todas las pacientes con alteraciones de la
implantación placentaria y que presenten o no
alteraciones de la invasión placentaria
6. DEFINICIONES
ANOMALIAS DE LA INSERCION PLACENTARIA: Conjunto
de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o
invasión placentaria y que se asocian con un incremento
notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio.
PLACENTA PREVIA: Placenta que se inserta en el segmento
uterino en el tercer trimestre de la gestación y cubre o esta
próxima al orificio cervical interno.
VASA PREVIA. Trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la
protección habitual de la placenta o del cordón umbilical a
través de las membranas fetales, ya sea a nivel del orificio
cervical interno o por debajo de la parte fetal que se aboca a
la pelvis.
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8. ACRETISMO PLACENTARIO: Termino general
para referirse a una placenta adherente y que
se produce cuando la decidua basal penetra
dentro y a través del miometrio, de acuerdo al
grado de invasión puede dividirse en Acreta,
Percreta e Increta.
9. CLASIFICACION
Placenta acreta: es la adherencia anormal de
una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina, sin que las vellosidades coriales
penetren el miometrio.
Placenta increta: las vellosidades coriales
penetran el miometrio.
Placenta percreta: es la penetración de los
elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del
útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos
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13. FACTORES DE RIESGO
Edad (mayores de 30 años).
Gestas (multíparas de 2 a 3).
Placenta previa con antecedente de cesárea (35%).
Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas
(67%).
Historia de legrado uterino (18 a 60%).
Antecedente de extracción manual placentaria.
Historia de retención placentaria.
Antecedente de infección intramniótica.
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15. DIAGNÓSTICO
Ultrasonografía. Es una herramienta para el diagnóstico de
acretismo placentario así como de sus distintas variantes en
el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Resonancia magnética: La resonancia magnética no es
superior que la ultrasonografía y su costo es
significativamente mayor, se recomienda exclusivamente
cuando se tiene la sospecha de Placenta percreta.
Cistoscopia. En una placenta previa con hallazgos
ultrasonográficos sugerentes de invasión vesical es para
realizar la cateterización ureteral durante ese momento con
colocación de catéter Doble “J”.
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18. TRATAMIENTO
Vía y edad gestacional para la resolución.
Operación cesárea, la cual debe de ser de
preferencia programada y con un enfoque
multidisciplinario, que incluya al servicio de
ginecología u oncoginecología, así como un cirujano
general o vascular con conocimiento pélvico.
19. Se sugiere la interrupción de embarazo a las
34-36 semanas, dependiendo las
características clínicas de la paciente, sin
rebasar las 36 sdg, la resolución puede
realizarse antes si existiese una urgencia como
es el sangrado incoercible o si la paciente inicia
trabajo de parto.
20. HOSPITALIZACION:
La Paciente se ingresa 48 horas antes de la cirugía
programada (o si se encuentra hospitalizada
por sangrado completar protocolo quirúrgico)
Activar CODIGO ROJO.
Se solicitaran laboratorios actuales y Tubo piloto el
cual deberá estar actualizado todos los días que
dure el internamiento.
24 horas antes del procedimiento se realizara
valoración por el servicio de Anestesiología
Se verificara consentimiento informado aclarando
los riesgos que pueda presentar incluido el de
muerte materna.
21. Se sesionara caso de EMBARAZADA CON
RIESGO DE MUERTE y realizar minuta la cual
deberá integrarse al expediente y enviar copia a
salud materna
Realizar cistoscopia con colocación de catéter
doble “J” en caso de presentar Placenta percreta
con afectación vesical (solicitar apoyo al Hospital
Regional de Apizaco y/o al IMSS)
Canalizar con venoclisis con catéter 18 (rojo)
(2da vía será colocada por el servicio de
anestesiología, opcional)
22. Verificar existencia de insumos por parte del
administrador de Hospital: soluciones y
medicamentos: carbetocina, oxitocina, ergonovina,
Etamsilato ( dycynone).
Verificar existencia de material de curación y
catéter subclavio de ser necesario por parte de la
Jefatura de Enfermería.
Paciente con familiar permanente.
23. Conformar equipo que participara en el evento
quirúrgico y el cual deberá participar en la sesión,
confirmar asistencia de todo el personal por parte
del Subdirector Médico y/o Jefe de servicio.
Vigilar cada 2 horas la presencia de cambios en la
hemodinamia y/o presencia de contracciones y/o
sangrado
Marcar la cama o cuarto en el que este la paciente
como ALTO RIESGO
24. Se notifica a UCIA para prever ingreso de
paciente a su egreso de quirófano
Se notifica a laboratorio desde el ingreso de la
paciente para tener reservas de sangre de acuerdo
a hemotipo
Transfundir 2 paquetes globulares y 1 PFC 1 hora
previa a la cirugía (solo en acretismo placentario)
25. Aplicar 1 ámpula de Etamsilato de 250 mg (
dycynone) 1 hora previa a la Cirugía y 1 ámpula
durante el transquirurgico.
Realizar plan quirúrgico de acuerdo a hallazgos
radiológicos (PLAN QUIRURGICO):
26. PLAN QUIRURGICO
Placenta previa con acretismo:
Incisión media supraumbilical, ligadura de Arterias
Hipogastricas, Histerotomia corporal, no se extrae
placenta, Histerectomia obstétrica, reparación de
complicaciones con ayuda de cirujano, oncólogo o
urólogo que se encuentra en el Hospital confirmado
previamente, se verifican Uréteros,
empaquetamiento en caso de requerirlo y pasa a
UCIA
27. Placenta previa sin acretismo:
Incisión media infraumbilical, valorar ligadura de
Arterias Hipogastricas, Histerotomia corporal,
alumbramiento dirigido, valorar Histerectomia
obstétrica, reparación de complicaciones con ayuda
de cirujano, oncólogo o urólogo que se encuentra
en el Hospital confirmado previamente, en caso de
histererctomia obstétrica se verifican Uréteros,
empaquetamiento en caso de requerirlo y pasa a
UCIA de acuerdo a disponibilidad
28. QUIROFANO
SE ACTIVA CODIGO ROJO. Oficinas centrales,
Servicios de Salud, Hospitales y Primer Nivel al
pendiente y se encargaran de proveer de insumos
faltantes así como asegurar transporte en caso de
requerirlo y/ o ambulancia.
En caso necesario el equipo quirúrgico de oficinas
centrales se trasladara a hospital de resolución.
Ingresa paciente programada y con previa
valoración de anestesiología a quirófano
29. Enfermería corrobora papelería completa y
paquetes sanguíneos existentes (mínimo 5
paquetes Globulares y 3 Plasmas Frescos
Congelados.
5.- Se verifica equipo quirúrgico completo por
parte de subdirector y/o jefe de servicio.
6.- Se verifican insumos por parte de jefatura de
enfermería de Quirófano.
30. Se maneja la paciente con 2 anestesiólogos los
cuales de acuerdo a estabilidad hemodinámica
determinaran tipo de anestesia, teniendo
predilección por Bloqueo Epidural Mixto.
Se inicia procedimiento quirúrgico con equipo
quirúrgico completo (2 ginecólogos y 1 cirujano
y/o oncólogo y/o urólogo) incluyendo a pediatra.
Se notica a UCIA de inicio de cirugía.
31. Se realiza plan quirúrgico de acuerdo a
Hallazgos.
Supervisora de enfermería y/o jefa de
enfermeras presente en quirófano.
Personal de Laboratorio al pendiente para
requerimientos de sangre.
Cuerpo de gobierno al pendiente por si se
requieren insumos.
32. Al terminar procedimiento quirúrgico pasara a
UCIA para vigilancia y manejo.
Pase de visita conjunto: Dirección Médica,
Servicio de Ginecología e Intensivista y/ o
Internista durante el tiempo que está
Hospitalizada en UCIA.
Seguimiento de Puerperio patológico hasta
su término de manera conjunta primero y
segundo nivel con apoyo de los gestores de
salud materna.