hemorragias

1. GESTORRAGÍAS DE LA PRIMERA Y
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

3. ÚTERO

4. ABORTO
 Concepto:
“Es la interrupción de la gestación antes del inicio del
periodo perinatal definido por la Organización Mundial de
la Salud, hasta las 22 semanas completas de gestación
(154 días) y con un producto cuyo peso sea menor a los
500 gramos.
Éste puede clasificarse como precoz, cuando ocurre
antes de las 12 semanas y tardío desde las 13 semanas
hasta las 22 semanas.
 Clasificación:
 Espontáneo (20-30% )
 Inducido (provocado).

5. Evolución y formas clínicas.
 Aborto completo
 Aborto incompleto
 Amenaza de aborto.
 Aborto inevitable, inminente, en evolución o en curso
 Aborto diferido.
 Aborto séptico.
 Aborto Habitual

6. El diagnóstico diferencial se realiza con el embarazo ectópico, la neoplasia
trofoblástica gestacional, las úlceras vaginales, la cervicitis sangrante, las
erosiones cervicales, los pólipos cervicales y el carcinoma del cuello uterino.
 La conducta obstétrica es la realización de una ecografía, para precisar
vitalidad y características fetales. Es imprescindible este examen para
realizar el diagnóstico diferencial.
El tratamiento es el reposo físico de la gestante; no se utilizan tratamientos
hormonales ni sedantes. El reposo en cama es lo aconsejable, así como la
orientación a la embarazada y su familia del posible riesgo de pérdida de la
gestación. De existir infección cérvico vaginal, se recomienda el tratamiento
específico. El tratamiento moderno apropiado puede ser la observación o la
evacuación uterina.
AMENAZA DE ABORTO.
Síntomas: el primer síntoma es la hemorragia; aparece después de la falta
menstrual de varias semanas, su aparición es frecuente antes de las l7
semanas. El sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de
aparecer el sangrado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la
mujer compara con cólicos menstruales. Al hacer el examen físico se aprecia
que esos dolores coinciden con el útero en contracción. El cuello uterino está
cerrado, largo, sin modificaciones anatómicas.

7. Aborto inevitable, inminente, en evolución o en curso
En el caso del aborto inevitable, el cuello uterino se encuentra dilatado y el
volumen de sangre que se pierde suele ser mayor, pero aun no se ha expulsado
tejido hacia la vagina.
La mayoría de las mujeres experimentan dolor de tipo cólico en el
hemiabdomen inferior y aumento de la sensibilidad en el hipogastrio cuando se
realiza el examen abdominal.
Ante este diagnóstico, el médico de familia debe remitir a la paciente al
hospital, teniendo en cuenta su estado general, evaluando necesidad de
canalización de vena e hidratación, en coordinación con el policlínico. Debe
utilizarse transporte sanitario.
Se puede actuar empleando:
l. El método farmacológico (misoprostol).
2. Legrado instrumental de la cavidad uterina con anestesia general; previo
tacto vaginal para conocer la forma, el tamaño y la posición del útero; se
observa el cuello uterino, si no está bien dilatado, se usan bujías de Hegar y se
realiza la revisión de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa

8. Aborto incompleto
 Se define como aborto incompleto la expulsión parcial de los tejidos del
embarazo, antes de las 22 semanas de gestación. La placenta y el feto
pueden expulsarse en conjunto; pero a menudo se expulsan por
separado.
 En la clínica, este se manifiesta por la presencia de una hemorragia
vaginal, dolor de tipo cólico y la expulsión de algún tejido. Al examen
físico se encuentra el cuello borrado o dilatado, observándose la
hemorragia a través de este y, en ocasiones, se han expulsado coágulos.
 Ante este diagnóstico, el médico de familia debe remitir a la paciente al
hospital, teniendo en cuenta su estado general, evaluando la necesidad
de canalización de vena e hidratación, en coordinación con el
policlínico. Debe utilizarse transporte sanitario.

9. Aborto completo
 En la paciente que ha presentado una amenaza de aborto y se
comprueba por el examen físico que se ha consumado el aborto
completo, el cual se caracteriza por hemorragia, dolor y expulsión del
producto de la concepción, es imprescindible confirmar el diagnóstico
utilizando para ello la clínica.
 Al examen físico se encuentra el cuello dilatado, observándose la
hemorragia a través de este.
 Ante este diagnóstico, el médico de familia debe remitir a la paciente
al hospital, teniendo en cuenta su estado general, evaluando la
necesidad de canalización de vena e hidratación, en coordinación con el
policlínico. Debe utilizarse transporte sanitario.

10. Aborto diferido
 Es la muerte del huevo in útero, sin que ocurra su expulsión. El
diagnóstico se establece por la regresión o desaparición de los síntomas
subjetivos de embarazo y clínicamente, por la aparición de un signo de
menos en el examen uterino. La ultrasonografía confirmará la ausencia
de latido cardiaco. Una vez diagnosticado el aborto diferido, se evacua el
útero mediante legrado u otra técnica abortiva (Misoprostol). Cuando
evoluciona por más de 6 semanas, pueden ocurrir trastornos de la
coagulación que aparecen con más rapidez mientras mayor es el
embarazo.
 Se indicará, previo a la intervención, médica un estudio completo de la
coagulación de la sangre.
 Ante este diagnóstico, el médico de familia debe remitir a la paciente al
hospital, teniendo en cuenta su estado general, evaluando la necesidad de
canalización de vena e hidratación, en coordinación con el policlínico.
Debe utilizarse transporte sanitario.

11. Aborto habitual
 Se denomina así el aborto que se presenta en dos o más ocasiones
consecutivas de forma espontánea.
 Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre y suele ocurrir en la
misma época gestacional.
 Frecuentemente es resultado de alteraciones cromosómicas como la
traslocación y la inversión cromosómica en uno de los miembros de la
pareja.
 Otras causas son: incompetencia ístmico cervical y malformaciones
uterinas, tumores, adenomiosis y sinequias, las que por lo general
provocan abortos tardíos. La valoración de sus causas incluye el examen
clínico y el empleo de complementarios que, a menudo, permiten
demostrar la inexistencia de afecciones orgánicas que expliquen el
aborto.
 En estos casos, se impone el estudio y consejería genética de la pareja,
con estudio cromosómico y definición de la conducta posterior

12. Aborto séptico
 Es el aborto espontáneo, terapéutico o inducido, complicado por una
infección pélvica que comienza habitualmente como una endometritis, que
involucra el endometrio y los productos de la concepción retenidos. De no
ser tratada, puede diseminarse al miometrio y los parametrios. La
parametritis puede progresar hacia una peritonitis.
 Puede aparecer una respuesta inflamatoria sistémica, una bacteriemia y
shock séptico en cualquiera de las etapas del aborto séptico, en
dependencia de la virulencia del germen y la resistencia de la paciente. La
complicación más frecuente es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIPA).
 Se debe considerar como infectada a toda paciente que concurre al
consultorio médico de familia (CMF) o al cuerpo de guardia del policlínico
como portadora de un aborto complicado (espontáneo, por regulación
menstrual, legrado de la cavidad uterina o empleo de misoprostol).
 No se debe olvidar que un aborto espontáneo, al demorar su tratamiento o
ignorar su presencia, puede evolucionar al aborto séptico e incluso al
choque séptico grave.

13. Aborto séptico (Continuación)
Diagnóstico: Antecedentes: Ante toda mujer en edad fértil que concurre
con fiebre, dolor abdominal, colporrea o sangramiento vaginal evalúe la
posibilidad de un aborto séptico, especialmente ante el antecedente de
una, regulación menstrual u otro método de interrupción del embarazo.
 Signos y síntomas:
•Fiebre
•Toma del estado general.
•Taquifigmia .
•Hipotensión
•Dolor y sangramiento, otros

14. Conducta
 En el consultorio del médico de la familia
– Monitoree los signos vitales.
– Estabilice el estado hemodinámico de la paciente con soluciones
electrolíticas intravenosas (suero fisiológico o Ringer lactato).
– Remita la paciente al hospital ginecoobstétrico o materno-infantil.

 En el cuerpo de guardia del policlínico
 Si llega directamente a este:
– Canalice dos venas periféricas con trocares gruesos (14 o 16) para fluidos
intravenosos.
– En pacientes con inestabilidad hemodinámica, administre oxígeno y
cateterice vejiga.
– Remita a la paciente urgentemente, en transporte sanitario especial (cuidados
intensivos), en decúbito supino, acompañada por un médico o una enfermera.

15. CONDUCTA (continuación)
Valorar la cuantía del sangramiento (leve, moderado,
severo )y tomar medidas de acuerdo a la misma.
Cálculo del volumen sanguíneo total (VST):
VST= Peso de la gestante (kg) x 60 (obesa) , x 70 (normopeso) , x 80
(Bajo peso, III trimestre)
Se considera un sangramiento como ligero cuando:
 Perdida de menos del 15% del volumen intravascular.
 No hay cambios en los signos vitales.
 No existe hipotensión postural.
 No hay evidencias periféricas de déficit del volumen
circulatorio.
 Diuresis normal.

16. Se considera un sangramiento como moderado
cuando:
 Perdida entre el 15-30%
 Cambios posturales que modifican la frecuencia
de pulso ( aumento de 10-20 latidos/minutos )
cuando la gestante cambia de la posición supina a
la vertical.
 Caída de la presión diastólica en 10 mmhg o más
cuando la gestante cambia de la posición supina a
la vertical.
 Evidencia de volumen circulatorio inadecuado:
 Sed.
 Disnea.
 Palidez
 Taquicardia
 Frialdad en las extremidades inferiores.
 Cambios en el estado mental.

17. Se considera un sangramiento como severo
cuando:
 Perdidas de más del 30% del volumen
sanguíneo.
 Shock
 Perdida persistente de sangre a través de la
vagina.
 Oligoanuria o anuria.

18. ¿QUE HACER ?
 Canalizar vena y administrar líquidos parar
garantizar un adecuado volumen circulatorio y
adecuada transportación de oxigeno con :
 CRISTALOIDES :
 Solución Salina Fisiológica
 Dextro Ringer
 Ringer – Lactato
 Solución Glucofisiológica
 Oxigenación.
 Sonda vesical.

19. REMITIR EN AMBULANCIA AL HOSPITAL PARA
CONTINUAR CONDUCTA
 LO MÁS IMPORTANTE EN LA APS ES:
“ REMITIR A LA PACIENTE EN OPTIMAS CONDICIONES PARA
MEJOR MANEJO Y EVITAR COMPLICACIONES” ESTO QUIERE
DECIR CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
 SIEMPRE ACOMPAÑADA

20. Misoprostol. Su uso en el aborto terapéutico
 El aborto farmacológico ha revolucionado como una nueva técnica para la
interrupción del embarazo no deseado, utilizando vías adecuadas que no requieren
hospitalización de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los efectos
secundarios son menores. Misoprostol, es un análogo sintético de la PGE-l, el cual tiene
una fuerte acción uterocontractiva que facilita el desprendimiento y la subsecuente
expulsión del saco gestacional.
 MISOPROSTOL (CONTRA- MAX) Tabletas de 200 mcg, Caja/ 4 tabletas
1.Se colocarán 2 tabletas en el fondo vaginal derecho y 2 tabletas en el fondo vaginal
izquierdo (total 800μg ). La paciente debe permanecer acostada boca arriba durante 2 horas
después de colocadas las tabletas. Repetir la dosis de misoprostol (4 tabletas) cada 8 horas con
la misma técnica, la colocación de las tabletas se hará en 3 ocasiones, total 12 tabletas en
embarazos menores de 12 semanas.
2.El aborto debe producirse en las primeras 24 a 48 horas contando a partir del momento de
aplicación de la primera dosis. Pasado este tiempo la paciente debe ser evaluada y
comprobada la efectividad del procedimiento mediante Ultrasonido. Si se comprueba que aún
quedan restos ovulares se procederá a utilizar 2 tabletas adicionales de misoprostol por la
misma vía, si no se produce el aborto se considera falló del método y se procederá a su
remisión al HCMC para evacuación instrumental de la cavidad uterina.
 También se puede administrar, por vía sublingual, 8OO μg cada 3-4 h, hasta completar 3
dosis, en embarazos menores de 9 semanas.

21. El embarazo ectópico
 Concepto. El embarazo ectópico, del griego ectos (fuera), y topos
(lugar) es, por definición, es la implantación del producto de la
concepción fuera de la cavidad endometrial. La anidación en cualquier
otro lugar resulta en un embarazo ectópico. En un inicio todos los
embarazos son ectópicos, debido a que la fecundación se produce en el
tercio externo de la trompa.
 El término ectópico no es sinónimo de extrauterino; su concepto es más
amplio, pues también se presentan gestaciones intrauterinas, como los
embarazos intersticial y cervical, que son ectópicas.
 Un embarazo es eutópico o intrauterino cuando el huevo anida y se
desarrolla en su lugar habitual.

22. Factores de riesgo o factores predisponentes del ectópico.
1. Los cambios en las prácticas sexuales, diversidad de parejas sexuales
2. Embarazo ectópico anterior.
3. Endometriosis.
4. Dispositivos intrauterinos y anticonceptivos orales combinados
(progestágenos).
5. Cirugía / enfermedad tubárica previa.
6. Ligadura de trompas.
7. Legrado uterino para interrupción de embarazo de forma recurrente.
8. Embarazo por técnicas de reproducción asistida:
9. Uso de inductores de la ovulación (clomifeno, gonadotropina coriónica
humana, entre otros), que constituyen factores que alteran, modifican y
retrasan la migración del embrión hacia la cavidad uterina.
10. Enfermedad pélvica inflamatoria
11. Malformaciones congénitas genitales.
12. Cervicitis.
13. Adherencias pélvicas posquirúrgicas.

23. Factores de riesgo o predisponentes
(Continuación)
14. Hábito de fumar
15. Relaciones sexuales durante la menstruación y contra natura:
ambas son señaladas por otros autores.
16. Desnutrición
17. Salpingitis
18. Historia previa de esterilidad
21. Tratamientos quirúrgicos de la esterilidad
22. Fallo de los métodos de esterilización quirúrgica
23. Abortos múltiples, inducidos previamente

24. Lo que todo médico debe saber:
1. En las últimas décadas ha aumentado la incidencia de embarazo ectópico (de 1 a
2 % de las gestaciones).
2. Es una de las primeras causas de muerte materna, muchas veces liderando como
la primera causa.
3. En los países desarrollados, la mortalidad asociada al embarazo ectópico ha
disminuido de forma global, pero continúa siendo la primera causa de muerte
en el primer trimestre de la gestación.
4. El diagnóstico precoz del embarazo ectópico resulta esencial para prevenir una
hemorragia grave, causante del 90 % de las muertes maternas.
5. La ectopia es una causa de disminución del índice de fertilidad.
6. Su diagnóstico es muy difícil por el amplio espectro de presentaciones clínicas,
desde casos asintomáticos hasta abdomen agudo con shock hemodinámico.
7. Cuando concomita más de uno de los factores de riesgo se incrementa su
incidencia. A pesar de esto, en una tercera parte o hasta la mitad de los
embarazos ectópicos no se identifican factores de riesgo predisponentes.

25. Lo que todo médico debe saber (Continuación)
8. Una de las presentaciones más frecuentes incluye uno o todos los elementos de
la tríada clásica: dolor abdominal, sangrado vaginal anormal y masa anexial
tactable; pero no siempre es esta su forma de presentación, de ahí el reto del
médico: hacer un diagnóstico clínico precoz y certero antes de que se complique,
para evitar o minimizar la morbilidad y la mortalidad asociadas a este embarazo.
9. En 1878, Matthew Duncan, al referirse a la hemorragia al comienzo del
embarazo, señalaba “Si no conoces una cosa, es seguro que no la sospecharás, y
si no la sospechas, puedes estar casi seguro de que no la encontrarás”.
10. El embarazo ectópico es una gestorragia de la primera mitad del embarazo.
11. Cuando se hace referencia al embarazo ectópico, es importante remitirse a la
cavidad endometrial. El endometrio tapiza la cavidad del útero desde el orificio
cervical interno hasta el fondo y los orificios tubáricos.

26. Lo que todo médico debe saber (Continuación
12. En toda mujer en edad reproductiva que presente dolor abdominal, sobre todo si
se acompaña de factores de riesgo y/o amenorrea, hay que pensar en un embarazo
ectópico, mientras no se demuestre lo contrario, y agotar todos los recursos clínicos
y diagnósticos hasta demostrar la existencia o no de dicho embarazo.
13. No hay afección ginecológica que haya provocado más errores diagnósticos,
que el embarazo ectópico no complicado”.
14. A pesar de todo lo expuesto, con mucha autoridad y razón, Botella expresó: “En
la duda, es un error más grave, ignorar un embarazo ectópico, que diagnosticarlo
sin que exista”.
15. Detrás de cada muerte materna por embarazo ectópico, está la falta de pericia o
de responsabilidad de alguien.
“ES EL GRAN SIMULADOR Y COMPLICA AQUIEN NO PIENSA EN ÉL”

27. Fig. 1. Localizaciones del embarazo ectópico. Leyendas: 1. Embarazo
intersticial; 2. Ístmico; 3. Ampular; 4. Fimbrilar; 5. Ovárico; 6. Cervical;
7. Abdominal.

28. Cuadro Clínico
 El embarazo ectópico no se presenta con un cuadro clínico específico, pues su
sintomatología es muy variable, según el momento de su evolución y su
localización anatómica; no hay que olvidar que existen embarazos ectópicos tan
silenciosos en su evolución, que solo se hacen manifiestos cuando su crecimiento
resulta incompatible con la capacidad y la tolerancia del lugar de implantación.
Siempre hay que tener presentes los factores predisponentes antes mencionados.
Tríada clásica del embarazo ectópico:
 Dolor (es el síntoma más constante).
 Sangrado uterino anormal.
 Masa anexial tactable, generalmente mal definida y dolorosa, que se prolonga
hacia el saco de Douglas.
 Esta tríada se presenta aproximadamente en el 45 % de las pacientes con embarazo
ectópico. Estas manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8
semanas después de la fecha de la última menstruación, otros autores las señalan
entre las 7 y 10 semanas de amenorrea.

29. Otros síntomas y signos que se pueden presentar incluyen
 Amenorrea: es difícil de valorar debido a que el sangrado, aunque es escaso y se
describe por algunos autores como “borra de café”, se suele confundir con la
menstruación. A las pacientes se les realiza muchas veces un legrado diagnóstico
terapéutico (hemostático) y el sangrado persiste con posterioridad a este
procedimiento.
 Tamaño uterino: no se corresponde con la amenorrea, el dolor anexial y el dolor
a la movilización del cérvix.
 En el caso específico de los embarazos abdominales, todos los síntomas son
evidentes (signos y síntomas de compresión, dolores abdominales, pérdida de
sangre) y se pueden expulsar moldes de decidua. Ante la palpación se aprecia un
tumor cuyo volumen coincide aproximadamente con la edad del embarazo, de
forma caprichosa, de consistencia desigual, que no se contrae, desviado
lateralmente y poco movible. En su interior, si la paciente no es obesa, se pueden
localizar partes fetales (polos, miembros), lo que da la sensación de
superficialidad. Los movimientos fetales activos son muy dolorosos, así como la
auscultación del corazón fetal.

30.  Cuando el embarazo abdominal llega al término, o pocas semanas antes, se
inicia un falso trabajo de parto con contracciones uterinas dolorosas e
irregulares, y a veces puede haber borramiento y dilatación del cuello (hasta de 2
cm).
 El dolor a la palpación del abdomen también es uno de los signos más
constantes. Según la fase en que se encuentra un embarazo ectópico, se pueden
presentar los hallazgos siguientes:
 Embarazo ectópico asintomático: al inicio del embarazo, cuando no se han
producido complicaciones; su sintomatología es semejante a la de un embarazo
normal.
 Embarazo ectópico sintomático, sin rotura tubárica: la paciente presenta
molestias abdominales vagas o dolor abdominal que se acompaña de pequeñas
pérdidas sanguíneas.
 Accidente hemorrágico agudo: se puede dividir en dos grupos, según la
magnitud de los síntomas y signos:
 Con estabilidad hemodinámica.
 Con signos de descompensación hemodinámica o shock.

31. Fig. 2. Accidente hemorrágico agudo en la trompa de Falopio.
Leyendas: 1. Rotura tubárica; 2. Aborto tubárico

32. Entre los múltiples signos clínicos de embarazo ectópico complicado y
abdomen agudo hemorrágico, se mencionan
 –Signo de Laffont o de Puig-Stajanov: el dolor en bajo vientre se irradia a la región
subescapular y al hombro derecho (omalgia) por irritación del nervio frénico.
 –Dolor anal: de origen reflejo, puede ser constante y provocado por la defecación
(disquecia).
 –Signo de Martín: dolor en forma de cólicos que se localiza hacia la trompa
afectada.
 –Signo de Banki: dolor intenso que se provoca al rechazar el cuello uterino contra
la sínfisis del pubis.
 –Signo de Burkaid: tenesmos vesical y rectal.
 Signo de Cullen-Hofstätter-Hellendal: coloración azulada del ombligo, debida a la
delgadez extrema de la pared abdominal a ese nivel; también se conoce como signo
del botón azul ventral.

33. Evolución del embarazo ectópico
 Muerte del embrión y reabsorción, sin formación de hematosalpinx.
 Hematosalpinx, muerte y reabsorción.
 Aborto tubárico.
 Hematosalpinx y rotura.
 De acuerdo con la opinión del doctor López-Luque y colaboradores (2014), la
evolución del embarazo ectópico depende de su localización inicial:
 –Embarazo ectópico tubárico:
• Ampular: el embrión suele ser expulsado a la cavidad abdominal, con discreta
hemorragia en el fondo de saco de Douglas.
• Ístmico: se asocia a la rotura tubárica precoz, con un cuadro de abdomen agudo y
shock.
 La evolución del cuadro clínico, luego del diagnóstico que suele ocurrir antes de
la semana 12 de gestación, y depende de un grupo de factores: ubicación de
implantación, tendencia de crecimiento, extensión de proliferación, entre otros.

34. Diagnóstico
 El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil, el primer requisito es pensar en él,
y con razón se afirma que simula varias entidades nosológicas. En la etapa no
complicada, un embarazo ectópico puede ser totalmente asintomático o presentar
los mismos síntomas de un embarazo normal, situación que dificulta el
diagnóstico en dicha etapa.
 En toda entidad nosológica, un buen interrogatorio y examen físico favorecen, en
gran medida, el diagnóstico, por muy difícil que este sea (Método clínico
ginecológico). Siguiendo los pasos del método clínico, para obtener un
diagnóstico certero y oportuno, el examen físico a una paciente con sospecha de
embarazo ectópico resulta importante, pero si se domina la fisiopatología de esta
afección, se pueden encontrar más elementos en el interrogatorio y la exploración.
 Diagnóstico clínico. Anamnesis. Toda paciente en edad reproductiva, que
presente factores de riesgo, con historia de metrorragia irregular tras un período de
amenorrea, generalmente de poco tiempo (de 6 a 8 semanas) y dolor abdominal,
debe hacer pensar en un embarazo ectópico, mientras no se demuestre lo
contrario. Hay que pensar en las pacientes adolescentes con relaciones sexuales
no declaradas o que las niegan, de manera que siempre se debe tener presente el
ectópico.

35. Los síntomas principales son:
 –Amenorrea de pocos días o semanas.
 –Pérdidas sanguíneas, parduscas, de poca intensidad (“borra de café”).
 –Dolor intenso en la fosa ilíaca que se irradia a la pelvis, la región lumbar o el
epigastrio, incluso al hombro (omalgia), por irritación del frénico.
 –Disquecia.
 –Disuria.
 –Lipotimias
 Exploración ginecológica. –Anejo: engrosado y doloroso, Fondo de saco de
Douglas: ocupado y doloroso, Útero: su tamaño es inferior al correspondiente por
amenorrea, aunque está aumentado por el influjo hormonal del embarazo.
 La presentación clínica del embarazo ectópico no brinda datos específicos. El
profesor Botella señala: “describir la clínica del embarazo ectópico con una
sintomatología única es un empeño inútil”. Hoy día sería utópico hablar
solamente de diagnóstico clínico del embarazo sin mencionar la utilidad de los
medios auxiliares de diagnóstico.

36. Pruebas diagnósticas.
 Las pruebas diagnósticas se pueden dividir en invasivas y no invasivas.
No invasivas:
 –Dosificación de la fracción beta-HCG (hormona gonadotropina coriónica)
 –Prueba de embarazo mediante radioinmunoanálisis.
 –Ultrasonografía abdominal o transvaginal y estudio con efecto Doppler.
Invasivas:
 –Punción del saco de Douglas.
 –Punción abdominal.
 –Legrado diagnóstico (con estudio histológico para buscar la reacción de Arias
Stella).
 –Laparoscopia.
 –Laparotomía.

37. Las imágenes ultrasonográficas asociadas con el embarazo
ectópico son las siguientes:
 El diagnóstico del embarazo ectópico ha mejorado con la era sonográfica, sobre
todo cuando se combina con determinaciones de beta-HCG (hormona
gonadotropina coriónica) . Imágenes ultrasonográficas
 –Ausencia de saco gestacional intraútero.
 –Presencia de una tumoración anexial donde se observa, en ocasiones, un saco
gestacional que contiene un embrión vivo.
 –Sangre libre en la cavidad abdominal.
 –Imagen de seudo saco gestacional intraútero (central y de bordes finos).
 –Material amorfo en trompa dilatada.
 –Aumento del flujo y la disminución de la resistencia en el anejo donde se
ubica el embarazo ectópico, con respecto al anejo contralateral (Doppler)

38. COMPLICACIONES
 Muerte materna.
 Shock hipovolémico por hemorragias copiosas (hay que estar muy claro respecto
a la cantidad de sangre transfundida, porque la poli transfusión puede llevar a
reacciones transfusionales y trastornos de la coagulación sanguínea).
 Anemia aguda.
 Trastornos de la coagulación (coagulación intravascular diseminada) en casos de
hemorragias severas.
 Complicaciones anestésicas
 Trastornos de la fertilidad (con mayor probabilidad cuanta más distorsión
anatomofisiológica exista).
 Sepsis posquirúrgica.
 Hipoxemia.
 Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-básicos.
 Trastornos psicológicos

39. Tratamiento.
 El diagnóstico precoz del embarazo ectópico permite otras posibilidades
de tratamiento, diferentes al clásico abordaje quirúrgico:
 Tratamiento médico.
 Tratamiento quirúrgico.
 Tratamiento expectante

40. Flujograma de Embarazo ectópico

41. Neoplasia trofoblástica gestacional
 Bajo el término enfermedad trofoblástica gestacional se agrupan los
tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales
y funcionales: mola hidatiforme (forma benigna), mola invasora o
corioadenoma destruens y coriocarcinoma (forma maligna).
 A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma
afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo, pues cada una
de ellas emerge, imperceptiblemente, de la etapa anterior.
 El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el
de neoplasia trofoblástica gestacional para enfatizar la relación de benignidad
o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando evoluciona hacia la
curación y maligna cuando no ocurre así. Por esto es importante el
seguimiento de estas pacientes durante 2 años y evitar en este periodo una
nueva gestación. La mola hidatiforme sería frecuentemente una forma
benigna de la enfermedad, el coriocarcinoma muy maligno.

42.  El diagnóstico más rápido y sencillo es el hallazgo de vesículas en el tejido expulsado a
continuación de los síntomas de un aborto. El sangramiento intenso ocurre en el momento que
se inicia la expulsión vesicular de la mola. Sin embargo, en ocasiones, la expulsión de las
vesículas se produce acompañada de un sangramiento discreto o moderado.
 Es característico ver las vesículas en racimos o sueltas que toman el aspecto de uvas y
permiten que el médico haga el diagnóstico de certeza. Temprano en su evolución puede
aparecer hiperémesis gravídica grave, que no se puede corregir con la terapia habitual utilizada
en los vómitos simples del embarazo.
 Al examen físico desproporción entre la AU/ EG con signo de más. El útero es blando,
pastoso, aumentan sus diámetros transversales, con crecimiento a saltos y generalmente, no se
aprecian latidos fetales ni presencia fetal. El signo clínico constante es el sangrado en menor o
mayor cuantías, a veces abundante, incluso puede llevar a la paciente al choque hipovolémico
con peligro de muerte, hay signos precoces de pre-eclampsia antes de las l5 semanas.
 También éstas pueden ser diagnosticadas al efectuar una ultrasonografía de rutina o indicada
especialmente por la aparición, después de las 12 semanas de sangramiento genital, alteraciones
del ritmo del crecimiento del útero. Se observará una imagen típica en “copos de nieve”.
 No aparecerán signos de embarazo intrauterino al utilizar el ultrasonido Doppler. Por
radiografía no se apreciará esqueleto fetal, aunque el útero tenga un tamaño superior de 20-24
cm.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. (continuación)

43. Síntomas y signos
– Sangramiento (98 %).
– Signo de más (50 %).
– Al tacto y la palpación bimanual, se aprecian tumores bilaterales de ovarios
Quistes tecaluteínicos (40 %).
– Signo de menos (25 %).
– Náuseas y vómitos (30 %).
– Preeclampsia precoz (15 %).
– Hipertiroidismo (10 %).
– Anemia (10 %).
– Embolismo de elementos trofoblásticos (raro y grave).

44. Clasificación clínica patológica de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional

45. 1. Canalizar vena de ser necesaria.
2. Coordinar con hospital de referencia.
3. Traslado acompañada por personal de salud.
 El método actual e ideal es la evacuación por aspiración con vaccum, utilizando
cánula gruesa. Simultáneamente, se utiliza una solución pesada de oxitocina
por vía endovenosa, 1000 ml de solución salina (para evitar intoxicación hídrica)
con 30-40 U de oxitocina a goteo rápido (40 gotas), igual a 60-80 U/min.
 Cuando se considere el útero vacío se hace legrado instrumental cuidadoso con
cureta de filo, recogiendo el material para enviarlo al Departamento de Anatomía
Patológica.
CONDUCTA:

46. IMÁGENES. Se aprecian grandes quistes tecaluteínico

47. IMÁGENES. Se aprecia mola, feto y áreas de placenta normal

48. GESTORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
1. Inserción baja placentaria o placenta previa.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta o hematoma retroplacentario.
3. Rotura uterina

49. Concepto y clasificación
Concepto: Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior.
1. Placenta previa lateral (inserción baja): es la que se inserta en el segmento
inferior sin alcanzar el orificio cervical interno. Se inserta a menos de 10 cm
pero sin llegar al orificio cervical interno.
2. Placenta previa marginal: es aquella que alcanza el orificio cervical interno
pero no lo ocluye.
3. Placenta previa oclusiva: es aquella que cubre el orificio cervical interno. La
oclusión puede ser:
Parcial: sólo es ocupado parte del orificio cervical interno.
Total: la placenta ocupa totalmente toda el área del orificio cervical interno

50. CUELLO UTERINO

51. Se consideran factores predisponentes:
 Multiparidad,
 Embarazo múltiple,
 Alteraciones del endometrio (endometritis crónica, legrados
repetidos),
 Miomas uterinos,
 Cesárea anterior.

52. CUADRO CLÍNICO
El síntoma inconfundible y peculiar es la hemorragia que se produce por
desprendimiento de áreas placentarias. Este sangrado, habitualmente, aparece durante
las 26-32 semanas, precisamente la época gestacional en que se precisa y conforma el
segmento inferior. También puede aparecer en las semanas finales del curso de la
gestación o incluso al inicio del trabajo de parto.
 La hemorragia es indolora, sangre roja rutilante, oxigenada, que sorprende a la
gestante en su quehacer diario, corre caliente por sus piernas, es intermitente y casi
siempre progresivo, la alarma y la urgencia estará determinada por la cuantía del
sangrado.
La primera hemorragia casi siempre es moderada y cesa espontáneamente.
– Si alguien introduce el dedo que tacta, de forma imprudente y desprende sutilmente
áreas placentarias, el sangramiento será intenso, repercutiendo de inmediato en el
estado general de la paciente. En minutos puede aparecer el choque hipovolémico
severo y el peligro de muerte. Esta reflexión histórica generó la recomendación de
excluir el tacto vaginal en el examen físico de esta entidad.
 El estado general de la paciente será en dependencia de las pérdidas sanguíneas que
se observen.

53. CUADRO CLINICO (continuación)
 Entre los síntomas de la placenta previa se cita la frecuencia de rotura prematura
de membranas que incrementa la prematuridad.
 Otros síntomas y signos a buscar y vigilar es la aparición de fiebre y taquifigmia, ya
que el huevo impuro por la pérdida de sangre facilita que los gérmenes habituales de
la vagina asciendan provocando infección, que puede llegar a ser muy severa
 El útero no estará hipertónico y la Tensión Arterial (TA) será de acuerdo con la
cantidad del sangrado, igual que el hematocrito.
Al examen físico:
– Palpación: el útero es de consistencia normal.
– El tamaño está en relación con la edad gestacional.
– Presentaciones altas o viciosas.
– Auscultación: la frecuencia cardiaca fetal por lo general está presente.
– La exploración con espéculo para determinar el origen del sangramiento es vital.
– El tacto vaginal está contraindicado por el peligro de aumento del sangramiento.

54. DIAGNOSTICO Y CONDUCTA
A. Ultrasonografía en el segundo trimestre 22 SEM. es preferible
efectuar una ecografía con transductor vaginal.
 No obstante, ante el diagnóstico por ultrasonido (US) de placenta previa en la
primera mitad del embarazo, se debe ingresar y observar su evolución
cuidadosamente, para determinar alrededor de las 28 semanas, si la placenta se
desplazó junto al útero o aún sigue estando baja, elementos importantes para el
tratamiento posterior.
 La paciente con diagnóstico de placenta previa que no ha sangrado, ingresará en
el hogar materno a partir de las 22 semanas. Se exceptúa la variedad oclusiva
total, que debe ingresar en un Servicio de Ginecobstetricia desde esa edad
gestacional o desde el momento de su diagnóstico hasta la semana 37, en que se
interrumpirá la gestación.
 En el caso de otras variedades pueden permanecer en el hogar materno hasta las
34 semanas, momento en que será trasladada la paciente a un Servicio de
Ginecobstetricia para ingresar en la sala de gestantes, de la que pasará a
cuidados especiales maternoperinatales, si ocurre algún sangramiento.

55. DIAGNOSTICO Y CONDUCTA (Continuación)
 Seguimiento por US cada 15 días hasta el alta del diagnóstico o hasta
el momento de la Interrupción del embarazo.
 En cualquier momento que sangre la paciente, independientemente de
la edad gestacional y el lugar donde se encuentre, el médico de familia
debe remitir a la paciente al hospital, teniendo en cuenta su estado
general, evaluando la necesidad de canalización de vena e hidratación,
en coordinación con el policlínico.
 Una vez lograda la estabilidad hemodinámica
 Activar SIUM
 Acompañar

56. Ingreso en Hogar Materno a partir de las
22 semanas, excepto la Placenta previa
oclusiva total que ingresa en el hospital
desde el diagnóstico hasta 37 semanas
donde se Interrumpe el embarazo.
Resto de las variedades que permanece
en el Hogar Materno hasta las 34 semanas
y a partir de este momento traslado al
hospital.
SI sangramiento en cualquier momento
remitir al hospital con las medidas
necesarias en dependencia del estado de
la paciente, en transporte sanitario .
Ingreso hospitalario.
Tomar medidas necesarias en
dependencia del estado de salud de
la paciente , remitir en transporte
sanitario y acompañada de personal
de salud preparado

57. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
Concepto: Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina, que ocurre después de la semana 22 de la gestación y antes del tercer
periodo del parto. Es una de las complicaciones más graves en la práctica obstétrica, con
un mal pronóstico e incremento de la mortalidad materna y fetal. Es de severidad muy
variada, se consideran tres formas clínicas: leve, moderada y grave.
Factores de riesgo:
•Pre-eclampsia-eclampsia
•Rotura prematura de membranas
•Traumas externos
•Ingestión de cocaína
Diagnóstico: Interrogatorio , examen físico y exámenes complementarios

58. Cuadro Clínico
 La forma leve se caracteriza por:
– Hemorragia externa, escasa o ausente.
– Útero de consistencia normal, ligera hipotonía o polisistolia.
– Tonos cardiacos fetales normales o taquicárdicos
 La forma moderada se caracteriza por:
– Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta). Cuando transcurre de esta
forma se asocia a mayor riesgo materno.
– Dolor abdominal moderado.
– Hipertonía uterina moderada.
– Cambios en la frecuencia cardiaca fetal que sugieren hipoxia; a veces, muerte
fetal.

59. Cuadro Clínico (continuación)
 La forma grave se caracteriza por:
– Hemorragia externa que por lo general no guarda relación con el estado
clínico de la paciente.
– Dolor espontáneo del abdomen y/o a la palpación de este.
– Útero de consistencia leñosa.
– Altura uterina que puede estar en desproporción con la amenorrea (signo de
más).
– Ausencia de latidos del corazón fetal.
– Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia.

60. CONDUCTA
 DIAGNÓSTICO ADECUADO Y OPORTUNO.
 CANALICE 2 VENAS PERIFÉRICAS CON TROCARES
GRUESOS (14 O 16) PARA FLUIDOS .
 ESTABILICE EL ESTADO HEMODINÁMICO DE LA
PACIENTE CON SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS
(SUERO FISIOLÓGICO O RINGER LACTATO).
 ADMINISTRE OXÍGENO POR MÁSCARA O CATÉTER
NASAL.
 REMITA LA PACIENTE AL HOSPITAL GINECO -
OBSTÉTRICO O MATERNO-INFANTIL
 ACTIVAR SIUM
 ACOMPAÑAR

61. Rotura uterina
 Concepto: Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una
rotura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer
otras condiciones:
– Que la lesión asiente por encima del cuello.
– Que se origina después de alcanzar la viabilidad fetal.
– Se excluyen aquí aquellas que interesan solo el cuello (desgarros), y las que son
consecutivas a un curetaje u otras maniobras (perforaciones uterinas).
 La rotura del útero durante el embarazo o el parto constituye el accidente más
grande, grave y dramático que puede presentarse en la práctica obstétrica. Le
acompañan altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

62. Factores predisponentes
La multiparidad,
Las deformidades del útero,
Los tumores uterinos,
Los legrados uterinos reiterados,
Las cicatrices anteriores,
El embarazo múltiple,
El seguimiento inadecuado del trabajo de parto,
Las instrumentaciones cruentas,
El uso inadecuado de oxitócicos y las prostaglandinas,
La subvaloración del peso del feto y otros.

63. Los síntomas y signos precursores de la rotura uterina están, agrupados
clásicamente en el Síndrome de inminencia de rotura uterina
– No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
– Por lo general se trata de una gestante multípara, intranquila, excitada, que se
queja de molestias constantes, con trabajo de parto prolongado, desproporción
céfalo-pélvica no diagnosticada, presentación viciosa y uso de oxitocina o
prostaglandinas.
– Contracciones uterinas enérgicas, sin progreso correspondiente de la
presentación.
– Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada,
especialmente al nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le
examine). Con frecuencia se observa estado de agotamiento obstétrico.
– A veces, a la palpación, se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el
cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en “reloj de
arena”).
– Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta
las proximidades del ombligo.
– Tensión de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de
Frommel).

64. Los síntomas y signos precursores de la rotura uterina están, agrupados
clásicamente en el Síndrome de inminencia de rotura uterina (Continuación)
 Puede haber hematuria.
 El tacto vaginal permite comprobar que el cuello está estrechamente
ceñido alrededor de la presentación, engrosado y a veces elevado,
tirando de la vagina; en ocasiones existe una bolsa serosanguínea que
puede llegar al perineo, cuando la cabeza está todavía en el estrecho
superior.

65. CONDUCTA
– Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del
término de la gestación a un centro que cuente con recursos adecuados.
– En pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina:
evalúelas estrechamente y facilite su ingreso antes del término de la
gestación.
– Realice el diagnóstico precoz de la desproporción céfalo-pélvica y de las
presentaciones viciosas.
 En cualquier momento que se haga el diagnóstico, independientemente
de la edad gestacional y lugar donde se encuentre la paciente, el médico
de familia debe remitir a la paciente al hospital, teniendo en cuenta su
estado general, evaluando la necesidad de canalización de vena e
hidratación, en coordinación con el policlínico.
 Debe utilizarse transporte sanitario.