DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx

HISTORIA CLÍNICA
DE CIRUGÍA BUCAL
Y MAXILOFACIAL
Mg. CD. Suaréz Natividad Daniel Alain
INTEGRANTES:
 Ccalluchi León José Luis
 Carbajal Vásquez Jessica
 Condori Chorres Valery
 Fernández Rodríguez Pilar
 Garayar Ludeña Victor Ricardo
 Norabuena Katsuhiro, Giraldo
 Obando Rodríguez Arlen
 Palmadera Milla Eladia, Diana
 Santoyo Portocarrero Jorge
 Velásquez Gómez Milagros

INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento
médico, legal donde se registran los
problemas de la salud, antecedentes,
el acto médico odontológico,
procedimientos y tratamientos
hechos por el profesional de salud al
paciente.
PedemonteJ.NiveldeconocimientodehistoriaclínicadecirugíabucalymaxilofacialporlosalumnosdelnovenociclodelafacultaddeEstomatologíadelaUniversidadIncaGarcilasoDeLaVegaenelaño2018.[Internet].
2010Oct[citado2021Sep14];14(7):982-993.Disponibleen:http://repositorio.uigv.edu.pe/handle/20.500.11818/3729

a.
OBJETIVO GENERAL
Recoger datos del estado de
salud del paciente para
facilitar la asistencia
sanitaria
a.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Brindar las pautas necesarias
para el correcto llenado de la
historia clínica
b.
Obtener la información del
estado de salud del paciente y
sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales
OBJETIVOS

Historia Clinica
La historia clínica es una
valoración médica que incluye
datos escritos o verbal de la
enfermedad o molestia.
Finalidad
La historia clínica tiene como
finalidad primordial recoger datos
del estado de salud del paciente.
DESARROLLO

Única
La historia clínica debe
ser única.
Legible
Dificulta su labor
asistencial y a los
pacientes
Veracidad
La historia clínica, debe
caracterizarse por ser un
documento veraz.
Confidencialidad:
El secreto médico es uno
de los deberes principales.
Seguridad:
Debe constar la
identificación del paciente
Disponibilidad:
Debe ser un documento
disponible.
Caracteristicas de la Historia Clinica

ANAMNESIS
01
Es el conjunto de datos del paciente y es la
primera etapa donde es la entrevista del
profesional de salud con el paciente

FILIACIÓN
NOMBRE
03
EDAD
01
05
06
OCUPACIÓN
TELEFONO
DOMICILLO
04
ESTADO CIVIL
ETNIA
07
08
SEXO 02

MOTIVO
DE
CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
1.
COMIENZO
Se debe indagar en la forma
más precisa.
a.
Insidioso
Que la sintomatología
empieza poco a poco.
b.
Brusco
La sintomatología viene de un
momento a otro.
c.
Congénito
Nació con el problema.

ENFERMEDAD ACTUAL
2.
Evolución
Se registran los cambios que
surgen.
a.
Progresivo
La molestia va en aumento.
b.
Regresivo
La molestia va disminuyendo.
c. Estacionario
Donde la molestia se
mantiene.
d.
.
Intermitente
Donde a veces hay molestia y
a veces no

Estado
Actual
03
Se debe expresar en esta etapa el
estado del paciente en el momento
que está consultando.

ANTECEDENTES
PERSONALES
Es obtener información de enfermedades
que hayan presentado o presenten los
familiares.

ANTECEDENTES
MÉDICOS
Se debe interrogar a todos los pacientes en
el área de Cirugía Bucomaxilofacial en
relación a sus antecedentes médicos.
HuppJ,EllisH,TuckerM.Cirugiaoralymaxilofacialcontemporáneo.6ta.Ed.España:EdElsevier.2014.

ANTECEDENTES
ODONTOLOGICOS
Son la serie de antecedentes que refieren
específicamente a la experiencia previa
odontológica del paciente.

ANTECEDENTES
FAMILIARES
En esta etapa de la anamnesis, se debe
indagar acerca de ciertos antecedentes del
núcleo familiar del paciente.

Clasificación de los pacientes según su estado de salud:
ASA I : Paciente normal a sano
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve
ASA III: Paciente con enf. Sistémica severa
ASA IV: Paciente con enf. Sistémica severa que presenta un riesgo
constante en la vida del paciente
ASA V :Paciente moribundo que no se espera que viva con la operación
ASA VI: Paciente con muerte cerebral, que será operado para donar órganos

En el año 2010, Stanley Malaved publico una adecuación del estado físico de la ASA
para odontología.
En esta clasificación se estandariza en 5 estados físicos al paciente:
EF 1
• Paciente sano ,menor a 60 años
EF 2
• Paciente con enfermedad sistémica leve, sano
• Presenta miedo a la consulta dental o mayor de 60 años
EF 3
• Paciente con enfermedad sistémica severa que le genera limitaciones ,
sin incapacitarlo
• No manifiesta dificultad funcional
EF 4
EF 5
• Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone
n constante peligro su vida
• Paciente moribundo con sobrevida no mayor a 24 horas

SOAP O PSOAP
P: paciente, edad, diagnóstico sistémico, diagnostico
bucal
S: síntomas(tal cual el paciente los narra)información
subjetiva
O: signos que encontramos en el paciente, mediante la
exploración física. Información objetiva
A: análisis de la evaluación integral.(signos vitales,
medicamentos, dietas, ejercicios, entre otros).
P:plan de tratamiento, en caso de una interconsulta, se
detalla el motivo de la interconsulta

EXAMEN
DEL
PACIENTE
En esta parte de la historia clínica el
profesional de salud toma contacto con el
paciente siguiendo la apreciación general
del paciente, examen regional, examen
local y examen de la zona por el motivo
de la consulta.
HuppJ,EllisH,TuckerM.Cirugiaoralymaxilofacialcontemporáneo.6ta.Ed.España:EdElsevier.2014

APRECIACIÓN
GENERAL DEL
PACIENTE
La descripción general del paciente al momento de la
consulta, suele ser en el paciente ambulatorio, poco
relevante en el diagnóstico del mismo, sin embargo
en enfermos de malformaciones o traumatizados su
relevancia es fundamental.
HuppJ,EllisH,TuckerM.Cirugiaoralymaxilofacialcontemporáneo.6ta.Ed.España:EdElsevier.2014

EXAMEN REGIONAL
• En esta etapa se describe a grandes
rasgos las características más
destacables del paciente desde el
punto de vista de cabeza y cuello
OBSERVACION
VISUAL
• Luego de ¨mirar¨ es el momento de realizar
maniobras diagnósticas instrumentales y
palpar en busca de alteraciones que no
puedan ser percibidas a simple vista
PALPACION E
INVESTIGACION
INSTRUMENTAL

Perfil del
paciente
OBSERVACION VISUAL
Facies o expresión
Simetria de cabeza y cuello
Proporcionalidad de la cara
Perfil del paciente
Lesiones en piel de cabeza y cuello

FACIES O EXPRESION
adenoidea
Cara
alargada
Boca entre
abierta
Pómulos
aplanados

FOTO 1 -
PROPORCIONALIDAD DE
TERCIOS FACIALES
FOTO 2 -
PROPORCIONALIDAD DE
QUINTOS FACIALES
PROPORCIONALIDAD DE LA CARA

Perfil convexo
Perfil recto
Perfil cóncavo
Perfil del paciente

PALPACION E
INVESTIGACION
INSTRUMENTAL
Dividiremos a la cabeza y cuello en 3 planos
que van de la superficie a la
profundidad

I. PLANO SUPERFICIAL MUCO-CUTANEO
COMPROBACIÓN DE SENSIBILIDAD PIEL
MEDIANTE SONDA (V PAR)
EVALUACIÓN DE
MOTILIDAD FACIAL (VII
PAR)
Motilidad de los tejidos blandos faciales.
Sensibilidad de la piel.

CADENAS
LINFATICAS
• Ganglios submentales
• Ganglios
submaxilares
• Ganglios mastoideos
y occipitales
• Ganglios de la cadena
de la yugular interna
EJE VISCERAL
DEL CUELLO
MUSCULOS
• TEMPORAL
• MASETERO
• PTERIGOIDEO
MEDIAL O
INTERNO
• PTERIGOIDEO
LATERAL O
EXTERNO

A.-CADENAS LINFATICAS
La presencia de adenopatías del tipo neoplásica es un elemento pronóstico fundamental en la patología
oncológica bucomaxilofacial,
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DISTINTAS ADENOMEGALIAS
Adenomegalia Consistencia Movilidad Dolor Piel del área
Adenitis aguda Firme Si Si Sin afección
Adenitis
crónica
Firme Si No Sin afección
Adenoflemón Firme No Si Rubor, calor
Neoplasia Pétrea No No Sin afección
las neoplasias ganglionares pueden ser primarias (linfomas) o metastásicas.
TAMAÑO CONSISTENCIA MOVILIDAD PIEL
PIEL

TECNICAS DE PALPACION GANGLIONARES
G.SUBMENTALES G.SUBMAXILARES
G.CADENA YUGULAR
INTERNA

B.-EJE VISCERAL DEL CUELLO
PALPACION DEL EJE
VICERAL DEL CUELLO
DESDE EL FRENTE
PALPACION DEL EJE
VISCERAL DEL CUELLO
DESDE ATRAS

C-
M
U
S
C
U
L
O
S
se investiga en
busca de dolor, o
presencia de
nódulos
M.TEMPORAL
La palpación bidigital en estática
y dinámica de este músculo
permite evaluar su tonicidad y la
presencia o no de patología
M.MASETERO
a técnica de
palpación se
asemeja a la de la
palpación de los
ganglios sub
ángulo
mandibulares
M.PTERIGOIDEO MEDIAL O INTERNO
• Músculo pterigoideo lateral o
externo
Se pide al paciente que
protruya la mandíbula
y realizar presión
opuesta a este
movimiento desde el
mentón

III. Plano profundo Osteoarticular:
ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
El estudio clínico de la ATM
aporta una serie de elementos que
permite llegar al diagnóstico de
una gran variedad de alteraciones
patológicas.
•-DOLOR
•-RUIDOS ARTICULARES
•-CAMBIOS MORFOLOGICOS
DEL CONDILO
•-ALTERACIONES DE LA
DINAMICA
BASES OSEAS
El estudio de los huesos del área
maxilofacial, es pertinente
realizarlo cuando se pesquisa en
busca de alteraciones de los
mismos
- DOLOR
- ESCALONES
-TUMEFACCION
-MOVILIDAD

EXAMEN
LOCAL
Es así que clásicamente se divide a la
cavidad bucal en 2 sectores:
SoleF,MuñozF.HistoriaClínica.En:CirugíaBucalparaPregradoyelOdontólogogeneral.BasesdelaCirugíaBucal.Caracas:Amolca,2012.
a.
b.
CONTINENTE
CONTENIDO

CONTINENTE:
2. Esfínter oral
anterior
a. Mejillas
b. Paladar
c. Piso de boca
c.
d.
a.
b.
e.
.
Esfínter oral
posterior

CONTENIDO:
2.
Lengua
Rebordes alveolares
Saliva
c.
a.
b.

EXAMEN DE LA
ZONA MOTIVO
DE CONSULTA
El examen detallado del área que motivo la consulta del
paciente es indispensable para llegar a un diagnóstico
clínico, por lo que detallaremos a continuación el
estudio clínico de las lesiones de piel y mucosa por su
relevancia en la práctica de la cirugía
Bucomaxilofacial:
a. b.
Estudio de las lesiones de
piel y mucosa
Estudio de las piezas
dentarias por caries y sus
complicaciones

Estudio de las lesiones de
piel y mucosa:
SI, es el sitio de la
lesión. CO, consistencia de la
lesión.
RE, relaciones con la
base.
c.
d.
a.
b.
e.
.
SEN, sensibilidad a la
palpación o inspección
instrumental.
g.
.
i.
.
f.
h.
j.
LI, los límites de la
lesión.
TA, el tamaño de la
lesión.
FO, forma de esta
lesión.
BO, bordes de la
lesión.
MO, movilidad en relación
a los planos que la rodean.
SU, superficie de una
lesión.

Estudio de las piezas dentarias por caries y
sus complicaciones:
Maniobras destinadas
a evaluar la vitalidad
y tipo de patología
pulpar.
b.
Maniobras destinadas
a evaluar la patología
periapical
Maniobras
destinadas a evaluar
la patología ósea-
periostica.
c.
d.
a.
b.
Maniobras
destinadas a evaluar
la patología del tejido
celular.

Alveolitis: Es el resultado
del proceso inflamatorio
del alveolo posterior a la
extracción dental.
Comunicación bucosinusal: Es
una condición patológica que
se caracteriza por la pérdida
de los tejidos duros y blandos
que separan a la cavidad bucal
del seno maxilar.
Equimosis: Es la
extravasación de
sangre en el tejido
subcutáneo o
submucoso.
Fractura mandibular: Es
una de las
complicaciones menos
frecuentes pero más
complicadas durante la
extracción dental.
Luxación mandibular: Sucede
cuando el cóndilo de la
mandíbula sobrepasa el
cóndilo del temporal.

DIAGNÓSTICO
Se realiza de forma visual y
mediante una entrevista
Atraves de un examen
exploratorio y el llenado de la
historia clínica

EXÁMEN PARACLÍNICO
Imagenologia

Imagenologia
es una técnica que asocia
imágenes planas de todo el
organismo

Maniobras previas a la cirugía

Instrumental y materiales
1.Elementos de protección
personal
2.Istrumentos de exploración 3.Jeringa carpul
4.Elevadores 5.Forceps 6.Cureta de lucas

PLAN DE TRATAMIENTO
Después del
DIAGNÓSTICO
Existen comorbilidades
que condicionan el
tratamiento
NO EXISTEN
TRATAMIENTOS
ESTANDARIZADOS
EXISTEN TÉCNICAS
ESTANDARIZADAS

PLAN DE
TRATAMIENTO
 Lo que haremos por el paciente.
TÁCTICA  “Cómo lo haremos”.
TÉCNICA
 Es el paso a paso del tratamiento. Es la
forma cómo se desarrollará la cirugía.
 Técnica asepatica
 Anestesia
 Diéresis
 Excéresis
 Hemostasia
 Síntesis

CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Evaluación de beneficios
y contras del tratamiento.
DATOS DE
PACIENTE
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

EXODONCIA( Descripción operatoria)

Despegamiento de la encía
Luxación del ligamento periodontal
Tracción del diente

Luxación del ligamento periodontal
BOTADOR O ELEVADOR RECTO

¿Cuáles son los pasos de una cirugía
básica?
Todo acto quirúrgico tiene unas etapas comunes, que vamos a
describir a continuación
Incisión y despegamiento de colgajo
Intervención específica
Sutura

Separador de
Farabeuf
Separador de
Langebeck
Hojas de
bisturí
Incisión y despegamiento de colgajo

INDICACIONES POSTOPERATORIA
Deben ser claras y concretas,
sin confundir a
quien las reciba pero sin
descuidar ningún detalle
INDICACIONES AL
PACIENTE AMBULATORIO
INDICACIONES AL PACIENTE
AMBULATORIO
EVOLUCION
Fuente: Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica. Lima: MINSA; 2018.

ALTA
Es el momento donde se decide dar por finalizado
el tratamiento del paciente.
HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA
REGISTRO MEDICO REGISTRO DE ENFERMERIA
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª.
Revisión. Edición de 2018. Washington, D.C.: OPS; 2018

ODONTOGRAMA
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Amalgama : Aleación de mercurio con uno o más metales que cuando está recién preparada es una
pasta blanda plateada que se endurece lo cual constituye en una estructura cristalina.
Corona complementaria (CC):La que cubre completamente el muñón. Se considerará como CC a las
coronas completas solamente metálicas.
Corona fenestrada (CF).- Corona metálica con ventana vestibular.
Corona jaket (CJ).- Corona estética libre de metal.
Corona metal cerámica (CMC): Corona con núcleo metálico revestido completamente con material
estético.

Corona parcial : Bajo este rubro se considerará a las coronas 3/4, 4/5, 7/8.
Corona temporal: Corona que se instala de manera provisoria.
Corona veneer: Corona completa con frente estético.
Desgaste oclusal: Es toda pérdida de estructura dentaria a nivel oclusal o incisal producida de forma
gradual, apareciendo superficies de aspecto liso, pulidas.
Diastema: Espacio libre o separación entre dos piezas dentarias correlativas.

Diente ectópico Diente que erupcionado fuera del lugar que le corresponde.
Extrusión: Sobre erupción de un diente hacia el arco antagonista, sin que sus estructuras
de soporte lo acompañen en el movimiento.
Fusión : Unión de dos piezas dentarias o gérmenes en desarrollo en una sola estructura.
Geminación : De un solo órgano del esmalte se forman dos piezas dentarias o intentan
formarse.

Incrustación : Restauración que consiste en el reemplazo parcial de la corona de una pieza dentaria .
Instrucción : Condición en la que se encuentra aquella pieza dentaria que habiendo alcanzado el plano
oclusal se ha alterado quedando por debajo de él.
Macrodoncia: Anomalía de volumen en la que la pieza dentaria está aumentada en relación a su
volumen normal.
Microdoncia : Anomalía de volumen en la que la pieza dentaria está disminuida en relación a su volumen
normal.
Migración: Desplazamientos espontáneos de una pieza dentaria, después de la erupción, en cualquier
dirección del plano horizontal.

CONCLUSIONES
-La HC es un acto medico que se plasma en una ficha impresa o electrónica , que presenta un
valor desde el punto de vista profesional, Como también desde el punto de vista legal.
- Además una HC bien confeccionada , ósea registrado apropiadamente y acompañado con un
consentimiento informado es la base para el ejercicio profesional .
- No es probable que los pacientes puedan tener tratados por diferentes profesionales , es por
ello cada uno de ellos con la suficiente información como para hacerse correctamente .

DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx

DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx

Similar a DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx (20)

Más de PilarFernndezRodrigu1

Más de PilarFernndezRodrigu1 (14)

Último

Último (20)

DIAPOSITIVAS CIRUGIA EXPOSICION MODIFICADA 11.pptx