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GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ACCIONES ESENCIALES
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
LE.E. Walter Leobardo Hernandez Orozco
DEFINICIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se define como la atención
libre de daño accidental,
asegurando sistemas y procesos
operativos que minimicen la
probabilidad del error y se
maximice la probabilidad de su
impedimento.
Antecedentes
2001 OMS. Publica Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.
2002
Secretaria de Salud y Dirección General de
calidad y educación en salud (DGCES).
Impulso adopción de iniciativas dirigidas a fortalecer la seguridad del
paciente.
2004 Surge alianza mundial para la seguridad del paciente.
2007 OMS. Estrategia “Nueve soluciones para la seguridad del paciente”.
2009
Sistema Nacional de certificación de
establecimientos de atención médica
(SiNaCEAM).
Campaña de difusión de metas internacionales para seguridad del
paciente y “las practicas quirúrgicas seguras, salvan vidas”.
2013 México
Plan nacional de desarrollo 2013 – 2018, establece objetivos de
seguridad del paciente y accesos a servicios de salud de calidad.
2017 Diario Oficial de la Federación
Hace publico el ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de
la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional
de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la
2. C De la comunicación durante la transferencia de pacientes
3. A De la adquisición y almacenamiento
3. A De la administración
PAQUETE IAAS
Estos son cúmulos de intervenciones
basadas en evidencia que se aplican en pacientes o
poblaciones definidas y que en su conjunto llevan a
mejores desenlaces que cuando se implementan
cada una de las medidas de forma separada.
Clasificación de eventos adversos
DGCES. Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente.
Cuasifalla
Falta o error que
no ocurrió.
Evento Adverso
Incidente que
produce daño
leve o moderado
al paciente.
Evento Centinela
Involucra la
muerte o daño
físico o
psicológico grave.
Tipos de incidente
Gutiérrez F. Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011.
Tipo Descripción
Medicación.
Paciente equivocado.
Medicamento equivocado.
Error en la dosis.
Horario.
Velocidad.
Contraindicaciones.
Omisiones,
Caducidad.
Reacciones.
De documentos del expediente clínico. Documentos ausentes o no disponibles, retrasos en la documentación, información poca clara.
Infecciones asociadas a la atención de salud. Sitio en donde presenta la infección y el tipo de microorganismo.
Hemoderivados. Se valora identificación del paquete, del paciente, caducidad, reacciones e instrucciones de dispensación.
Nutrición.
Dieta equivocada.
Paciente equivocado.
Cantidad.
Frecuencia.
Consistencia.
Almacenamiento.
Omisión.
Dispositivos y equipos médicos. Se valora el funcionamiento, falta de disponibilidad, inexistencia, entre otras.
Procedimientos quirúrgicos o médicos. Se valora paciente correcto, sitio correcto, procedimiento correcto; además de fallos en equipo o instrumental.
Caídas.
Cuna.
Cama.
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Camilla.
Baño.
Escaleras.
Seleccionar tipo:
Desmayo.
Tropiezo.
Etc.
De gabinete.
Almacenamiento equivocado.
Error del reporte.
Error en la toma.
Estudio equivocado.
Muestra equivocada.
Mal identificada.
Entrega tardía.
Paciente incorrecto.
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Otros. Otros eventos relacionados a la atención del paciente, que puede o provoco algún daño en el paciente.
Notificación de Evento Adverso
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  • 1. GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ACCIONES ESENCIALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE LE.E. Walter Leobardo Hernandez Orozco
  • 2. DEFINICIÓN SEGURIDAD DEL PACIENTE Se define como la atención libre de daño accidental, asegurando sistemas y procesos operativos que minimicen la probabilidad del error y se maximice la probabilidad de su impedimento.
  • 3. Antecedentes 2001 OMS. Publica Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. 2002 Secretaria de Salud y Dirección General de calidad y educación en salud (DGCES). Impulso adopción de iniciativas dirigidas a fortalecer la seguridad del paciente. 2004 Surge alianza mundial para la seguridad del paciente. 2007 OMS. Estrategia “Nueve soluciones para la seguridad del paciente”. 2009 Sistema Nacional de certificación de establecimientos de atención médica (SiNaCEAM). Campaña de difusión de metas internacionales para seguridad del paciente y “las practicas quirúrgicas seguras, salvan vidas”. 2013 México Plan nacional de desarrollo 2013 – 2018, establece objetivos de seguridad del paciente y accesos a servicios de salud de calidad. 2017 Diario Oficial de la Federación Hace publico el ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. 2. C De la comunicación durante la transferencia de pacientes
  • 16.
  • 17.
  • 18. 3. A De la adquisición y almacenamiento
  • 19.
  • 20. 3. A De la administración
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30. PAQUETE IAAS Estos son cúmulos de intervenciones basadas en evidencia que se aplican en pacientes o poblaciones definidas y que en su conjunto llevan a mejores desenlaces que cuando se implementan cada una de las medidas de forma separada.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Clasificación de eventos adversos DGCES. Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente. Cuasifalla Falta o error que no ocurrió. Evento Adverso Incidente que produce daño leve o moderado al paciente. Evento Centinela Involucra la muerte o daño físico o psicológico grave.
  • 40. Tipos de incidente Gutiérrez F. Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011. Tipo Descripción Medicación. Paciente equivocado. Medicamento equivocado. Error en la dosis. Horario. Velocidad. Contraindicaciones. Omisiones, Caducidad. Reacciones. De documentos del expediente clínico. Documentos ausentes o no disponibles, retrasos en la documentación, información poca clara. Infecciones asociadas a la atención de salud. Sitio en donde presenta la infección y el tipo de microorganismo. Hemoderivados. Se valora identificación del paquete, del paciente, caducidad, reacciones e instrucciones de dispensación. Nutrición. Dieta equivocada. Paciente equivocado. Cantidad. Frecuencia. Consistencia. Almacenamiento. Omisión. Dispositivos y equipos médicos. Se valora el funcionamiento, falta de disponibilidad, inexistencia, entre otras. Procedimientos quirúrgicos o médicos. Se valora paciente correcto, sitio correcto, procedimiento correcto; además de fallos en equipo o instrumental. Caídas. Cuna. Cama. Silla. Camilla. Baño. Escaleras. Seleccionar tipo: Desmayo. Tropiezo. Etc. De gabinete. Almacenamiento equivocado. Error del reporte. Error en la toma. Estudio equivocado. Muestra equivocada. Mal identificada. Entrega tardía. Paciente incorrecto. Procedimiento incorrecto. Otros. Otros eventos relacionados a la atención del paciente, que puede o provoco algún daño en el paciente.
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47. Gracias por su atención