NODULO TIROIDEOO.pptx

NÓDULO
TIROIDEO
D R . V I C T O R A L F O N S O M É N D E Z Z U R I TA
R 2 M E D I C I N A I N T E R N A

AGENDA
Introducción
Epidemiología
Evaluación clínica
Factores de riesgo
Tirotropina y hormonas tiroideas
Ultrasonido
Citología
Gammagrafía
Pruebas moleculares
Exámenes de seguimiento
Tratamiento quirúrgico
Tratamientos alternativos
Puntos para recordar
Conclusiones

INTRODUCCIÓN
Hossein Gharib. Mayo 2016. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI
ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES – 2016 UPDATE. AACE/ ACE/ AME
Ghidelines. Vol. 22. Pag. 1-60.
 Los nódulos tiroideos son un hallazgo común porque se detectan
hasta en un 50 a 60% de las personas sanas.
 El principal reto en el tratamiento es descartar malignidad.
 Mayoría son asintomáticos (su ausencia no descarta malignidad).
 Todo paciente con nódulo tiroideo palpable o con FR debe
someterse a ecografía.
 90% son benignos.
 16 millones de personas en EE.UU tienen un nódulo palpable.
 Hasta 219 millones tienen un nódulo detectable por ultrasonido.

EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA
Yodo
suficiente
5%
USG
65%
TC o IRM
15%
PET
1 a 2%
Factores que aumentan la prevalencia y multi
nodularidad:
Edad, sexo femenino e IMC
Cosimo Durante, MD. Marzo, 2018. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. A Review. JAMA.
Volumen 319, Nº 9. Pág 915.

EPIDEMIOLOGIA
1’0% son
MALIGNOS
Irradiación de
cabeza y cuello
Exposición a
radiación
ionizante de
lluvia radioactiva
en infancia o
adolescencia
AHF de cáncer de
tiroides
Crecimiento
rápido de nódulo
o ronquera.
ASESORÍA GENÉTICA
Familiares de 1r grado de
px con CMT

EPIDEMIOLOGIA
Porcentaje de nódulos
tiroideos:
Palpables: 4 a 7%
Malignos: 8 a 16%
Detectados por ecografía: 19 a
67%

EVALUACION CLÍNICA
¿Qué hacer inicialmente?
¿Qué síntomas debo buscar?
Sensación de
globo
Disfagia
Disnea
Disfonía
Ronquera
Inspección
Bultos visibles
Palpación
ganglios
linfáticos
tiroideos y
cervicales
>3 CM
Istmica
67%
Hipotiroideos
Nódulo maligno
Invasión tumoral del NLR
Glándula tiroides
Cuello lateral y central
Adenopatías supraclaviculares y
submandibulares
Cosimo Durante, MD. Marzo, 2018. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. A Review. JAMA. Volumen 319, Nº 9. Pá

EVALUACIÓN CLÍNICA
¿Con qué entidades realizar el diferencial?
Tiroiditis
subaguda
Tiroiditis
linfocítica
crónica
Trastornos
infiltrativos
Tumor
metastásico
Quiste
paratiroideo
Lipoma
Paraganglioma
Metástasis local del cáncer de tiroides= ganglio cervical grande y firme del mismo lado del NT

Diagnósticos diferenciales

FACTORES DE RIESGO
• EDAD: >40 años
• MEDIR TSH: nódulo hiperfuncionante?
• BIOPSIAR N. HIPERFUNCIONANTE? No
• NÓDULO INTRAGLANDULAR: FR independiente
• ISTIMICO: cáncer
.... Previamente mencionamos los factores de riesgo. ¿RECUERDAS ALGUNO?

EVALUACIÓN CLÍNICA
Cáncer de
mama
Cáncer de colon
(Síndrome de
Cowden)
Poliposis
adenomatosa
familiar
Síndrome de
Wermer
Complejo de
carney tipo 1
Síndrome de
Gardner
Patologías asociadas a cáncer de tiroides

Kenneth, D. Burman, M.D. Diciembre 2015. Thyroid Nodules. NEJM. Pag. 1-8

TIROTROPINA Y H. TIROIDEAS
¿A quién medir la TSH?
Todo paciente con nódulo
tiroideo
Tirotropina sérica por debajo de
lo normal:
Tirotropina sérica es mayor de lo
normal:
Medir Tiroxina libe y el anti-TPO
para cuantificar grado de
hipofunción tiroidea y evaluar
Tiroiditis de hashimoto
Niveles de TSH MUY ALTOS
predicen malignidad?
SI
Patologías dónde puede estar
elevada la TSH?
Bocio multinodular y tiroiditis.
Medir T3L, T4L y realizar
gammagrafía con radionúclidos
en busca de captación focal
(NÓDULO HIPERFUNCIONANTE)

HORMONAS TIROIDEAS
 Los nódulos tiroideos son un hallazgo común porque se detectan
hasta en un 50 a 60% de las personas sanas.
 La base del manejo es la USG de alta resolución, análisis de
tirotropina sensible (TSH) y BAAF junto con hallazgos clínicos.
 TSH sérica es la mejor prueba de laboratorio inicial de la función
tiroidea y debe ser seguida por la medición de la FT4 y FT3
cuando el valor de TSH está disminuido.
 Medir anticuerpos TBOAbs y FT4 cuando el valor de TSH está por
encima del rango de referencia.
 Realizar una sola medición de calcitonina sérica no estimulada
solo cuando se sospecha MTC.

Calcitonina
CÉLULAS C PARAFOLICULARES
Marcador sérico para cáncer medular de tiroides
(Sensibilidad 60% y especificidad 100%)

ULTRASONIDO
Cuál es su utilidad
Cuándo está indicado
Cuándo NO está
indicado
Qué datos nos debe
reportar
• Parénquima
• Ubicación
• Tamaño en 3 dimensiones
• Ecogenicidad
• Composición: solido,
quístico o mixto.
• Forma y márgenes.
• Calcificaciones
• Examen de los ganglios
linfáticos cervicales
CARACTERÍSTICAS
ECOGRÁFICAS SOSPECHOSAS
DE MALIGNIDAD:
1. Sólido
2. Hipoecogénico (más oscuro que el
resto)
3. Margen irregular e infiltrativo o
lobulado
4. Microcalcificaciones
5. Foma más alta que ancha
Cuáles son los
hallazgos de
malignidad
TI-RADS
Sistema de datos e
informes de imágenes
tiroideas.
¿Cuál es la herramienta de 1ª línea para evaluar imágenes de tiroides?

A) Nódulo hipoecogénico, márgenes
irregulares
B) Nódulo hipoecoico más alto que ancho. C) Nódulo marcadamente hipoecoico con
márgenes regulares.
D) Nódulo hipoecoico con márgenes
infiltrantes y extensión extratiroidea
sospechosa.
E) Múltiples interrupciones en el brode
calcificado con evidencia de tejido extrusivo.
F) Nódulo sólido hipoecogénico con
microcalcificaciones y márgenes irregulares

A) Rígidez elevada en la elastografía (rojo:
tejidos blandos, azul: tejidos duros, verde:
valores intermedios de rigidez)
B) Calcificación completa del borde.
C) Nódulo levemente hipoecogénico con
vascularización intranodular.
D) Quiste puro.
E) Nódulo espongiforme con más del 50% del
volumen del nódulo compuesto por espacios
microquísticos.
F) Nódulo hiperecogénico sólido.

ULTRASONIDO
....Hablemos de PROBABILIDAD de riesgo de cáncer en
nódulo tiroideo de acuerdo al patrón ecográfico !!
Nódulo sólido no
calcificado
Borde suave
Isoecogénico o
hiper
Menos
del 5-
10%
¿En qué nos orienta el riesgo de malignidad basado en el patrón
ecográfico?
Indicación inicial de BAAF
Tipo
Frecuencia
Necesidad de seguimiento

ULTRASONIDO
NT benigno citologicamente y
ecográficamente sospechoso
Biopsia a los 12 meses
Ecografía a los 24 meses
Nódulo Tiroideo benigno
ecográfica y citológicamente
Seguimiento en base a reporte citológico y ecografía:
Nódulos tiroideos de riesgo bajo
e intermedio
Ecografía a los 12 a 24 meses
Nódulo tiroideo creció o
aparición de características
ecográficas sospechosas
Repetir la biopsia

ULTRASONIDO
Cambio MÍNIMO clínicamente
significativo en el tamaño de un
nódulo
Aumento del 20% en al menos 2
diámetros con un aumento mínimo
de 2 mm (más del 50%).
Se considera .....
Después de 2 resultados de
citología benignos, el riesgo de
malignidad es
Prácticamente de “0”
independiente de la apariencia
ecográfica
En caso de nódulos tiroideos que
no cumplan con los criterios de
BAAF por su patrón ecográfico
Se debe realizar reevaluaciones
ecográficas después de los:
6-12 meses para NÓDULOS DE
ALTO RIESGO.
12 a 24 meses N DE RIESGO
INTERMEDIO.
24 meses para N DE RIESGO MUY
BAJO mayores de 1 cm.

ULTRASONIDO
Clasificación TI-RADS
5 características
Suma determina la clasificación del nódulo
Riesgo estimado de cáncer
Recomendaciones para la BAAF
Vigilancia

Algoritmo de nódulos tiroideos incidentales
TSH 0.37 y 4,7 UI/L

GAMMAGRAFÍA
Radioisótopos (Yodo-123 o Tecnecio-99m) con
medición de captación de radioisotopos
CONFIRMA LA FUNCIÓN AUTÓNOMA DEL
TIROIDES

CITOLOGÍA
BAAF
SISTEMA BETHESDA
Lo que debes saber de ....
VPP y VPN
 BETHESDA 2, 5 y 6: VPN 96.3% CATEGORIA 2 / VPP 75.2% CATEGORIA 5 y
98.6% CATEGORIA 6.
 BETHESDA 3 y 4: CATEGORÍAS INDETERMINADAS (son el 20 a 30%)
2017
Útima actualización
6 categorías
Categoría 1
No diagnóstico o
insuficiente
Categoría 2
benigno
Categoria 5 y 6
Sospechoso de
malignidad y
Malignidad.
Tiene un sistema de
interpretación

Cosimo
Durante,
MD.
Marzo,
2018.
The
Diagnosis
and
Management
of
Thyroid
Nodules.
A
Review.
JAMA.
Volumen
319,
Nº
9.
Pág
915.

CITOLOGÍA
BAAF
Lo que debes saber de ....
Más sensible y
rentable
2 a 5 pasadas
Directrices de la
ATA 2015
BAAF para NT ≥1 cm con
patrón de sospecha alta
o intermedia por
ecografía
BAAF para nódulos de
1.5 cm o más grandes
que tienen un patrón de
sospecha baja en la
ecografía
BAAF para nódulos de
≥2 cm con patrón de
muy baja sospecha en la
ecografía.

CITOLOGÍA
CITOLOGÍA NO
DIAGNÓSTICA
BAAF dentro de 1 a 2 meses

CITOLOGÍA
Limitaciones de la
CITOLOGÍA
Nódulos
hiperplásicos
Nódulos
adenomatoides
con patrón
folicular
Adenomas
foliculares
Carcinoma
folicular
Variantes
foliculares del
Carcinoma
Papilar de
tiroides
NO PUEDE DISTINGUIR ENTRE

Nódulo benigno Atipia indeterminada
Neoplasia folicular
Nódulo sospechoso de
malignidad

Nódulo maligno

CITOLOGÍA
CITOLOGÍA INDETERMINADA
Se refiere a CLASE III o IV
BETHESDA
Malignidad 10-30% y 25 a 40%
respectivamente
REPETIR BAAF y/o pruebas
moleculares y lobectomía DX.
LOBECTOMÍA
Segunda citología indeterminada?

CITOLOGÍA
Pruebas moleculares de
FNAB
3 enfoques moleculares principales
Pruebas de
mutaciones
somáticas
Evaluación de la
expresión génica
Clasiificadores
basados en
miARN
¿Cuál es su importancia?

NÓDULOS HIPERFUNCIONANTES
MÁS FRECUENTES
Raramente requieren tratamiento
CIRUGÍA (tiroidectomía total) solo sí: bocios
grandes, síntomas compresivos, crecimiento
progresivo o BMN tóxico grandes
OPCIONES NO
QUIRÚRGICAS
Inyección
percutánea de
etanol
Calor en forma de
láser
Radiofrecuencia
Ecografía enfocada
de alta intensidad

NÓDULOS HIPERFUNCIONANTES
¿Se biopsia?
1 BAAF: Función autónoma o
nódulos con menor riesgo en al
ecografía.
2 BAAF: Nódulos sólidos o en
crecimiento
Si se produce un nuevo crecimiento: se indica nueva citología.

NÓDULOS INDETERMINADOS O
SOSPECHOSOS.
Aquellos que no pueden clasificarse molecularmente como BENIGNOS
¿Cuál es el manejo? LOBEECTOMIA con ISTMUSECTOMIA
¿Cuándo está indicada la
TIROIDECTOMÍA?
Nódulos indeterminados (3-4 cm),
Nódulos de crecimiento progresivo
AHF de cáncer de tiroides o exposició a
radiación
¿Qué ventajas tiene la
LOBECTOMÍA?
Elimina virtualmente los riesgos de
hipoparatiroidismo permanente, recurrencia
bilateral, lesión del NL y reduce tasa de
parálisis del NLR unilateral permanente.
50 a 80% NO requieren terapia de reemplazo
de hormonas tiroideas.
¿sospecha de MALIGNIDAD? LOBECTOMÍA e ISTMUSECTOMÍA

Sistemas de puntuación ecográfica estandarizados
(propuestos o respaldados por las guías de práctica para la guía de BAAF
basada en el riesgo para nódulos tiroideos).

PRUEBAS MOLECULARES
¿Dónde ocurren las mutaciones?
¿Tipo de cáncer donde se presenta mutación en el gen BRAR EI (V600)?
Tipo de cánceres donde e encuentra mutaciones en el gen RAS
Oncogen RET/PTC se asocia con:
TP53 se asocia:
Vía de la proteína quinasa
Cáncer papilar de tiroides (40%)
Cáncer papilar (13%), foliculares (50-50%)
Cáncer papilar de tiroides (40%)
Cáncer papilar de tiroides (1%), y cáncer anaplásico de tiroides
(70%)

EXÁMENES DE SEGUIMIENTO
Requerirán una segunda citología
NT de alta sospecha con
BETHESDA II
En qué tiempo debes realizar la 2ª?
Si hay cambio ecográfico
documentado en la apariencia de
un nódulo clasificado como
benigno
Cuándo es indicación confiable
repetir la BAAF?
Cuándo se considera aumento
significativo?
A los 12 meses
Aumento del diámetro superior a 2
mm por año
El seguimiento de los nódulos
benignos debe sera cada?
2-3 años

EXÁMENES DE SEGUIMIENTO
¿Qué nódulos se clasifican según
BETHESDA como malignos o
sospechosos de malignidad?
Clase IV y V
Si hay estabilidad de la
enfermedad durante 2 años de
exámenes USG sin progresión,
¿CON QUÉ FRECUENCIA SE PUEDE
REPETIR?
1 o 2 años o más

MANEJO QUIRÚRGICO
BETHESDA 5 Y 6 CIRUGÍA
Lesión
del NLR
Hipocalcemia
8.1%
Hemorragia
RIESGOS
DE
LA
TIROIDECTOMÍA
TOTAL
LOBECTOMÍA (tiene menor complicaciones)
Indicado para Bethesda 5 o 6 menor a 4 cm
Indicado para Bethesda 3 y 4 (nódulos
indeterminados)

MANEJO QUIRÚRGICO
TIROIDECTOMÍA TOTAL
NT GRANDES
E. GRAVES
INDICACIONES:
¿Se operan los NÓDULOS GRANDES (>4 CM) BENIGNOS por
citología en el contexto de nuevas caracteríticas ecográficas
sospechosas o síntomas compresivos?

MANEJO QUIRÚRGICO
TIROIDECTOMÍA TOTAL
Indicaciones
Nódulos bilaterales
Nódulo con anomalía
oncogénica
Antec de radiación
de cabeza y cuello en
niñez o adolescencia
AHF de cáncer de
tiroides
Nódulo >4 cm
BAAF maligno o
“sospechoso de
malignidad”

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Ablación
percutánea con
etanol
Radiofrecuencia
laser
Ablación con
microondas
USG enfocado
de alta
intensidad
¿En quiénes están indicadas estas técnicas?
Terapia con I
radioactivo
Nódulos
hiperfuncionantes
(Hipertiroidismo)

¿RECOMENDARÍAS tratamiento
hormonal tiroideo en un paciente
bioquímicamente EUTIROIDEO con un
nódulo benigno?

PUNTOS para recordar:

CONCLUSIONES:
Lo que nos debe guiar para realizar una BAAF
será: tamaño, contexto clínico y características
ultrasonográficas.
Muy pocos nódulos requerirán pruebas
citológicas y moleculares.
La inyección percutánea de etanol (PEI) es el
tratamiento de primera línea de las lesiones
tiroideas quísticas benignas recidivantes. En

CONCLUSIONES:
Los bocios sintomáticos, ya sean eutiroideos o
hipertiroideos, pueden tratarse
quirúrgicamente o con yodo radiactivo.
Levotiroxina (LT4) no se recomienda la terapia
de supresión en pacientes eutiroideos.
Los bocios sintomáticos, ya sean eutiroideos o
hipertiroideos, pueden tratarse
quirúrgicamente o con yodo radiactivo.

CONCLUSIONES:
Los nódulos malignos o sospechosos deben
tratarse quirúrgicamente.
En los nódulos con resultados citológicos
indeterminados, ningún marcador citoquímico
o genético es lo suficientemente específico o
sensible para descartar malignidad con certeza.

BIBLIOGRAFÍA:
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al.2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1):1-133.
Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med.
1993;328(8):553-559.
Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prevalence
of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound
examination. Eur J Clin Invest. 2009;39 (8):699-706.
Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS.The Diagnosis
and management of thyroid nodules: a review. JAMA. 2018;319(9):914-924.

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