Este documento presenta guías para el diagnóstico y manejo de nódulos tiroideos. Explica que los nódulos son un problema clínico muy común, con una prevalencia de hasta el 70% en Estados Unidos. Incluye un caso clínico de una paciente con un nódulo solitario y discute factores que predicen la malignidad como la historia de radiación, edad y hallazgos en la exploración física y ultrasonido. Finalmente, recomienda realizar estudios como ultrasonido y medición de calcitonina basa para detectar

1. "
Guías
para
el
Dx
y
Manejo
de
los
Nódulos
Tiroideos

2. ¿Qué
tan
común
es
el
problema?
Descubiertos
PREVALENCIA
aumenta
INCIDENCIA
• US
20-­‐70%
• Autopsia
50%
• Palpación
3-­‐7%
• Deficiencia
de
I+
• Radiación
Ionizante
• <
Edad
• Mujer
• Anual
0.1%
(<300mil
nuevos
nódulos
por
año
en
EUA)
Problema
clínico
muy
común
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3. "
Casos
clínicos

4. Caso
1,
Nódulo
solitario
 F,
29
años,
se
refiere
para
evaluación
después
de
que
se
descubrió
un
nódulo
_roideo
después
de
una
exploración
esica
de
ru_na.
 No
hay
dolor
o
presión
en
cuello,
sin
sintomas
de
hiper/
hipo_roidismo.
 Sin
historia
familiar
de
CA
_roideo
y
sin
historia
de
radiación
de
cuello
en
la
niñez.
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5. Caso
1,
Nódulo
solitario
 En
la
EF
 Nódulo
8roideo
izquierdo:
2.0X2.0
cm,
firme,
sin
dolor.
 Tiroides
derecha:
normal
 Sin
adenopa@a
cervical
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6. ¿Es
este
un
nódulo
solitario?
 La
mayoría
de
los
nódulos
no
palpables
son
<1cm
 se
escapan
de
la
EF,
en
1/3
de
los
pacientes.
 EL
US
revela
que
hay
1
o
más
“nódulos
extra”
en
48%
de
los
pacientes.
 El
descubrimiento
incidental
es
común
cuando
se
prac_ca
el
PET
con
fluorodesoxiglucosa
para
conocer
el
estadio
de
algún
CA,
o
TC
de
cuello,
los
cuales
son
comunes
en
la
prac_ca.
 Los
incidentalomas
_roideos
son
frecuentemente
 Pequeños
<1.5cm
 Asintomá_cos
y
Benignos
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7. Tabla
1.
Predictores
de
malignidad
en
este
nódulo
por
historia
clínica
y
examen
esico
Historia
de
Radiación
en
la
niñez
• Cabeza
• Cuello
Historia
familiar
de
CA
_roideo
hereditario
• PTC,
MTC,
MEN2
Ser
hombre
Edad
<20
ó
>70
Firme,
fijo
Adenopaoa
cervical
ipsolateral
Paralisis
de
cuerdas
vocales
PTC:
CA
de
_roides
Papila.
MTC,
CA
_roides
medular
MEN2,
neoplasia
endocrina
múl_ple
_po
2
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8. Guidelines
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9.  Estudios
recientes
sugieren
que
los
niveles
séricos
de
TSH
pueden
influir
en
el
riesgo
de
CA.
 Entre
valores
más
altos,
mayor
riesgo
de
CA.
 Un
nódulo
solitario
con
una
TSH
sérica
de
6
mIU/L
8ene
el
triple
de
riesgo
de
CA,
que
en
uno
con
TSH
de
0.3.
 Datos
recientes
indican
que
ni
el
tamaño
del
nódulo,
si
el
numero
de
nódulos
influye
en
el
riesgo
de
cáncer.
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10. Se
recomienda
US
a
pacientes
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11. Tabla2.
Caracterís_cas
US
que
favorecen
la
malignidad
Especificidad
para
CA,
90%
cuando
>
2
caracterís_cas
estan
presentes.
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12. Malignidad
Microcalcificaciones
Vascularidad
BAAF
• Marca
dis_n_va
de
CA
papilar
de
_roides.
• Altamente
predic_vo
de
CA
• Caó_ca
• Aumentada
• Asis_da
por
US
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13. Estudios
necesarios
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14. Estudios
necesarios
Se
propone
medición
de
ru_na
de
Ct
basal
en
pacientes
con
_roides
nodulares,
para
detectar
casos
tempranos
sin
sospecha
de
CA
medular
_roideo.
Sin
embargo
no
es
ú_l
en
la
evaluación
inicial
de
nódulos.
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16. Tabla
3.
Clasificación
de
las
guías
citológicas
de
nodulos
_roideos
2010
Citología
Riesgo
de
CA,
%
1.
No
diagnos_cado
<
3
2.
Benigno
<
1
3.
Neoplasma
folicular
<
10
4.
Sospecha
de
malignidad
50
5.
Maligno
>
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17. Opciones
de
manejo
 En
esta
paciente
la
TSH
fue
1.5
mIU/L
 US:
nodulo
sólido,
hipoecoico,
sin
caracteris_cas
sospechosas
de
malignidad.
 BAFF:
benigna
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18. Caso
2,
Quiste
8roideo
 H,
64
años,
dolor
en
lado
izquierdo
de
una
semana
de
duración.
 Niega
trauma,
fiebre,
síntomas
de
hiper_roidismo
y
no
_ene
historia
previa
de
enfermedad
_roidea.
 En
la
examinación
parece
eu_roideo
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19. Caso
2,
Quiste
8roideo
 Examen
fisico:
 Tiroides
izquierda:
Se
palpa
una
masa
sensible,
de
3cm.
 Tiroides
derecha:
normal
 TSH
sérica:
2.2
mIU/L
 T4L:
1.5
ug/dL
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20.  US:
muestra
predominantemente
un
quiste
_roideo
con
un
pequeño
componente
sólido.
De
3.0x3.5x4.0cm.
Debris:
detritos
 BAAF:
12ml
de
fluido
claro
amarillento.
Líquido
acelular,
el
fro_s
muestra
citología
benigna.
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21. Que
tan
comunes
son
los
quistes
8roideos?
En
los
US
aprox.
25%
de
los
nódulos
solitarios
son
quistes
o
_enen
un
componente
cís_co.
Los
nódulos
pueden
ser
Siempre
realizar
BAAF
para
descartar
malignidad.
• Cís_cos
• Siempre
benignos,
muy
raros,
tranquilizador.
•
Cís_cos
+
sólido
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22. Manejo
 Seguimiento
 Asintomá_cos,
quistes
pequeños
y
benignos.
Mientras
se
mantengan
estables
en
tamaño.
Algunos
que
crecen
necesitan
tx.
 1er
paso:
drenaje
del
fluido,
llevado
a
laboratorio.
 La
mayoría
de
los
quistes
coloides
_enen
un
líquido
claro
amarillento;
claro,
sin
color
muy
probable
de
origen
para_roideo
y
debe
ser
enviado
para
medición
de
PTH.
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23. Manejo
 Fluido
hemorrágico:
riesgo
alto
de
malignidad.
 2ndo
paso:
después
del
drenaje
del
quiste,
tomar
biopsia
con
BAAF
del
área
solida
remanente.
 Los
quistes
después
de
su
drenaje
frecuentemente
vuelven
a
aparecer,
causando
incomodidad
en
el
cuello
y
ansiedad.
 Por
lo
tanto,
los
quistes
sintomá_cos
o
recurrentes,
usualmente
terminan
en
ex8rpación
Qx.
 Sin
embargo,
la
Inyección
percutánea
de
etanol
(PEI)
es
una
alterna_va
no
Qx
para
tratar
los
quistes
_roideos
benignos.
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24. Manejo
 Sin
embargo,
la
Inyección
percutánea
de
etanol
(PEI)
es
una
alterna_va
no
Qx
para
tratar
los
quistes
_roideos
benignos.
(éxito
de
50-­‐90%)
(recurrencia
<5%)
y
menos
común
en
lesiones
con
un
componente
quís_co
>75%.
 Una
simple
inyección,
puede
hacer
desaparecer
completamente
el
quiste
o
al
menos
una
reducción
significa8va
del
mismo.
 Raramente
se
requieren
>
2
o
más
inyecciónes.
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25. PEI
 Segura
y
sin
complicaciones
significa_vas
o
a
largo
plazo.
(realizada
por
un
experto)
 Mínimamente
invasiva,
no
Qx
 Recomendada
para
pacientes
con
biopsia
benigna
y
quistes
8roideos
sintomá8cos.
 No
se
recomienda
para
Nódulos
tóxicos.
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26. Caso
3
 F,
46
años,
descubrió
tener
una
masa
8roidea
derecha
por
su
ginecólogo.
 No
_ene
historia
de
enfermedad
_roidea
o
tx,
niega
radiación
en
la
niñez.
 Sin
dolor
en
cuello
o
presión.
 Es
clínicamente
eu_roidea
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27. Caso
3
 Examen
esico:
 Tiroides
Izquierda:
normal
 Tiroides
derecha:
nódulo
firme
de
3x2cm,
solitario.
 TSH
sérica:
0.8
mIU/L
 BAAF:
coloide
ausente,
hipercelularidad
y
formación
microfolicular.
 Reporte
final:
neoplasma
folicular.
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28. Cuál
es
el
riesgo
de
cáncer
en
este
nódulo
_roideo?
 El
riesgo
es_mado
de
malignidad
es
de
aprox.
10%.
 No
hay
criterios
claros
todavía
para
dis_nguir
una
lesión
folicular
benigna
de
una
maligna.
 No
se
recomienda:
Repe_r
biopsia,
tomar
una
biopsia
mayor
o
tomar
una
biopsia
con
aguja
cortante.
Ya
que
no
provee
información
adicional
ú_l.
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29. Son
los
marcadores
moleculares
ú8les?
 Marcadores
citohistoquímicos
para
diferenciar
beningno
de
maligno
 BRAF,
PAX8,
Galec8n-­‐3,
HBME,
y
RET/PTC,
Algunos
de
los
cuales
estan
disponibles
comercialmente
 La
exac8tud
y
predicción
son
variables
y
discordantes.
 BAFF,
posi_vo
con
galec_n-­‐3
son
mas
probables
de
ser
malignos
que
aquellos
que
no.
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30. Manejo
de
neoplasma
folicular
 La
citología
convencional
_ene
4
categorías.
 No
diagnos_cado,
benigno,
indeterminado
y
maligno.
 Esta
guía
u_liza
5
clases,
aparte
divide
más
a
fondo
 la
citología
indeterminada
como
menor
riesgo.
 Resultado
sospechoso,
mayor
riesgo.
 Todos
aquellos
pacientes
con
resultado
indeterminado
requieren
cirugía,
pero
aún
así
es
controversial.
 Inevitable
cirugía,
debido
a
los
análisis
citológicos,
no
exactos.
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31.  Cuando
la
citología
muestra
una
lesión
folicular,
la
Cx
inicial
debe
ser
lobectomía
mas
istmectomia,
considerando
el
bajo
riesgo
(10%)
de
malignidad.
 Tiroidectomía
total:
abordaje
inicial
para
paciente
con
BAAF
sospechoso,
suges_vo
de
CA
papilar
de
_roides.
(60%
de
riesgo),
cuando
hay
radiación
anterior
de
cuello
o
cuando
hay
nódulos
bilaterales
pre
o
intraoperatoriamente.
 La
biopsia
intraoperatoria,
no
dis8ngue
tumores
foliculares
malignos
de
benignos.
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32. Caso
4:
Bocio
mul8nodular
 F,
76
años
es
referida
con
un
bocio
mul_nodular.
Tiene
larga
historia
de
bocio,
reportada
en
aumento
de
tamaño
y
síntomas
en
meses
recientes.
 Se
queja
de
presión
en
el
cuello,
disnea,
leve
disfagia
y
poco
sueño.
 Ha
notado
recientemente
FC
aumentada
con
esfuerzo.
 Historial
de
falla
cardíaca
conges8va,
DM
2,
HTA,
y
artri8s.
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33. Examen
esico
 Mujer,
anciana
sin
padecimientos
agudos.
Se
muestra
eu_roidea;
no
hay
ovalmopaoa.
 Signo
de
Pemberton
posi8vo,
 Glándula
8roidea:
Crecimiento
difuso,
nodular
y
firme,
con
peso
es_mado
de
80grs
 Examinación
cardiaca:
murmuro
sistólico
grado
2;
pulmones
claros.
 Edema:
en
ambas
_bias
y
tobillos
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34.  La
maniobra
de
Pemberton
consiste
en
que
al
paciente
levantar
los
brazos
presenta
enrojecimiento
facial,
distencion
de
las
venas
del
cuello
y
cara,
estridor
inspiratorio,
y
elevación
de
la
presión
venosa
yugular.
 hwps://www.youtube.com/watch?v=r1dkasbE7v8
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35.  Laboratorios
 TSH:
0.4
mIU/L
 T4L
1.8
μg/dL
 T3L
172ng/dL
 Tiroperoxidasa
nega_vo
 Scan
con
yodo
radioac8vo:
muestra
cambios
de
bocio
mul_nodular
con
captación
dispersa
de
áreas
calientes
y
frías;
la
captación
de
24h
es
14%
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36.  Imagen:
 Rayos
X
:
Toráx:
anormal
 TC
cuello-­‐tórax:
gran
bocio
cervical
que
se
ex_ende
al
medias_no
superior.
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37. Manejo:
cirugía
 Muchos
de
los
síntomas
del
paciente
son
causados
por
el
bocio
grande
sin
evidencia
de
hiper_roidismo
bioquímico.
 En
un
paciente
anciano,
con
bocio
no
tóxico
asintomá_co,
la
observación
sin
tx
es
una
opción
aceptable.
 En
este
caso
los
sintomas
con
una
historia
de
bocio
grande
jus_fica
la
atención
especial
y
tratamiento.
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38.  El
tx
convencional
sería
cirugía,
ya
sea
total
o
subtotal.
 La
_roidectomía
es
segura,
inmediatamente
alivia
los
sintomas
compresivos
y
mejora
la
función
respiratoria.
 Cuando
se
realiza
en
centros
especializados,
las
complicaciones
como
daño
al
nervio
laríngeo
recurrente
o
hipopara8roidismo
son
muy
bajas.
 El
hipo_roidismo
subsecuente
puede
ser
fácilmente
manejado
con
reemplazo
de
T4.
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39.  Sin
embargo,
nuestro
paciente
anciano
con
múl8ples
comorbilidades
8ene
un
alto
riesgo
de
cx.
 Una
alterna_va
no
qx,
si
es
segura
y
efec_va,
debe
considerarse.
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40. Yodo
radioac8vo
 Numerosos
reportes
de
tx
en
pacientes
con
RAI
(yodo
radioac_vo)
con
bocio
nodular
no
tóxico,
muestran
sintomas
mejorados
así
como
función
pulmonar
debido
a
la
reducción
del
volumen
del
bocio.
 A
quienes?
 Pacientes
anteriormente
tx
con
cx
 Rechazan
Cx
 Pacientes
con
condiciones
que
empeorarían
con
la
Cx
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41. Yodo
radioac8vo
 RAI
usualmente
resulta
en
una
reducción
del
volumen
de
la
_roides
significante
en
un
año
 Con
aproximadamente
una
reducción
de
aprox
60%
en
5
años.
 El
grado
de
respuesta
puede
ser
muy
variable.
 20%
no
responden
 Los
bocios
muy
grandes
(>100mL)
no
responden
tan
bien
como
los
de
tamaño
medio.
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42. Efectos
adversos
 Tempranos:
 Aumento
agudo
del
bocio
 Tiroidi_s
posradiación
o
hiper_roidismo
 Tardías
 Hipo_roidismo
20-­‐50%
 No
son
claros
los
resultados
del
RAI
en
cáncer
extra
8roideo
o
inducido
por
radiación.
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43.  El
uso
de
RAI
debe
ser
limitado,
porque
la
captación
de
RAI
es
a
menudo
bajo
o
bajo-­‐normal
en
pacientes
con
bocio
mul8nodular
con
la
captación
de
la
glándula
siendo
disperso
e
irregular
en
el
bocio
mas
grande.
 Estas
caracterís_cas
dejan
al
RAI
como
una
terapia
no
tan
efec_va.
 Algunas
inves_gaciones
han
mostrado
que
el
pre
tratamiento
con
TSH
recombinante
(rhTSH)
puede
aumentar
la
captación
y
mejorar
la
reducción
del
volumen
hasta
un
30-­‐50%
más
que
cuando
se
usa
únicamente
el
RAI.
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44.  La
dosis
óp_ma
de
rhTSH
parece
ser
de
0.1mg
por
paciente.
 No
esta
aprobado
por
la
FDA.
Ni
bien
documentado.
 Tiroxina
(T4)
 La
terapia
de
supresión
T4
no
se
recomienda
para
bocio
nodulares
grandes
no
tóxicos.
 Suele
ser
inefec_vo
en
la
reducción
del
bocio
y
en
la
mayoria
de
los
pacientes
causa
fx
adversos
importantes.
Causados
por
la
supresión
de
TSH:
 Pérdida
de
hueso
 Fibrilación
auricular
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45. RESUMEN
Historia
clínica
cuidadosa
y
examen
esico
Ultrasonido
Medición
de
TSH
+
T4L
La
evaluación
de
nódulos
_roideos
comienza
con
una
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46. Cuando
el
resultado
de
la
biopsia
Es
sospechoso
o
maligno.
Se
recomienda
cirugía
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47. Guidelines
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49. "
FIN
Gracias
(: