nódulos tiroideos

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CIRUGÍA GENERAL
Villanueva Montoya Grace
Yantalima Carlosama Erika Karina
Yerovi Romero Carolina

2. CASO CLÍNICO
Datos de Filiación
Sexo: Femenino
Edad: 23 años
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Nacido y residente: Quito
Ocupación: Estudiante
Tipo sanguíneo: O Rh+
Antecedentes Patológicos
APP: No refiere
APQ: No refiere
APF: Madre - DM2
Alergias: No refiere
Hábitos
Alimentación: 3 veces al día
Miccional: 4 veces al día
Deposición: 2 veces al día
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere

3. Paciente refiere que hace unos 2 meses notó de forma casual la
presencia de un bulto en región ante - inferior izquierda del cuello, sin
acompañarse de molestias, ni signos inflamatorios locales. No refiere
variación de tamaño de forma significativa en este tiempo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
Aparición de un bulto en la región anterior izquierda
del cuello.

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
• Paciente tranquilo, orientado en tiempo, espacio y persona
• Ojos: Pupilas midriáticas fotorreactivas
• Nariz: Fosas nasales permeables
• Boca: Mucosas orales húmedas.
• Cuello: Se palpa nódulo en cara antero- inferior de cuello, al lado izquierdo de cartílago
tiroideo de aproximadamente 1 cm de diámetro, firme, móvil, no doloroso, que
asciende con la deglución. No adenopatías laterocervicales.
• Tórax: simétrico, expansibilidad y murmullo vesicular conservado.
• Corazón: Rítmico, taquicárdico
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes
• Región Genital: No valorada
• Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada
EXAMEN FÍSICO
T/A : 110/70 mmHg Talla: 1.55 m
FC: 90 lpm Peso: 51 kg
FR: 20 rpm IMC: 21.2

5. ¿DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO?

6. BOCIO: Aumento de
tamaño de la
glándula de
cualquier causa.
NÓDULO TIROÍDEO:
Aumento de tamaño
focal en la glándula
tiroides, se
diagnostica
mediante la
palpación o
ecografía. Puede ser
uninodular o
multinodular.
INCIDENTALOMA
TIROÍDEO:
Nódulo(s)
encontrados como
hallazgo en estudio
de imágenes no
tiroideo (Doppler
carotídeo, TAC de
tórax, etc.).

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Origen
Extratiroideo
Benigno
Maligno

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXTRATIROIDEO Benignas Malignas
NÓDULO EN CUELLO Quiste del conducto
tirogloso.
Adenoma tóxico Carcinoma papilar.
Higroma quístico. Bocio multinodular Carcinoma folicular
Quiste paratiroideo. Tiroiditis. Carcinoma de células de
Hürtle.
Aneurismas. Tiroiditis de
Hashimoto.
Carcinoma medular.
Adenomegalias. Crecimiento
compensado
Linfomas primario.
Adenoma paratiroideo. Lesiones metastásicas a
tiroides.
LESIONES

9. EXTRATIROIDEO
• Quiste del conducto tirogloso.
• Higroma quístico.
• Quiste paratiroideo.
• Aneurismas.
• Adenomegalias.
• Adenoma paratiroideo.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
BENIGNO
• Adenoma tóxico
• Bocio multinodular.
• Tiroiditis localizada (aguda
o subaguda).
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Crecimiento compensado
después de
hemitiroidectomía.

11. MALIGNO
• Carcinoma papilar.
• Carcinoma folicular.
• Carcinoma de células de Hürtle.
• Carcinoma medular.
• Carcinoma anaplásico
• Linfomas primarios de tiroides.
• Lesiones metastásicas a tiroides.

12. CARACTERISTICAS BENIGNO MALIGNO
Antecedente de irradiación Ausentes +++
Velocidad de crecimiento Lento Crecimiento rápido, nódulo
grande, duro irregular
Signos de compresión Ausentes Disfagia disfonía tos
Antecedentes familiares No presenta Familiares con cáncer o
enfermedad tiroidea
Nodulo palpable Diametro mayor
a 4cm
1cm aproximadamente +++
Masculino-femenino Femenino Paciente masculino mayor riesgo
de malignidad
Adenopatias regionales Ausentes Presentes

13. Lóbulos tiroideos de forma y tamaño normal, izq 45 x 14,1 x 16,3mm, conteniendo un nódulo
solido ligeramente lobulado de 11,9 x 17,5 x 14,3mm (volumen 1.5 ml), con halo hipoecoico
periferico y escasa vascularización intranodular, sin signos de neovascularización, resto de
lóbulo uniforme.
Lobulo derecho de 40x 12,7 x 15,2mm, con el parenquima uniforme sin patología, ni
nodulaciones.
Itsmo normal de 3.3mm de grosor.
DIAGNOSTICO: NÓDULO EN LÓBULO IZQUIERDO
Función tiroidea:
TSH: 0,674 mcU/ml 0.27 – 4.20
T4 libre: 1,44 ng/dl. 1.10 – 1.30
EXAMENES COMPLEMTARIOS
INFORME ECOSONOGRAFICO.

14. ECOGRAFÍA.

16. GAMMAGRAFÍA

18. NÓDULO DEL LOBULO IZQUIERDO
Frotis muestran:
1.- Relativamente escaso material coloide.
2.- Numerosos grupos de células foliculares de núcleos grandes irregulares, cromatina gruesa,
ocasionalmente nucléolo y citoplasma escaso débilmente basófilo forman apretados
conglomerados, rosetas y pequeñas hojas unidimensionales. Pocas células estromales.
3.- Numerosos linfocitos pequeños y algunas células foliculares.
4.- Abundantes hematíes bien conservados y pocos leucocitos
DIAGNOSTICO: TIROIDITIS LINFOCITARIA CON CAMBIOS FOLICULARES ATÍPICOS
ESTUDIO CITOLÓGICO

19. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
TIROIDITIS LINFOCÍTICA AGUDA
CIE 10: E06.1

20. NÓDULO TIROIDEO
Son una o varias lesiones o aumentos focales de
volumen o consistencia localizados dentro de la
tiroides y que se distinguen del resto del
parénquima. Éstas pueden ser detectadas por
palpación o estudios de imagen.

21. EPIDEMIOLOGÍA
Entre 4 y 7% de la población general tiene una ENT
palpable, el 75% de los cuales corresponden a un nódulo
solitario (NS).
Se calcula que la tasa de presentación anual de la ENT es
del 0,1% en la población general.
La ENT es cuatro a ocho veces más frecuente en adultos
que en niños, en mujeres que en hombres y en pacientes
que han recibido radiación ionizante en la infancia.
Cuando se analizan las poblaciones expuestas a la
radiación ionizante, la frecuencia de la ENT palpable
aumenta a 20-30%.

22. ETIOPATOGENIA
Es multifactorial.
El factor de mayor importancia es la hormona estimulante de
tiroides (TSH).
Otros factores ambientales relacionados con una mayor
prevalencia son: deficiencia de yodo, embarazo, historia de
tabaquismo, historia de exposición a radiación ionizante o
ingestión de bociógenos naturales.

23. CAUSAS

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomáticos
Se identifican por inspección o palpación del cuello
Generalmente constituye un hallazgo incidental descubierto
generalmente por el paciente, el médico o terceros.

25. MANIFESTACIONES LOCALES
SÍNTOMAS
DISFAGIA. Secundaria a compresión extrínseca
del esófago. Se presenta en el 27.3% relacionado
con el tamaño y localización del nódulo.
DOLOR. Presente en el 21.7% de los casos.
Generalmente se debe a hemorragia.
DISFONÍA. Presente en el 7% de los casos. Puede
deberse a compresión extrínseca o infiltración
maligna al nervio laríngeo recurrente.
DISNEA. Presente en el 7.7% de los casos. Se
produce por compresión y/o tracción traqueal.
Se presenta generalmente en un promedio de
44 meses.
SIGNOS
CRECIMIENTO RÁPIDO EN ULTIMOS 6 MESES:
56% de los casos, ya sea con enfermedad tiroidea
benigna o maligna.
CAMBIOS DERMICOS: 0.3% . Cuando se
presentan se sospechará infiltración dérmica
maligna.
FIJACIÓN A PLANOS PROFUNDOS: 15% de los
casos. Puede ser por infiltración maligna
extracapsular o por crecimiento benigno
importante.
GANGLIOS: 4.7% de los casos. Altamente
sugestivos de cáncer tiroideo.

26. SIGNOS
DELIMITACION: 96.3% de los casos están
bien delimitados y en el 3.7% no. Este signo
no ayuda a precisar malignidad.
DOLOR A LA PALPACION: 6.7% de los
nódulos y sugiere hemorragia o tiroiditis.
CONSISTENCIA. Puede ser blanda 25.3%,
renitente 37.3%, dura 32.3% o pétrea en el
4.7%.
TAMAÑO. Se presenta con un promedio de 1.1
cm (rangos de 0.5 a 12 cm).
Se considera que nódulos de más de 5 cm
son los que producen síntomas
compresivos.
GRADOS DE SOPECHA
PACIENTES CON ALTA SOSPECHA:
Historia familiar de carcinomas medular y
papilar de tiroides o de neoplasias endocrinas
múltiples; alta tasa de crecimiento del nódulo.
PACIENTES CON MODERADA SOSPECHA:
Edad < 20 o > 60 años; sexo masculino (duplica
la probabilidad de malignidad).
PACIENTES CON BAJA SOSPECHA:
Todos los pacientes con ENT que no están en
las dos categorías anteriores.

27. DIAGNÓSTICO
Anamnesis:
• Progresión de los síntomas.
• Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o hipertiroidismo.
• < 20, > 70 años, sexo masculino (8%)
• Atc de tiroidopatías (E.G -9.2% - NTM)
• HF carcinoma medular o papilar (>4 a 10 veces)
• Historia de exposición a radiación (>5 a 20% -NTM)
Examen Físico:
• Palpación nódulos.
• Signos de compresión o desviación de la traquea.
• Localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad.
• Adenopatías cervicales.
• Oftalmopatía y bocio.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

28. ESTUDIOS BIOQUÍMICOS
Valorar la función de la tiroides:
• TSH sérica (0.5 a 5 μU/ml).
• T4 libre (12 a 28 pmol/L).
• T3 libre (3 a 9 pmol/L).
• T3t (1.5 a 3.5 nmol/L).
Ac antiperoxidasa microsomal tiroidea (TSH aumentada – Tiroiditis de
Hashimoto).
Concentración sérica de calcitonina. (carcinoma medular de tiroides x
HF.)
(ATA*) y (ETA*).
Rango normal
Rango normal
TSH: disminuida
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

29. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
US:
• Características sonográficas de las lesiones.
• Guiar la PAAF.
• Detectar NT impalpables.
• Medición del tamaño y volumen de los lóbulos tiroideos y de sus nódulos.
• Diferenciar nódulos sólidos de los quísticos
• DG nódulos sospechosos (microcalcificaciones)
• Identificar linfadenopatía adyacente.
BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA:
• Todo nódulo > 1cm.
• Nódulos (de cualquier tamaño) que cumplan con alguna de las siguientes condiciones:
• Características clínicas o HF malignidad.
• Características US sospechosas de malignidad
• Adenopatías ipsilaterales a la lesión
• Parálisis de las cuerdas vocales
• Crecimiento extracapsular
• Historia de irradiación en la infancia
FP:1%
FN:3%
Benignos (65%)
Sospechosos (20%)
Malignos (5%)
Sin diagnóstico (10%)
S:83% E: 92%
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

30. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

31. Gammagrafía de tiroides:
• Funcionalidad del tiroides al mostrar si el nódulo o nódulos existentes captan el 131I.
• NT con niveles TSH bajos.
• Sospecha de tejido tiroideo ectópico
• Crecimiento glandular con nódulos.
• 1. Hiperfuncionante o “caliente”: el nódulo atrapa el isótopo, pero la captación por el tejido
paranodular está disminuida o ausente.
• 2. Hipofuncionante o “frío”. Es un nódulo hipocaptante.
• 3. Indeterminado. Es aquel en que la gammagrafía dibuja un nódulo isocaptante.
TAC o RM: Lesiones grandes, fijadas o retroesternales.
TEP:
• NTM- tienen un aumento en el met de la glucosa.
• TG elevada.
• No detección de tejido tiroideo yodocaptante en rastreos corporales totales, por US, ni por TAC.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

34. SEGUIMIENTO NÓDULO NO
PALPABLE
Alto riesgo: cada 6 meses.
Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses.
Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º control debiera realizarse a los 12 meses.
Cambio de tamaño significativo:
• Variación de tamaño >20%
• Variación del volumen de 15%.
El 46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y un 89% a los 5 años de seguimiento.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71

35. TRATAMIENTO
Patología benigna: LEVOTIROXINA 1.5 – 2ug/kg/día, suprimir TSH y disminuir el tamaño de
nódulo.
Patología malignos: tiroidectomía total o parcial
Quistes simples : Aspiración (resuelven 75% de los casos).
• Si persiste el quiste después de 3 intentos- lobectomía tiroidea unilateral
Quistes mayores de 4 cm, componentes sólidos y quísticos (RM: 15%): tiroidectomía.
Nódulo crece durante la supresión de TSH, causa síntomas por compresión: tiroidectomía.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

36. • Contraindicación para cirugía y
patología multinodular.
• Pacientes de edad avanzada.
Radioyodo
(I131):
Efecto adverso:
hipotiroidismo
(10%).
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2014; 351: 1764-71