Valoración de Enfermería

1. UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PANMÁ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
CURSO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
MODULO:
VALORACIÓN NEUROLÓGICA
ELABORADO POR:
PROF. ROBERTO GUEVARA
JUNIO 2020

2. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA DEL COMA
El Coma puede definirse como:
La capacidad de despertar o de reaccionar, ante un
estímulo externo.
Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de
forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados
de alteración de la conciencia, en los cuales el coma
ocuparía el estadio mas profundo.

3. LETARGIA, que se define como la dificultad para
mantener de forma espontánea, un nivel de vigilia
adecuado y estable, se asocia con episodios de
agitación.
OBNUBILACIÓN, en la cual para lograr o mantener la
vigilia, se requieren estímulos exógenos no dolorosos.
ESTUPOR, el despertar sólo se consigue, con estímulos
nociceptivos (dolorosos), algo que no se logra con el
COMA.

4. Para el mantenimiento de la conciencia, es necesario
que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes,
tanto física como funcionalmente:
La corteza cerebral
El sistema reticular activador ascendente (situado a
nivel de mesencéfalo y puente) y
Las vías que unen ambas estructuras.

5. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
 METABÓLICAS
Fallo Renal:
Encefalopatía urémica
Encefalopatía hipertensiva
Secundaria a diálisis
Síndrome hemolítico-urémico

6. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
 METABÓLICAS
Alteraciones hidratos de carbono:
Hiperglicemia (coma diabético)
Hipoglicemias
Alteraciones de los aminoácidos:
Aminoacidurias
Hiperamoniemias

7. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
METABÓLICAS
Alteraciones de la Osmoralidad:
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipovolemia

8. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
 TÓXICAS
 Depresores del SNC (antiepilépticos, antipsicóticos,
tranquilizantes, antidepresivos).
 Estimulantes del SNC (cocaína, marihuana,
anfetaminas).
 Tóxicos (pesticidas, alcohol, salicilatos).

9. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
PROCESOS EXPANSIVOS
Tumor cerebral
Hemorragia intracraneal espontánea
Absceso cerebral
Hidrocefalia. Obstrucción shunt
Infiltración meníngea tumoral (leucosis, linfoma,
neuroblastoma)

10. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
VASCULARES
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Embolia cerebral
Encefalopatía hipertensiva
Trombosis arterial cerebral
Migraña basilar

11. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
EPILEPSIA
Status de mal epiléptico
Coma pos crítico

12. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
INFECCIONES
Meningitis bacteriana
Encefalitis viral
Encefalitis herpética
Síndrome de Reye
Infecciones sistémicas (sepsis)
Absceso cerebral.

13. CAUSAS DE LETARGIA Y COMA
TRAUMATISMOS
Contusión cerebral
Hematoma cerebral (subdural,
epidural, intraparenquimatoso).
HIPÓXICAS
Síndrome casi-ahogamiento
Parada cardíaca Hipotensión aguda
Hipoxia post-cirugía cardiaca

14. Un Examen Neurológico completo, debe hacerse a
intervalos regulares, e incluir los siguientes
patrones:
Nivel de Conciencia
Respuesta Motora
Tipo de Respiración
Posición de los Globos Oculares
Exploración de la Pupila

15. Nivel de Conciencia
Está orientado a conocer la capacidad del paciente:
Para reconocerse a si mismo.
Para reconocer el lugar, el tiempo.
Pruebas de la función cognoscitiva, como la memoria.
La capacidad de obedecer, órdenes sencillas.

16. La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala
neurológica, diseñada para Evaluar el nivel de
consciencia de los pacientes que han sufrido
un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) durante las
primeras 24 horas pos trauma, al valorar tres
parámetros: apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal.
Actualmente es empleada en varios campos de la
medicina.

17. La escala está compuesta por tres parámetros para
Evaluar:
Respuesta ocular
Motora
Verbal.
A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la
respuesta del paciente, los resultados se suman al final
para realizar la interpretación.
El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1),
y el más alto de 15 (4 +5 +6).

18. Apertura ocular (E)
Espontánea: 4
Estímulo verbal (al pedírselo): 3
Al dolor: 2
No responde: 1

19. Respuesta verbal (V)
Orientado: 5
Desorientado: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1

20. Respuesta motora (M)
Cumple Órdenes Expresadas por voz: 6
Localiza el Estímulo doloroso: 5
Retira ante el Estímulo doloroso: 4
Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3
Respuesta en extensión (postura
de descerebración): 2
No responde: 1

21. La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE
(Traumatismo craneoencefálico) e indica la
terapéutica, cuidados y maniobras a realizar.
Puede aplicarse en repetidas exploraciones, para realizar
un seguimiento de estado neurológico.
De acuerdo con la puntuación obtenida en la escala de
Glasgow, a los pacientes se les clasifica como
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 - 13
TCE severo: ≤ 8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y
reanimación inmediata.

22. Hemiplejía: es un trastorno del cuerpo del paciente en el
que la mitad lateral de su cuerpo está paralizada.
Es normalmente el resultado de un Accidente Cerebro
vascular.
Paresia: Disminución de la función motora, de una o más
partes del cuerpo. Es una parálisis, transitoria o
incompleta.

23. RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:
Caracterizada por
hiperextensión de los miembros
inferiores.
Con flexión de los superiores y
que se exacerba con los estímulos
dolorosos.
Es indicativo de afectación
diencefálica.

24. RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN

25. RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación
alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y
signo de alarma.
Su expresión más grave, es la postura de
OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la
curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza, con
gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.
Postura de Opistòtonos

26. El signo de Battle (equimosis por detrás de las orejas).
El signo del Mapache (ojos negros) en ambos lados y
la Presencia de Rinorrea u Otorrea de LCR, que
indicarían la presencia de fractura de la base del
cráneo.

27. TIPOS DE RESPIRACIÓN.
Los patrones de respiración espontánea, también tienen
una buena correlación, con los niveles de afectación
cerebral en el coma.
En la práctica clínica, son poco utilizadas ya que las
medidas terapéuticas, lo imposibilitan (intubación con
respiración asistida).

28. Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea
creciente en intensidad, seguidas de otra de apnea, que
siempre son más cortas.
Se relaciona, con afectación hemisférica bilateral, con
tronco cerebral intacto.
A. Respiración Normal
B. Respiración CHEYNE STOKES

29. Hiperventilación Neurógena Central o
Respiración KUSMAULT: Hiperventilación con inspiración
y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a
nivel de mesencéfalo.

30. Respiración Apnéica: Pausas respiratorias
prolongadas, en posición de inspiración y de carácter
rítmico, es la expresión de afectación a nivel
protuberencial.

31. Posición de los Globos Oculares:
Cuando existe lesión hemisférica, habitualmente se
evidencia, desviación conjugada de los ojos, hacia el
lado de la lesión; excepto si es el resultado de una
descarga epiléptica, que será hacia el lado contra
lateral.

32. Exploración de las Pupilas
Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe
realizarse en un ambiente con luz tenue, evitando que
un foco de luz ilumine más una que otra parte del
cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el
ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente
y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz
hacia el medio, comprobando la igualdad del tamaño.

33. La midriasis es un aumento del diámetro o
dilatación de la pupila del ojo.
Miosis: contracción anormal permanente
de la pupila del ojo.

34. REFERENCIAS
 Andrade, C. Rosa, M. (2013). Proceso de Atención de Enfermería. 2a Ed. México. DF. Trillas.
 Berman, Audry—Kozier Bárbara (2012)8ta.Fundamentos de Enfermería Vol. I y Vol. II Pearson Prentice
Hall, España.
 Cartledge, P. &Lockey A. Examen Clínico. Guía de Bolsillo. AMOLCA. 2016.
 Dillon, Patricia M., Valoración Clínica en Enfermería. Segunda Edición. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. México año 2010.
 Du Gas, Beverly. Tratado de Enfermería Práctica. Segunda Edición. Nueva Editorial Interamericana.
México 2012.
 Jones, Opal (2013), Manual de Proceso de Atención de Enfermería en NIC NOC, Panamá
 Ramos, Mercedes de la Fuente: (2014) Enfermería Medico quirúrgica. Volumen I y II. LE. España.
 Smeltzer, Suzanne: (2012) Enfermería Medico quirúrgica. Volumen I y II. McGraw-Hill. España.

35. DEBE VER EL VIDEO EN LOS SIGUIENTE LINK DE YOUTUBE:
https://www.youtube.com/watch?v=7ApHqOruOeo
https://www.youtube.com/watch?v=D7TIxVjlRrQ