viene información relevante y buena para saber mas sobre el estado de coma

1. INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION CONTINUA
Materia AFECCIONES MEDICAS II
Docente Dr. Juan Manuel Ruiz Ruiz
Grupo 05 LEF
Alumno
Ulises Ryes Miranda

2. COMA

3. Definicion
Es la expresión máxima de la
disminución del grado de
conciencia.
Condiciona una incapacidad de
respuesta a estímulos externos y
necesidades internas.
Debe considerarse como un
síntoma que acompaña a
diversas situaciones clínicas, y no
como una enfermedad.

4. Definicion
El coma es una alteración
grave del grado de
conciencia por afectación
del córtex cerebral y/o el
sistema reticular
ascendente.

5. Etiologia

6. Las causas del coma se
pueden clasificar inicialmente
como:
estructurales y no
estructurales.

7. Estructural
- Traumatismos: hematomas
(epidural, subdural,
intracerebral), daño axonal
difuso.
- Vascular: hemorragia,
infarto, encefalopatía
hipertensiva.

8. - Procesos expansivos: tumores del
SNC, abscesos, empiemas,
hemorragias.
- Obstrucción en el sistema de
drenaje de líquido cefalorraquídeo:
hidrocefalia. Normal Hidrocefalia

9. - Metabólicas: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, fallo
renal, fallo hepático, errores innatos del metabolismo,
hiperamoniemia, síndrome de Reye, déficits vitamínicos.
- Tóxicas: drogas depresoras o estimulantes del SNC,), metales
pesados.
- Infecciosas: meningitis, encefalitis, encefalomielitis, sepsis.
- Encefalopatía hipóxico-isquémica: parada cardiorrespiratoria,
asfixia perinatal, arritmias cardiacas, ahogamiento o casi
ahogamiento.
- Trastornos convulsivos, estado epiléptico y estado post-ictal.
- Endocrinopatías: cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar,
secreción inadecuada de ADH, tireotoxicosis, mixedema, Addison,
Cushing, hipopituitarismo, feocromocitoma.

10. CUADRO CLÍNICO Y
DX DIFERNCIAL
El como se define como aquella
situación clínica que lleva al
paciente a una disminución de
respuestas frente a estímulos
externos.
DX DIFERENCIAL

11. • ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: El paciente
tiene intacto el tronco, conservando el estado de
vigilia pero no las funciones cognitivas.
• SÍNDROME DE CAUTIVERIO O LOCKED-IN: El
paciente está vigil aunque desconectado de su
aparato motor conservando solamente los
movimientos oculares
• MUTISMO ACINÉTICO: El paciente permanece vigil
pero sólo muestra movimientos rudimentarios, es
incontinente e incapaz de comunicarse
• DEMENCIA: Deterioro mental progresivo a lo largo
del tiempo.
• COMA HISTÉRICO: Trastorno conversivo
caracterizado porque el sujeto simula
voluntariamente el coma

12. Estado vegetativo y características
Se produce un estado vegetativo cuando el cerebro (la parte del encéfalo que
controla el pensamiento y el comportamiento) ya no funciona, pero el
hipotálamo y el tronco del encéfalo (las partes del encéfalo que controlan las
funciones vitales, como los ciclos de sueño, la temperatura corporal, la
respiración, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la consciencia) siguen
funcionando. Por lo tanto, la persona abre los ojos y parece despierta pero, por
lo demás, no responde a la estimulación de una manera significativa.
•En la mayoría de los casos, un estado vegetativo tiene su origen en un daño cerebral grave debido a una lesión en
la cabeza o a un trastorno que priva al cerebro de oxígeno, como un paro cardíaco o respiratorio.
•Las personas en estado vegetativo pueden abrir los ojos, pero no pueden hablar ni hacer cosas que requieran
pensamiento o intención consciente y no tienen conciencia de sí mismas ni de su entorno.
•Los médicos diagnostican un estado vegetativo solo después de observar a la persona afectada durante un
período de tiempo y en más de una ocasión y no encuentran ninguna evidencia de conciencia.
•Las personas en estado vegetativo requieren atención integral, incluida una buena nutrición y medidas para
prevenir los problemas que resultan de no poder moverse (como las úlceras por presión).

13. Los 7 criterios para su diagnostico
•Evaluación médica
•Pruebas como la resonancia magnética nuclear y la
electroencefalografía
• resonancia magnética nuclear (RMN)
• tomografía computarizada (TC)
•(tomografía por emisión de positrones [PET]
•tomografía computarizada por emisión de fotón
único [SPECT],
•electroencefalografía (EEG)
•resonancia magnética funcional (RMNf)

14. Trastorno psíquico caracterizado porque el
paciente simula involuntariamente el estado de
coma. Propio de las psicosis y algunas
depresiones mayores.
CATATONÍA
Pérdida de todas las funciones corticales y
subcorticales.
MUERTE CEREBRAL

15. Manifestaciones

16. La conciencia está
disminuida en grados
variables.
Los estímulos repetidos
despiertan a los pacientes
sólo brevemente o no lo
logran en absoluto.

17. Anomalías oculares
las pupilas pueden estar dilatadas, puntiformes o desiguales.
Una o ambas pupilas pueden estar fijas en posición intermedia.
El movimiento ocular puede estar desarticulado o ausente (paresia
oculomotora) o involucra patrones inusuales (p. ej., balanceo ocular,
movimientos oculares erráticos, opsoclonía).
Puede presentarse hemianopsia homónima. Otras anomalías incluyen
ausencia de parpadeo en respuesta a la amenaza visual (tocar casi el
ojo), así como pérdida del reflejo oculocefálico (los ojos no se mueven
en respuesta a la rotación de la cabeza), el reflejo oculovestibular (los
ojos no se mueven en respuesta a la estimulación calórica) y los
reflejos corneanos.

19. Disfunción autónoma
los pacientes pueden tener patrones
respiratorios alterados (respiración de
Cheyne-Stokes o de Biot), a veces con
hipertensión y bradicardia (reflejo de
Cushing). Puede aparecer paro respiratorio y
cardíaco súbitos.

20. Disfunción motora:
las anomalías incluyen flacidez,
hemiparesia, asterixis, mioclonías
multifocales, rigidez de decorticación
(flexión de los codos y aducción del
hombro con extensión de las piernas) y
rigidez de descerebración (extensión de las
piernas y rotación interna del hombro).

21. Escala de coma de
Glasgow
Escala de coma de
Glasgow

22. (GCS, por sus siglas en inglés)
Es una herramienta utilizada para
evaluar y calcular el nivel de
conciencia de un paciente.
Respuesta Ocular
Respuesta Verbal.
Respuesta Motora
Desarrollada
hace más de
40 años
Utiliza 3
parametros

23. Respuesta Ocular
Apertura espontánea
del ojo (sin ser
solicitada).
Espontanea
Apertura ocular en respuesta al habla,
como llamar al paciente por su nombre
o pedirle que abra los ojos.
Orden verbal
4 PUNTOS 3 PUNTOS

24. Respuesta Ocular
Dolor
implica aplicar un estímulo
desagradable, como la presión
supraorbital o pellizcar el trapecio.
2 PUNTOS 1 PUNTO
indica que no se abrió ningún ojo en
respuesta al dolor
No
responden

25. Respuesta verbal
Orientado y
conversando
El paciente está
orientado en tiempo,
lugar y persona
Desorientado y
hablando
pueden usar oraciones, con una
combinación lógica de palabras y
frases, aunque con confusión
sobre el tiempo, el lugar o la
persona.
5 PUNTOS 4 PUNTOS

26. Respuesta verbal
Palabras
inapropiadas
desorganizadas o
inapropiadas, palabras
audibles, al azar, que no son
relevantes en el contexto
Sonidos
incomprensibles
puede hacer sonidos, como
gemidos, sin que se distinga
ninguna palabra.
3 PUNTOS 2 PUNTOS

27. Respuesta verbal
Ninguna
respuesta
ausencia de respuesta
audible
1 PUNTO

28. Respuesta Motora
Orden verbal
obedece
la capacidad de los
pacientes para mover su
mano hacia el hombro,
en la dirección en la que
el dolor está siendo
infligido.
Localiza el
dolor
los pacientes son
capaces de obedecer
las órdenes
Retirada y
flexión
respuesta que
involucra la flexión o
la retirada de una
extremidad lejos de
un estímulo doloroso
periférico.
6 PUNTOS 5 PUNTOS 4 PUNTOS

29. Respuesta Motora
Flexión
anormal
aducción y rotación interna
de los brazos así como la
extensión de las piernas.
"postura de
decorticación"
Extensión
extensión de los
codos y muñecas,
generalmente con
extensión de las
piernas, lo que se
denomina "postura
de
descerebración"
Ninguna
Respuesta
no hay respuesta
al dolor
3 PUNTOS 1 PUNTO
2 PUNTOS

30. Escala de Glasgow
Respuesta ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Espontanea 4
Orientado y
conversando 5
Orden verbal
obedece 6
Al hablarle 3
Desorientado y
hablando 4
Localiza el dolor 5
Al dolor 2
Palabras
inapropiadas 3
Retirada y flexión
4
Ninguna 1
Sonidos
incomprensibles 2 Flexion anormal 3
Ninguna 1 Extensión 2
Ninguna 1
Puntuación
máxima 15
puntos
Puntuación
mínima 3
puntos

32. Moderado
Leve
Severo
Traumatismo craneoencefalico (TCE)
14 - 15
9 - 13
3 - 8

33. Mecanismos de
Adaptación

34. El organismo tiene 2 mecanismos de
adaptación
De dividen en aguda y crónica:
1. Aguda:
Somnolencia
Delirium
Estupor
Coma

35. Crónica
Estado vegetativo persistente
Demencia
Disminución del contenido de la consciencia

37. Pronóstico

38. Las posibilidades evolutivas de los pacientes en coma
incluyen, como ya se mencionó, un amplio espectro de
situaciones que van desde la recuperación funcional total
hasta la muerte encefálica. Estas categorías han sido
esquematizadas en scores como el Glasgow Outcome Scale
(GOS) y el GOS extendido (GOSE)

39. Los factores asociados al
pronóstico incluyen: a) la etiología
del proceso (en general, las
alteraciones tóxicas-metabólicas
tienen mejor pronóstico que los
procesos estructurales); b)
elementos clínicos como: la
duración del coma, las evidencia
de daño del tronco cerebral, y el
grado de afectación motora que
dentro de la GCS es el elemento
de mayor valor pronóstico; c)
electroencefalograma (en el coma
postanoxoisquémico, un patrón
isoeléctrico o de salva-supresión,
es un factor independiente de mal
pronóstico); d) TC: es muy
importante en patologías como
ataque cerebrovascular y TEC
Sin embargo, la predicción
pronóstica de los pacientes con
alteraciones de conciencia en la
emergencia no es un tema
sencillo y no está excenta de
diversos grados de nihilismo
terapéutico, lo que hace que la
toma de decisiones en esta etapa
sea un punto crítico y que deber
adecuarse a cada situación clínica
en particula

40. Consecuencias o
complicaciones

41. la persona que empieza a
recuperar poco a poco la
conciencia y el control sobre
algunas facultades perdidas
como el habla. Sin embargo, hay
varias secuelas que no se borran
y que el paciente tendrá que
asumir según sea el caso, como
la pérdida de fuerza, el deterioro
en la memoria o en la visión
Si bien muchas personas se recuperan
gradualmente de un coma, otras pasan a
un estado vegetativo o mueren. Algunas
personas que se recuperan de un coma
pueden tener discapacidades
importantes o menores.
Pueden aparecer complicaciones durante
un coma, entre ellas, úlceras de decúbito,
infecciones de la vejiga, coágulos
sanguíneos en las piernas y otros
problemas.

42. a estos pacientes les puede
cambiar la personalidad y las
emociones y muchos de ellos
tienen dificultades en establecer
relaciones sociales.
Por todo ello, es necesaria una
rehabilitación física y emocional
que, según el especialista, “debe
empezar lo antes posible”, y el
proceso debe ser “continuo,
personalizado y multidisciplinar”.
Cuando un paciente despierta del
coma empieza un proceso de
rehabilitación lento, que puede durar
años, a veces toda la vida, ya que tras
sufrir un daño cerebral adquirido (DCA)
quedan secuelas motrices,
psicológicas y lingüísticas, aunque lo
más difícil, según los expertos, es la
reintegración social.

43. DIAGNÒSTICO Y
TRATAMIENTO
DEL COMA

44. EVALUACIÓN PRIMARIA
Realización del exàmen ABCDE completo.
Especial atención en la tríada de Cushing: B, HTA y
resp.Irr, la cual puede reflejar aumento de la presión
intracraneal.
• Valoración del nivel de consciencia, incluyendo pruebas de apertura
de ojos y capacidad de respuesta a estímulos verbales y táctiles.
Escalas a aplicar:
– Escala AVPU: A: alerta; V: responde a estímulos verbales; P: responde a
estímulos dolorosos (pain); U: no responde (unresponsive).
– Escala de Glasgow, si sospecha de traumatismo craneoencefálico.
• Reactividad pupilar: valorar el tamaño, la reactividad pupilar y su
posible asimetría.

45. EVALUACIÓN SECUNDARIA
EXPLORACIÓN COMPLETA POR APARATOS INCLUYENDO EN ELLA:
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
COMPLETA
Con valoración de los pares craneales y de los reflejos
tendinosos profundos. Un hallazgo anormal y/o focal siempre
es significativo y puede indicar una lesión estructural del
sistema nervioso central.
Localización del nivel de afectación cerebral según examen de pupilas, reflejos vestibulares, patrón
respiratorio y respuesta motora:
EXÀMEN DE PUPILAS: Valorar tamaño y reactividad pupilar
Reactividad pupilar: La
presencia o ausencia del
reflejo fotomotor ayuda a
diferenciar entre procesos
estructurales o
metabólicos.
Tamaño pupilar: Las
lesiones estructurales
pueden producir midriasis
arreactiva unilateral al
comprimir el III par
craneal.
En las herniaciones
transtectoriales
inicialmente son mióticas y
posteriormente midriáticas
fijas por presión sobre el
tronco del encéfalo.
En las intoxicaciones por
opiáceos pueden
aparecer puntiformes y
dilatadas ante agentes
anticolinérgicos.

46. REFLEJOS VESTIBULARES:
ROC
ROV
Manteniendo los párpados abiertos, al rotar la cabeza hacia un lado, los ojos deben
desviarse de forma conjugada en la dirección opuesta a la rotación de la cabeza. Si los
ojos acompañan a la cabeza indican lesión del tronco del encéfalo o de pares
craneales, un origen metabólico o tóxico.
Instilando agua helada en el conducto auditivo externo con la cabeza elevada a 30º,
en situaciones de coma, los ojos se desvían hacia el estímulo durante un minuto
volviendo a su posición inicial si está mantenido el tronco del encéfalo, pero si hay lesión,
el reflejo estará abolido.

47. PATRÒN
RESPIRATORIO
Respiración de
Cheyne-Stokes
Hiperventilación
Respiración
apnéusica
• Fases de hiperpnea alternando con fases de
apnea.
• Hallado en encefalopatías metabólicas.
• En lesión del mesencéfalo o en comas de
origen metabólico y/o tóxico.
• Pausas inspiratorias alternando con pausas
espiratorias.
• Aparece en encefalopatía anóxica.
Respiración atáxica o de Biot: respiración
irregular combinando períodos de apnea con
movimientos respiratorios irregulares y
superficiales. Sugiere lesión del bulbo
raquídeo.

48. RESPUESTA MOTORA
Se valora la fuerza muscular, el tono y los reflejos osteotendinosos profundos,
la postura de los miembros y su respuesta a estímulos:
● - Postura de decorticación (extremidades superiores en flexión, inferiores
en extensión). Sugestiva de afectación de la corteza cerebral.
● - Postura de descerebración (extremidades superiores e inferiores en
extensión). Sugestiva de lesión del tronco del encéfalo, generalmente a
nivel de la protuberancia.
● Hipotonía y ausencia de reacción a estímulos dolorosos. Aparece si existe
alteración del tronco del encéfalo, a nivel del bulbo raquídeo.

49. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

50. TRATAMIENTO
● ASEGURAR UNA VIA DE VENTILACION
● CONSERVAR LA CIRCULACION Pr Art MEDIA 80-90-mmHg
● ADMINISTRACION DE GLUCOSA (50 ml Glucosa al 50%)
● TIAMINA 50-100 mg IV
● TX ANTICONVULSIVANTE
● RESTITUIR EQUILIBRIO ACIDO BASICO Y LA OSMOLARIDAD
● TRATAR LA INFECCION
● TX TEMPERATURAS EXTREMAS DEL CUERPO
● CONSIDERAR ANTIDOTOS ESPECIFICOS (NALOXONA)
● CONTROLAR LA AGITACION (EVITAR BARBITURICOS)
● PROTEGER LAS CORNEAS
● TX HIPERTENSION INTRACRANEANA (manitol, dexa)