1. ACTUACIÓN INTEGRAL DE
ENFERMERÍA
Irina Maudith campos Casarrubia
ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO
CONTROL
NEUROLOGICO

2. • EL SISTEMA NERVIOSO ES EL CONJUNTO DE
ELEMENTOS, QUE EN LOS ORGANISMOS ANIMALES,
ESTÁN RELACIONADOS CON LA RECEPCIÓN DE LOS
ESTÍMULOS, LA TRANSMISIÓN DE LOS IMPULSOS
NERVIOSOS O LA ACTIVACIÓN DE LOS
MECANISMOS DE LOS MÚSCULOS; RECIBE Y
REGULA LOS MENSAJES INTERNOS Y EXTERNOS Y
COORDINA LAS RESPUESTAS CORPORALES.

3. CONTROL NEUROLÓGICO
El control neurológico es un procedimiento periódico y rápido
que permite una evaluación continuada ; La valoración
neurológica completa, nos informa de cambios
pequeños del estado del paciente, a veces importantísimos y
significativos .
La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan
actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planeación e implementación
de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de
complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.

4. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Historia clínica de enfermería
• Historia de salud del paciente:
Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes
significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumático,
cronología del inicio y evolución de cada síntoma neurológico, los factores que
alivian o exacerban los síntomas, dificultad para realizar las actividades de la vida
diaria y las enfermedades de la infancia.
• Antecedentes familiares
Datos importantes que revelen la existencia en algún miembro cercano de la
familia de enfermedades como diabetes, cardiopatías, hipertensión arterial,
enfermedades oncológicas y trastornos neurológicos.
• Antecedentes y hábitos sociales
Hábito de tabaquismo describiendo pasado y presente con cantidad de consumo y
duración, consumo de drogas, hábitos en el consumo de alcohol, actividades
laborales, pasatiempos y actividades recreativas.
• Antecedentes farmacológicos
Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes,
anticoagulantes, aspirina, fármacos con acciones sobre el corazón, incluidos los
antihipertensivos y otros.

5. • Las condiciones del paciente no facilitan la
valoración, por lo tanto, la observación de las
cinco áreas puede ser de ayuda:
1. Nivel de conciencia
2. Actividad pupilar
3. Función motora
4. Función respiratoria
5. Signos vitales.

6. • LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
es el instrumento más utilizado para valorar el estado de
conciencia.
CONSISTE EN OTORGAR UNA CALIFICACIÓN NUMÉRICA A LA
RESPUESTA DEL PACIENTE EN TRES CATEGORÍAS:
Apertura de ojos Respuesta Motora R. Verbal.
La mayor puntuación es de 15 y la menor es de 3
Pactes con una puntuación de 7 ó < 7 indica coma
Esta escala nos proporciona datos sólo del nivel de conciencia y
no debe considerarse como una valoración neurológica completa
se utiliza para valorar el estado de conciencia

7. ESCALA DE GLASGOW
• APERTURA DE OJOS
PUNTAJE
EXPONTÁNEA............ 4
AL SONIDO .............. 3
AL DOLOR ............... 2
NINGUNA ................ 1
• RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO .......................... 5
CONVERSACIÓN CONFUSA ... 4
PALABRAS INAPROPIADAS … 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES..2
NINGUNA ................................ 1
• RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES ............... 6
LOCALIZA EL DOLOR ............. 5
RETRACCIÓN (RETIROS) ....... 4
FLEXIÓN ANORMAL ............... 3
EXTENSIÓN ANORMAL .......... 2
NINGUNA ............................. 1Evaluación 12 – 15 = BUEN
9 - 11 = REGULAR (RESERVADO)
3 - 8 = MALO
VALOR MINIMO 3
VALOR MAXIMO 15
< 7 severo compromiso central

8. La conciencia
• es el conocimiento que se tiene de sí mismo y
del medio, es la que mejor nos indica la
función cerebral. En la mayoría de los casos
nos proporciona la primera clave de un
posible deterioro neurológico

9. Suele ser el primer signo de alteración
neurológica. En ocasiones cursa desapercibido.
La evaluación de contenido de la conciencia o
conocimiento permite a los pacientes orientarse
hacia las personas, el tiempo y el espacio.
Requiere que el pacte responda a una serie de
cuestiones, un cambio en sus respuestas revelará
un aumento en el nivel de confusión y
orientación, y puede significar el inicio del
deterioro neurológico.
.

10. ALERTA: Máximo nivel El paciente responde
inmediatamente a estímulos externos mínimos-
SOMNOLENCIA: Letargia - Las respuestas verbales, mentales
y motoras son lentas y perezosas. como característica obnubilación
ESTUPOR: Depresión del nivel de conciencia
Se mantienen funciones vegetativas:
Respiración, Circulación, Temperatura.
: Mínimo movimiento espontáneo, sólo puede despertarse con
estímulos externos vigorosos y continuos.
COMA: No hay contacto con el medio. no produce ninguna
respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no
existe.
* Superficial: Respuesta inadecuada a estímulos dolorosos
* Profundo: No hay respuesta a los estímulos dolorosos
Se alteran las funciones vegetativas
NIVEL DE CONCIENCIA: Grado de conexión de la
persona
consigo mismo y con su medio
ambiente.

11. • Evaluación del volumen y
del tono muscular:
se valora para buscar signos
de :
flacidez, hipertonía,
espasticidad o rigidez

12. FUNCION MOTORA
PARES CRANEALES
FUERZA MUSCULAR Y TONO
REFLEJOS
COORDINACIÓN Y MARCHA

13. FUERZA MUSCULAR Y TONO*
F.M. Se califica en grados:
0: Ausencia de Movimientos
I: Movimientos musculares sin desplazamiento
II: Desplazamiento eliminando la fuerza de la
gravedad
III: Desplazamiento contra la gravedad
IV: Desplazamiento contra resistencia ligera
V: Desplazamiento Contra resistencia máxima
a) Lateralidad (diestro o zurdo), actitud, marcha, movimientos involuntarios.
b) Extremidades (desarrollo muscular, fuerzas, tonus, coordinación, movimientos
involuntarios, fasciculaciones).
c) Reflejos: (Abolido: 0; disminuido: -; normal: +; exagerado: + +;
muy exagerado + + + ).

14. Respuestas motoras producidas por estímulo
doloroso
Clasificación
Espontáneas
Se producen sin estímulos externos y puede ser que no se presenten cuando se
estimula.
Evitación
Se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente,
intentando evitar el estímulo.
Localización
Cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la línea media del
cuerpo para retirar el estímulo.
Anómalas
Decorticación
Respuesta de flexión anormal que se produce espontáneamente o ante el
estímulo doloroso.
Descerebración
Respuesta de extensión anormal que se produce espontáneamente o ante un
estímulo doloroso.
Flacidez
Ausencia de respuesta ante el estímulo doloroso.

15. En la respuesta motora, el paciente se “retrae” al estímulo doloroso (figura 1); En la
flexión asume una postura de Decorticación
y en la extensión de descerebración (figura 2).
figura 1
figura 2
Implica rigidez, flexión de los brazos, puños cerrados y piernas extendidas (derechas). Los brazos están doblados hacia
adentro y hacia el cuerpo con las muñecas y los dedos doblados y sostenidos sobre el tórax.
Implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el
cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos. significa que ha habido daño
grave al cerebro.

16. SENSIBILIDAD
 SUPERFICIAL: Recogida por los receptores de la piel
y transmitida por los fascículos espinotalámicos
del S.N.C.
SIMETRICA:
* TACTIL: Algodón – dedo
* DOLOROSA: Punta de alfiler romo* – presión
moderada e igual
* TERMICA: Frío y caliente. Normal sí diferencia
ESTÍMULOS DOLOROSOS Técnica de Estimulación central:
Compresión esternal: Se realiza aplicando presión firme con los
nudillos
sobre el externos y realizando un movimiento de frotamiento.
Técnica de Estimulación periférica.
Presión del lecho ungueal: Se realiza aplicando firme presión en
el lecho ungueal
con un objeto, por ejemplo bolígrafo.
Pellisco de la cara interna del brazo o la pierna. Se realiza
pelliscando con firmeza
una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara
interna. Más sensible del vaso o de la pierna.

17. • Estimación del tamaño y la forma
pupilares: la alteración y
desigualdad pupilar es un signo
neurológico significativo.
• Evaluación de la reacción pupilar
a la luz:

18. VALORACIÓN DE LAS
PUPÍLAS
 IGUALDAD
 REACTIVIDAD A LA LUZ
 MOVIMIENTOS OCULARES
 DIAMETRO: Tamaño N: 3 - 4 mm
< de 2 mm = Miosis
> De 5 mm = Midriasis

20. Reacción Pupilar
Pupilometro

21. OBSERVAR EL PATRON RESPIRATORIO.
EVALUAR EL ESTADO DE LAS VIAS AEREAS.
Las alteraciones del tronco cerebral también se reflejan en cambios en el patrón
respiratorio.
La presencia de respiración de :
 Cheyne-Stokes
 Respiración apnéustica
 Respiración de Biot
 Respiración atáxica
 Hiperventilación
 La hipoventilación
Pueden revelar compromiso neurológico importante.
El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una vía aérea
permeable y libre de secreciones debe ser controlado para evitar trastornos
y complicaciones agregadas.

22. El cerebro y el tronco cerebral son responsables
del control
de las funciones del corazón, la R y la T°
cualquier alteración en estos parámetros
puede arrojar datos de deterioro
neurológico.
Se centra en dos prioridades:
 P.A. - R

23. CUIDADOS GENERALES
 Prevención de UPP. Colchón antiescaras . Protección en talones de pies.
 Inspección por turno de zonas propensas a UPP; Talones, codos, sacro, cabeza.
Valorar UPP; al ingreso, durante la estancia en la unidad, y al alta.
 Aseo general del paciente. Aseos de la boca por turno en paciente . Mantener al
paciente seco.
 Vía aérea permeable. Tener en cuenta el aumento de la PIC que se producirá al
realizar la aspiración endotraqueal.
 Movimientos pasivos de miembros, si procede.
 Mantener la alineación corporal correcta. Cabeza.
 Cura de vías venosas c/ 48 h y arteriales cada 72 y A/N.
 Cuidados de los ojos. Lavado con solución fisiológica. Colirio humectante c/ 8h.
 Cuidado general de la piel. Integridad de la piel. Hidratación.