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ANÁLISIS DE
CASO REAL DE LA
NASA Por Rocío Rivas
Empoderamiento
¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores
de vuelo?
◦ Todos son responsables.
¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya
empoderados y en control cada uno de su función?
◦ A partir de ese momento, el trabajo de los controladores se conoció por
dos palabras: Duro y Competente: Duro porque nunca más se
eludirán las responsabilidades, y Competente porque nunca se dará
algo por hecho y nunca dejaremos de aprender.
¿Cuál fue el error?
◦ El software no funcionaba, los
simuladores no estaban
preparados, los procedimientos no
fueron completados, no hubo un
período de prueba, y nadie dijo
¡Alto!
¿De quién fue el error?
◦ De todos los que estaban en la cabina de control.
¿Cómo se pudo haber evitado?
◦ Realizando las pruebas necesarias y pertinentes, y si alguien
hubiese visto que algo estaba mal, debiese haberlo dicho de
inmediato.
El hecho es que cada controlador está empoderado en su
posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la
consecuencia expuesta en este caso.
 La responsabilidad es verificar que todo está en orden,
que se completaron los procedimientos y que no hay
fallas.
 La autoridad de reconocer que algo no está bien y que
debe ponerse en sobre aviso a todos los demás
miembros del equipo.
 La decisión de dar la alerta de la falla.
 Y la consecuencia es que se evitará la muerte de
personas inocentes y miembros del equipo.
Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo
empoderados y proponga 3 soluciones que debieron
ponerse en acción para evitar el accidente.
 Los simuladores debiesen haberse probado en todas las
situaciones probables de peligro.
 El software debe hacerse para que pueda analizar cualquier
falla, fuga o mal funcionamiento para advertir del peligro.
 Antes de lanzar en vivo cualquier proyecto, deben realizarse
pruebas exhaustivas, tomando en cuenta cualquier tipo de
falla en los equipos, para evitar la muerte de personas
inocentes.

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Análisis caso de empoderamiento

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  • 2. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo? ◦ Todos son responsables.
  • 3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función? ◦ A partir de ese momento, el trabajo de los controladores se conoció por dos palabras: Duro y Competente: Duro porque nunca más se eludirán las responsabilidades, y Competente porque nunca se dará algo por hecho y nunca dejaremos de aprender.
  • 4. ¿Cuál fue el error? ◦ El software no funcionaba, los simuladores no estaban preparados, los procedimientos no fueron completados, no hubo un período de prueba, y nadie dijo ¡Alto!
  • 5. ¿De quién fue el error? ◦ De todos los que estaban en la cabina de control.
  • 6. ¿Cómo se pudo haber evitado? ◦ Realizando las pruebas necesarias y pertinentes, y si alguien hubiese visto que algo estaba mal, debiese haberlo dicho de inmediato.
  • 7. El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso.  La responsabilidad es verificar que todo está en orden, que se completaron los procedimientos y que no hay fallas.  La autoridad de reconocer que algo no está bien y que debe ponerse en sobre aviso a todos los demás miembros del equipo.  La decisión de dar la alerta de la falla.  Y la consecuencia es que se evitará la muerte de personas inocentes y miembros del equipo.
  • 8. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente.  Los simuladores debiesen haberse probado en todas las situaciones probables de peligro.  El software debe hacerse para que pueda analizar cualquier falla, fuga o mal funcionamiento para advertir del peligro.  Antes de lanzar en vivo cualquier proyecto, deben realizarse pruebas exhaustivas, tomando en cuenta cualquier tipo de falla en los equipos, para evitar la muerte de personas inocentes.