El documento presenta una introducción a la psicofarmacología aplicada en atención primaria. Se divide en tres partes principales: Psicofarmacología I aborda las dimensiones de la neurotransmisión; Psicofarmacología II explica la teoría de los antidepresivos; y Psicofarmacología III analiza los mecanismos y tratamientos de la ansiedad. El autor es un experto en salud mental en atención primaria con amplia experiencia clínica y docente.

1. Psicofarmacología aplicada
en Atención Primaria
Uso Racional del Medicamento

2. - Especialista en MFyC
- UGC Los Barrios. AGS Campo de Gibraltar
- Experto en Salud Mental en Atención Primaria (Universidad de Alcalá)
- Experto en Gestión de la Cronicidad (Universidad Católica de Valencia)
- Profesor Universidad de Alcalá
- Técnico de Salud en Investigación del AGS Campo de Gibraltar
- Tutor rural de residentes
- Monitor de urgencias psiquiátricas
- Acreditado por la ACSA nivel experto
- Miembro del GdT SEMERGEN nacional de Diabetes
- Miembro del GdT SEMERGEN nacional de Salud Mental
Manuel Ruiz Peña

3. Psicofarmacología I
• Dimensiones de la neurotransmisión
• Concepto de neurotransmisión
• Neurodesarrollo y neuroplasticidad
• Neurotransmisión básica

4. Psicofarmacología II
• Teoría de los antidepresivos
• Antidepresivos: ISRS, IRSN y tricíclicos
• Nuevos antidepresivos

5. Psicofarmacología III
• Mecanismos de aparición de la ansiedad
• Topografía cerebral de la ansiedad
• Teoría de la acción de fármacos ansiolíticos

7. Psicofarmacología I
Las tres dimensiones de la neurotransmisión
• El espacio: El SN anatómicamente concebido
• El espacio II: El SN químicamente concebido
• El tiempo
• La función

8. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química

9. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
El Sistema Nervioso
anatómicamente concebido

10. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
El Sistema Nervioso
anatómicamente concebido

11. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
El Sistema Nervioso
químicamente concebido

12. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
El Sistema Nervioso
químicamente concebido

13. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
El tiempo:
Señales rápidas vs Señales lentas

14. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
La función
Creación de receptores

15. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
La función
Creación y transporte de enzimas

16. El cerebro humano:
Red de cables vs Sopa química
La función
Unión a receptores y segundos mensajeros

17. Psicofarmacología II
• Bases biológicas de la depresión
• Antidepresivos clásicos
• Nuevos antidepresivos

18. ¿Por qué funcionan los
antidepresivos?

19. Neurobiología de la
depresión
Síntomas
5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos

20. Síntomas
Alteraciones neurobiológicas
5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Neurobiología de la
depresión

21. Síntomas
Alteraciones neurobiológicas
Cambios Neuroendocrinos:
Alteración del eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA)
Cambios Estructurales:
Disminución volumen
hipocampo
5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Cambios Celulares y moleculares
Alteración del ciclo vital
de las neuronas,
↓ factores neurotróficos
Neurobiología de la
depresión

22. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
1
3, 4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
Neurobiología de la
depresión

23. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
1
3, 4
2
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
Neurobiología de la
depresión

24. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
2
Neurobiología de la
depresión

25. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria
Adaptado de: Stahl SM: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Application.
Neurobiología de la
depresión

26. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
2
Neurobiología de la
depresión

27. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Bremner JD et al. Am J Psychiatry. 2000; 157(1): 115-118.
Neurobiología de la
depresión

28. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
2
pocampal
pocampal dysfunction contributes to
dysfunction contributes to
uroendocrine
uroendocrine dysregulation
dysregulation
EJ, et al. Neuron. 2002;34(1):13-25.
Hippocampus
Amygdala
Hippocampus
thalamus -
+
-
-
Adrenal
cortex
ACTH
Pituitary
CRF
Glucocorticoids
Dexamethasone
Neurobiología de la
depresión

29. 1. Hipotálamo estimula la
hipófisis que libera
excesivamente ACTH
2. La glándula suprarrenal
libera catecolaminas y
cortisol
3. Aumento de catecolaminas:
IAM, frecuencia cardíaca y
arritmias ventriculares
4. Aumento de catecolaminas:
Activación plaquetaria,
aumento de citocinas e
interleucinas -> ATS e HTA
5. El cortisol antagoniza
con la insulina y contribuye:
DM2, dislipemia, obesidad y
suprime el sistema inmune
Adaptado de: Musselman DL et al. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55(7): 580-592.
Neurobiología de la
depresión

30. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
2
Neurobiología de la
depresión

31. Adaptado de: Stahl SM: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Application. 2000:187
Neurobiología de la
depresión

32. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
1. Sheline YL. Biol Psychiatry. 2000; 48: 791-800
2. Blackburn-Munro G et al. J Neuroendocrinol. 2001; 13:1009-1023
3. Gatt JM et al. J Integr Neurosci. 2007; 6: 75-104
4. Carlson PJ et al. NeuroRx. 2006; 3: 22-41
2
Síntomas
depresivos
Emocionales
Cognitivos
Conductuales
Somáticos
Manifestaciones
sistémicas
Neurobiología de la
depresión

33. 5 HT y NA implicada en la
aparición de diferentes
síntomas depresivos
Vulnerabilidad genética
Estrés
Dolor
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Alteración
neuroendocrina
Alteración celular y
subcelular
Disfunción 5HT, NA, DA
Hipocampo
Eje HHA
BDNF y neuroglia
1
1
1
3, 4
2
4
2
Síntomas
depresivos
Emocionales
Cognitivos
Conductuales
Somáticos
Manifestaciones
sistémicas
Neurobiología de la
depresión

34. Caso clínico 1

35. Hipótesis noradrenérgica

36. Hipótesis noradrenérgica
Producción y destrucción

37. Hipótesis noradrenérgica
Receptores de NA

38. Hipótesis noradrenérgica
Receptores de NA
Pisar el freno

39. Hipótesis noradrenérgica
Receptores de NA
Interrumpe la
liberación

40. Hipótesis noradrenérgica

41. Hipótesis noradrenérgica
Debilitamiento de la atención
Problemas de concentración
Deficiencias de la memoria de trabajo
Lentitud en el procesamiento de la información
Estado de ánimo deprimido
Retraso psicomotor
Fatiga

42. Hipótesis serotoninérgica

43. Hipótesis serotoninérgica
Producción y destrucción

44. Hipótesis serotoninérgica
Receptores de 5HT

45. Hipótesis serotoninérgica
Receptores de 5HT

46. Hipótesis serotoninérgica
Receptores de 5HT

47. Hipótesis serotoninérgica
Receptores de NA
F
R
E
N
O
A
C
E
L
E
R
A
D
O
R

48. Hipótesis serotoninérgica
Receptores de 5HT y NA

49. Hipótesis serotoninérgica

50. Hipótesis serotoninérgica
Estado de ánimo deprimido
Ansiedad
Pánico
Fobia
Obsesiones
Ansia de comer; bulimia

51. Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

52. Caso clínico 2

53. ¿Qué antidepresivos conocéis?

54. ¿Qué antidepresivos conocéis?
ISRS
TRICÍCLICOS
IRSN
IRND
NaSsA
ASIR
MELATONINÉRGICOS
IRN

55. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)

56. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
¿Qué antidepresivos son
ISRS?

57. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
¿Qué antidepresivos son
ISRS?
• Sertralina
• Fluoxetina
• Citalopram
• Escitalopram
• Paroxetina
• Fluvoxamina

58. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
¿Son todos los ISRS iguales?

59. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina

60. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

61. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Posología
• Dosis recomendada: 50-200 mg/día
• Depresión y TOC: Iniciar con 50 mg
• Pánico, TEPT y fobia social: Iniciar con 25 mg/día

62. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Posología
• Dosis recomendada: 50-200 mg/día
• Depresión y TOC: Iniciar con 50 mg
• Pánico, TEPT y fobia social: Iniciar con 25 mg/día
• Reducción: Reducir el 50% de la dosis cada 3 días, hasta suspender

63. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia cardíaca
Lactancia
Niños y adolescentes
S
S
S

64. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia cardíaca
Lactancia
Niños y adolescentes
Seguros
Insuficiencia renal

65. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia cardíaca
Lactancia
Niños y adolescentes
Seguros
Insuficiencia renal
Reducir dosis
Insuficiencia hepática
Ancianos

66. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Sertralina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia cardíaca
Lactancia
Niños y adolescentes
Seguros
Insuficiencia renal
Reducir dosis
Insuficiencia hepática
Ancianos
Embarazo
Categoría C

67. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina

68. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

69. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Posología
• Dosis recomendada:
• Ansiedad y depresión: 20-80 mg/día
• Bulimia: 60-80 mg/día
• Depresión y TOC: Iniciar con 20 mg
• Bulimia: Iniciar con 60 mg por la mañana

70. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Posología
• Dosis recomendada:
• Ansiedad y depresión: 20-80 mg/día
• Bulimia: 60-80 mg/día
• Depresión y TOC: Iniciar con 20 mg
• Bulimia: Iniciar con 60 mg por la mañana
• Reducción: No precisa

71. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Embarazo
F

72. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Embarazo
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes

73. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Embarazo
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes
Reducir dosis
Insuficiencia hepática
Ancianos

74. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluoxetina
Situaciones especiales
ISRS de elección
Embarazo
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes
Reducir dosis
Insuficiencia hepática
Ancianos
Lactancia
Trazas en leche materna

75. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram

76. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

77. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Posología
• Dosis recomendada: 20-60 mg/día
• Dosis de inicio: 20 mg/día
• Incrementar en 20 mg/día después de 1-2 semanas

78. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Posología
• Dosis recomendada: 20-60 mg/día
• Dosis de inicio: 20 mg/día
• Incrementar en 20 mg/día después de 1-2 semanas
• Reducción: Reducir el 50% de la dosis cada 3 días, hasta suspender

79. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia hepática
Ancianos C
C

80. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia hepática
Ancianos
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes

81. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia hepática
Ancianos
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes
Embarazo
Categoría C

82. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Citalopram
Situaciones especiales
ISRS de elección
Insuficiencia hepática
Ancianos
Seguros
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Niños y adolescentes
Embarazo
Categoría C
Lactancia
Trazas en leche materna

83. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Escitalopram

84. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Escitalopram
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

85. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Escitalopram
Posología
• Dosis recomendada: 10-20 mg/día
• Dosis de inicio: 10 mg/día
• Incrementar en 20 mg/día después de 1-2 semanas

86. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Escitalopram
Posología
• Dosis recomendada: 10-20 mg/día
• Dosis de inicio: 10 mg/día
• Incrementar en 20 mg/día después de 1-2 semanas
• Reducción: Reducir el 50% de la dosis cada 3 días, hasta suspender

87. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Escitalopram
Situaciones especiales
• Insuficiencia renal: Pocos estudios
• Insuficiencia hepática: 10 mg/día
• Insuficiencia cardíaca: No evaluado
• Ancianos: 10 mg/día
• Niños y adolescentes: 12-17 años
• Embarazo: Categoría C
• Lactancia: Trazas en la leche materna

88. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Paroxetina

89. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Paroxetina
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

90. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Paroxetina
Posología
• Dosis recomendada: 20-50 mg/día
• Depresión: 20 mg/dúa
• Trastorno de pánico: 10 mg/día
• Fobia social: 20 mg/día
• Otros trastornos de ansiedad: 20 mg/día

91. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Paroxetina
Posología
• Dosis recomendada: 20-50 mg/día
• Depresión: 20 mg/dúa
• Trastorno de pánico: 10 mg/día
• Fobia social: 20 mg/día
• Otros trastornos de ansiedad: 20 mg/día
• Reducción: Reducir el 50% de la dosis cada 3 días, hasta suspender

92. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Paroxetina
Situaciones especiales
• Insuficiencia renal: 10 mg/día
• Insuficiencia hepática: 10 mg/día
• Insuficiencia cardíaca: Sin estudios
• Ancianos: 10 mg/día
• Niños y adolescentes: Controversia
• Embarazo: Categoría D
• Lactancia: Trazas en la leche materna

93. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluvoxamina

94. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluvoxamina
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

95. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluvoxamina
Posología
• Dosis recomendada:
• TOC: 100-300 mg/día
• TDM: 100-200 mg/día
• Ansiedad social: 100-300 mg/día

96. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluvoxamina
Posología
• Dosis recomendada:
• TOC: 100-300 mg/día
• TDM: 100-200 mg/día
• Ansiedad social: 100-300 mg/día
• Reducción: Reducir el 50% de la dosis cada 3 días, hasta suspender

97. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Fluvoxamina
Situaciones especiales
• Insuficiencia renal: Seguro
• Insuficiencia hepática: Reducir dosis
• Insuficiencia cardíaca: Sin estudios
• Ancianos: Reducir dosis
• Niños y adolescentes: Precaución
• Embarazo: Categoría C
• Lactancia: Trazas en la leche materna

98. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios

99. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
• Disfunción sexual
• Gastrointestinales
• SNC
• Autonómicos
FRECUENTES

100. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
• Disfunción sexual
• Gastrointestinales
• SNC
• Autonómicos
FRECUENTES INFRECUENTES
• Metrorragias
• Hiponatremia
• Hipotensión

101. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
• Disfunción sexual
• Gastrointestinales
• SNC
• Autonómicos
FRECUENTES INFRECUENTES
RARA VEZ
• Metrorragias
• Hiponatremia
• Hipotensión
• Convulsiones
• Inducción a manía
• Tendencias suicidas

102. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
• Disfunción sexual
• Gastrointestinales
• SNC
• Autonómicos
FRECUENTES INFRECUENTES
RARA VEZ NO ESPERABLE
• Metrorragias
• Hiponatremia
• Hipotensión
• Aumento de peso
• Convulsiones
• Inducción a manía
• Tendencias suicidas

103. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
¿Qué hacer con ellos?

104. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
¿Qué hacer con ellos?
Esperar. Esperar. Esperar

105. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
¿Qué hacer con ellos?
Esperar. Esperar. Esperar
Si está activado/a: Toma por la mañana

106. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
¿Qué hacer con ellos?
Esperar. Esperar. Esperar
Si está activado/a: Toma por la mañana
Reducir la dosis

107. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Efectos secundarios
¿Qué hacer con ellos?
Esperar. Esperar. Esperar
Si está activado/a: Toma por la mañana
Reducir la dosis
En unas semanas, cambiar de fármaco

108. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Interacciones

109. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Interacciones
Tramadol
Tricíclicos
iMAOs
Inh del CYP450

110. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Resumen

111. Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de 5HT (ISRS)
Resumen
S S
S
F
C
C

112. Inhibidores de la
Recaptación de NA (IRN)

113. Inhibidores de la
Recaptación de NA (IRN)
Reboxetina
Mecanismo de acción

114. Inhibidores de la
Recaptación de NA (IRN)
Reboxetina
Indicaciones
Debilitamiento de la atención
Problemas de concentración
Deficiencias de la memoria de trabajo
Lentitud en el procesamiento de la información
Estado de ánimo deprimido
Retraso psicomotor
Fatiga

115. Inhibidores de la
Recaptación de NA (IRN)
Reboxetina
Efectos secundarios
• Temblor
• Agitación
• Alteración de la tensión arterial
• Cambios en la frecuencia cardíaca
• Boca seca
• Estreñimiento
• Retención urinaria

116. Inhibidores de la
Recaptación de NA (IRN)
Reboxetina
Resumen
5 HT NA DA
Reboxe na

117. Tricíclicos (ATC)

118. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
¿Qué son?
• Estructura orgánica
• Origen: Antipsicótico
• Antidepresivo

119. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
¿Quiénes son?
Clomipramina
Maprotilina
Imipramina
Amitriptilina
…

120. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Mecanismo de acción

121. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Mecanismo de acción
MODULADORES ALOSTÉRICOS
NEGATIVOS

122. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Mecanismo de acción
MODULADORES ALOSTÉRICOS
NEGATIVOS
Condiciones normales

123. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Mecanismo de acción
MODULADORES ALOSTÉRICOS
NEGATIVOS
Tricíclico

124. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Mecanismo de acción
Bloquean la recaptación
5HT DA
NA
Clomipramina
Maprotilina
Desipramina
Nortriptilina

125. Tricíclicos (ATC)
Tricíclicos
Efectos secundarios

126. Caso clínico 3

127. Duales

128. Duales
- ¿Qué antidepresivos son de acción dual?

129. Duales
- ¿Qué antidepresivos son de acción dual?
- ¿Todos los duales actúan igual?

130. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

131. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

132. Duales
Bloqueadores de NA y DA
Bupropión

133. Duales
Bloqueadores de NA y DA
Mecanismo de acción

134. Duales
Bloqueadores de NA y DA
Mecanismo de acción

135. Duales
Bloqueadores de NA y DA
Mecanismo de acción
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria

136. Duales
Bloqueadores de NA y DA
Mecanismo de acción
5 HT NA DA
Bupropión

137. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

138. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
DULOXETINA
VENLAFAXINA
DESVENLAFAXINA

139. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción

140. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
Ánimo
normal
Afecto
posi vo
reducido
Afecto
nega vo
aumentado
Ánimo deprimido
Culpabilidad
Miedo
Ansiedad
Irritabilidad
Soledad
Ánimo deprimido
Apa a/anhedonia
Pérdida de energía
Disminución de
concentración/memoria
Mecanismo de acción

141. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
¿Hay diferencias con los ATC?

142. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
¿Hay diferencias con los ATC?
• No bloquean los receptores α1

143. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
¿Hay diferencias con los ATC?
• No bloquean los receptores α1
• No bloquean los receptores colinérgicos

144. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
¿Hay diferencias con los ATC?
• No bloquean los receptores α1
• No bloquean los receptores colinérgicos
• No bloquean los receptores de histamina

145. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
¿Hay diferencias con los ATC?
• No bloquean los receptores α1
• No bloquean los receptores colinérgicos
• No bloquean los receptores de histamina
¡Duales y selectivos!

146. Duales
Inhibidores de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
5 HT NA DA
Duloxe na
Venlafaxina
Desvenlafaxina

147. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

148. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
MIRTAZAPINA

149. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
MIRTAZAPINA
Antagonistas
α2

150. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
NORADRENALINA
Autorreceptor α2: Interrumpe la liberación de NA
Mecanismo de acción

151. F
R
E
N
O
A
C
E
L
E
R
A
Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
NORADRENALINA
Autorreceptor α2: Interrumpe la liberación de NA
Heterorreceptor α2: Interrumpe la liberación de 5HT
Mecanismo de acción

152. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
NORADRENALINA
Autorreceptor α2: Interrumpe la liberación de NA
Heterorreceptor α2: Interrumpe la liberación de 5HT
Antagonista
α2
Mecanismo de acción

153. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
NORADRENALINA
Autorreceptor α2: Interrumpe la liberación de NA
Heterorreceptor α2: Interrumpe la liberación de 5HT
Antagonista
α2
¡No se interrumpe la liberación
de NA ni de 5HT!
Mecanismo de acción

154. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
NORADRENALINA
Autorreceptor α2: Interrumpe la liberación de NA
Heterorreceptor α2: Interrumpe la liberación de 5HT
Antagonista
α2
¡No se interrumpe la liberación
de NA ni de 5HT!
5HT
5HT
5HT
5HT
5HT
NA
NA
NA
NA
Mecanismo de acción

155. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción

156. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
MIRTAZAPINA
Antagonista
α2
Antagonista
5HT2a
Antagonista
5HT2c
Antagonista
5HT3
Antihys

157. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
Antagonista
5HT2a
Antagonista
5HT2c
Antagonista
5HT3

158. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
Antihys

159. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción

160. Duales
Antagonista selectivo de la recaptación
de 5HT y NA
Mecanismo de acción
5 HT NA DA
Mirtazapina

161. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

162. Duales
Antagonista 5HT2a e
IRS

163. Duales
Mecanismo de acción
Antagonista 5HT2a e
IRS

164. Duales
Mecanismo de acción
Antagonista
5HT2a
Antagonista 5HT2a e
IRS

165. Duales
Antagonista 5HT2a e
IRS
Mecanismo de acción
• Antagonista 5HT2a
• Inhibe la recaptación de 5HT
• Bloquea los receptores α1

166. Duales
Antagonista 5HT2a e
IRS
Mecanismo de acción
• Antagonista 5HT2a
• Inhibe la recaptación de 5HT
• Bloquea los receptores α1
DISMINUIMOS EFECTOS SECUNDARIOS
Disfunción sexual
Insomnio
Ansiedad

167. Duales
Antagonista 5HT2a e
IRS
Mecanismo de acción
5 HT NA DA
Trazodona

168. Duales
• Bloqueadores de la recaptación de NA y DA
• Bupropión
• Inhibidores de la recaptación de 5HT y NA
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Desvenlafaxina
• Antagonista selectivo de la recaptación de 5HT y NA
• Mirtazapina
• Antagonista de 5HT2a e IRS
• Trazodona
• Melatoninérgicos
• Agomelatina

169. Duales
Melatoninérgicos
Agomelatina
Agonista de los receptores MT1 y MT2
Mecanismo de acción

170. Duales
Melatoninérgicos
Agomelatina
Agonista de los receptores MT1 y MT2
Mecanismo de acción

171. Duales
Melatoninérgicos
Agomelatina
Agonista de los receptores MT1 y MT2
- Variación diurna del humor
- Alteración del ritmo sueño-vigilia
- Cambios en el apetito
- Fatiga
- Cambios en los ritmos sociales
- Cambios en la liberación de NT
- Cambios en la TA y pulso
- Cambios en la atención,
cognición y humor
Mecanismo de acción

172. Duales
Melatoninérgicos
Agomelatina
Agonista de los receptores MT1 y MT2
Antagonista de los receptores 5HT2c
NA
Corteza Prefrontal
Locus ceruleus ATV
Interneuronas
GABA
5HT2C
Neurona
5HT
rafe
Neurona
DA
Neurona
NA
5HT 5HT
Agomela na Agomela na
Mecanismo de acción

173. Duales
Melatoninérgicos
5 HT NA DA
Agomela na
Mecanismo de acción

174. Psicofarmacología III
• Mecanismos de aparición de la ansiedad
• Topografía cerebral de la ansiedad
• Teoría de la acción de fármacos ansiolíticos

175. Ansiedad en
Atención Primaria

176. Limitaciones al
concepto
• La arbitrariedad de las clasificaciones

177. Limitaciones al
concepto
• La arbitrariedad de las clasificaciones
• Las etiquetas diagnósticas

178. Limitaciones al
concepto
• La arbitrariedad de las clasificaciones
• Las etiquetas diagnósticas
• Psiquiatrización de la vida cotidiana

179. Limitaciones al
concepto
• La arbitrariedad de las clasificaciones
• Las etiquetas diagnósticas
• Psiquiatrización de la vida cotidiana
• Perfil de la ansiedad

180. Acepciones
• Ansiedad como emoción fisiológica

181. Acepciones
Ansiedad como emoción fisiológica

182. Acepciones
• Ansiedad como emoción fisiológica
• Ansiedad como desadaptación

183. Acepciones
Ansiedad como desadaptación

184. Acepciones
• Ansiedad como emoción fisiológica
• Ansiedad como desadaptación
• Ansiedad como trastorno psiquiátrico

185. Acepciones
Ansiedad como trastorno psiquiátrico

186. Acepciones
Ansiedad como trastorno psiquiátrico

187. Acepciones
Ansiedad como trastorno psiquiátrico

188. Acepciones
Ansiedad como trastorno psiquiátrico

189. Acepciones
NORMAL
Impulso vital
Motivación

190. Acepciones
NORMAL
Impulso vital
Motivación
RESPUESTA ADAPTATIVA
Prepara para reacción
adecuada ante un evento
Cambios de ánimo, miedo
e hipervigilancia

191. Acepciones
NORMAL
Impulso vital
Motivación
RESPUESTA ADAPTATIVA
Prepara para reacción
adecuada ante un evento
Cambios de ánimo, miedo
e hipervigilancia
PATOLÓGICA
Respuesta maladaptativa
Interfiere en el comportamiento
Altera el equilibrio psicosomático
en ausencia de peligro
Angustia, irritabilidad, temor
Sudoración, palpitaciones, cefalea,
insomnio, trastornos digestivos

192. Teorías causales de
la ansiedad
• Modelo cognitivo: Pienso, luego temo

193. Teorías causales de
la ansiedad
Modelo cognitivo
Los pensamientos negativos
producen ansiedad
El miedo es consecuencia de automensajes
Cuando estamos angustiados,
nos estamos engañando
Cambiando la forma de pensar,
cambiamos la forma de sentir

194. Teorías causales de
la ansiedad
• Modelo cognitivo: Pienso, luego temo
• Modelo de la exposición: Evitación para evitar la angustia

195. Teorías causales de
la ansiedad
Modelo de la exposición
Cuando se está angustiado,
se está evitando algo que se teme
Hacer frente a lo temido,
hace mejorar
Sistematización o inundación

196. Teorías causales de
la ansiedad
• Modelo cognitivo: Pienso, luego temo
• Modelo de la exposición: Evitación para evitar la angustia
• Modelo de la emoción oculta: Traición a la amabilidad

197. Teorías causales de
la ansiedad
Modelo de la emoción oculta
La causa de la ansiedad es la
amabilidad
Se esconde el problema
debajo de la alfombra
La inexpresividad de los sentimientos
genera angustia

198. Teorías causales de
la ansiedad
• Modelo cognitivo: Pienso, luego temo
• Modelo de la exposición: Evitación para evitar la angustia
• Modelo de la emoción oculta: Traición a la amabilidad
• Modelo biológico: Topografía cerebral de las emociones

199. Teorías causales de
la ansiedad
Modelo biológico
La ansiedad es consecuencia
de un desequilibrio
químico

200. Neurobiología de
la ansiedad

201. Neurobiología de
la ansiedad
Alteraciones neuroquímicas
• Disminución de la actividad GABAérgica
• Aumento de la actividad glutamatérgica
• Aumento de la actividad noradrenérgica
• Alteración de los mecanismos serotoninérgicos
• Alteración del CRF y glucocorticoides

202. Neurobiología de
la ansiedad
Topografía de las emociones

203. Neurobiología de
la ansiedad
Topografía de las emociones
Amígdala
Afectación emocional
Alteraciones memoria
Déficit cogni vo
Disminución de la atención/
concentración
Ánimo deprimido
Cortex prefrontal
dorsolateral
Córtex órbito-frontal
Córtex cingulado anterior
Hipocampo
Adaptado de Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology, 2008. Adaptadp de
Gibert Rahola J, et al. Todo lo que quiso saber de los psicofármacos y nunca se
atrevió a preguntar. 3ª ed, Aula Médica, 2006

204. Neurobiología de
la ansiedad
Alteraciones neuroquímicas
• Disminución de la actividad GABAérgica
• Aumento de la actividad glutamatérgica
• Aumento de la actividad noradrenérgica
• Alteración de los mecanismos serotoninérgicos
• Alteración del CRF y glucocorticoides

205. Neurobiología de
la ansiedad
Neurotransmisión del GABA
El GABA se sintetiza a partir del
glutamato, por acción de su
decarboxilasa

206. Neurobiología de
la ansiedad
Neurotransmisión del GABA

207. Neurobiología de
la ansiedad
Neurotransmisión del GABA

208. Benzodiacepinas

209. Benzodiacepinas
Mecanismo de acción

210. Benzodiacepinas
Acciones
• Ansiolíticas
• Sedativas
• Hipnóticas
• Anticonvulsivantes
• Miorrelajantes
• Inductoras de anestesia

211. Clasificación Benzodiacepinas

212. Clasificación Benzodiacepinas
Principio activo Vida media (H) Dosis equivalentes (mg)
Bentazepam (Tiadipona) 2-5 25
Botrizolam (Sintonal) 3-8 0,25
Triazolam (Halcion) 3-5 0,125-0,25
Acción ultracorta (<6 horas)

213. Clasificación Benzodiacepinas
Acción corta (6-24 horas)
Principio activo Vida media (H) Dosis equivalente (mg)
Alprazolam (Trankimazin) 12-15 0,25-0,5
Bromazepam (Lexatin) 10-20 3-6
Flunitracepam(Rohipnol) 15-30 0,5-1
Loprazolam(Somnovit) 4-15 0,5-1
Lorazepam (Orfidal) 11-30 0,5-1
Lormetazepam
(Noctamid)
11-30 0,5-1

214. Clasificación Benzodiacepinas
Acción larga (>24 horas)
Principio activo Vida media (H) Dosis equivalente (mg)
Clobazam (Noiafren) 18 10
Cloracepato dipotásico
(Tranxilium)
30-48 7,5
Diazepam (Valium) 20-100 5
Flurazepam (Dormodor) 24-100 15
Halazepam(Alapryl) 30-100 10
Ketazolam (Sedotime) 6-25 7,5
Quazepam (Quiedorm) 40-55 10
Clonazepam (Rivotril) 18-50 0,25-0,5

215. Benzodiacepinas
¡¡¡No más de 12 semanas!!!

216. Efectos adversos Benzodiacepinas
• Depresión del SNC Incoordinación motora
Somnolencia
Dificultad de concentración
Amnesia
Confusión
Delirios
Dependencia

217. Efectos adversos Benzodiacepinas
• Depresión del SNC
• Abstinencia
Ansiedad
Rebote
Insomnio
Cefalea
Irritabilidad
Dolor muscular

218. Efectos adversos Benzodiacepinas
• Depresión del SNC
• Abstinencia
• Efectos cardiovasculares
Hipotensión
Bradicardia
Taquicardia

219. Efectos adversos Benzodiacepinas
• Depresión del SNC
• Abstinencia
• Efectos cardiovasculares
• Depresión respiratoria
Dosis altas
Interacciones

220. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Dependencia
• Aumento del riesgo de accidentes
• Aumento del riesgo de caídas y fracturas
• Deterioro de memoria
Interés

221. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Cumplen criterios diagnósticos de
dependencia de DSM-IV
Candidatos

222. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Cumplen criterios diagnósticos de
dependencia de DSM-IV
• La enfermedad que causo la indicación del fármaco
no está en fase activa
Candidatos

223. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Cumplen criterios diagnósticos de
dependencia de DSM-IV
• La enfermedad que causo la indicación del fármaco
no está en fase activa
• No padece enfermedad mental grave
Candidatos

224. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Cumplen criterios diagnósticos de
dependencia de DSM-IV
• La enfermedad que causo la indicación del fármaco
no está en fase activa
• No padece enfermedad mental grave
• No existe adicción a otros fármacos o drogas
Candidatos

225. Benzodiacepinas
Deshabituación
• Cumplen criterios diagnósticos de
dependencia de DSM-IV
• La enfermedad que causo la indicación del fármaco
no está en fase activa
• No padece enfermedad mental grave
• No existe adicción a otros fármacos o drogas
• Deseo del paciente de interrumpir el consumo
Candidatos

226. ¿Cómo hacerlo?
Deshabituación Benzodiacepinas
Cada 2-3 semanas
DEPENDENCIA
2 semanas 3 semanas

227. ¿Cómo hacerlo?
Deshabituación Benzodiacepinas
• Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la
última dosis por la noche

228. ¿Cómo hacerlo?
Deshabituación Benzodiacepinas
• Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la
última dosis por la noche
• Si aparece síndrome de abstinencia:
• Mantener la misma dosis
• Volver a la dosis anterior unas semanas

229. ¿Cómo hacerlo?
Deshabituación Benzodiacepinas
• Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la
última dosis por la noche
• Si aparece síndrome de abstinencia:
• Mantener la misma dosis
• Volver a la dosis anterior unas semanas
• Si consumen benzodiacepinas de vida media corta:
• Cambiar a una de vida media larga (diazepam)

230. Fármacos sustitutivos
Deshabituación Benzodiacepinas
TRAZODONA 100 MG
(dosis nocturna)
MIRTAZAPINA 15 MG
(dosis nocturna)
PREGABALINA 150 MG
(dosis nocturna)

231. Derivación
Deshabituación Benzodiacepinas
• Fracaso en un primer intento de deshabituación
• Dependencia alcohólica o consumo de drogas
• Patología psiquiátrica seguida por USM

232. ¡¡¡Muchas gracias por su atención!!!
dr.manuel.ruiz@gmail.com