power point

1. CASO CLÍNICO: CRISIS ASMATICA
Paciente: toca la puerta
Médico: Buenos días soy el medico de turno, encargado de atenderlo hoy día, tomen asiento por
favor
Acompañante: Buenos días Dra, la consulta es para mi padre
Médico: Usted está a cargo del Sr.?
Acompañante: Si Dra.
Medico: Me podría proporcionar su número para registrarlo
Acompañante: Si claro, 940814233
Preguntar:
Nombre: Cristhian Daviid Rosales reyes
Edad: 65 años
Ocupación: Jubilado
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de residencia: San Juan de Lurigancho
MEDICO: ¿A qué se debe su motivo de llegada?
 Acompañante: Vine porque mi padre hace unos días me ha comenzado a preocuparme,
algunas veces anda distraido, cuando le hago una pregunta no me responde o me cambia
de tema, a veces se altera mucho y comienza a gritar porque suele acordarse de que tiene
que pagar los recibos del banco y sus deudas y muchas cosas, en las noches se acuesta
tarde, pero hay muchas veces que se queda con la mirada fija como si estuviera pensando
en otra cosa
 Doctora: ¿Cuándo iniciaron todos estos síntomas?
 Acompañante: Hace unos 2 días aproximadamente
 Doctora: Esto que me manifiesta se presenta en el transcurso de todo el día o se da por
ratos?
 Acompañante: Es algo intermitente en el día
 Doctora: Si me permite le haré unas preguntas a su padre….
 Acompañante: Esta bien Dra.
 Doctora: Buenos días Sr Cristhian?
 Sr Cristhian: Buenas Dra.
 Doctor: M podría dar su nombre completo?
 Sr: Cristhian Rosales Reyes
 Doctora: Esta bien Sr Cristhian le hare algunas preguntas, trate de respondérmelas por
favor….
 Sr: Ajam
 Doctora: Sabe dónde estamos en este momento?
 Sr: Mmmm en la casa??
 Doctora: Estamos en el hospital Sr Cristhian, ahora usted recuerda que desayunó hoy en la
mañana?

2.  Sr: mmmm… En la mañana me bañé y luego comí algo
 Doctora: La fecha de su cumpleaños, recuerda?
 Sr: En junio……….. eeeeeehhhhhh…. En junio si en junio
 Doctora: Tiene nietos?
 Sr: Si tengo 2 nietos o 3 creo…. Mmmmmmm..
 Dra: Cuente del número 10 al 1, así como yo: 10, 9, 8… hasta llegar al 1?
 Sr: 10, 9, 7…5…4……
(Suena el cajón)
 Sr: Que es ese ruido? AAAAAAAHHH de seguro es de nuevo el vecino con el taladro…. No
lo soporto…. (el paciente se levanta de la silla)
 Doctora: Tranquilo Sr Cristhian solo es mi cajón de mi escritorio que se cerró…. Tome asiento
por favor tranquilícese...
 Dra: Gracias Sr cristhian seguiré hablando con su hijo… Ahora digame usted, es similar el
episodio de ahora con el que ha presentado su padre hace 2 días?
 Acompañante: Si Dra, similar
 Dra: Ha presentado algun sintoma, quizás fiebre, tos, falta de aire?
 Acompañante: No, solo ha estado así
 Dra: Ha sufrido caídas o algún golpe, porque lo veo con su bastón?
 Acompañante: Bueno si, Tuvo una pequeña fractura de su pierna a inicios del año, pero ya se esta
recuperando
 Doctora: ¿A tomado algún medicamento para estos síntomas?
 Acompañante: No Dra
 Doctora: Suele asearse, vestirse solo o necesita ayuda?
 Acompañante: Cuando estuvo en reposo por la fractura le he estado ayudando pero ahora poco
a poco lo estoy ayudando a que lo haga solo
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Doctora: Con respecto al apetito ¿ha aumentado o disminuido?
 Acompañante: Aveces quiere comer a disminuido su apetito
 Doctora: Come solo?
 Acompañante: Si, a veces le ayudo
 Doctora: Come los 3 veces al día?
 Acompañante: Si
 Doctora: Tiene problemas para masticar?
 Acompañante: No Dra, todo normal
 Doctora: Con respecto a la sed ¿Ha aumentado o ha disminuido?
 Acompañante: Creo que esta normal, trato de hidratarlo durante el día.
 Doctora: Dificultad para pasar las bebidas??
 Acompañante: No Dra.
 Doctora: Va al baño solo?
 Acompañante: Si, pero siempre le indico que se fije si encuentra algo raro
 Doctora: ¿Has visto algún cambio en tu orina?
 Acompañante: No, Doctora a simple vista esta normal
 Doctora: Con respecto a las deposiciones ¿Ha visto algún cambio?
 Acompañante: No Dra, solo a veces que quiere estreñirse pero luego esta bien

3.  Doctora: ¿Ha tenido dificultad para dormir?
 Acompañante: Si Dra ultimamente no quiere dormir, mejor dicho le cuesta
dormir, como le dije, se queda con la mirada perdida y despierto, como si
estuviera pensando en algo.
 Doctora: Ultimamente se ha orinado por las noches o amence seco o
mojado?
 Acompañante: No Dra
Antecedentes generales:
 Doctora: ¿Sufre alguna enfermedad, DM, HTA,TVP, ha visitado al medico por
problemas cardiovasculares?
 Acompañante: Aparte de la fractura, Aproximadamente hace 1 año y medio presentó
un infarto y en ese tiempo estuvo hospitalizado monitoreado
 Doctora: ¿Cuánto tiempo?
 Acompañante: Como cerca de 1 semana
 Doctora: ¿Has sido operada de algo?
 Acompañante: No Dra.
 Doctora: ¿Eres alérgica a algún medicamento o algún alimento en especial?
 Acompañante: No, dra a ninguno
 Doctora: ¿Has tomado, fumado o consumido drogas?
 Acompañante: Solía fumar el año pasado pero ya no lo hace.
 Doctor: Cuantos cigarros fumaba y por cuanto tiempo fumó?
 Acompañante: Fumaba 2 cigarros a la semana
ANTECEDENTES FAMILIARES:
DRA: Alguien de su familia, quizás sus hermanos ha sufrido o sufre alguna enfermedad?
Acompañante: No Dra
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
PA: 125/ 85 mmHg
TEMPERATURA: vía oral: 37° C
FC: 75 lat/min
FR: 18 resp/min
SATURACION O2: 94 %
Peso: 65 kg
Talla 1,70 m
IMC: 22,2 ------------ normal
EXAMEN GENERAL:
 Nivel de conciencia y orientación: Falta de atención no sigue la conversación adecuadamente,
confusa desorientada en lugar y tiempo, manifiesta ideas no relacionadas a la conversación.
Glasgow:14 ocular: 4 (abre los ojos espontáneamente),verbal: 4 Desorientada en tiempo y lugar,
motora: 6 sigue las ordenes mencionadas

4.  Memoria: Alteracion de la memoria inmediata y anterógrada de manera fluctuante
 Lenguaje:
1. ESTADO MENTAL
 Nivel de Conciencia y Contenido de Conciencia
-Respuesta ocular: Observamos si el paciente esta consciente o si tiende a dormirse al momento
de la evaluación
-Respuesta verbal: Le hacemos una serie de preguntas para determinar si esta orientado en tiempo
lugar y persona: ¿Cuál es su nombre? ¿Edad? ¿Dónde vive? ¿Qué día estamos?
-Respuesta motora Le damos ordenes sencillas al paciente, como: Sacar la lengua, Tocarse la
oreja, Levantar la mano
2. ORIENTACION
-Tiempo: Mes/día/año
-Lugar: Donde estamos? ¿Cuál es el nombre de esta ciudad? Qué provincia es esta?
-Persona: ¿Cuál es su nombre? ¿Fecha de nacimiento? ¿Nombre de un familiar? ¿A que se dedica
3. MEMORIA
-Memoria inmediata: Pida a la persona que recuerde tres números como el 7, el 0, el 4. Un minuto
más tarde, pídale que repita los números.
-Memoria anterigrada: Preguntarle al paciente hechos recientes como: ¿Qué almorzó? ¿Qué hizo
esta mañana?
-Memoria retrograda: Preguntarle donde nació, donde creció, experiencias pasadas
4. LENGUAJE
-Evaluar la comprensión: (área de Wernick): Determinar si la persona entiende al momento de
hacerle preguntas abiertas simples: como la edad, nombre y dirección de la persona. Luego
realizarle preguntas cerradas de si o no.
-Evaluar la expresión oral: (área de Broca)
a. Capacidad de hablar fluidamente: Observe si la persona usa frase y oraciones
completas en la conversación
b. Capacidad de nombrar: Señalarle objetos y pedirle que lo nombre
Vision de lejos y de cerca: Normal
Perimetria: Normal
Vision de colores: Reconoce Rojo, azul, amarillo y verde
o Estado de hidratación: Normal (signo de pliegue negativo)
o Tipo morfologico: Longilineo

5. o Facie característica: facie palida,
o Piel y faneras: Piel palida humeda, sin edemas,
o Llenado capilar: Normal< 2s (lecho ungueal) con eritema periungueal