El documento presenta un consenso sobre la atención al dolor, abordando la importancia de la funcionalidad y la evaluación del dolor en pacientes con diversas condiciones. Se enfatiza la necesidad de un modelo de atención integrado y multidisciplinario, adaptando las intervenciones a la complejidad del dolor y la funcionalidad de los pacientes. Se propone mejorar la formación del personal y la continuidad asistencial para optimizar el manejo del dolor y aumentar la calidad de vida de los pacientes.

1. “ Dolor y funcionalidad ” Compartiendo continuamos tu atención I Jornada de consenso en continuidad asistencial Alicante, 10 de junio de 2011. Hospital General Universitario de Alicante Departamento de Salud Alicante-Hospital General Dr. José Javier Blanquer Gregori ; Médico de Familia y Comunitaria. C.S. San Blas Alicante Miembro Grupo de Consenso “ dolor ” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

2. Se nos ha planteado un gran reto Grupo Consenso Dolor Dep 19

3. Evitar errores como pensar que… Grupo Consenso Dolor Dep 19 Ir al Domicilio … en Atención Primaria dolor + incapacidad funcional =

4. Evitar errores como pensar que… Grupo Consenso Dolor Dep 19 No ir al Domicilio … en Atención Hospitalaria dolor + incapacidad funcional =

5. Evitar errores como pensar que… Grupo Consenso Dolor Dep 19 Dolotil si dolor … y ya caminará… dolor + incapacidad funcional =

6. Empezaremos por presentar estos elementos Grupo de consenso “dolor” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

7. Dolor El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de los tejidos, Su expresi ón es inherente a las características de cada persona . “ Cualquier cosa que el paciente dice que es y existe donde él dice”. Grupo Consenso Dolor Dep 19

8. Definición temporal Cr ónico: persiste más allá del tiempo “normal” de una curación esperada . UN meses es la división arbitraria. Al menos un mes y puede ser continuo o episódico a través de meses o años. Agudo: menor a un mes de duración . Subagudo: mayor de 15 días menor de un mes. Grupo Consenso Dolor Dep 19

9. Dolor agudo Respuesta fisiológica ante un estímulo adverso (mecánico, térmico o químico), asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda . Cesa cuando lo hace la causa que lo provocó, comportándose como un signo de alarma . Frecuente en las consultas de atención primaria y en los servicios de urgencias . A nivel hospitalario suele estar relacionado con procesos quirúrgicos y técnicas invasivas . El dolor postoperatorio adquiere relevancia en atención primaria por la extensión de la cirugía mayor ambulatoria a procesos cada vez más complejos y dolorosos, superando ya el 50% de toda la actividad quirúrgica. Grupo Consenso Dolor Dep 19

10. Dolor Crónico Benigno Persiste una vez curada la enfermedad o lesión, No desempeña un papel de alarma biológica , el paciente No encuentra signicado a su dolor . Da lugar a respuestas psicológicas diversas , como ansiedad, ira, desesperanza y depresión, resumidas como sufrimiento. Grupo Consenso Dolor Dep 19

11. Capacidad Funcional Situación que permite desarrollar las diversas funciones de la vida sin dependencia . … para relacionarse y adaptarse a los elementos del entorno y para desarrollar las actividades de la vida diaria. …… . nivel de funcionamiento del paciente en un determinado momento o periodo de tiempo …. … concepto de funcionalidad está incluido en el de la salud, el cual a su vez se incluye dentro del concepto de “calidad de vida”. Grupo Consenso Dolor Dep 19

12. Funcionalidad y hospitalización La hospitalización conlleva un deterioro importante en la capacidad funcional de los pacientes ancianos. En ancianos frágiles, el 88% de los pacientes en el momento del alta y en el 65% de los evaluados a los 3 meses persistía una pérdida de su capacidad funcional. El porcentaje de pérdida funcional obtenido en una muestra de pacientes hospitalizados fue de 17,3% . El destino al alta coincide con el lugar de residencia al ingreso en todos los pacientes. El deterioro que se produce durante el ingreso en pacientes ancianos en la movilidad, traslado, aseo, comida, arreglo personal, continencia de esfínteres y estado mental. Excluyeron del estudio a los pacientes con accidentes cerebrovasculares. Objetivaron que en el 65% de los casos suelen presentar un deterioro significativo, sobre todo en la movilidad, al segundo día del ingreso . El Índice de Barthel (IB) utilizado para evaluar el deterioro de la capacidad funcional en pacientes mayores de 65 años, independientes previamente para las ABVD, en estudios con pacientes ingresados en unidades de corta o media estancia , se demuestra un deterioro en la capacidad funcional al ingreso con una leve recuperación al alta. Grupo Consenso Dolor Dep 19 1. Medicina Clínica. 2000;115(18); 2. An. Med. Interna.2005;22(3); 3. J Am Geriatr Gerontol 1990;38;

13. Compartir Flexibilizar/Adaptar nuestros esquemas asistenciales . A los cambios que existen en las situaciones y necesidades del enfermo con dolor. Coordinarnos. Cada ámbito ofrecerá un tipo de respuesta y serán las necesidades del enfermo y su familia las que definan el lugar de atención en cada momento. Trabajar en equipo. Trabajo coordinado e integrado en una línea de proceso. Formación en abordaje y manejo del dolor (agudo y crónico). Formación postgrado de los profesionales sanitarios (todos los niveles). Evaluar. Revisar de forma continua nuestra actuación y mejorar la calidad asistencial. Grupo Consenso Dolor Dep 19

14. Modelo de atención compartida La atención al dolor ofrecida en función de la necesidad : Por tanto, del control sintomático y no hacer diferencias entre la enfermedad de base (oncológica o no), la edad, el sexo, la ubicación o el ámbito asistencial. Los modelos de atención deben perseguir sistemas integrados . No se trata de desarrollar la atención necesaria en el domicilio o en el hospital de agudos, en residencias o en hospitales de larga estancia, sino en desarrollar un modelo que permita ofrecerlos. El papel lo deben desarrollar los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales: Debe estar en función de la complejidad sintomática y del grado de control, intentando no duplicar nunca las funciones de los equipos de atención primaria, pues esto conduce hacia la ineficiencia. Grupo Consenso Dolor Dep 19

15. Modelo de atención compartida Dependiendo de la complejidad del problema : El paciente será atendido por un nivel de salud u otro, existiendo una continuidad en la asistencia con una fluidez en la información disponible sobre el mismo. Hay diferentes grados en la prestación de cuidados : Primaria (todos los profesionales sanitarios), Secundaria (casos complejos que pueden resolverse con interconsultas) Terciaria (requiere hospitalización). Diferentes grados de intensidad de formación específica: Para capacitar a los profesionales para ejercer con diferentes grados de complejidad de pacientes con dolor. Grupo Consenso Dolor Dep 19

16. Continuidad Un primer nivel de salud : De cuidados primarios, disponibles para todos los pacientes que lo precisen, tanto en atención primaria como especializada. Encargado de asistir y resolver, la mayor parte de los problemas del mayor número de pacientes. Un segundo-tercer nivel de atención : Cuidados específicos, secundarios, contempla diversos tipos de intervenciones y servicios de apoyo e interconsulta, realizado por equipos de soporte, especializados o unidades de referencia hospitalarias. Encargado de la asistencia a un número limitado de casos especialmente complejos. Grupo Consenso Dolor Dep 19

17. Modelo conceptual Grupo Consenso Dolor Dep 19 Figura 3. Modelo conceptual de nivel de necesidades de los pacientes con enfermedades en fase terminal o avanzada. Modificado de Palliative Care Australia. A guide to palliative care Service development: a population based approach 2003. www.pallcare.org Sub-grupos Necesidades C Compleja B Intermedia A Básica Incremento de la intensidad de las necesidades Movimiento de los pacientes entre niveles Segundo-Tercer nivel de atención Primer nivel de atención

18. Seguimos por indicar que necesitamos recordar Grupo de consenso “dolor” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

19. El tratamiento adecuado del dolor Grupo Consenso Dolor Dep 19 Grado de evidencia II-2; recomendación B

20. Diagrama esquemático de Losser Grupo Consenso Dolor Dep 19 Losser 1980 CONDUCTA DE DOLOR SUFRIMIENTO DOLOR NOCICEPCION

21. Valoración del dolor total: Dolor Total Grupo Consenso Dolor Dep 19 Miedo Ansiedad Tristeza Experiencias previas Psicológico Abandono Sanitario Sufrimiento Familiar Miedo al Futuro Socio-Familiar Lesión Tisular Estimulación Nociceptores Físico

22. Escalas de Dolor Nominal simple: El paciente describe el dolor eligiendo entre las opciones de dolor: ausente – leve – moderado - intenso Escala numérica verbal (ENID) : El paciente puntúa la intensidad de su dolor entre 0 y 10, de forma que 0 es la ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso que pueda imaginarse El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10. Escala analógica visual (EAV-EVA). El paciente debe poner una marca entre los extremos de una línea cuyos extremos representan la situación de no dolor y de dolor máximo. La longitud de la línea es de 10 cm. La intensidad del dolor se expresa en milímetros, o centímetros. El dolor es leve de 0 a 39, moderado de 40 a 69, intenso de 70 a 100. Escalas Multidimensionales. Grupo Consenso Dolor Dep 19

23. Escalas multidimensionales Escalas multidimensionales: Existen tres grandes escalas globales que repasan todos los aspectos físicos y alguno emocional. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): Se trata de 10 escalas analógicas visuales que exploran: dolor, astenia, anorexia, náuseas, ansiedad, depresión, bienestar global, somnolencia y disnea. El síntoma nº 10 queda abierto para que cada enfermo pueda añadirlo. Este cuestionario puede ser completado por el paciente, un familiar o el personal sanitario cuando el deterioro del paciente lo incapacite. Support Team Assessment Schedule (STAS): Diseñado para su aplicación en el domicilio , se trata de una herramienta que debe cumplimentar el equipo terapéutico. Esta escala repasa: control del dolor, control de otros síntomas, ansiedad de paciente y familia, información del paciente y familia, comunicación entre paciente y familia, comunicación entre profesionales, planificación, ayudas prácticas, situación financiera, pérdidas de tiempo y aspectos espirituales. Palliative Outcome Scale: ofrece una versión para ser auto-administrada por el enfermo y otra para ser completada por los profesionales, con buena correlación entre ambas. Está validada en castellano y ha demostrado buena correlación con escalas de evaluación funcional y escalas de calidad de vida. Para algunos autores es capaz de medir la efectividad de un equipo de cuidados paliativos. Grupo Consenso Dolor Dep 19

24. Escalas de Dolor/ Capacidad Funcional Escalas multidimensionales: Cuestionario de dolor de McGill. Diseñado para medir las distintas categorías del dolor : la sensorial, la afectiva y la cognitiva. Brief Pain Inventor -cuestionario breve dolor- Evalua parámertros de interferencia del dolor con la capacidad funcional . Grupo Consenso Dolor Dep 19 Medicina Clínica 2003;120(2)

25. Escalas hay muchas: consensuar una Grupo Consenso Dolor Dep 19

26. Escalas de Dolor: no vale cualquiera Grupo Consenso Dolor Dep 19

27. Valorar la funcionalidad Grupo Consenso Dolor Dep 19 Grado de evidencia II-2; recomendación B FMC. 2009;16(9):570-5

28. Las nuevas medidas de función física Adaptación de las escalas Late Life Function and Disability Instrument (LL-FD) Relativas a función física: comprenden dos subescalas separadas para la movilidad de los miembros superiores e inferiores. Banco de ítems de movilidad para uso en Atención Primaria. La tecnología de los bancos de ítems permite el desarrollo de escalas breves (cinco o seis ítems), muy fiables y adaptadas al nivel de desempeño del encuestado. Pruebas objetivas de desempeño físico. Batería de movilidad de las extremidades inferiores SPPB. La literatura indica que un pobre desempeño de las extremidades inferiores permite identificar a las personas mayores con riesgo de discapacidad que pueden beneficiarse de intervenciones para prevenir la discapacidad. Grupo Consenso Dolor Dep 19 Aten Primaria. 2009;41(9):

29. Evaluación compartida Valoración de la eficacia del tratamiento . Para valorar la eficacia del tratamiento, debemos valorar la intensidad del dolor, la funcionalidad y el grado de satisfación con el tratamiento. Valoración en el seguimiento de los efectos adversos . La identificación de los efectos adversos puede obligarnos a cambiar el tratamiento. Grupo Consenso Dolor Dep 19 Grado de evidencia I y II; recomendación B FMC. 2009;16(9):570-5

30. Evaluación continua Valoración del cumplimiento del plan terapéutico. Al preguntar al paciente, y según sus explicaciones, debemos observar si está tomando la medicación correctamente o si está haciendo un mal uso o abusando del fármaco prescrito, y evaluar a su vez extraños comportamientos, como la adicción. Evaluaremos también si el paciente ha sido visitado en otros servicios médicos. Grupo Consenso Dolor Dep 19 Grado de evidencia III; recomendación B FMC. 2009;16(9):570-5

31. Sin olvidar que podemos mejorar Grupo de consenso “dolor” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

32. Objetivo del tratamiento: El dolor es multifactorial, por lo que se considera una enfermedad en sí . OBJETIVO: P roporcionar un alivio total o parcial que mejore la capacidad funcional del paciente y le permita realizar sus actividades habituales, mejorando su calidad de vida . Grupo Consenso Dolor Dep 19

33. Escucha a los enfermos, ellos te dirán qué hacer En la practica de la atención al paciente con dolor es bastante común que las tareas comiencen en un nivel de atención y fluyan entre los distintos recursos asistenciales Grupo Consenso Dolor Dep 19 C. Saunders

34. Aprender de nuestros aciertos y errores Observar las habilidades de otros profesionales para incorporarlas a nuestro desempeño profesional Es una Necesidad y una Realidad que está ocurriendo en nuestra actividad asistencial diaria. Grupo Consenso Dolor Dep 19

35. Inercia terap éutica Entendemos por inercia clínica no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado. El dolor comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes. Grupo Consenso Dolor Dep 19

36. terminaremos por plantear propuestas Grupo de consenso “dolor” Departamento de Salud Alicante-Hospital General

37. Objetivos Modificar el comportamiento profesional ante el dolor significativamente con actitud positiva y abordaje específico. Eliminar el dolor completamente si es posible y si no es posible tratar de disminuir el nivel del dolor en un periodo de tiempo para que pueda alcanzar un nivel de vida cercano a lo normal. Es importante alcanzar un nivel aceptable de analgesia que tolere el paciente e incremente su calidad de vida. La meta del tratamiento será controlar el dolor con los mínimos riesgos, incrementando a su vez la capacidad funcional . Pain Management Center Of West Orange Grupo Consenso Dolor Dep 19

38. Conclusión Nuestra intervención como “ Grupo de Consenso del Dolor ” es interesante siempre que nuestro punto de mira se oriente a… p lantear necesidades p rovisión e información de recursos p riorización y unificación de criterios de actuación p otenciando la formación Grupo Consenso Dolor Dep 19 fml. 2010; 14(6):3p : 4p

39. Un paciente con dolor en nuestro departamento de salud 19 Debe recibir una atención –nivel básico- “ idéntica ” independiente : Del nivel asistencial donde sea atendido... Del profesional médic@/enfermer@ que le preste atención En cuanto a la valoración del dolor... abordaje biopsicosocial; repercusión funcional… En cuanto al manejo básico y abordaje terapéutico o de cuidados según categoría profesional. Debe disponer de un registro de esta valoración independientemente : Del nivel asistencial donde sea atendido... Del profesional médic@/enfermer@ que le preste atención Que permita su transmisión y conocimiento por los diferentes niveles asistenciales... Que constituya una información útil para garantizar su seguimiento y continuidad de atención. Grupo Consenso Dolor Dep 19

40. Propuestas Monitorizar la valoración del dolor en Abucasis; informes de alta hospitalarios; alta de enfermería; monitorización en planta, Facilitar rotatorio por Unidades del dolor y servicios de referencia del propio departamento, así como el conocimiento de los diferentes agentes que intervienen en el manejo del dolor de nuestros pacientes. Formación conjunta : protocolos consensuados, sesiones clínicas periódicas… Facilitar vías de asesoría (disponibilidad telefónica, email…) para agilizar consultas que no requieran inicialmente presencia del paciente Grupo Consenso Dolor Dep 19

41. Gracias por la Atención [email_address]