Percepción psicológica del dolor

La percepción del dolor comprende más que la mera sensación.
La afectividad y los componentes evaluativos del dolor son
tan importantes como la producción y trasmisión de la señal
dolorosa. Los aspectos emocionales son más prominentes en los
pacientes con dolor crónico(1)
.
Dolor y su percepción
El sistema límbico, donde las emociones son procesadas, modula
la cantidad de dolor experimentado para un estímulo nocivo
dado. El dolor puede ser visto sencillamente como una señal de
que algo está mal en algún lugar del organismo, hasta que llega
al cerebro emocional, donde esta señal se convierte en lo que
sentimos como dolor. La respuesta emocional al dolor involucra
al girus cingulado anterior y a la corteza prefrontal ventral
derecha. Los circuitos de serotonina y norepinefrina también
están envueltos en la modulación de la señal sensorial, lo cual
probablemente influye en cómo la depresión y los medicamentos
antidepresivos afectan la percepción del dolor(2)
.
Aspectos psicológicos del dolor
Atención
Focalizar nuestra atención sobre el dolor hace de él algo
peor. Pacientes que tienen preocupaciones somáticas o
hipocondriasis son hipervigilantes de las sensaciones
corporales. Se ha encontrado que la atención exagerada en estas
sensaciones somáticas las amplía al punto de hacerlas dolorosas.
Contrariamente, pacientes capaces de distraer su atención, son
altamente efectivos en reducir su dolor(3)
.
Ansiedad
La ansiedad, el miedo y la sensación de pérdida del control
contribuyen al sufrimiento de los pacientes. Tratar la ansiedad y
proveer apoyo psicológico mejoran el dolor y reducen el uso de
analgésicos. También son útiles a este fin mejorar la sensación del
control de los pacientes y permitirles que participen en su auto
cuidado. Los médicos deben contribuir a crear un ambiente de
no amenaza, tales como preparar agujas y otros equipos fuera de
la vista del paciente. Además de asumir que el procedimiento es
realizado de la forma menos dolorosa posible, utilice términos no
amenazantes tales como leve molestia en vez de dolor. También
es útil la distracción del paciente con conversación acerca de
asuntos de su interés, como hobbies y familia(4)
.
Memoria
Pacientes con baja intensidad de dolor lo recuerdan como más
intenso peor de lo que reportaron originalmente, lo cual tiende
a empeorar con el tiempo. Entre aquellos pacientes que reportan
alivio con el tratamiento, se ha encontrado en escalas de medidas
reales que no cambian significativamente y algunas veces incluso
empeoran. El dolor puede ser una respuesta aprendida, más que
un problema puramente físico.
Expectativa
La expectativa del paciente sobre la cantidad de dolor que
debe tener, influye en: la intensidad del dolor que tendrá, la
respuesta al tratamiento y en la posibilidad de que la condición
se vuelva crónica y discapacitante. El resultado de un latigazo
cervical menor ha mostrado ser altamente variable en diferentes
regiones geográficas; esto se ha atribuido a la cultura local y
a las expectativas. Cualquier mensaje que comunique a los
pacientes que la lesión es seria y debilitante puede contribuir a
desacondicionamiento y posturas mal adaptativas que empeoran
el dolor. La prescripción de medicamentos también contribuye
al problema. El efecto placebo está también influenciado por las
expectativas del paciente y del médico(5)
.
Creencias y afrontamiento
Otros aspectos psicológicos como creencias acerca de su dolor,
sus herramientas para afrontarlo, la tendencia al catastrofismo,
la autoeficacia, locus y control, y ambiente en el rol de enfermo,
tienen impacto sobre cuánto dolor siente y cómo lo afecta. En
pacientes con lumbalgia el factor más importante en el retorno al
trabajo es la reducción del sentimiento subjetivo de discapacidad.
Los pacientes con fibromialgia tienen que disminuir el
catastrofismo para mejorar y deben ser persuadidos de que ellos
tienen la capacidad de ser funcionales. Los pacientes deben ser
inducidos a entender que ellos juegan un papel muy importante
en desviar la atención de sus dolencias, y que pueden minimizar
la interferencia del dolor con sus vidas(6-11)
.
Dolor crónico
Pacientes con dolor crónico comúnmente tienen problemas con
los aspectos psicológicos y emocionales del dolor. Hay un ciclo
vicioso en el que el dolor causa discapacidad y estrés, lo cual a
su vez altera la percepción del dolor. Se han identificado factores
que predisponen al dolor crónico: un estilo de vida no saludable,
ausencia de soporte social, depresión y abuso de sustancias. El
dolor crónico es un complejo donde hay interacciones legales,
psicológicas, medicación y asuntos familiares(12-14)
.
Conductas
La inactividad es un serio impedimento para mejorar el dolor
crónico y puede conducir a un dolor miofascial concurrente.
Muchos pacientes con fibromialgia presentan un ciclo
vicioso de conducta mal adaptativa al dolor, que resulta en
desacondicionamiento, disfunción social y empeoramiento
subsecuente del dolor(15,16)
. La obesidad es también un problema
en el dolor crónico; la mayoría de los pacientes que no retornan a
su empleo o función son aquellos con mayor sobrepeso. Muchos
pacientes con lumbalgia se encuentran en los cuadriles más bajos
de capacidad aeróbica(17)
. Algunas conductas asociadas al dolor
-como vigilancia, uso de aparatos ortopédicos, frotar o masajear,
muecas de dolor, suspiros- están influenciados fuertemente por
factores psicológicos. Muchas de estas conductas son expresadas
Dolor musculoesquelético crónico y depresión
Distribución por suscripciónEdición número 13 / Año 2012
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2 N° 13, Año 2012
solo frente al personal médico o disminuyen cuando el paciente
piensa que no lo ven. El reforzamiento de estas conductas puede
hacer que el paciente sienta mayor intensidad de dolor y, por el
contrario, eliminarlas mejora el dolor. Se ha encontrado que en
pacientes con dolor neurótico con este tipo de conductas, las
drogas son menos efectivas y requieren la intervención de un
equipo multidisciplinario.
Dolor crónico y psicopatología
El dolor crónico es reconocido ampliamente como un fenómeno
biopsicosocial. Es evidente que los aspectos psicológicos en el dolor
crónico (conductuales, cognitivos y afectivos) están asociados a
una alta tasa de psicopatología. Hay varias razones por las cuales
es importante diagnosticar estas psicopatologías en pacientes con
dolor crónico ya que interfieren con el éxito de la rehabilitación,
incrementan la intensidad y discapacidad asociada al dolor
(perpetúan la disfunción asociada al dolor). Por ejemplo, se ha
encontrado que la ansiedad disminuye el umbral y la tolerancia al
dolor; la ansiedad y la depresión están asociadas con magnificación
de los síntomas médicos; la depresión ha sido asociada a menos
éxito con el tratamiento; un distrés emocional está unido a
síntomas físicos mediados por el sistema autonómico, vigilancia y
mal interpretación o amplificación somática(18)
.
Esimportantehacernotarqueeldolorcrónicoincluyeunavariedad
de condiciones clínicas heterogéneas y la psicopatología difiere en
las distintas condiciones clínicas. Los primeros estudios en el área
de dolor crónico y psicopatologías se llevaron a cabo en pacientes
con lumbalgia crónica(19)
, donde se documenta un incremento
de prevalencia de depresión(20)
, ansiedad, abuso/dependencia de
sustancias(21)
y desórdenes de personalidad en comparación con
la población general. Por ejemplo, la tasa mayor de depresión
se encontró en un rango entre 34% y 57%, comparado con la
población general de 5% a 26% (22)
. Los estudios que evalúan la
temporalidad entre dolor crónico y psicopatología han encontrado
que ciertos desórdenes psiquiátricos como abuso de sustancias y
ansiedad preceden al dolor crónico, mientras otros, especialmente
depresión se desarrollan antes o después del comienzo del dolor(22)
.
Modelos que explican el dolor crónico
y sus aspectos psicológicos
Modelo Biomédico
El dolor ha sido tradicionalmente visto desde una perspectiva
biomédica que lo evalúa como un síntoma de la enfermedad
subyacente, focalizándose en los cambios inflamatorios y al daño
articular que provoca el dolor articular. Sin embargo, algunas
observaciones revelan debilidades del modelo biomédico, como
el hecho de que el reporte de dolor frecuentemente difiere en
forma dramática entre pacientes con grado similar de daño
articular, pacientes con actividad de la enfermedad similar
pueden reportar bastante diferencia en la respuesta al mismo
tratamiento (por ejemplo, remplazo articular). Este modelo no
toma en cuenta la contribución de los factores psicológicos (tal
como la depresión) en el dolor(23)
.
Teoría de la Compuerta
La Teoría de la Compuerta de Melzack y Wall(24)
en 1965, introdujo
la noción de que un mecanismo de compuerta en el cordón espinal
puede abrirse o cerrarse basado en el influjo de señales de los centros
cerebrales superiores responsables de los procesos psicológicos, tales
como:cognitivos(pensamientos,creencias,expectativas)yemociones
(ansiedadydepresión).Resultadodeestudiosporimágenesdelcerebro
y de neurociencia condujeron a Melzack(25)
a proponer la Teoría de
Neuromatrix del dolor. Esta teoría sostiene que el dolor se produce
por la síntesis y procesamiento de influjos de una red de neuronas
cerebrales amplia y dirige la atención al hecho de que el dolor es un
estresor psicológico mayor que altera la homeostasis y dispara los
procesos reguladores de estrés, que a su vez influencian el dolor.
Modelo Conductual-Cognitivo
La perspectiva psicológica del dolor con mayor influencia es el
Modelo Conductual-Cognitivo(26)
que surge en 1970. En él se
reconocelaimportanciadelapatologíadeltejidosubyacentecomo
origen del dolor, pero subraya el importante rol de los factores
cognitivos (tales como creencias acerca del dolor y sentimientos
de impotencia), factores emocionales (tales como ansiedad y
depresión), y factores conductuales (tales como interacción
social relacionada al dolor y soporte social) que influencian tanto
el reporte como la adaptación al dolor. Esta teoría condujo al
desarrollo de intervenciones de afrontamiento al dolor basadas
en este modelo, que enseña al paciente herramientas diseñadas a
modificar pensamientos, emociones y conductas relacionadas al
dolor. Hay evidencia de que los pacientes con artritis reumatoidea
reaccionan fisiológica y psicológicamente al estrés interpersonal y
que el estrés exacerba el dolor, la disfunción física y el humor(26-29)
.
Un contribuidor clave en la experiencia y prolongación del estrés
en pacientes con artritis son la evitación o inhibición de estrés
relacionada a emociones y memorias negativas. El aumento del
estrés y las emociones negativas pueden incrementar el dolor a
través de varios mecanismos: incremento de la tensión muscular,
conductas maladaptativas (aislamiento social), y disminución de
las vías inhibitorias del dolor.
Enfermedades musculoesqueléticas crónicas:
dolor y psicología
Las enfermedades musculoesqueléticas crónicas están asociadas
con consecuencias personales y sociales profundamente negativas,
incluyendo enormes costos en cuidados de salud, discapacidad
e incremento de la mortalidad. El dolor es el síntoma más
impactante de muchas de estas enfermedades reumáticas y es
el contribuidor más importante de los desenlaces negativos.
El dolor es la causa principal de las visitas al médico. Se han
identificado varios mecanismos psicológicos que contribuyen
al dolor musculoesquelético. Muchos estudios en pacientes con
condiciones dolorosas crónicas como lumbalgia, osteoartritis (OA)
y fibromialgia (FM) han puesto en evidencia que la relación entre
la patología física objetiva y los síntomas dolorosos reportados por
el paciente, en el mejor de los caso es modesta, ya que numerosas
variables dan forma al dolor reportado por los pacientes.
Los factores psicológicos relacionados con el dolor articular y
la discapacidad relacionada con él comprenden tres grandes
áreas: variables emocionales, variables cognitivas y variables
del contexto social.
Variables emocionales
La depresión está relacionada con el dolor en pacientes con
artritis. En estudios en pequeñas escalas y en grandes escalas se ha
encontrado que el dolor es uno de los más fuertes predictores de
depresión en pacientes con artritis(30)
. La unión entre depresión,
inflamación y dolor también ha sido establecida. En un estudio
de 218 pacientes con AR(31)
, se encontró que depresión y niveles
de PCR se correlacionaban como factores independientes para
predecir el nivel de dolor. Una de las razones más importantes
para estudiar las variables emocionales (depresión, ansiedad
y estrés psicológico) es que ellas pueden influir los desenlaces
terapéuticos. En un estudio de 6158 pacientes con OA que
fueron a cirugía de remplazo de cadera(32)
, se encontró que
aquellos pacientes con puntuación de distrés psicológico
elevado, este predijo de forma significante el alivio del dolor y la
satisfacción del pacientes un año después de la cirugía. El efecto
de los desórdenes del humor tanto en el comienzo de enfermedad
articular dolorosa como en la exacerbación de los síntomas de la
artritis no está claro. Una encuesta sobre salud mental mundial
(n=18309) mostró que individuos con desórdenes ansiosos o
depresivos en la infancia presentaron incremento sustancial del
riesgo de padecer artritis en la edad adulta(33)
.

3N° 13, Año 2012
Variables Cognitivas
El aspecto cognitivo del dolor incluye pensamientos, creencias,
expectativas y el esfuerzo de afrontamiento(34)
. En los
pensamientos acerca del dolor son importantes la apreciación
de la habilidad de afrontar el dolor, la autoeficacia o la creencia
de que se tiene la habilidad de manejar los síntomas asociados a
la artritis. En su estudio, Turner y colaboradores(35)
encontraron
que una elevada autoeficacia para controlar el dolor, predice el
uso de estrategias adaptativas para afrontamiento del dolor que
se relacionó con bajos niveles de discapacidad y depresión. Pell
y sus colaboradores(36)
, encontraron que la autoeficacia predice
dolor, discapacidad y conducta alimentaria en pacientes con
OA, en sobrepeso y obesidad. La impotencia para resolver el
dolor es un ejemplo de la apreciación negativa que uno tiene
sobre su habilidad de afrontar el dolor, predice discapacidad
laboral de pacientes con AR en un lapso de 7 años(37)
, explica
el deterioro de la calidad de vida (aspectos físico y mental) en
pacientes con AR, y predice la evolución de cirugía de remplazo
articular de cadera en pacientes con OA(38)
. En un estudio del
año 2005, se sugiere que la administración de oxicodona de
liberación prolongada disminuye el sentimiento de impotencia
y aumenta la percepción de auto eficacia(39)
.
Variables del contexto social
El dolor puede influenciar o ser influenciado por el contexto
social. El contexto social es un factor crítico en la adaptación
a la artritis. Los pacientes con artritis se benefician del soporte
social emocional, informacional y de los recursos y conductas
sociales de soporte(40)
. El dolor articular puede ser un desafío
especialmente para las parejas. Las parejas de pacientes con
artritis que están deprimidas tienen dificultad para afrontar
la enfermedad y esto puede afectar la evolución del paciente y
predecir empeoramiento funcional y actividad de la enfermedad
en un periodo de un año. En pacientes con OA y AR que reportan
un bajo soporte en su lugar de trabajo tienen mayor probabilidad
de desarrollar síntomas depresivos 18 meses después(41)
.
Depresión y catastrofismo
Dos factores psicosociales de importancia crítica que influencian
el curso y experiencia del dolor son la depresión y el catastrofismo.
La depresión mayor es un desorden del humor caracterizado por
tristeza persistente y pérdida de interés y placer con las actividades
diarias. Las características cognitivas de la depresión comprenden
sentimientos de baja auto estima y desesperanza y comúnmente
síntomas somáticos como fatiga, insomnio e hiporexia. En
contraste con la depresión, que es un desorden general del humor,
el catastrofismo comprende un grupo de procesos cognitivos y
emocionales relacionados específicamente al dolor, expresado
como impotencia, tendencia a quejarse, propensión a magnificar
el valor del dolor(42)
. Una sobreposición entre disturbios del
humor y enfermedades reumáticas ha sido ampliamente
reconocida. Condiciones como lumbalgia y artritis tienen un
riesgo incrementado de 2 a 4 veces de diagnóstico de trastornos
depresivos a lo largo de la vida. Un estudio reciente reporta que
depresión fue asociada a un incremento de 3.5 veces de lumbalgia.
El solapamiento de dolor y depresión es aún más evidente cuando
se estudia fibromialgia y dolor crónico generalizado: cuando los
pacientes reportan 3 o más sitios con dolor, la probabilidad de
comorbilidad con desorden depresivo se incrementa por encima
de 8 veces. Se ha evidenciado una relación bidireccional entre
depresión y artritis; individuos que experimentan un desorden
depresivo de comienzo temprano (antes de los 21 años) tienen un
riesgo incrementado significativamente de sufrir de artritis en la
edad adulta(23)
. En adición a la depresión, el catastrofismo es un
factorderiesgoclaveenunpobrepronósticodepacientescondolor
por condiciones musculoesqueléticas, tanto a corto como a largo
plazo. En la población general alto nivel de catastrofismo predice
el desarrollo futuro de dolor lumbar persistente y altos costos en
cuidados de salud. Estos factores, depresión y catastrofismo, no
actúan aisladamente en la experiencia del dolor, ya que interactúan
con otros factores para dar forma al dolor(43)
.
Desenlaces adversos del proceso emocional
sobre el dolor musculoesquelético
Aumento de la severidad del dolor
El catastrofismo y la depresión se asocian con mayor severidad
del dolor entre individuos con fibromialgia, artritis reumatoidea,
osteoartritis y lumbalgia. Los estudios (44)
sugieren que factores
psicosociales están asociados con un elevado riesgo de dolor
crónico persistente. Entre pacientes con OA y AR seguidos por
12 meses, el catastrofismo predice dolor más intenso. Otros
estudios encontraron que depresión y catastrofismo son fuertes
predictores de dolor musculoesqueléticos de reciente comienzo.
Incremento de la sensibilidad al dolor
La depresión se ha asociado con reducción del umbral del dolor
y la tolerancia al mismo en la población general y en pacientes
con fibromialgia. Medidas de distrés emocional y catastrofismo
relacionado al dolor presenta una correlación moderada a alta
con el número de puntos dolorosos en pacientes con fibromialgia.
En pacientes con FM y OA, el catastrofismo y la depresión están
relacionados a una respuesta de hiperalgia, asociados a un bajo
umbral y tolerancia a estímulos termales, eléctricos y de presión.
Discapacidad física
Las limitaciones para realizar actividades ocupacionales,
recreacionales y de la vida diaria son comunes entre pacientes con
enfermedades reumáticas, y es la principal razón de discapacidad.
Los procesos psicosociales son importantes contribuidores a
la discapacidad y el catastrofismo está fuertemente asociado al
reporte de limitación física, a una probabilidad reducida de volver
al trabajo y a un desempeño alterado en las pruebas de función
física. La impotencia, común en depresión y catastrofismo, es un
importante predictor de discapacidad relacionada con el trabajo
y calidad de vida en pacientes con AR. En un estudio publicado
en 2010, en los pacientes con OA la mayor intensidad de dolor
fue asociada a empeoramiento de la depresión, debido al efecto
del dolor sobre discapacidad y fatiga.
Pobre respuesta al tratamiento
Somers y colaboradores reportan que el catastrofismo explica
variaciones en medidas de dolor, discapacidad física, discapacidad
psicológica y velocidad de la marcha en pacientes con OA con
sobrepeso y obesos. También predice el dolor perioperatorio en
pacientes con OA que van a artroplastia total de rodilla y el alivio del
dolor postoperatorio a las 6 semanas y al año.
En un estudio de pacientes con OA que fueron a artroplastia
total de rodilla (ATR), puntuaciones elevadas de catastrofismo
preoperatorio se correlacionaron con un mayor tiempo de
recuperación funcional post operatoria y con persistencia del dolor
hasta 2 años después de la cirugía. También se ha evidenciado una
pobre evolución en pacientes con OA y altos niveles preoperatorios
de distrés y depresión, con reducida mejoría en dolor y función
posterior a remplazo total articular (45,46)
.
Duranteeltratamientomultidisciplinariodeldolor,lospacientesque
reciben mayor beneficio (en términos de discapacidad y dolor) son
aquellos que mejoran tempranamente el catastrofismo en el curso
del tratamiento. Los procesos afectivos negativos pueden interferir
con el tratamiento farmacológico del dolor entre pacientes con dolor
lumbar discogénico, y el catastrofismo elevado está relacionado con
una mayor necesidad de opioides después de la cirugía.
Aumento de la actividad de las enfermedades inflamatorias
Sehaevaluadolarelaciónentrecatastrofismoynivelesdecitoquinas
pro inflamatoria. En adultos sanos, mayor catastrofismo durante
pruebas sensoriales también muestra mayor elevación de IL-6(46)
.
Igualmente elevados niveles de síntomas depresivos se asocian

4 N° 13, Año 2012
con el proceso inflamatorio y la intensidad del dolor en pacientes
con AR: pacientes con más depresión tienen mayores niveles de
Proteína C Reactiva (PCR). Ambos, depresión y niveles de PCR
elevados, tienen efecto independiente y aditivo sobre la seriedad
del dolor (31)
. La depresión y el catastrofismo se han asociados
a otros desenlaces en pacientes con dolor musculoesquéletico:
alteración de la memoria, aumento en el uso de los servicios de
salud, aumento de los costos de salud e ideación suicida.
Limitan las conductas para mejorar la salud
La depresión y el catastrofismo limitan el ejercicio y otras
conductas que promueven la salud entre pacientes con dolor
crónico, la impotencia se correlaciona significativamente con el
uso menos efectivo de la medicación y disminuye el desempeño
de conductas positivas para la salud como el ejercicio. La
depresión en pacientes con AR se asocia a un reducido nivel de
actividad física y manejo inadecuado del peso. Los pacientes con
lumbalgia y altos niveles de afectividad negativa y catastrofismo,
fueron más propensos a largos períodos de reposo en cama,
menor probabilidad de realizar ejercicios y mayor probabilidad
de desacondicionamiento a largo plazo. Los pacientes con
condiciones reumáticas dolorosas presentan elevadas tasas de
trastornos del sueño, el distrés emocional es uno de los mayores
contribuidores al reporte de insomnio y trastornos del sueño. El
sueño pobre tiene un rol significativo en elevar la severidad del
dolor y la hiperalgia en AR, OA y FM■
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Health Psychol 2001; 6:41–52.
46. Forsythe ME, Dunba MJ, Hennigar AW, Sullivan MJ and Gross
M. Prospective relation between catastrophizing and residual pain
following knee arthroplasty: two-year follow-up. Pain Res. Manag
2008; 13: 335–341.
47. Edwards RR. et al. Association of catastrophizing with interleukin‑6
responses to acute pain. Pain 2008; 140:135–144.
Autora
Dra. Verónica Liendo Ocando.
vlomed@cantv.net

5N° 13, Año 2012
México: Reptiles de importancia médica
En Mesoamérica, en casi todas las regiones, las serpientes se
encuentran muy relacionadas con la vida del hombre, al grado
que han quedado plasmados en la historia diversos ejemplos,
como lo muestra el conjunto ceremonial de Teotihuacán,
México, donde el dios Quetzalcóatl es representado por una
serpiente emplumada.
En México, a causa de la amplia gama de climas y zonas
existentes, así como vastos desiertos y selvas, se localizan gran
cantidad de reptiles.
En esta biodiversidad se encuentran dos familias de serpientes
venenosas: la Elapidae, a la que pertenecen los coralillos y
serpientes marinas, y la Viperidae, a la que pertenecen los
géneros Crotulus, Bothrops y Agkistrodom.
Crotalus basiliscus
(Denominadas también serpientes de cascabel)
Esta especie, que puede alcanzar más de 150 cm de longitud,
se caracteriza por un gran apéndice córneo en la porción
cefálica y en el extremo de la cola posee un “cascabel”,
correspondiente a una serie de más de 10 segmentos
córneos huecos engarzados entre sí, que producen un sonido
característico cuando el reptil lo agita al estar excitado. Cada
uno de estos segmentos corresponde a una muda y adquieren
2 o 3 segmentos por año.
Son ofidios carnívoros que se alimentan principalmente de
animales pequeños como roedores, aves y otros reptiles. Son
ovovivíparos y dan un promedio de 30 crías. Viven entre 10
a 12 años.
Esta serpiente es muy agresiva, sin embargo, en México, los
casos de ofidismo por esta especie han estado disminuyendo,
lo que coincide con su progresiva desaparición del planeta a
causa del uso de su piel para realizar artículos diversos como
cinturones, botas, carteras, etc.
Por otro lado, de la utilización del suelo para la agricultura
destruye su hábitat.
Habita sobre todo en zonas tropicales y desérticas, a todo lo
largo de la costa del pacífico.
Agkistrodom
Conocida también como Nauyacas, Barba Amarilla,
Terciopelo, Rabo de Hueso, Tepocho Palanca, Mano de Metate,
Cuatro Narices.
Vive en planicies y montañas de vegetación espesa de las zonas
tropicales húmedas, en sitios sombríos bajo las piedras, los
troncos caídos, al pie de los arbustos, etc., donde pasa el día
enroscada y dormitando, para salir en la noche a buscar sus
presas, momento en el cual es muy peligrosa.
Habita en Tamaulipas, San Luis Potosí, Veracruz, Oaxaca,
Tabasco y Chiapas y se extiende por Centro y Sudamérica.
Dentrodelcontinenteamericano,laRepúblicaMexicanaposee
el primer lugar en presencia de serpientes venenosas, entre las
que predominan aproximadamente en un 25% los coralillos
verdaderos, distribuidos en diversas zonas geográficas,
especialmente en el estado de Veracruz, (costa del Golfo de
México) y en otros estados de la República Mexicana como
Hidalgo, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Campeche y Yucatán.
Las especies falsas de coralillos no venenosos se distribuyen
en casi toda la República Mexicana. Por el mimetismo entre
los dos generos, es importante remarcar sus diferencias,

6 N° 13, Año 2012
no solo por el peligro de confundirlos al encontrarse con
ellos sino además, para definir adecuadamente las zonas
de su distribución geográfica. Es importante señalar que la
coloración de los coralillos verdaderos y los falsos, puede
variar dependiendo de la edad y el tamaño, lo que dificulta
su identificación en cuanto a venenosos y no venenosos, y
también desde el punto de vista taxonómico.
El veneno de las serpientes, generalmente tiene dos tipos de
componentes: uno hemolítico que ataca al tejido interior de los
vasos sanguíneos y desintegra los corpúsculos sanguíneos, y
otro neurotóxico que ataca al sistema nervioso, especialmente
a los nervios relacionados con la respiración.
El veneno tiene dos efectos: Uno hemorrágico y otro
neurotóxico. El primero se debe a la interferencia con la
coagulación y el segundo paraliza a la víctima. Todas las
víboras tienen ambos componentes, aunque las proporciones
varían; en el caso de los cascabeles el veneno predominante es
hemorrágico, mientras que el del coralillo es casi totalmente
neurotóxico.
El veneno que inocula una mordedura de serpiente constituye
un problema de salud pública real y es de capital importancia
en el mundo, ya que se calcula que cada año mueren alrededor
de 50.000 personas y otras 22.000 sufren secuelas permanentes,
como amputaciones y pérdida de sus funciones corporales.
En la República Mexicana, hasta el año de 2002 se tenían
registrados en el Instituto Mexicano del Seguro Social,
alrededor de 30.000 casos de accidentes provocados por
ofidios. Los estados mayormente afectados son Veracruz,
Oaxaca, San Luis Potosí, Hidalgo y Puebla.
Los cuadros clínicos provocados por serpientes venenosas
y su gravedad son muy variables, desde prácticamente
asintomáticos hasta los que presentan una gran variedad de
alteraciones, sin embargo siempre es evidente la huella de los
colmillos al momento de la mordedura.
Cabe hacer notar que la gravedad del cuadro clínico depende
de varios factores, tales como:
• Género y especie del ofidio.
• Talla y edad del ofidio.
• Naturaleza, localización, profundidad y número de
mordidas.
• Cantidad del veneno inoculado.
• Talla, edad y estado de la salud de la víctima.
• Sensibilidad de la víctima al veneno.
•Contaminaciónmicrobiana,dadaporlapoblaciónbacteriana
residente en las fauces de la víbora.
• Rapidez y efectividad en el tratamiento de urgencia y
hospitalario.
En nuestro grupo de trabajo, el criterio de gravedad con
el que se cuantifican los datos clínicos provocados por una
mordedura de serpiente, son considerados en cinco grados:
• Grado 0: Solamente existen huellas de los colmillos, sin enve-
nenamiento ni síntomas o signos locales o sistémicos.
• Grado I: Heridas de colmillos presentes, envenenamiento
ligero, dolor intenso y edema alrededor de las huellas de los
colmillos.
• Grado II: Huellas de los colmillos presentes, envenenamiento
moderado, dolor severo y edema de 15 a 20 cm. El paciente
presenta además náusea, vómito y diplopia.
• Grado III: El envenenamiento es severo, dolor intenso con
edema importante alrededor de la lesión, acompañado de
petequias y sangrado, así como anormalidades en los estudios
de laboratorio.
• Grado IV: Signos marcados de envenenamiento múltiple,
así como toda una gama de alteraciones clínicas con franca
anormalidad de estudios de laboratorio.
Tratamiento de Urgencia
Inicialmente debemos estar seguros de que el paciente fue
efectivamente mordido por una serpiente, dado que la gente
se asusta fácilmente al ver estos reptiles, por lo que hay que
buscar de inmediato huellas de la mordedura; en caso positivo
se encontrarán edema y dolor alrededor de las marcas de los
colmillos.
En tal caso, colocar al enfermo en posición cómoda y quitarle
todo aquello que impida una adecuada circulación; limpiar con
agua y jabón la herida y colocar vendaje, como si se tratase de
una fractura, dejando solo al descubierto la zona de la herida.
Si se tiene en ese momento, aplicar sobre la herida un
Micrurus y Micruroides (comúnmente conocidas como corales y coralillos respectivamente).
Serpiente coralillo Falsa coralillo

7N° 13, Año 2012
succionador de Sowyer y trasladar al paciente lo más rápido
posible a un centro hospitalario.
Debemos tener en siempre en cuenta:
1.- No realizar incisiones en la piel.
2.- No proporcionar alimentos o bebidas, en especial bebidas
fermentadas o alcohólicas.
3.-No administrar ningún tipo de medicamentos en particular
tranquilizantes.
Tratamiento Hospitalario
(Protocolo: Intoxicación por veneno de serpiente:
Dr. Luna Bauza M.E)
En la República Mexicana se tiene la fortuna de contar con
un faboterápico polivalente antiviperino indicado para el
tratamiento de envenenamiento por mordedura de Crótalus,
Bothrops y Agkistrodom elaborado por el Instituto Bioclón y
distribuido por los laboratorios Silanes.
Los componentes activos de este faboterápico (Antivipmyn)
son los fragmentos F(ab)₂ y Fab de la inmunoglobulina G
(IgG) y no contiene albúmina.
La IgG está formada por dos regiones: la fracción Fc,
responsable de las reacciones de hipersensibilidad tipo I
(anafilaxia) y las reacciones tipo III (enfermedad del suero) y
las fracciones Fab (fragmento de unión al antígeno).
Los fragmentos Fab (2 por cada IgG) tienen la capacidad de
reconocerlosdeterminantesantigénicosyenestecasolastoxinas,
paraneutralizarsuactividad.Losfragmentosdeuniónalantígeno
sin la fracción Fc, son denominados fragmentos Fab. Estos son
obtenidos mediante acción enzimática bajo condiciones de pH
ácido, obteniéndose así los fragmentos F(ab)₂.
En este faboterápico (Antivipmyn), al suprimir la fracción Fc,
se elimina la presencia de las reacciones de hipersensibilidad
tipo I y III. El fragmento F(ab)₂ , posee un peso molecular
menor que el de la IgG completa, por lo que se distribuye
mejor en el espacio tanto vascular como extravascular, lo
que permite, que el fragmento F(ab)₂ neutralice eficazmente
varios componentes de los venenos.
Su máxima concentración se obtiene de 1 a 6 horas,
dependiendo si es en tejidos superficiales o profundos; este
fragmento conserva la especificidad de la IgG nativa, no activa
al complemento, carece de transferencia placentaria, de unión
a receptores a células mononucleares, neutrófilos, linfocitos T
y B ni tampoco induce la generación de anti-IgG y anti-IgE■
Referencias
Alagón A. “Anticuerpos seguros y eficaces: La revolución de
los nuevos antivenenos”. Suplemento: “Del DNA a la genómi-
ca: La revolución biológica contemporánea”. Universidad de
México. Revista de la Universidad Nacional Autónoma de
México. N° 617. Noviembre 2002
De la Torre L. M.A., Aguirre L.G., López L.M.A.: Coralillos
verdaderos y coralillos falsos de Veracruz, México. Acta Zoo-
lógica Mexicana (n.s.) 22(3):11-22 (2006)
Marahoto Martínez JA, Alagón Cano A: Nuevos conceptos en
el tratamiento de intoxicación por animales ponzoñosos, en:
Faboterapia, Laboratorios Silanes e Instituto Bioclón, 2001
Sánchez-Vega J.T., Tay Z.J.: Serpientes y saurios, en “Funda-
mentos de Microbiología y Parasitología Médicas. Méndez
Editores, 2da Edición 2011. p 635-643
Tay J. , Diaz G., Sánchez-Vega J.T., Ruiz S.D. y Castillo L.:
Serpientes y Reptiles de importancia médica. Rev. Fac. Med.
45(5):212-219; 2002.
Autores
Dr. José T. Sánchez-Vega
LaboratoriodeParasitología,Departamento Microbiología
y Parasitología de la Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.
Sokolina F., Universidad de Kazán (Rusia).
Cabrera F.H., Facultad de Medicina de la Universidad
Justus-Liebig, Giessen, Alemania.
Barreto G., Max-Planck-Institute, Bad Nauheim,
Alemania.
Tay Z.J., Universidad Nacional Autónoma de México.
pptrini@hotmail.com

8 N° 13, Año 2012
El asma constituye una de las enfermedades respiratorias
crónicas mas frecuentes que se presentan tanto en niños
como adultos, en cuyo desarrollo inciden diferentes
factores que van desde los hereditarios hasta los
ambientales sin dejar de nombrar a los alimentarios
y a pesar del desarrollo de numerosos tratamientos y
estrategias preventivas, la incidencia continúa en ascenso
afectando no sólo la calidad de vida sino incrementando
los costos de salud.
La encuesta ISAAC: Estudio sobre asma y alergias en
niños de 13 y 14 años(1)
, aporta datos a nivel mundial
sobre la prevalencia de asma, rinoconjuntivitis alérgica
y eczema tópico. El análisis de datos permitió conocer
que la prevalencia del asma se encuentra en valores entre
1,6 % en Indonesia a 30,6% en U.K. En Latinoamérica la
prevalencia varió entre un 10% a 20%. En Venezuela la
prevalencia varió 20 - 30%, representando la cuarta causa
de consulta ambulatoria.
The Global Burden of Asthma analizó la incidencia
de sibilancia y asma en niños entre 13 y 14 años de
distintas regiones del mundo, observándose una gran
variación en la región latinoamericana. La incidencia
del asma es muy alta en países como Perú, Costa Rica y
Brasil y muy baja en países como México. No obstante,
la incidencia total del asma en América Latina es de
10% en niños entre 13 y 14 años.
Pocos estudios epidemiológicos han sido realizados
en adultos, parcialmente a causa de la dificultad de
separar asma de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. No obstante los estudios que han sido
reportados sugieren una prevalencia similar: Asma
16% y sibilancias 28,8%.(2)
La rinitis alérgica y el eczema comparten una etiología
común con asma y frecuentemente coexisten en un
mismo individuo y dentro de la familia. Su prevalencia
es alta, así en rinitis alérgica esta entre 5 - 16% y eczema
entre 12 a 26%.
A pesar de que la rinitis alérgica nunca conlleva un
tratamiento de por vida, alcanza una morbilidad
considerable. Síntomas típicos incluyen estornudos,
rinorrea, congestión nasal, enrojecimiento de ojos con
la principal complicación de disfunción de la trompa de
eustaquio y sinusitis.
La inflamación en la vía aérea
Fase de sensibilización
Existe una fuerte relación entre el asma y la IgE. La IgE es
producida por los linfocitos B bajo la influencia de IL4 y 13. La
fracciónFcdebandasdeIgEtienenafinidadporlosreceptores
delosmastocitosybasófiloscirculantes.
Diversos alergenos pueden unirse a la porción Fb de la
IgE permitiendo un entrecruzamiento y agregación de sus
receptores. Esto conduce a la activación de los mastocitos y
liberacióndemediadoresquímicosresponsablesdelareacción
inmediataqueocurredentrodelos5a15minutos.(3)
Fase efectora
Respuesta alérgica temprana
Una vez completado el proceso de sensibilización, los
mastocitos y basófilos expresan IgE unido a sus receptores
FcE de alta afinidad. Nuevos contactos a los alergenos
permiten que los segmentos antigénicos se unan a la
porción Fab de dos moléculas de IgE que recubren la
membrana del mastocito provocando su degranulación
y producción de sustancias vasoactivas, tales como
histamina, quininas, prostaglandinas, leucotrienos
factor activador de plaquetas las cuales provocan
vasodilatación, aumento de la permeabilidad y edema.
Además de la respuesta vascular se provoca estimulación
de las terminaciones nerviosas, siendo el reflejo axonico
responsable del prurito y estornudos.
Por otro lado las prostaglandinas, histamina y LTC4
estimula la producción de moco. Esta respuesta
inmediata aparece pocos minutos después del contacto
con el alergeno y dura entre dos y cuatro horas.
Respuesta alérgica retardada
Los mastocitos sensibilizados también secretan citocinas
y factor de crecimiento beta. La acción de estos provoca:
Estimulación de medula ósea. B) Quimioatracción. C)
Diapédesis de los eosinófilos desde el espacio vascular
hasta la mucosa nasal y sinusal. D) Estimulo o activación
de las células inflamatorias y de la mucosa.
Asma y Rinitis Alérgica
Figura 1

9N° 13, Año 2012
Relación vías aéreas superiores e inferiores
La relación entre alergia de vías respiratorias superiores e
inferiores muestra que de cada 100 pacientes con rinitis
alérgica, cerca de 40 presentan síntomas de asma; así
mismo, de cada 100 asmáticos, 80 tienen síntomas nasales.
En la población general, la incidencia de rinitis es de 10 al
50% y de asma del 5 -15 %.
El estudio ARIA (Rinitis Alérgica y su impacto en el
Asma) dejó demostrada la estrecha relación entre Rinitis
y Asma tanto que la evolución bronquial depende del
adecuado manejo de las vías aéreas superiores.
El concepto de la “vía única” se ha validado al observar
que un estimulo alérgico selectivo a nivel bronquial,
es capaz de generar una respuesta a nivel nasal y en
muchas ocasiones los pacientes refieren previo a la crisis
asmática, un episodio de vías aéreas superiores bien de
origen bacteriano, viral o alérgico.
Rinitis Alérgica
Larinitisalérgicasedescribecomounacondicióninflamatoria
de la mucosa nasal caracterizada por síntomas nasales
anteriores: prurito, estornudos, rinorrea y enrojecimiento.
Los síntomas son periódicos y relacionados a la presencia
de alergenos o cambios climáticos, en individuos que son
sensibles. La sensibilización al alergeno es comúnmente
a los ambientales como pólenes, o a alérgenos
intradomiciliarios como pelo de animales (gatos, perros),
hongos. No todas las rinitis tienen una base alérgica,
comoalgunasformasderinitiscrónicaquesonexplicadas
sobre un disturbio neurovascular o neuroglandular.
Las formas alérgicas y no alérgicas de rinitis pueden
también estar asociadas con hiperreactividad nasal,
describiéndose como un incremento de la sensibilidad
de la mucosa nasal a irritantes y estímulos no específicos
como cambio de temperatura y olores fuertes. La
inducción de hiperreactividad nasal puede conducir a
síntomas persistentes de bloqueo nasal y secreción por
algún tiempo después de remover el agente etiológico,
por ejemplo infección del tracto respiratorio superior.
Mecanismos mediadores de Rinitis
Síntomas Mecanismos Mediador
Enrojecimiento
Nasal
Neural Histamina (H1)
Estornudos Neural Histamina (H1)
Rinorrea
Neural
Vascular
Histamina (H1)
Histamina (H1-H2)
Leucotrienos
(LTC4/D4)
Obstrucción Vascular
Histamina (¿H3)
Prostaglandina
D2(DP)Leucotrienos
(LTC4/D4)

Clasificación de Rinitis
Alérgica
1. Intermitente: menor a 4 días a la semana o
menor a 4 semanas consecutivas
2. Persistente: mayor o igual a 4 días a la semana y
mayor o igual a 4 semanas consecutivas al año.
No Alérgica
Infecciosa : Bacteriana
Viral
No eosinofílica: Idiopática
Hormonal: Embarazo, hipertiroidismo
Medicamentosa
Ocupacional
Eosinofílica: NARES
Miscelánea: Atrófica Granulomatosa Gustativa
Figura 2
Representación del papel de la alergia
en varias enfermedades

10 N° 13, Año 2012
Tratamiento de rinitis y Asma
A pesar del gran arsenal de drogas disponibles para el
tratamiento del asma, diversas investigaciones sugieren
que el tratamiento disponible para muchos pacientes
en numerosos casos es subóptimo, a pesar del uso de
broncodilatadores y anti-inflamatorios esteroideos
por lo que es importante recordar el papel de la IgE en
la patogénesis del asma y considerando la naturaleza
inflamatoria surge el desarrollo de anticuerpos
monoclonales anti IgE.
Farmacoterapia de rinitis
1. Humectantes: lavados nasales con solución salina
que actualmente está disponible comercialmente o en
todo caso de preparación casera. Esto con finalidad de
disminuir o eliminar secreciones.
2. Antihistamínicos: Conocidos como antagonistas de
los receptores H1 de histamina; se dispone actualmente
de un gran arsenal de ellos prefiriéndose los de segunda
generación como desloratadina, loratadina y cetirizina.
3. Antihistamínicos tópicos como la levocabastina,
azelastina.
4. Descongestionantes sistémicos, que producen
vasoconstricción a nivel de la mucosa nasal mejorando
la obstrucción y disminuyendo la rinorrea posterior.
Entre ellos los de mayor uso pseudoeferina y
fenilpropanolamina.
Serecomiendasuusoporperiodoscortos.Esdehacernotar
que la desloratadina posee efectos descongestionantes y
no amerita la adición de descongestionantes como los
antes mencionados.
5. Vasoconstrictores tópicos.
6.Esteroidestópicosqueactúancomovasoconstrictoresy
disminuyen permeabilidad vascular, además minimizan
los efectos colaterales.
7. Bloqueantes de los receptores de leucotrienos como
montelukast,zafirlukastypranlukast,estosmedicamentos
inhiben la acción inflamatoria de los cisteinil leucotrienos
disminuyendo en forma importante las manifestaciones
clínicas del asma, rinitis alérgica y alergia cutánea.
Asma
La definición mas ampliamente aceptada engloba datos
clínicos, histológicos y funcionales: “El asma es un
proceso crónico inflamatorio de las vías aéreas en el
que juegan papel muchas células y productos celulares.
La inflamación crónica da lugar a una hiperrespuesta
bronquial que conduce a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión toráxica, tos especialmente
en la noche y en las primeras horas de la mañana.
Hiperrespuesta bronquial se define como una respuesta
exagerada del bronquio que responde con obstrucción
ante estimulos físicos, químicos, infecciosos,
inmunológicos o farmacológicos.
Tratamiento del asma
• Medidas higiénico-ambientales.
• Tratamiento farmacológico ( ver tabla).
• La vía de administración de medicamentos es
la inhalatoria.
• Es importante tratar adecuadamente las crisis asmáticas
referir a especialista para su correcta clasificacion y por
ende tratamiento de mantenimiento.
• Inhibidores de la IgE
• Inmunoterapia. No obstante, este tipo de terapéutica esta
sujeta a un alto grado de controversia. Esta contraindicada
en asma severa. Se puede recomendar en otros tipos de
asma que no repondan a tratamiento farmacológico.
La mas utilizada es la que emplea alergenos derivados de
ácaros, hongos, pelos de gato, perro.
Factores del Huésped
• Genéticos.
• Predisposición genética a la Atopia.
• Predisposición genética a la hiperreactividad.
• Obesidad.
Factores Ambientales
• Alergenos:
- Domiciliarios: animales domésticos (perro, gato),
cucarachas, alergenos, hongos, polvo.
- Extradomiciliarios: Pólenes, hongos, polvo.
- Infecciones predominantemente virales.
• Sensibilizadores ambientales:
- Humo de tabaco.
- Contaminación ambiental.
- Alimentos.
- Medicamentos.
Diagnostico y Clasificación del Asma
Puntos claves
• El diagnostico clínico de asma esta basado en síntomas
como disnea, sibilancias, tos y opresión torácica.
• Mediciones de la función pulmonar (espirometría o
medición de flujo respiratorio pico), proporciona una
evaluación de la severidad de la limitación del flujo aéreo,
su reversibilidad, variabilidad y confirma el diagnostico
de asma.
• Realización de pruebas alérgicas pueden ayudar a
identificar factores de riesgo que causan síntomas en
cada individuo.
• Mediciones extras pueden ser requeridas para
diagnóstico de asma en menores de 5 años, en personas
ancianas y asma ocupacional.
• En pacientes con síntomas consistentes con asma pero
con función pulmonar normal, el test de hiperreactividad
puede ayudar a establecer el diagnóstico.
• El asma se clasifica por severidad y duración en:
- Intermitente.
- Persistente leve.
- Persistente moderada.
- Persistente severa.
El asma puede cambiar en el tiempo y depende no solo
de la severidad sino de la respuesta a tratamiento.
• Clasificación y manejo clínico de asma por niveles de
control es recomendado.
Control clínico del asma es definido como:
• Ausencia de síntomas diarios.
• No limitaciones de actividades diarias, incluyendo ejercicio.

11N° 13, Año 2012
• Ausencia de síntomas nocturnos o despertares a
causa de asma.
• No necesidad de tratamiento.
• Función pulmonar normal o cerca de lo normal.
• Ausencia de exacerbaciones.
Tratamiento del Asma
Inmunoterapia con alergenos: Consiste en administrar
cantidades gradualmente crecientes de uno extracto
alergénico a un sujeto alérgico para provocar
hiposensibilización / desensibilización al alergeno y
modificar el curso natural de la enfermedad.
Inhibidores de la IgE: El omalizumab una IgG que se
une a la IgE impidiendo su unión al receptor celular de
mastocitos/basófilos■
Medicamentos Antiasmáticos

BRONCODILATADORES ANTIINFLAMATORIOS
B2 agonistas Esteroides
Acción corta:
Salbutamol/Fenoterol
Se usan como de rescate
Acción corta:
Triamcinolona
Budesonida
Beclometasona
Acción Larga:
Salmeterol
Formoterol
Acción Larga:
Fluticasona
Mometasona
Se usan como
tratamiento regular
ANTICOLINERGICOS ANTILEUCOTRIENOS
Tiotropio Zafirlukast
Ipatropio Montelukast
Pranlukast
Teofilina CROMONAS
CromoglicatoDisódico/
Nedocromil
Referencias
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in chidhood (ISAAC) Steering Comité. Worlwide
variations in the prevalence of astma sintoms.
The International Study of Astma and Allergies in
Childhood(ISAAC). Eur Respir J. 1998; 12:315-35.
2. PeatJK,HabyM, Spijker J,Berry G,Woolcok AJ.
Prevalence of Asthma in adults in Busselton, Western
Australia. BMJ 1992; 305: 1326-29.
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5. Neumonología y Cirugía de Tórax. Volumen 64,
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vamos? Julio 2004.
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de Asma. Vol. 64. Suplemento 1-2005.
8. ManualdeEnfermedades Respiratorias.2da Edicion.
Año 2005.
Autora
Dra. Reina Méndez Amaya
• Egresada de la Universidad de los Andes.
• Salud Publica en la UCV.
• Residencia de Medicina Interna , San Felipe. Edo. Yaracuy.
• Realizó estudios de postgrado en el Hospital Dr. José
Ignacio Baldo en la especialidad de Neumonología.
• Fellow en el Hospital St Elizabeth . Boston. MA. en el área
de neumonología y rehabilitación.
reinamendez2000@yahoo.com

12 N° 13, Año 2012
La entrega del balón de oro siempre genera expectativas,
especialmente entre las personas que, como yo, amamos
el fútbol. Para mí este año ha sido especial por dos
motivos: porque lo ha vuelto a conseguir Lionel Messi,
jugador integrante de la selección argentina y porque
en el desarrollo de ese talento futbolístico ha tenido un
papel preponderante la disciplina técnico-científica en
la cual me desarrollo, la biotecnología.
Cuando Lio tenía 10 años fue diagnosticado con déficit
de la hormona del crecimiento, padecimiento que
aqueja a uno de cada 10.000 niños menores de 14 años, y
debió tratarse con una inyección diaria de esta sustancia
durante un largo tiempo.
Esta hormona, también llamada somatotropina, se
produce en la hipófisis (glándula ubicada debajo del
cerebro) y actúa como “mensajero químico” indicándole
al cuerpo que debe crecer. Es secretada en cantidades
y momentos adecuados (su actividad principal tiene
lugar durante las primeras horas del sueño) porque
de lo contrario podría inducir a déficit de crecimiento
(incluso enanismo) o al gigantismo.
Antes del advenimiento de la biotecnología moderna
y con ella las técnicas de ingeniería genética, la
somatotropina humana se obtenía de hipófisis de
cadáveres, con el consiguiente riesgo de contaminación
que esto conlleva y el elevado costo del tratamiento.
Desde finales de la década de los 80 se produce en
bacterias. Para ello se aísla el gen humano que produce
la hormona (que está ubicado en el cromosoma 17) y se
introduce en plásmidos.
Los plásmidos son pequeñas porciones de material
genético (ADN) circular presentes en las bacterias.
Es posible “cortarlos” con enzimas de restricción
(proteínas que cortan ADN) y “pegarles” genes de
interés, en este caso el de la hormona del crecimiento.
Luego, esos plásmidos modificados son introducidos
en bacterias de fácil cultivo y rápido crecimiento como
la Escherichia coli.
A estas se las llama genéticamente modificadas y durante
su vida producirán somatotropina humana, la cual es
purificada químicamente y comercializada en ampollas
inyectables. De esta manera se puede producir más
cantidad de hormona (un recipiente con 500 litros de
bacterias produce tanta hormona como 35 mil hipófisis)
reduciendo los costos y los riesgos de contaminación.
Actualmente se han modificado vacas, incorporándoles
el gen de la somatotropina humana, para que produzcan
en su leche la hormona. La técnica ha sido exitosa y
su producto está siendo exhaustivamente evaluado
para ver la posibilidad de introducirlo al mercado.
De lograrse este objetivo, se calcula que una sola vaca
genéticamente modificada produciría toda la hormona
necesaria para las necesidades de nuestro país.
El caso de Messi ha popularizado esta patología y ha
demostrado que la biotecnología también puede ganar
el balón de oro■
Autora
Dra. Fabiana Malacarne
cordo28@hotmail.com
La biotecnología gana su cuarto balón de oro
Biotecnología
Directora: Lic. Eva Godoy
evagodoy@gmail.com Depósito legal:
pp200702DC3285
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13N° 13, Año 2012
Un equipo que incluye a investigadores de la Clínica
Mayo, descubrió, que un gen muy potente casi triplica
el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Es el factor de
riesgo genético más potente identificado en los últimos
20 años. Los descubrimientos fueron reportados este 14
de noviembre en la edición online del do New England
Journal of Medicine.
El equipo incluyó a investigadores de 44 instituciones
alrededor del mundo, incluyendo a 10 pertenecientes a
los campus de la Clínica Mayo en Florida y Minnesota.
El estudio fue liderado por John Hardy, Ph.D., un
investigador del Instituto de Neurología de la University
College London, quien fue profesor de la Clínica Mayo de
Jacksonville, Florida.
Los investigadores usaron nuevas técnicas de
secuenciamiento para llegar al gen TREM2. Un
secuenciamiento adicional de TREM2 fue entonces
realizado, en parte, por la científica Aleksandra Wojtas en el
laboratorio de Rosa Rademakers, Ph.D., en la Clínica Mayo
en Florida. Estos estudios llevaron a la identificación de un
conjunto de variantes raras de TREM2, que ocurrieron con
mayor frecuencia en 1.092 pacientes con Alzheimer que en
un grupo de control de 1.107 personas sanas.
La variante más común, R47H, fue luego evaluada en
estudios de seguimiento de un gran número de pacientes
con Alzheimer y de personas del grupo de control.
Minerva Carrasquillo, Ph.D., una científica del laboratorio
de Steven Younkin, M.D., Ph.D., en la Clínica Mayo, lideró
el genotipado directo y el análisis de R47H en muestras
de ADN de 1.994 pacientes con Alzheimer y 4.062
participantes del grupo de control-individuos verificados
que no tuvieran Alzheimer.
Los pacientes y los participantes control fueron evaluados
por médicos de la Clínica Mayo, encabezados por los
co-autores Dennis Dickson, M.D.; Neill Graff-Radford,
M.D.; y Ronald Petersen, M.D., Ph.D. Estos estudios de
seguimiento mostraron inequívocamente que la variante
R47H de TREM2 incrementa sustancialmente el riesgo de
enfermedad de Alzheimer.
“La variante TREM2 puede ser rara, pero es potente”,
dice la Dra. Carrasquillo. “En nuestras series, estuvo
presente en el 1.9% de los pacientes con Alzheimer y
sólo en el 0.37% de los controles.
Este fuerte efecto rivaliza con la bien establecida
variante genética conocida como APOE 4, y ambas
fueron observadas en nuestro estudio y en el estudio
independiente liderado por deCODE que fue publicado
con el nuestro. R47H no es completamente penetrante,
es decir, que no todas las personas que tengan la variante
desarrollarán Alzheimer y en aquellos que sí, otros genes
o factores ambientales también jugarán un rol pero tal
como APOE 4 aumenta sustancialmente el riesgo”.
El doctor Younkin comenta: “R47H es la primera variante
‘goldilocks’ que muestra una fuerte asociación con la
enfermedad de Alzheimer”. Ahora que se identifican
usando las nuevas tecnologías de secuenciación, las
variantes “goldilocks” son un importante tipo de
variante rara llamada así porque están en su punto, no
son tan raras y son suficientemente fuerte para mostrar
una asociación altamente significativa en estudios
genotípicos con seguimiento correcto y fuerte como el
conducido por la Clínica Mayo.
“Existe un amplio consenso de que la prevención es la
mejor manera de manejar la enfermedad de Alzheimer”,
dice el Dr. Younkin. “Según mi punto de vista, variantes
comunes como APOE 4 y variantes ‘goldilocks’ como
TREM2 R47H son importantes porque podrían usarse,
principalmente, para identificar muchos personas sanas en
riesgo de tener enfermedad de Alzheimer que podrían ser
adecuados para estudios de prevención.
“Pacientes cuya enfermedad de Alzheimer es conducida
por variantes genéticas de alto riesgo frecuentemente
transmiten esas variantes a sus hijos.
Ahora sabemos que a la patología de la enfermedad de
Alzheimer le toma un largo tiempo presentar síntomas, por
lo que la prevención en hijos que reciben estas variantes
podría idealmente comenzar cuando sus padres de más
edad son diagnosticados”.
“La variante encontrada en nuestro estudio identifica un
fascinante nuevo gen de la enfermedad de Alzheimer,
TREM2, el cual se involucra en el sistema inmune”, dice
la Dra. Rademakers. “Esto calza bien con otra evidencia
que relaciona al sistema inmune con la enfermedad
de Alzheimer, pero se requieren estudios adicionales
para establecer que R47H, de hecho, actúa a través de la
alteración de la función inmune. Afortunadamente, esta
variantecambiaunaminoacidoenTREM2yestofacilitaría
enormemente los estudios biológicos que siguen”.
El estudio de la Clínica Mayo fue financiado por el
Programa Robert and Clarice Smith and Abigail Van
Buren Alzheimer´s Disease Research y a través de becas
entregadas por el Instituto Nacional del Envejecimiento a
los investigadores Petersen, Rademakers y Younkin■
Gen triplica riesgo de Alzheimer
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

14 N° 13, Año 2012
El dolor crónico se clasifica en tres categorías amplias: 1) dolor
nociceptivo (DNo), que implica una lesión o daño tisular, 2)
dolor neuropático (DNe), que implica dolor causado por daño
o enfermedad del sistema somatosensorial y 3) dolor mixto
(DMx), que indica la coexistencia del dolor nociceptivo y
neuropático.1
El DNe es definido por la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP – International Society for the Study
of Pain) como: “dolor iniciado o causado por una lesión o
enfermedad del área somatosensorial del sistema nervioso”.2
El DNe es una descripción clínica y no un diagnóstico, por
tanto requiere que se demuestre una lesión o enfermedad que
cumplaconloscriteriosdiagnósticosneurológicosestablecidos.
El término lesión es comúnmente usado cuando los estudios
de investigación diagnósticos (ej: imágenes, neurofisiología,
biopsias, laboratorios) revelan una anormalidad o cuando hay
un traumatismo obvio.
El término enfermedad es comúnmente usado cuando la
causa de la lesión es conocida (ej: ACV, vasculitis, diábetes
mellitus, anormalidades genéticas). Por somatosensorial se
entiende información del organismo como tal, incluyendo los
órganos viscerales y no información sobre el mundo externo
(ej: visión, audición, olfación).2
Estímulos diversos que produzcan daño en el sistema
nervioso periférico o central pueden llevar al desarrollo de
dolor neuropático, sin embargo las manifestaciones clínicas
del dolor son similares, a pesar de presentarse con diferentes
síndromes y tener diversas causas.3
El DNe es causado por cambios en la expresión y función de
receptores, enzimas y canales iónicos voltaje dependientes
en nervios periféricos y neuronas en los ganglios dorsales,
así como en sinapsis de las vías nociceptivas en el sistema
nervioso central.4,5
Numerosos estudios han mostrado que el DNe puede afectar
adversamente la calidad de vida relacionada a la salud del
paciente, incluyendo su funcionamiento físico y emocional,
estando asociado con costos sociales sustanciales.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA
El tramadol y los analgésicos opioides han mostrado eficacia
en varios ensayos clínicos en pacientes con diferentes tipos de
DNe. Las preocupaciones concernientes a la seguridad de su
uso a largo plazo como medicamentos de primera línea, han
hecho que se recomiende el tramadol y los opioides solamente
en los pacientes que no han respondido a medicamentos de
primera línea. Sin embargo, en pacientes con DNe agudo, DNe
asociado a cáncer o exacerbaciones episódicas de DNe severo,
estos medicamentos pueden ser empleados inicialmente para
alivio rápido del dolor, siempre y cuando simultáneamente se
titule alguno de los medicamentos usados de primera línea.8
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO (EN BASE A
LA ANATOMÍA Y TIPO DE ENFERMEDAD)6
* En algunas epilepsias, estas características pueden ser síntomas clínicos de
una crisis cuando el foco epiléptico se encuentra en un área de procesamiento
cortical del dolor.
† Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson
reportan dolor crónico que puede ser relacionado clínicamente a anormalida-
des en áreas de procesamiento cerebral del dolor.
Neuropatías Periféricas Dolorosas
Focales o
Multifocales
Dolor de miembro fantasma, dolor del muñón, do-
lor por transección de nervio (parcial o completa),
neuroma (post-traumático o post-operatorio), neu-
ralgia post-traumática, síndromes de atrapamiento,
dolor post-mastectomía o post-toracotomía, neural-
gia de Morton, cicatrices dolorosas, herpes zoster y
neuralgia post-herpética, mononeuropatía diabética,
amiotrofia diabética, neuropatía isquémica, borre-
liosis, enfermedades del tejido conectivo (vasculitis),
amiotrofia neurálgica, tumores de nervio periférico,
plexopatía post-radiación, neuritis de plexo (idiopá-
tica o hereditaria), neuralgia del trigémino o glosofa-
ríngea, síndromes de compresión vascular
Generalizado (Polineuropatías)
Metabólicas o
Nutricionales
Diabetes (“síndrome de pies ardientes”), alcoholis-
mo, amiloidosis, hipotiroidismo, beri beri, pelagra
Relacionados a
Drogas
Antiretrovirales, cisplatino, oxaliplatino, disulfiram,
ethambutol, isoniazida, nitrofurantoína, talidomida,
metylthiouracilo, vincristina, cloranfenicol, metro-
nidazol, taxoides, oro
Relacionados a
Toxinas
Acrilamida, arsénico, clioquinol, dinitrofenol, óxido
de etileno, pentaclorofenol, talio
Hereditarias
Neuropatía amiloidea, enfermedad de Fabry, Char-
cot-Marie-Tooth tipo 5 y tipo 2B, neuropatía heredi-
taria sensitiva y autonómica tipo 1 y tipo 1B
Malignas
Neuropatía periférica paraneoplásica asociada a car-
cinoma, mieloma
Infecciosas,
Post-infecciosas
e Inmunes
Poliradiculoneuropatía aguda inflamatoria (síndro-
me de Guillain-Barré), borreliosis, VIH
Otras
Polineuropatías
Eritromelalgia, neuropatía de fibras pequeñas idio-
páticas, pie de trinchera (lesión por frío)
Síndromes de
Dolor Central
Lesiones vasculares cerebrales (particularmente
el tallo encefálico y el tálamo) y la médula espinal,
incluyendo infartos, hemorragia y malformaciones
vasculares: esclerosis múltiple, lesiones traumáticas
de médula espinal, incluyendo la cordotomía iatro-
génica, traumatismo craneo-encefálico, siringomie-
lia y siringobulbia, tumores, abscesos, enfermedades
inflamatorias diferentes a esclerosis múltiple; mielitis
causadas por virus, sífilis, epilepsia*, Enfermedad de
Parkinson†
Desórdenes
Neuropáticos
Dolorosos
Complejos
Síndrome de dolor regional complejo tipo I y II (dis-
trofia simpatética refleja, causalgia)
Síndromes de
Dolor Mixto
Lumbalgia crónica con radiculopatía, dolor cancerí-
geno con invasión maligna de plexo, síndromes de
dolor regional complejo
Dolor Neuropático

15N° 13, Año 2012
Medica-
mento
Mecanis-
mo de
acción
Efectos
secundar-
ios
Precau-
ciones
Otros
beneficios
Dosis ini-
cial / dosis
máxima
Anridepresivos tricíclicos
Amitrip-
tilina
Nortripti-
lina
Desipram-
ina
In-
hibición
de la
recapta-
ción de
seroton-
ina y/o
norepine-
frina,
bloquea
canales
de sodio
y anti-
colinér-
gico
Sedación,
efectos
anti-
colinérgi-
cos (boca
seca,
retención
urinaria,
aumento
de peso
Enfer-
medades
cardíacas,
glaucoma,
epilepsia,
uso de
tramadol
Mejoría
de la de-
presión y
trastornos
del sueño
25 mg
qhs/150
mg/d
ISRSN
Duloxet-
ina
In-
hibición
de la re-
captación
de sero-
tonina y
norepine-
frina
Nausea
Dis-
función
hepática,
insufi-
ciencia
renal,
abuso de
alcohol,
uso de
tramadol
Mejoría
de la de-
presión
30 mg
qd/60 mg
bid
Venlafax-
ina
In-
hibición
de la re-
captación
de sero-
tonina y
norepine-
frina
Nausea
Enfer-
medad
cardíaca,
uso de
tramadol,
síndrome
de sus-
pensión al
descon-
tinuar
abrupta-
mente
Mejoría
de la de-
presión
37,5 mg
qd o
bid/225
mg/d
Ligandos a2δ (canales de calcio)
Gabapen-
tina
Dis-
minuye la
liberación
de glu-
tamato,
norepine-
frina y
sustancia
P
Sedación,
mareos,
edema
periférico
Insufi-
ciencia
renal
Ausencia
de inter-
acciones
medica-
mentosas
significa-
tivas
100-300
mg qd a
tid/1200
mg tid
Pregaba-
lina
Dis-
minuye la
liberación
de glu-
tamato,
norepine-
frina y
sustancia
P
Sedación,
mareos,
edema
periférico
Insufi-
ciencia
renal
Ausencia
de inter-
acciones
medica-
mentosas
signifi-
cativas,
mejoría de
alter-
aciones
del sueño
y ansiedad
50 mg tid
o 75 mg
bid/200
mg tid o
300 mg
bid
Anestésicos tópicos
Parches
lidocaína
5%
Bloquea
canales
de sodio
Eritema
local, rash Ninguno
No hay
efectos se-
cundarios
sistémicos
1-3
parches/3
parches
Paso 1
• Evalúe el dolor y determinen la causa de DNe; si el diagnóstico no está
claro, refiera a un especialista en dolor o neurólogo
• Establezca y trate la causa de DNe; si no tiene claro la disponibilidad
de tratamientos para la causa de DNe, refiera al especialista apropiado
• Identifique comorbilidades relevantes (ej: enfermedad cardíaca, renal
o hepática, depresión o inestabilidad de la marcha) que pueda ser aliv-
iado o exacerbado con el tratamiento del DNe o que requiera ajuste de
dosis o monitoreo adicional
• Explique el plan diagnóstico y terapéutico al paciente y establezca ex-
pectativas de tratamiento realísticos
Paso 2
Inicie el tratamiento para la enfermedad que ocasiona el DNe, si aplica
Inicie tratamiento sintomático con alguno de los siguientes
medicamentos:
• Un antidepresivo tricíclico (nortriptilina, desipramina) o un ISRSN
(duloxetina, venlafaxina)
• Un ligando α2δ de canales de calcio (gabapentina o pregabalina)
• Para pacientes con DNe periférico localizado, se puede usar lidocaína
tópica en combinación con alguno de los otros medicamentos de
primera línea
•PacientesconDNeagudo,dolorneuropáticomalignooexacerbaciones
episódicas de dolor severo y cuando se requiere tratamiento franco del
dolor durante la titulación de un medicamento de primera línea, los
analgésicos opioides o tramadol puede ser usado aisladamente o en
combinación con alguno de los medicamentos de primera línea
• Evalúe al paciente para alternativas de tratamiento no farmacológicas
e inicie si es apropiado
Paso 3
• Reevalúe el dolor y la calidad de vida relacionada a la salud
frecuentemente
• Si hay una disminución sustancial del dolor (03/10) y los efectos
adversos son tolerables, continúe el tratamiento.
• Si hay alivio parcial del dolor (ej: dolor promedio 04/10) posterior
a una prueba terapéutica adecuada, agregue alguno de los otros 4
medicamentos de primera línea.
• Si hay un inadecuada o no hay mejoría del dolor (ej: 0,30% reducción
del dolor) con una dosis terapéutica adecuada, cambie de agente de
primera línea.
Paso 4
Si pruebas terapéuticas de medicamentos de primera línea aislada-
mente o en combinación no son efectivas, considere medicamentos de
segunda o tercera línea. Adicionalmente considere referir a un especial-
ista en dolor o centro multidisciplinario del dolor
MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
NEUROPÁTICO7
• DNe: dolor neuropático. ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina y norepinefrina
MEDICAMENTOS DE TERCERA LÍNEA
Muchos otros medicamentos han mostrado eficacia en el trata-
mientodelDNe,yaseaenensayosclínicosindividualesoincon-
sistentementealolargodevariosensayosclínicos.Estosmedica-
mentosdebenserreservadosapacientesquenohanrespondido
adecuadamente a medicamentos de primera o segunda línea.
Entre estos se incluyen algunos antidepresivos (bupro-
pion, citalopram y paroxetina), algunos anticonvulsi-
vantes (carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina,
topiramato y ácido valproico), capsaicina tópica a bajas con-
centraciones, dextrometorfano, memantina y mexiletina.7
TRATAMIENTOS DE PRIMERA LÍNEA3
ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina

16 N° 13, Año 2012
Medica-
mento
Mecanis-
mo de
acción
Efectos
secund-
arios
Precau-
ciones
Otros
beneficios
Dosis
inicial
/ dosis
máxima
Agonistas Opioides
Morfi-
na, oxi-
codona,
etadona
Ago-
nistas
receptor
mu (ox-
icodona
antago-
niza re-
ceprtores
kappa
cosnti-
pación
Historia de
abuso de
sustancias,
riesgo de
suicidio
Inicio
rápido
del efecto
analgésico
10-15 mg
de mor-
fina c/4
h (dosis
equian-
algésicas
deben ser
usadas
para otros
opioides)/
no hay
dosis
máxima
Trama-
dol
Ago-
nistas
receptor
mu, in-
hibición
de
recapta-
ción de
serotoni-
na y nor-
epinefri-
na
Nauseas,
y
conti-
pación
Historia de
abuso de
sustancias,
riesgo de
suicidio,
uso con-
comitante
de ISRS,
ISRSN o
antide-
presivos
tricíclicos
(síndrome
seroton-
inérgico)
Inicio
rápido
del efecto
analgésico
50 mg qd
o bid/400
mg/d en
su forma
de acción
prolon-
gada
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA
(QUE PUEDEN SER USADOS DE PRIMERA LÍNEA EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS)
ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina.
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL
Pocos ensayos clínicos han sido conducidos en pacien-
tes con DNe causado por lesiones en el sistema nervio-
so central, los resultados de esos ensayos y la experiencia
clínica sugieren que esas condiciones pueden llegar a ser
mucho más refractarias al tratamiento que el DNe perifé-
rico.9
Se ha demostrado eficacia de los antidepresivos tri-
cíclicos para el DNe central post accidente cerebro vascu-
lar (ACV) y del tramadol para lesiones de médula espinal.10
Los canabinoides han mostrado eficacia en el tratamien-
to del DNe en la esclerosis múltiple, pero el uso de cana-
binoides está limitado debido a su poca disponibilidad y
preocupaciones inherentes al riesgo de abuso y potencial
para producir psicosis en personas de alto riesgo. Los pa-
cientes con DNe central que no respondan a este tipo de
tratamientos, pueden ser iniciados en agentes de primera
o segunda línea utilizados para DNe periférico, a excep-
ción de la lidocaína tópica que no se emplea en esos casos.11
DESARROLLOS RECIENTES
Existe evidencia de acuerdo a resultados de varios en-
sayos clínicos controlados que sugieren un posible
rol en el manejo del DNe, del uso de la toxina botulí-
nica12
, parches de capsaicina de alta concentración13
,
lacosamida14
y algunos inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina como el escitalopram.15
Sin embargo esta infor-
mación no ha sido concluyente y se requiere de mayor inves-
tigación que demuestre su efectividad en el manejo de DNe.
TERAPIA DE COMBINACIÓN
La mayoría de los ensayos clínicos controlados han estudiado
los efectos de medicamentos individuales en el DNe, sin em-
bargo, ninguna de las medicaciones han sido universalmen-
te efectivas. Adicionalmente, estos medicamentos proveen
de alivio parcial del dolor y los efectos adversos muchas ve-
ces impiden escalar las dosis. Por tanto, en la práctica clínica
es común el uso de dos o más medicamentos, empleados de
forma combinada, para posiblemente lograr un efecto aditivo
beneficioso y disminuir los efectos adversos observados con el
uso de un solo medicamento.8
Ensayos clínicos controlados que han estudiado combinacio-
nes de gabapentina y morfina de liberación extendida16
, gaba-
pentina y oxicodona17
, pregabalina y oxicodona18
, nortriptilina
y gabapentina,19
pregabalina y lidocaína tópica (5%)20
, indican
un posible rol para el tratamiento combinado, sin embargo se
necesita realizar estudios clínicos adicionales que permitan
desarrollar guías terapéuticas, que permitan identificar cual es
la combinación y el tipo de paciente que se beneficiaría más de
este tipo de polifarmacia racional.
TERAPIA INTERVENCIONISTA
Usualmente el manejo intervencionista es considera-
do en pacientes que no responden o responden parcial-
mente al tratamiento convencional. La estimulación ner-
viosa eléctrica transcutánea (TENS), a pesar de la poca
evidencia que existe para su uso, es empleada en algunos
pacientes que perciben beneficio de esta técnica no invasiva.
Las técnicas de neuroestimulación como la estimulación de
médula espinal, es eficaz en pacientes con síndrome doloro-
so regional complejo y síndrome de cirugía de espalda fallida.
La estimulación de corteza motora es eficaz en pacientes con
dolor central post-ACV. Bloqueos nerviosos o bloqueos epi-
durales son recomendados en pacientes con neuralgia post-
herpética, radiculopatía y síndrome de cirugía de espalda fa-
llida. Los bloqueos nerviosos simpatéticos son recomendados
en pacientes con neuralgia postherpética y síndrome doloroso
regional complejo.
La administración intratecal con bombas de infusión de opioi-
des, ziconotida y anestésicos locales, puede ser utilizado en
casos severos de neuralgia postherpética, síndrome doloro-
so regional complejo, síndrome de cirugía de espalda fallida,
neuropatía diabética dolorosa y lesiones de médula espinal■
21

17N° 13, Año 2012
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Dr. Romer Mosquera
romer_mosquera@innap.com
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