Actitud frente al dolor cronico

Actitud frente al dolor crónico
C. Guy-Coichard, S. Rostaing-Rigattieri, J.-F. Doubrère, F. Boureau
Incluso en el caso de los dolores de origen canceroso, un dolor crónico no es sólo la
perpetuación de un dolor agudo. Con el tiempo, los mecanismos fisiopatológicos
(sensibilización, neuroplasticidad), así como la mezcla de los componentes psicológicos y
sociales, hacen que el dolor crónico se convierta en una entidad específica. Las
dificultades de la evaluación del paciente con dolor crónico, la eficacia limitada de los
tratamientos farmacológicos y la repercusión psicológica, funcional y socioprofesional
exigen asistencia multidimensional y multidisciplinaria.
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Palabras Clave: Dolor crónico; Evaluación del dolor; Dolor neuropático; Multidisciplinario;
Terapia conductual
Plan
¶ Introducción 1
Evolución del conocimiento sobre el dolor 1
Presión social 2
Evaluación económica 2
¶ Mecanismos fisiopatológicos del dolor crónico 2
Dolores por exceso de estímulos nociceptivos 2
Dolores neuropáticos 2
Dolor idiopático, dolor psicógeno 3
¶ Factor temporal: dolor agudo y dolor crónico 3
¶ Evaluación del enfermo con dolor crónico 4
Evaluación somática 5
Evaluación psicológica 5
Evaluación de la repercusión y del campo socioeconómico 7
Evaluación del dolor y del alivio 7
Evaluación de los objetivos 8
¶ Conducta del tratamiento de un dolor crónico 8
Tratamientos farmacológicos 8
Neuroestimulación eléctrica transcutánea y acupuntura 10
Rehabilitación y reacondicionamiento físico 10
Estrategia cognitivoconductual 11
Técnicas anestésicas 11
¶ Interés de los centros multidisciplinarios de evaluación
y tratamiento del dolor 13
■ Introducción
Evolución del conocimiento sobre
el dolor
El comité de taxonomía de la International Associa-
tion for the Study of Pain (IASP) definió el dolor como
«una experiencia desagradable, sensorial y emocional a
la vez, que se asocia a un daño tisular presente o
potencial, o simplemente descrito como tal » [18]. En la
actualidad, el conjunto de las publicaciones especializa-
das reconoce el aspecto multidimensional del dolor.
• El componente sensoriodiscriminativo corresponde a
los mecanismos neurofisiológicos de la nocicepción.
Éstos garantizan la detección del estímulo nociceptivo
y el análisis de sus características cualitativas, tempo-
roespaciales, así como de su intensidad.
• El componente afectivo-emocional expresa la conno-
tación desagradable, penosa o aversiva que se asocia
a la percepción dolorosa. Se puede prolongar hacia
estados afectivos más diferenciados, como la ansiedad
o la depresión.
• El componente cognitivo se refiere a un conjunto de
procesos mentales que pueden modular las demás
dimensiones: fenómenos de atención-distracción,
significación e interpretación de la situación, referen-
cia a experiencias pasadas, vividas u observadas,
anticipación.
• El componente conductual corresponde al conjunto
de las manifestaciones observables: fisiológicas (pará-
metros somatovegetativos), verbales (quejas, gemidos)
o motoras (posturas, actitudes antálgicas, inmovilidad
o agitación).
Desde el modelo teórico del gate control que Melzack
(psicofisiólogo) y Wall (neurofisiólogo) propusieron en
1965, se han realizado considerables progresos en la
comprensión de los mecanismos de integración de los
mensajes nociceptivos. Los conceptos terapéuticos se
han modificado después de que se evidenciaran los
mecanismos neurobiológicos que ejercen un control
inhibidor del dolor en diferentes niveles (convergencia
segmentaria, controles inhibidores descendentes desen-
cadenados por un estímulo nociceptivo) [11, 21]. No sólo
se han podido poner a punto técnicas nuevas (neuroes-
timulación periférica y central, morfina administrada a
nivel central), sino también, y sobre todo, ha parecido
esencial el hecho de valorar estrategias que integren de
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1Anestesia-Reanimación
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forma complementaria, y no competitiva, los trata-
mientos somáticos y los enfoques psicoterapéuticos que
se centran en niveles diferentes de la integración del
dolor en el sistema nervioso central. Por otra parte,
considerar el dolor como un fenómeno central, modu-
lado por numerosos factores neuropsíquicos, permite
liberarse de la relación entre lesión y dolor, admitir la
discordancia entre las manifestaciones clínicas y las
lesiones observables y explicar el efecto placebo, así
como los fracasos terapéuticos.
Presión social
Los progresos de la medicina que se presentan regu-
larmente en los medios de comunicación hacen que
cada vez resulte más difícil aceptar la infrautilización de
los medios disponibles y también los límites de los
tratamientos frente a algunos dolores. El miedo a sufrir
de forma persistente, la discapacidad asociada o la
disminución de la calidad de vida son temas que indu-
cen a la movilización. A menudo, la población tiene
expectativas excesivas, pues espera el alivio total y
definitivo de cualquier forma de dolor, sea de origen
canceroso o no. También hay que constatar el habitual
rechazo que sufren los pacientes con dolor crónico por
parte del sistema asistencial clásico, ya que se trata de
pacientes que plantean muchos problemas si un solo
médico debe asistirlos y, probablemente, la mejor forma
de atenderlos sea en el marco de una red asistencial o
en un ámbito hospitalario multidisciplinario.
Evaluación económica
El coste de las consecuencias económicas del dolor
(pruebas complementarias, cuidados, bajas laborales,
compensaciones económicas) también ha sido un factor
determinante del desarrollo de los centros del dolor,
primero en Estados Unidos y después en la mayor parte
de los países industrializados. Se calcula que una tercera
parte de la población de los países industrializados está
afectada por dolores recurrentes o crónicos (principal-
mente cefalea, lumbociática, afecciones reumáticas).
Varios estudios epidemiológicos han confirmado esta
proporción.
Por otra parte, el coste social de los dolores crónicos
es claramente superior al de las enfermedades cardiovas-
culares y los cánceres juntos. En 1996, las raquialgias
ocasionaron en el Reino Unido una pérdida de
45 millones de días por incapacidad laboral al año, con
un coste asistencial de 9.000 millones de euros. En
Estados Unidos, se calcula que la pérdida de ingresos
relacionada con los dolores crónicos ronda los
20.000 dólares por persona y año, y el coste social total
es de 65.000 millones de dólares al año; el dolor crónico
es la tercera causa de baja laboral y la primera causa de
incapacidad para trabajar. En los Países Bajos, las
enfermedades musculoesqueléticas poseen el récord en
lo que respecta al absentismo laboral, y su coste repre-
senta aproximadamente el 1,7% del producto interior
bruto; las raquialgias conllevaron 1,4 millones de días
de trabajo perdidos en 1996, y la invalidación consi-
guiente supone el 50% del coste total de estas enferme-
dades [5, 14, 16, 20].
■ Mecanismos ﬁsiopatológicos
del dolor crónico
En el proceso diagnóstico no sólo se debe precisar la
existencia y la naturaleza del proceso patológico impli-
cado, sino también el mecanismo de generación del
dolor. El tratamiento sintomático se deriva en gran parte
de la comprensión satisfactoria de este mecanismo.
Aunque todavía no se entienden a la perfección muchos
datos fisiopatológicos, la distinción de tres grandes tipos
de mecanismos conserva un valor operativo en lo que
respecta a la evaluación y la toma de decisiones
terapéuticas.
Dolores por exceso de estímulos
nociceptivos
El exceso de estímulos nociceptivos está implicado en
la mayoría de los dolores agudos. En la fase crónica, se
encuentra en las enfermedades persistentes, por ejemplo
en las enfermedades reumáticas crónicas o los cánceres.
El dolor conserva en estos casos su función de señal de
alarma. Se expresa en el plano semiológico con un
ritmo mecánico (aumento del dolor por la actividad
física) o inflamatorio (con posibilidad de expresión
nocturna). En la exploración física se encuentra este
factor mecánico de desencadenamiento. La exploración
neurológica es normal. Las técnicas de diagnóstico por
imagen permiten descubrir la lesión que lo causa.
A nivel periférico, un proceso patológico activa el
sistema fisiológico de transmisión de los mensajes
nociceptivos. La información, que nace en los recepto-
res, se transmite a través de fibras nerviosas de pequeño
calibre hacia el cuerno posterior de la médula y después
hacia las estructuras centrales, medulares y supramedu-
lares. Desde el punto de vista terapéutico, es legítimo
actuar sobre el proceso causal periférico en sí (trata-
miento etiológico) o limitar sus efectos excitadores
utilizando analgésicos que actúen en la periferia o en el
sistema nervioso central, o incluso intentar interrumpir
los mensajes en los diversos pasos de la transmisión
periférica o central (bloqueos anestésicos, secciones
quirúrgicas).
Junto a este mecanismo periférico clásico, existe una
gran variedad de mecanismos que producen dolor, que
en ocasiones incluso se asocian: neurinoma, compresión
troncular o radicular, disfunción simpática (causalgia,
algodistrofia), participación muscular (contractura
refleja, falta de uso por la inmovilización o por la
pérdida de actividad física), memorización central,
desaferenciación, trastorno psicógeno, etc.
Dolores neuropáticos
Muchos estudios, tanto clínicos como experimentales,
se han centrado en el mecanismo de los dolores neuro-
páticos. Éstos tienen características semiológicas concre-
tas que hacen más fácil su reconocimiento: dolores
espontáneos y provocados, dolores paroxísticos, etc.
(Cuadro I). Su resistencia a los analgésicos y su expre-
sión semiológica constituyen un ejemplo del tipo de
dolor relacionado con mecanismos centrales, opuesto a
los dolores por exceso de nocicepción. En la actualidad,
se han implicado diversos mecanismos periféricos y
centrales en los dolores neuropáticos. Una lesión o
sección de las aferencias periféricas puede originar
alteraciones locales: actividad eléctrica anormal (descar-
gas ectópicas espontáneas o provocadas), sensibilización
de los receptores de la nocicepción (disminución del
umbral y aumento de las respuestas a los estímulos) o
interacciones entre fibras por contigüidad (efapsis). De
manera secundaria, las neuronas de los relevos medula-
res o supramedulares pueden hacerse hiperexcitables:
modificaciones histológicas y funcionales («neuroplasti-
cidad»), sensibilización central (hiperexcitabilidad),
alteración de los sistemas de modulación de mensajes
nociceptivos (controles segmentarios, controles inhibi-
dores descendentes) [6, 10].
En vista de la multiplicidad de los mecanismos
descritos y de las variadas expresiones biológicas, es
posible que los dolores neuropáticos no correspondan a
una entidad única; hoy en día, muchos trabajos se
orientan hacia la división de estos dolores para seleccio-
nar los tratamientos más específicos [12].
E – 36-030-A-10 ¶ Actitud frente al dolor crónico
2 Anestesia-Reanimación

Las principales causas de los dolores neuropáticos
son: amputaciones (miembro fantasma), enfermedades
infecciosas (herpes zóster, virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], etc.), adenopatías metabólicas y tóxicas
(alcohol, diabetes, etc.), sección o lesión del nervio,
traumatismo medular, la esclerosis en placas, fibroarac-
noiditis, algunas cicatrices, los neurinomas. El origen
neuropático del dolor se identifica fácilmente en un
contexto conocido de afectación neurológica, asociado a
determinadas características semiológicas; es posible que
no se conozca o que se subestime en el transcurso de un
cáncer o en las secuelas posquirúrgicas. En el cáncer, la
lesión neurológica puede ser secundaria a la invasión
tumoral o a una complicación de los tratamientos
(plexitis posradioterapia, neuropatía por sales de platino,
etc.).
En los dolores neuropáticos, es inútil e ilógico recetar
analgésicos del nivel I o antiinflamatorios no esteroi-
deos. Por el contrario, los tratamientos médicos de
primera intención serán de acción central: antidepresi-
vos tricíclicos (la amitriptilina es el tratamiento de
referencia de los dolores neuropáticos) y antiepilépticos
(gabapentina, carbamazepina). Los anestésicos locales
por vía tópica, incluso la capsaicina, pueden ser com-
plementos muy valiosos. De igual modo, se proponen
técnicas de neuroestimulación periférica o medular, y se
rechazan las técnicas quirúrgicas de sección nerviosa.
Estas últimas pueden acentuar el cuadro de lesión
nerviosa, a veces con aparición secundaria de nuevos
dolores neuropáticos.
Dolor idiopático, dolor psicógeno
Aunque la naturaleza sine materia puede sospecharse
de forma precoz, suele ser en la fase crónica cuando
finalmente se evoca el origen idiopático o psicógeno del
dolor. Se pueden considerar diferentes presentaciones
clínicas.
Algunas entidades patológicas se reconocen sin llegar
a tener una comprensión satisfactoria o criterios diag-
nósticos irrefutables. No obstante, su identificación
permite a los médicos y a los pacientes reconocer el
trastorno, lo que constituye una cuestión esencial para
establecer el contrato terapéutico. Se pueden citar: la
glosodinia, la fibromialgia (dolores difusos invalidantes,
con toda una serie de trastornos funcionales) y la
cefalea de tensión. En estos casos, es preferible hablar de
dolor idiopático, ya que no se conocen los mecanismos
fisiopatológicos implicados.
En otros casos, la descripción es imprecisa y variable
en el tiempo; la semiología es atípica y está mal siste-
matizada. La connotación afectiva puede llamar la
atención a causa de los términos empleados para descri-
bir el dolor y su repercusión. El diagnóstico se basa ante
todo en la negatividad de la evaluación clínica y para-
clínica, pero la ausencia de una lesión anatómica inicial
no basta para pensar en un origen psicógeno. Es nece-
sario evidenciar una semiología psicopatológica; se
puede pensar en distintos cuadros nosológicos: conver-
sión histérica, somatización de un desorden emocional
(dolor por contracción muscular), depresión enmasca-
rada, hipocondría, etc.
En todos estos casos, se trata de un «dolor expresado
en términos de una lesión tisular», como destaca la
definición de la IASP.
De hecho, muchos dolores crónicos no son pura-
mente psicógenos, sino más bien el resultado de la
mezcla de factores orgánicos y psicosociales. En la
práctica, la indispensable evaluación de los factores
psicológicos no debe hacer que se pase por alto el
diagnóstico del origen funcional u orgánico del dolor.
■ Factor temporal:
dolor agudo y dolor crónico
La duración de la evolución es otra variable que hay
que tener en cuenta en la comprensión del dolor. Por el
hecho mismo de su persistencia, un dolor que en
principio es un simple síntoma (dolor-señal de alarma)
puede modificarse y convertirse en un síndrome com-
pletamente aparte (dolor-enfermedad). Por ejemplo,
factores secundarios, fisiológicos (contracturas reflejas) o
psicológicos (comportamientos dolorosos, invalidación,
depresión, beneficios secundarios) pueden mantener o
acentuar un dolor secundario a un traumatismo físico
inicial. Un dolor crónico que evolucione durante más de
3-6 meses no puede considerarse simplemente como un
dolor agudo que persiste [8].
La Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación de
la Salud (ANAES) (1999) definió el dolor crónico como
un dolor que «evoluciona durante más de 3-6 meses y
que puede afectar de forma perjudicial al comporta-
miento o al bienestar del paciente». A la evolución
temporal del dolor se asocia el impacto negativo sobre
el paciente [2].
Diferencias de orden neurofisiológico, neuropsicoló-
gico y conductual justifican la distinción entre dolor
agudo-síntoma y dolor crónico-síndrome (o dolor-
enfermedad). Cuando un dolor tiende a persistir, se
debe ampliar su evaluación a los diversos factores
psicológicos y conductuales, causas o consecuencias que
pueden influir en su mantenimiento o su exageración.
El Cuadro II presenta las diferencias esquemáticas entre
dolor agudo y dolor crónico.
De hecho, los dolores crónicos se dividen en dos
grandes categorías distintas: los dolores cancerosos y los
dolores crónicos no malignos, a veces denominados,
impropiamente, «benignos». El dolor canceroso está más
cerca de un dolor agudo persistente o de una sucesión
de dolores agudos. Las modalidades respectivas de
tratamiento son muy distintas (Cuadro III).
A excepción de algunos casos de dolores debidos a
secuelas de tratamientos, el cáncer es una afección
evolutiva que exige un tratamiento adaptado que se
Cuadro I.
Características semiológicas de los dolores neuropáticos c
Descripción clínica Dolor espontáneo continuo (quemadura)
Dolor fulgurante, intermitente (descargas eléctricas) espontáneo o provocado
Disestesias (hormigueo, pinchazos)
Localización Territorio sistematizado en el plano neurológico
Evolución Posible intervalo libre después de la lesión neurológica inicial
Examen Signos de hiposensibilidad (hipoestesia, anestesia), al tacto, al pinchazo, al calor, al frío
Signos de hipersensibilidad: alodinia a dinámica (roce) o estática (presión), hiperpatía b
a
Alodinia [18]: respuesta dolorosa inducida por un estímulo que normalmente no es doloroso.
b
Hiperpatía [18]: respuesta dolorosa exagerada inducida por un estímulo normalmente doloroso; síndrome doloroso caracterizado por una reacción
dolorosa normal a un estímulo, especialmente a un estímulo repetitivo y que presenta las siguientes características: mala identificación y localización del
estímulo, sensación de irradiación, retraso de aparición de la respuesta dolorosa en relación con el momento de aplicación del estímulo, reacción dolorosa
prolongada en relación al final del estímulo (postefecto).
c
Ninguna de estas características semiológicas es obligatoria.
Actitud frente al dolor crónico ¶ E – 36-030-A-10

aplique con rapidez. El tratamiento sintomático del
dolor no puede disociarse del tratamiento etiológico de
la enfermedad cancerosa. Los dolores cancerosos pueden
beneficiarse de un amplio arsenal terapéutico: uso
frecuente de morfínicos (dolores intensos) por vía oral,
parenteral o central, bloqueos anestésicos, asociaciones
de varios analgésicos y de coanalgésicos, intervenciones
neuroquirúrgicas, etc.
Los dolores crónicos no malignos más habituales son:
dolores del aparato locomotor (lumbalgias, lumborradi-
culalgias, especialmente posquirúrgicas, otras afecciones
reumáticas), dolores neuropáticos, síndromes dolorosos
regionales complejos (algodistrofias, causalgias), cefaleas,
dolores miofasciales, fibromialgias, dolores psicógenos y
dolores idiopáticos.
Tanto si el médico ejerce solo como si trabajaba
dentro de un equipo multidisciplinario, para compren-
der y tratar mejor un dolor crónico, es necesario saber
analizar los diversos factores psicosociales que pueden
favorecer el carácter rebelde del dolor. El modelo soma-
topsicosocial de comprensión del dolor crónico implica
la posible existencia de síntomas psicopatológicos sin
que sea necesario excluir un posible mecanismo genera-
dor nociceptivo o neuropático subyacente.
Aún no se comprenden a la perfección los mecanis-
mos histopatológicos implicados en el dolor crónico no
canceroso. Sin entrar con detalle en las hipótesis, que
son todavía cuestiones académicas, parece preferible
designar como «síndrome doloroso crónico» un con-
junto aún mal diferenciado de síntomas conductuales y
psíquicos que es preciso identificar, ya que pueden
intervenir en el mantenimiento y la exacerbación de un
dolor crónico (Cuadro IV). Su presencia indica que el
problema no se puede plantear sólo en términos somá-
ticos y hace indispensable un análisis global, somático
y psicosocial, para guiar la estrategia asistencial.
■ Evaluación del enfermo
con dolor crónico
Las recomendaciones de la ANAES (1999) hacen
hincapié en tres puntos [2].
• La evaluación inicial del enfermo con dolor crónico
exige tiempo; se puede repartir en varias visitas.
• La evaluación del enfermo con dolor crónico implica
una evaluación etiológica mediante anamnesis,
exploración física y, si fuera preciso, la realización de
pruebas complementarias.
• Los elementos clínicos esenciales en los que se basa la
anamnesis pueden incluirse en una plantilla de
evaluación semiestructurada (Cuadro V), herramienta
de ayuda para el médico, que evalúa la antigüedad
del dolor, el modo de inicio, las características evolu-
tivas, los tratamientos previos y actuales, los antece-
dentes y las enfermedades asociadas, la descripción
del dolor actual, el contexto familiar, psicosocial,
medicolegal y sus incidencias, los factores cognitivos,
los factores conductuales y el análisis de la demanda
del paciente. Como complemento, se recomienda el
uso de un esquema de localización de las zonas
dolorosas, una medida de la intensidad del dolor con
la ayuda de una escala global (la digital o analógica
visual), una lista de adjetivos sensoriales y afectivos
que describan el dolor, una evaluación de la ansiedad
y de la depresión, y una valoración de la repercusión
del dolor en el comportamiento.
Cuadro III.
Comparación de los dolores crónicos cancerosos y no cancerosos.
Dolor canceroso Dolor no canceroso
Enfermedad Evolutiva Secuelas
Dolor Agudo persistente
Síntoma
Crónico
Síndrome
Finalidad biológica Inútil
Destructiva
Señal de alarma y enfermedad por derecho propio
Inútil
Destructiva
Enfermedad por derecho propio
Mecanismo generador Exceso de nocicepción
Multifactorial
Multifactorial
Papel de los morfínicos Esencial Excepcional
Componente afectivo Ansiedad y depresión Ansiedad y depresión
Comportamiento Reactivo Reforzado
Actitud por estimular Aceptar la discapacidad Aprender a controlar la discapacidad
Modelo de comprensión Multidimensional «somatopsicosocial» Multidimensional «somatopsicosocial»
Cuadro II.
Comparación de los dolores agudos y crónicos (no cancerosos).
Dolor agudo (síntoma) Dolor crónico (síndrome)
Finalidad biológica Útil
Protector
Señal de alarma
Inútil
Destructor
Enfermedad de pleno derecho
Mecanismo generador Unifactorial Multifactorial
Reacciones somatovegetativas Reactivas Habituación o mantenimiento
Componente afectivo Ansiedad Depresión
Comportamiento Reactivo Reforzado
Modelo de comprensión Médico clásico Multidimensional
«somatopsicosocial»

Evaluación somática
Evaluación orgánica y pruebas
complementarias
Una función de los médicos clínicos es evaluar el
componente somático y su papel en la cronificación del
dolor. Es posible que no se haya precisado de manera
suficiente el origen orgánico y a veces puede ser nece-
sario replantear el diagnóstico de la lesión. ¿Existe un
origen somático persistente? ¿Nuevos elementos somá-
ticos se han añadido al cuadro inicial, lo han compli-
cado o lo han modificado? Un estado doloroso
persistente favorece a menudo la aparición de dolores
sobreañadidos, relacionados con malas posturas o con
actitudes de evitación.
En general, los enfermos ya se han sometido a
muchas investigaciones complementarias. Es posible que
la evaluación practicada al principio sea suficiente para
explicar el componente somático del dolor. No obstante,
puede resultar incompleta, sobre todo cuando las quejas
respecto al dolor no concuerdan con las lesiones iden-
tificadas, que parecen «demasiado banales», leves o sin
relación con los síntomas descritos. Esta frecuente
posibilidad ilustra un concepto clásico: la ausencia de
paralelismo anatomoclínico, que se debe tener en mente
y que no excluye la autenticidad del síndrome doloroso
crónico y la necesidad de una asistencia adecuada. Por
el contrario, la persistencia y la resistencia del dolor a
menudo llevan a realizar una serie de pruebas comple-
mentarias para buscar una lesión evolutiva. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, esta actitud no está
justificada en lo que se refiere al dolor crónico. Por el
contrario, durante el seguimiento clínico, se deben
respetar reglas precisas: sólo está justificado realizar
nuevas exploraciones si aparecen signos nuevos o se
produce una modificación franca de los síntomas. Es
preciso que el médico, con su actitud, pueda poner
freno a la «solicitud de pruebas» que, para muchos de
los enfermos, es una forma de pedir ayuda o intentar
comprender. En cualquier caso, la evaluación somática
debe hacer posible el establecimiento de los mecanismos
fisiopatológicos del dolor de la forma más precisa
posible.
Inventario de los tratamientos
También durante la evaluación inicial se hará un
«inventario» lo más exhaustivo posible de todos los
tratamientos administrados hasta la fecha, las dosis
empleadas, los efectos beneficiosos (incluso parciales y
transitorios), los efectos secundarios y los motivos de
suspensión del tratamiento. Se deben conocer las prin-
cipales causas de fracasos aparentes de los diversos
tratamientos analgésicos. La relación con el medica-
mento es una cuestión importante que se debe precisar.
Se trata de evaluar el modo de administración del
medicamento (sistemático o «sin orden ni concierto»),
la cantidad precisa de fármacos utilizados con fines
analgésicos (aunque en ocasiones se trate de tranquili-
zantes sin efecto analgésico propio) y la posibilidad del
consiguiente riesgo tóxico. A veces se descubre que las
dosis que recibe el paciente son insuficientes debido a
una aprensión irracional por su parte (con frecuencia
hacen referencia al miedo a acostumbrarse a los medi-
camentos); también se puede llegar a la conclusión de
que existe una excesiva automedicación y se puede
hacer hincapié en la toma compulsiva de medicamen-
tos, incluso aunque se haya reconocido su ineficacia. En
raras ocasiones, aunque no de forma excepcional, se
pueden detectar algunas actitudes «adictivas» con la
búsqueda más o menos explícita de efectos secundarios
disfóricos. Es necesario precisar el grado de control
psicológico durante los accesos de dolor. Estos compor-
tamientos deben detectarse, ya que serán uno de los
muchos criterios de eficacia de los tratamientos y
consejos propuestos.
Evaluación multidisciplinaria
Aparte de la evaluación de las características del dolor,
la evaluación somática implica la valoración de la
afección causal y de otras enfermedades posiblemente
asociadas; también hay que valorar la discapacidad
ocasionada, la respuesta de estas enfermedades a los
tratamientos y las implicaciones que puedan tener en
los tratamientos que se lleven a cabo para tratar el
dolor.
Aunque las opiniones de los médicos clínicos sean
necesarias para comprender mejor el problema, se deben
considerar con la intención de mantener una asistencia
«unificada, coherente», que es una de las ventajas que
aporta un centro multidisciplinario de tratamiento del dolor,
debido a la unidad en el tiempo y en el espacio, o por
una red asistencial.
Evaluación psicológica
Incumbe a cualquier médico que se enfrente a
pacientes que sufren dolor crónico, sea canceroso o no.
Cuadro IV.
Síntomas del síndrome doloroso crónico.
Quejas respecto al dolor - dolor permanente desde hace más de 6 meses
- origen fisiopatológico actual incierto
- numerosos antecedentes de tratamientos ineficaces
- discapacidad funcional exagerada
- conducta toxicomaníaca
Comportamiento anormal frente a la enfermedad - convicción somática de la enfermedad
- deseo de cirugía
- negación de conflictos interpersonales
- negación de trastornos emocionales
- disforia admitida como reactiva
Síntomas depresivos - fatigabilidad
- trastornos de concentración
- pérdida de intereses
- insomnio
- estado de ánimo depresivo
Factores de refuerzo - evitación de actividades nefastas
- atención, solicitud del entorno
- beneficios económicos secundarios
Contexto sociofamiliar - ejemplos de dolor crónico en el entorno
- antecedentes familiares de depresión o alcoholismo

En algunos casos, es recomendable la colaboración con
el psiquiatra o el psicólogo. La dificultad radica entonces
en hacer que el enfermo acepte el plan diagnóstico-
terapéutico. Es especialmente importante que el
paciente no considere esta petición de opinión psiquiá-
trica como la prueba de que se considera que su dolor
es «imaginario». La capacidad de dirigir el paciente al
psiquiatra es un buen indicador del funcionamiento en
equipo. En lo que respecta a los pacientes reticentes,
que son los que suelen tener más a menudo problemas
psicológicos, el proceso se facilita cuando se presenta al
psiquiatra como un médico habitual del equipo (estruc-
tura o red) y que conoce bien algunos medicamentos
que se administran para obtener un efecto analgésico
(psicótropos) o que domina determinadas técnicas del
control del dolor (relajación, hipnosis). El psiquiatra es
aceptado con más facilidad si se le presenta lo antes
posible después de la consulta inicial (no después del
fracaso de los tratamientos propuestos) y si se plantea
dicha consulta como un procedimiento sistemático en
la evaluación del dolor crónico.
Relación con el enfermo que padece dolor
El primer contacto con un paciente que sufre dolor
crónico puede ser delicado debido a la irritabilidad, la
agresividad expresada y el sentimiento de fracaso que
puede dar el paciente. En cualquier caso, la relación se
facilita cuando el terapeuta demuestra claramente al
paciente que cree en su dolor, explicando que las causas
no son unívocas. La entrevista con el paciente se puede
completar de manera positiva si se da información
general sobre el dolor, por ejemplo, mediante un folleto
explicativo.
Evaluación del componente
afectivo-emocional
La evaluación del componente afectivo-emocional
comprende la valoración sistemática del estado de
ánimo. El uso de cuestionarios de evaluación de la
depresión por parte del propio paciente o de otra
persona constituye una gran ayuda, en especial el
cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) recomendado por la ANAES [2]. La depresión es
frecuente y se calcula que su incidencia alcanza el
30-50% en todas las enfermedades con dolor persistente
(no cancerosas) registradas en los centros de tratamiento
del dolor. Puede explicar la resistencia a otros trata-
mientos e influir en el comportamiento del dolor.
La existencia de trastornos de la personalidad asocia-
dos puede contribuir a cronificar el dolor. Hay que
tenerlo en cuenta cuando se define el «programa tera-
péutico». La opinión del psiquiatra será entonces mucho
más indispensable, tanto desde el punto de vista diag-
nóstico como del terapéutico. El papel del psiquiatra es
el de inscribir la historia del proceso doloroso en la
biografía del paciente y establecer vínculos cronológicos
con acontecimientos vitales. Ayudará a hacer que se
comprenda cómo un síntoma, inicialmente somático,
puede convertirse en ese enfermo en un comporta-
miento que sirve de comunicación con su familia, su
medio socioprofesional, el cuerpo médico o el sistema
de seguros sanitarios. Estas situaciones pueden explicar
la persistencia del dolor y el fracaso terapéutico.
Evaluación del componente cognitivo
Precisa la forma en que el paciente se representa la
causa de su dolor y permite captar mejor su actitud
frente al dolor. A menudo, interesa ampliar el interro-
gatorio para preguntar por problemas dolorosos anterio-
res que el propio paciente haya experimentado o haya
observado en su entorno: su duración, su sensibilidad al
tratamiento o el temor de la enfermedad que hayan
podido suscitar.
A menudo se descubrirá:
• el desconcierto que hayan podido generar sucesivas
opiniones discordantes;
• la incertidumbre residual después de realizar pruebas
complementarias cuyo resultado se haya considerado
«negativo», dando a entender que el origen del dolor
seguía siendo misterioso, puesto que «no se visuali-
zaba»;
• la creencia en el hecho de que cualquier dolor persis-
tente refleja un proceso morboso evolutivo que puede
Cuadro V.
Plantilla de evaluación semiestructurada con el paciente que
padece dolor crónico (Agencia Nacional de Acreditación y
Evaluación de la Salud [ANAES]).
Antigüedad del dolor
Modo de inicio
circunstancias exactas (enfermedad, traumatismo, accidente
laboral)
descripción del dolor inicial
modalidades de asistencia inmediata
acontecimientos vitales concomitantes
diagnóstico inicial, explicaciones dadas
repercusión (ansiedad, depresión, trastornos del sueño, incapa-
cidad funcional y profesional)
Perfil evolutivo del síndrome doloroso
cómo se instaura el estado doloroso persistente a partir del do-
lor inicial
perfil evolutivo: dolor permanente, recurrente, intermitente
grado de repercusión (ansiedad, depresión, trastornos del
sueño, incapacidad funcional y profesional)
Tratamientos efectuados y actuales
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos anteriores y
actuales
modos de administración de los medicamentos, dosis, dura-
ción
efectos benéficos parciales, efectos indeseables, razón del aban-
dono
actitudes frente a los tratamientos
Antecedentes y enfermedades asociadas
personales (médicos, obstétricos, quirúrgicos y psiquiátricos) y
evolución
familiares
experiencias dolorosas anteriores
Descripción del dolor actual
situación profesional y satisfacción en el trabajo
localización
tipo de sensación (quemadura, descarga eléctrica)
intensidad
repercusión (ansiedad, depresión, trastornos del sueño, incapa-
cidad funcional y profesional)
factores de agravamiento y de alivio del dolor
Contexto familiar, psicosocial, medicolegal e incidencias
situación familiar
situación social
indemnizaciones percibidas, esperadas; implicaciones econó-
micas
procedimientos
Factores cognitivos
representación de la enfermedad
interpretación de las opiniones médicas
Factores conductuales
actitudes frente a la enfermedad
modalidades de administración de los medicamentos
cumplimiento de las prescripciones
Análisis de la demanda
expectativas del paciente (viabilidad, reformulación)
objetivos compartidos por el paciente y el médico

empeorar (por ejemplo, la lumbalgia crónica hace
temer la evolución hacia la parálisis de los miembros
inferiores y la silla de ruedas);
• la incomprensión que pueda engendrar un «aban-
dono» terapéutico, inevitable si el terapeuta y el
paciente se fijan un objetivo curativo radical;
• una creencia exagerada en el origen somático exclu-
sivo, reforzada por derivaciones desafortunadas a un
psiquiatra, hecho que el paciente vive como la prueba
de «que no se cree» en su dolor;
• las reservas, las interpretaciones erróneas que deben
ser expresadas, aclaradas, ya que a menudo alimentan
la angustia del paciente.
La reformulación de la situación ayuda al paciente a
tener un comportamiento más adaptado frente al dolor.
Las estrategias adaptativas (o coping) son una meta
preferente del acompañamiento cognitivoconductual del
dolor crónico.
Evaluación del componente conductual
La repercusión del dolor sobre el comportamiento
proporciona muchos índices para valorar la intensidad
del dolor. Estos datos conductuales constituyen la base
de las tablas de heteroevaluación de la intensidad del
dolor. Pero las quejas que suscita el dolor, sus manifes-
taciones verbales y gestuales, pueden convertirse en un
modo de comunicación privilegiado con el entorno que
confiere al dolor una dimensión relacional que también
se debe tener en cuenta.
Hay que registrar las diferentes manifestaciones
motoras o verbales que reflejen el dolor durante la
anamnesis, durante la exploración física, y en situacio-
nes estáticas y dinámicas: mímica, suspiros, actitudes
antálgicas, limitaciones de los movimientos, actitudes
afectadas. Estas manifestaciones pueden constituir uno
de los criterios de evaluación del tratamiento. En el
paciente con lumbalgia, el registro mediante vídeo
durante un recorrido con obstáculos parece un método
interesante para evaluar los resultados terapéuticos. Las
quejas verbales pueden cuantificarse a partir de la
expresión espontánea del enfermo o en la anamnesis,
así como mediante la observación de la invasión total
del lenguaje del enfermo por sus palabras sobre el dolor.
Obviamente, se distingue el paciente que comunica del
paciente que no comunica para explicar también la
variabilidad de este componente del dolor.
Evaluación de la repercusión
y del campo socioeconómico
Repercusión funcional y social del dolor
crónico
Para evaluar la repercusión del dolor en el conjunto
de las actividades del paciente, se debe entrar en detalles
de la vida diaria, a veces con ayuda del entorno. La
limitación de las actividades es uno de los elementos
que sirven para medir la gravedad de un síndrome
doloroso: tiempo que se pasa en cama, actividades
corrientes (asearse y vestirse, ir de compras, subir
escaleras) que se mantienen, se evitan o se realizan con
ayuda de una tercera persona; mantenimiento o supre-
sión de las actividades de ocio, de la actividad sexual;
mantenimiento o no de las relaciones sociales. Se han
validado algunas escalas de evaluación de la incapacidad
funcional o de la calidad de vida para algunas enferme-
dades reumáticas (EIFEL, Dallas, SF36, etc.); el médico
general podrá utilizar con provecho la escala de reper-
cusión del dolor crónico de la ANAES [2, 9, 17].
Es muy interesante conocer la actitud del entorno
frente a estas manifestaciones del dolor: actitud de
rechazo, de ayuda, de atención exagerada. Algunas de
estas reacciones pueden mantener al enfermo con dolor
en su discapacidad: la actualización de determinadas
secuencias de círculos viciosos de mantenimiento se
debe explicar al conjunto del medio familiar y puede ser
objeto de tratamientos específicos.
Contexto socioeconómico
Se trata de evaluar la posible interconexión entre el
dolor persistente por una parte, y la situación profesio-
nal y el sistema de seguros sanitarios por otra. Esta fase
de evaluación fija el marco en el que se podrá llevar a
cabo la rehabilitación.
Si la discapacidad producida por el dolor mantiene al
paciente en baja laboral, hay que evaluar, aconsejar y
quizás imponer la estrategia más adecuada (reclasifica-
ción, acondicionamiento del puesto, etc.). La búsqueda
de la colaboración precoz con el médico del trabajo
permite evaluar la repercusión profesional y la posibili-
dad de reclasificación profesional o de reanudación
progresiva posterior (por ejemplo, después de un
período de descanso terapéutico).
El contacto con el médico de la compañía de seguros
sanitarios fija el marco asistencial, limita el estrés de la
consolidación o la persistencia de actitudes reivindicati-
vas, y también permite evaluar las expectativas del
paciente. Si hay un litigio con el sistema de seguros
sanitarios, dicho litigio se convierte en una comorbili-
dad. Aunque casi siempre es ilusorio pretender una
mejoría antes de que el litigio se haya resuelto, la
asistencia debe ayudar al paciente a controlar las conse-
cuencias negativas de dicho litigio. La reformulación de
los objetivos reales que se pueden esperar es una etapa
esencial antes de llevar a la práctica el programa tera-
péutico. El contrato entre el médico y su paciente puede
implicar el apoyo al paciente en los pasos administrati-
vos y de otro tipo. Puede ocurrir que en el análisis de la
situación se haya determinado el importante papel de
los beneficios secundarios (o su búsqueda) en la perpe-
tuación del dolor. En otros casos, una evaluación
matizada puede contribuir a desbloquear situaciones de
punto muerto debidas a malentendidos o a errores
administrativos.
Evaluación del dolor y del alivio
El dolor es un fenómeno subjetivo que se puede
evaluar por métodos normalizados. Esta evaluación es
muy necesaria, porque no existe un paralelismo anato-
moclínico que permita basarse en las lesiones para
apreciar el dolor ni existen marcadores neurobiológicos
del mismo. Los métodos de evaluación son de dos tipos:
los que se integran en protocolos de investigación
resultan los más exhaustivos; los que se pueden utilizar
en la práctica clínica habitual son más breves. En ambos
casos, sirven de ayuda en la comunicación entre enfer-
mos y médicos [13].
La plantilla de evaluación sugerida por la ANAES
propone el uso de un esquema que presenta la topogra-
fía de las zonas dolorosas, una medida de la intensidad
del dolor mediante una escala analógica visual, y una
lista de adjetivos sensoriales y afectivos que describen el
dolor. Estas evaluaciones refuerzan la apreciación
clínica. Son elementos del informe y, por otra parte,
sirven de documento de referencia para el seguimiento,
ya que las preguntas y evaluaciones retrospectivas, que
recurren al recuerdo de una situación pasada, no están
exentas de problemas [2, 7].
La evaluación del alivio se efectuará en el momento
en que se espera el efecto analgésico del tratamiento
instaurado: evaluación horaria o varias veces al día en
caso de tratamiento mediante analgésicos, semanal si se
trata de tratamiento con antidepresivos imipramínicos.
La asistencia del paciente con dolor crónico se facilita si
éste lleva durante varios días un diario del dolor o un
calendario diario de los dolores. Éste revelará las varia-
ciones de la intensidad del dolor y, a veces, los factores

agravantes o atenuantes, los medios (medicamentos,
posturas) de alivio que se emplean y el tiempo que dura
su acción, las actividades que se mantienen o se evitan,
el tiempo de sueño, etc. La evaluación cuantitativa de la
intensidad del dolor se realiza por franjas horarias a lo
largo del día. La «desaparición completa del dolor» es
un criterio de éxito mucho más exigente, por lo que
puede llegar a ser poco sensible, sobre todo en lo que se
refiere al dolor persistente. Para evaluar el alivio, es
posible basarse en apreciaciones (en términos de por-
centaje, por ejemplo), o bien en comparaciones de las
evaluaciones sucesivas de la intensidad del dolor por
medio de escalas (digital o analógica visual). La evalua-
ción del alivio resulta indispensable para adaptar correc-
tamente la dosis y los intervalos de toma de un
analgésico.
En raras ocasiones, el resultado es del tipo «todo o
nada» en lo que se refiere al dolor crónico. El enfermo
es consciente de ello desde el inicio, ya que se han
establecido en común objetivos razonables. Dichos
objetivos reaparecerán en esta fase de la evaluación: ¿se
ha alcanzado el objetivo? ¿Total o parcialmente? Los
cambios se evalúan de forma multifactorial y no se
limitan al dolor (reducción de las quejas del paciente
con respecto al dolor, porcentaje de alivio), sino que
afectan también al grado de satisfacción general (que,
del mismo modo, tiene en cuenta los efectos secunda-
rios de los tratamientos), a la reducción o a la mejor
adaptación del consumo de medicamentos, a la dismi-
nución del número de consultas médicas «por todas
partes», a la ampliación de la autonomía, y al inicio de
la rehabilitación social o profesional. Es indispensable
considerar todos estos criterios para hablar de éxito en
lo que se refiere al dolor crónico.
Evaluación de los objetivos
La evaluación no sería completa sin haber precisado
las demandas del paciente. En los casos más complejos,
no se puede explicitar y una de las primeras medidas
terapéuticas será fijar junto con el paciente unos objeti-
vos asistenciales razonables. Ante una demanda del tipo
«todo o nada», con la pretensión de conseguir un alivio
total y definitivo, hay que reformular estas expectativas
hacia otro objetivo más realista: saber qué hacer con el
dolor y reanudar las actividades.
Algunos pacientes ya han encontrado un modus
vivendi y necesitan ser confortados en lo que se refiere
a esta actitud, o necesitan recibir consejo con respecto
a las posibilidades reales de alivio. La función de
información no es despreciable, dada la diversidad de
métodos analgésicos con los que se puede «ilusionar» a
los pacientes, en un ámbito publicitario o no. A veces
el paciente, que hasta entonces lo afrontaba, consulta
porque está agotado, deprimido; entonces puede expre-
sarlo con una demanda de alivio completo. Es posible
también que su entorno le haya aconsejado y persua-
dido de que se puede hacer mejor, o está cansado de
soportar algunas quejas. Si se logra determinado equili-
brio, habrá que sopesar con minuciosidad las ventajas y
los inconvenientes de los nuevos tratamientos propues-
tos. La decisión se tomará después de haber advertido
perfectamente al paciente de lo que en la actualidad es
posible y lo que no.
■ Conducta del tratamiento
de un dolor crónico
La evaluación de los diferentes componentes (somá-
tico, psicológico y social) del dolor crónico conduce a la
indicación de medios terapéuticos muy diversos: farma-
cológicos, físicos, psicológicos y quirúrgicos.
Más que la sucesión en el tiempo de cada trata-
miento, es preferible considerar de entrada su combina-
ción bajo la forma de un programa estructurado o
programa multimodal. Esta conducta no impide la eva-
luación respectiva de los tratamientos introducidos, que
no tardan el mismo tiempo en actuar, ni tampoco
impide respetar la progresión jerarquizada, que debe
tener en cuenta el carácter más o menos invasivo y la
relación entre beneficios y riesgos de cada método.
Aunque no de manera exhaustiva, se van a considerar
los tratamientos analgésicos más frecuentes, destacando
las causas habituales de fracaso terapéutico [9]. En lo que
concierne más específicamente al tratamiento del dolor
de origen canceroso, es posible referirse a las recomen-
daciones disponibles [15].
Tratamientos farmacológicos
Analgésicos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
propuesto, en el marco de los dolores cancerosos, una
escala de decisión terapéutica que cuenta con tres
escalones de analgésicos. Este esquema sigue siendo en
la actualidad una guía didáctica de referencia en el dolor
canceroso [15]. Se puede extrapolar a otros dolores de
origen nociceptivo utilizando los escalones de la OMS
como una escala de prescripción según la intensidad del
dolor [3, 19]. El nivel I corresponde a los analgésicos no
morfínicos (paracetamol y ácido acetilsalicílico) y a los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE); el nivel II, a la
asociación de analgésicos no morfínicos con opioides de
baja potencia (codeína, dextropropoxifeno, tramadol); el
nivel III, a los analgésicos opioides mayores, liderados
por la morfina por vía oral (de liberación inmediata [LI]
y prolongada [LP]). La ineficacia de un analgésico
conlleva el paso de un escalón al otro en la escala de la
OMS.
Cualquiera que sea el contexto clínico, a partir del
momento en que el dolor es continuo a lo largo del día,
es mejor administrar los fármacos de forma preventiva,
con un horario fijo, un intervalo regular, teniendo en
cuenta la duración de la eficacia del producto utilizado.
Desde el punto de vista psicológico, esta actitud reduce
la ansiedad de anticipación; desde el punto de vista
farmacológico, mantiene concentraciones plasmáticas
estables, dentro de la zona de eficacia.
En esta óptica, es interesante prever protocolos de
prescripción del tratamiento analgésico en el medio
hospitalario; estos protocolos, redactados en función de
las peculiaridades del servicio y adoptados por equipos
asistenciales formados, presentan la doble ventaja de
enmarcar la prescripción de analgésicos (elección de los
fármacos, reglas de utilización) y poner a disposición de
los equipos asistenciales un esquema de administración
adaptado a las diferentes evoluciones previsibles del
dolor (dosis eficaz, intervalo adecuado entre las tomas,
administración preventiva). Para un escalón analgésico
determinado, estos protocolos pueden implicar la
prescripción de uno o varios fármacos dados, adminis-
trados a intervalos regulares, y una prescripción com-
plementaria anticipada («interdosis») en caso de dolor
imprevisto. El empleo de dichos protocolos limita las
causas de fracaso del tratamiento analgésico (insuficien-
cia de la dosis, tomas «sin orden ni concierto», intervalo
irregular).
La morfina LP se administra cada 12 o cada 24 horas
dependiendo del preparado. Los comprimidos deben
tomarse con un poco de agua y no se pondrán bajo la
lengua, ni se masticarán o triturarán. Las cápsulas
pueden abrirse, lo que facilita la absorción de los
microgránulos que contienen; también se pueden
administrar así (después de la abertura) en una sonda
nasogástrica o una sonda de gastrostomía. En caso de
fracaso, hay que verificar el modo de administración.

Pese al aporte de morfina LP, la morfina LI conserva
su lugar: cuando se instaura el tratamiento morfínico
por vía oral, se puede comenzar por la morfina LI
(«titulación»), para sustituirla después por la morfina LP
(la dosis total diaria de morfina se reparte entonces en
dos tomas). La morfina LI también puede resultar muy
útil como medicamento de rescate para la prevención y
el control de los accesos dolorosos previsibles y no
previsibles (interdosis), así como durante cualquier
período de ajuste de la posología. Si el enfermo debe
tomar regularmente más de tres o cuatro interdosis al
día (aparte de los dolores asociados a los cuidados), estas
interdosis se deben integrar en la dosis total diaria de
morfina LP después de 2 o 3 días de tratamiento.
La sustitución de la morfina por otro opioide o el
cambio de un opioide por otro (fentanilo, hidromor-
fona, oxicodona), denominada «rotación de los opioi-
des», está indicada en caso de efectos indeseables
rebeldes, pese al tratamiento adecuado, o de resistencia
a la morfina (excepcional).
En especial, hay que mencionar la posible adminis-
tración de morfina por el propio paciente (patient
controlled-analgesia o PCA) con la ayuda de una bomba
portátil programable, por vía intravenosa o subcutánea,
sobre todo en los casos de dolores inestables, de dolores
difíciles de equilibrar, de efectos indeseables incontrola-
bles o de trastornos digestivos que hagan imposible el
empleo de la vía oral. En caso de dolor de origen
canceroso, la morfina se administra por infusión conti-
nua asociada a interdosis o inyecciones intravenosas
rápidas que el enfermo se administra con la ayuda de
un pulsador.
Según la autorización de comercialización, la vía
transdérmica (parches de fentanilo transdérmico) está
indicada en caso de «dolores crónicos de origen cance-
roso que sean intensos o rebeldes a los demás analgési-
cos en caso de dolores estables».
Causas de fracaso del tratamiento analgésico
Una vez que se ha planteado la indicación correcta-
mente, entre las causas de fracaso se encuentra a veces
la elección inapropiada del fármaco, pero casi siempre
se deben a que no se han respetado las reglas de uso:
una dosis insuficiente por toma, un intervalo inade-
cuado entre las tomas o un modo de administración
mal adaptado (a demanda, es decir, «sin orden ni
concierto», y no de forma preventiva, anticipándose
mediante tomas con horarios fijos y regulares, o antes
de que se reanude el dolor, cuando se trata de un acceso
previsible).
Otra causa de fracaso consiste en no corregir los
efectos indeseables de los morfinomiméticos: náuseas,
vómitos, estreñimiento y somnolencia. Hay que infor-
mar al paciente de la posibilidad de efectos indeseables
cuando se inicie el tratamiento morfínico y explicarle
cómo tratarlos. Ante cualquier prescripción de morfíni-
cos, se debe considerar la asociación de un antiemético
(en especial si es la primera vez que el paciente utiliza
la morfina) y de un laxante, que ha de recomendarse
sistemáticamente a causa de la frecuencia del estreñi-
miento. Se informa al paciente de que puede sufrir
somnolencia, a menudo transitoria, al principio del
tratamiento. En pacientes con dolor, la depresión
respiratoria debida a los morfínicos es excepcional y no
debe constituir un freno para la prescripción de morfí-
nicos por vía oral o para el aumento de las dosis. Sin
embargo, en pacientes frágiles es necesaria la vigilancia
específica.
Es mucho más raro que el fracaso terapéutico se deba
a la aparición de efectos indeseables relacionados con la
repercusión del tratamiento morfínico en los sistemas
hormonales [4], especialmente del eje hipotámo-
hipofisario-suprarrenal (disminución de las concentra-
ciones plasmáticas de cortisol) y del eje gonadal
(aumento de la liberación de prolactina, reducción de la
hormona luteinizante [LH] y de la hormona foliculoes-
timulante [FSH], disminución de los estrógenos y de la
testosterona).
¿Qué hacer en caso de aumento progresivo
de la dosis?
Hay varias situaciones, mucho más raras, que pueden
hacer que fracase un tratamiento bien instaurado en
pacientes que reciben morfínicos a largo plazo [4]:
• la aparición de tolerancia, definida como una reduc-
ción de la eficacia analgésica de un morfínico, con-
duce a un aumento progresivo de la dosis sin
beneficios; la tolerancia puede provenir de una
adaptación a nivel celular (disminución del número
de receptores, desensibilización) o de los mecanismos
de control (con implicación de los receptores
N-metilo-D-aspartato [NMDA]), o bien de la interven-
ción de factores ambientales o psíquicos;
• la aparición de hiperestesia difusa también origina un
aumento rápido de la dosis; puede manifestarse por
hiperalgesia (percepción dolorosa anormalmente
intensa ante un estímulo doloroso) o alodinia (per-
cepción dolorosa de un estímulo que no suele ser
doloroso); también en este caso, los mecanismos de
adaptación celular o los mecanismos de control son la
causa de esta sensibilización central.
No obstante, el médico debe tener en mente que el
primer factor que implica un aumento de las dosis de
analgésicos es la evolución de la enfermedad. Una vez
descartado esto, se puede pensar en un mecanismo de
tolerancia o hiperestesia relacionado con la morfina.
Ante una tolerancia o una sensibilización relacionada
con un morfínico que persista después de una fase de
ajuste de la dosis bien realizada, hay que pensar en la
asociación de un fármaco que bloquee los receptores
NMDA o en la rotación de opioides.
Analgésicos por vía medular
La demostración de la existencia de receptores morfí-
nicos en la médula espinal ha llevado a desarrollar
técnicas de administración perimedular de morfina,
administrada mediante catéteres peridurales o intrateca-
les (subaracnoideos), unidos a una jeringa eléctrica
externa o a una bomba, ya sea directamente o a través
de un depósito subcutáneo. Estas vías de administración
tienen la ventaja de inducir una anestesia potente con
dosis bajas de morfina inyectada (algunos miligramos).
Las indicaciones actuales aún no están bien codificadas,
son controvertidas y también varían en función de la
experiencia del equipo, por lo que se necesita una
formación previa.
En ocasiones excepcionales, puede ser necesario
inyectar la morfina por vía central para tratar algunos
dolores neoplásicos terminales, en especial los localiza-
dos en la zona orofacial y que no ceden al tratamiento
médico bien realizado y administrado por otra vía.
Se pueden administrar otros productos por vía intra-
tecal, a menudo asociados a los morfínicos, como los
anestésicos locales y la clonidina, o solos, como el
baclofeno, que está indicado en algunas espasticidades
dolorosas (a través de una bomba implantable
programable).
Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan en dos indicaciones: por
una parte, por su acción analgésica propia, por otra,
para el tratamiento de los síntomas psíquicos frecuente-
mente asociados al dolor crónico, como los síndromes de
ansiedad y depresión. Las indicaciones específicas más
interesantes se refieren a los dolores neuropáticos, caso
en que los antidepresivos demuestran su eficacia en el
componente continuo y en el componente paroxístico

(neuropatía diabética, mononeuropatía, dolor posherpé-
tico), pero también en las cefaleas (migraña, cefaleas de
tensión o mixtas) y la fibromialgia.
Los fármacos que han probado su eficacia en ensayos
controlados son los antidepresivos tricíclicos (clomipra-
mina, amitriptilina, imipramina, desipramina). La
administración se hace con dosis progresivamente
crecientes. El efecto analgésico se manifiesta de forma
retardada (después de una o varias semanas). Es razona-
ble esperar al menos cuatro semanas antes de considerar
que se ha producido un fracaso terapéutico. Las causas
de dicho fracaso son la interrupción precoz del trata-
miento, la administración de dosis insuficientes, la falta
de corrección de los efectos secundarios, el escaso
cumplimiento de los enfermos que no comprenden por
qué se les ha recetado un antidepresivo para el dolor
(falta de información). Los efectos secundarios son
numerosos y explican algunos de los abandonos cuando
se deben prolongar los tratamientos: aumento de peso,
somnolencia, sequedad de mucosas, estreñimiento o
trastornos sexuales.
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina se
toleran mejor, aunque no se ha demostrado su grado de
eficacia en el dolor.
Anticonvulsivantes
Algunos anticonvulsivantes están indicados en los
dolores neuropáticos (neuropatías diabéticas o infeccio-
sas, algias posherpéticas, dolores centrales) y en la
neuralgia esencial del trigémino. Los productos más
estudiados son la carbamazepina (sobre todo en la
neuralgia del trigémino) y la gabapentina. No se han
realizado trabajos con otros productos como la lamotri-
gina y el clonazepam.
Incluso en este caso, es imperativo aumentar de
forma progresiva las dosis para determinar la dosis eficaz
en cada paciente. El nivel de prueba adquirido a través
de los estudios publicados hace que, en estas indicacio-
nes, algunos anticonvulsivantes sean los medicamentos
de elección de segunda línea en caso de ineficacia o de
intolerancia a los antidepresivos tricíclicos.
Ansiolíticos y sedantes
Los pacientes con dolores crónicos consumen más
benzodiazepinas que la población general. Sin embargo,
no se ha demostrado su interés en el tratamiento del
dolor. Con frecuencia, se recetan para tratar un tras-
torno del sueño o como relajantes musculares, pero las
benzodiazepinas no son medicamentos inofensivos. Sus
efectos secundarios (sedación, trastornos cognitivos) van
en contra del programa de reanudación de la actividad.
Debido al riesgo de farmacodependencia, se recomienda
recetarlos durante períodos breves. A menudo pueden
perfectamente ser sustituidos por el aprendizaje de una
técnica de relajación.
Neuroestimulación eléctrica
transcutánea y acupuntura
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
La neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcu-
taneous electrical nerve stimulation, TENS) intenta reforzar
o suplir un mecanismo inhibidor insuficiente. Por tanto,
era lógico proponerla en los dolores neuropáticos, cuyo
mecanismo fisiopatológico puede interpretarse como un
defecto de inhibición. La TENS pone en marcha contro-
les inhibidores segmentarios (gate control), pero es
probable que también estimule los controles
supramedulares [11].
Las indicaciones más interesantes son: dolores neuro-
páticos bien sistematizados después de la lesión del
nervio periférico, o lumbociáticas como consecuencia de
otros trastornos. Aparte de estas indicaciones clásicas, la
TENS también se ha mostrado eficaz en algunos dolores
de origen no neurológico, como los dolores crónicos
postraumáticos o reumáticos.
Aunque la TENS sea una técnica simple, para que
resulte clínicamente eficaz es preciso respetar algunas
reglas que se derivan de la comprensión correcta de los
factores implicados en su éxito (dolor localizado, cober-
tura de la zona dolorosa por las parestesias producidas
por la estimulación, buen efecto de enmascaramiento
del dolor en las pruebas iniciales y buen cumplimiento
del paciente en cuanto a la autoadministración). Hay
que recordar la posibilidad de fracaso terapéutico al
cabo de algunos meses.
Acupuntura
El término «acupuntura» se aplica hoy en día a
prácticas y conceptos muy diferentes. Algunos siguen
estando impregnados por la tradición china antigua y
otros se aproximan mucho a las estimulaciones periféri-
cas analgésicas. Los datos actuales permiten comprender
cómo determinadas estimulaciones que emplea la
acupuntura pueden implicar mecanismos fisiológicos
comunes con diversas técnicas de contraestimulación.
Sin embargo, no es posible confirmar la pertinencia de
la teoría china clásica. Sigue siendo muy difícil estable-
cer las indicaciones. En nuestra experiencia, la acupun-
tura no constituye un tratamiento establecido en los
casos de dolor crónico. Puede tener interés en algunos
episodios agudos, especialmente de origen muscular,
que se encuentran en los síndromes dolorosos crónicos.
Es inútil proseguir el tratamiento si después de cuatro o
cinco sesiones no se ha producido ningún efecto.
En líneas generales, este tipo de tratamiento, cuyo
estado sigue siendo incierto, plantea el problema de la
actitud frente al placebo. Nos parece legítimo respetar la
petición del enfermo, siempre que este paso no le aleje
de tratamientos que pudieran ser útiles en su caso.
Rehabilitación y reacondicionamiento
físico
El reacondicionamiento físico del enfermo con dolor
crónico es a menudo uno de los elementos fundamen-
tales del tratamiento, tanto desde el punto de vista
curativo, posiblemente en el marco de un programa
conductual, como desde el punto de vista de la preven-
ción de la invalidación progresiva, que sigue siendo el
destino del paciente con dolor crónico si no se instaura
un tratamiento eficaz.
El programa de reacondicionamiento físico se pre-
senta al paciente como un aprendizaje de técnicas que
permiten controlar mejor el dolor. En general, implica
cuotas de ejercicio crecientes, en función de la capaci-
dad del paciente, y la kinesiterapia (esencial en los
dolores crónicos que afectan al aparato locomotor).
Estos ejercicios deben evolucionar hacia la rehabilitación
autónoma del paciente [1].
Sin embargo, la kinesiterapia o la reactivación física
puede ser iatrógena cuando, si es demasiado pasiva,
mantiene al enfermo en los comportamientos dolorosos,
crea una dependencia o contribuye a dar una visión mal
adaptada del dolor crónico. Es recomendable que el
kinesiterapeuta, el rehabilitador o el ergoterapeuta estén
integrados en el equipo asistencial; si no, se recomienda
tomar contacto con ellos por escrito o verbalmente. En
cualquier caso, en la prescripción se debe especificar el
trabajo esperado.
Una gran cantidad de publicaciones médicas ha
probado de forma adecuada la necesidad del reacondi-
cionamiento físico codificado en todas las enfermedades
dolorosas crónicas que afectan al aparato locomotor (en
primer lugar las lumbalgias y lumbociáticas crónicas) o

a las estructuras musculares (algoneurodistrofias, fibro-
mialgias), pero también en todos los dolores «secunda-
rios» relacionados con malas posiciones o actitudes,
contracturas musculares, limitaciones articulares. Algu-
nos estudios definen estrategias diferenciadas que dan
preferencia al reacondicionamiento físico o a la asisten-
cia psicológica, en el caso de subgrupos de pacientes
con lumbalgia crónica definidos mediante la escala de
Dallas [1, 17].
Esta estrategia es la base de los programas del tipo
«escuela de la espalda», que asocian técnicas cognitivo-
conductuales de tratamiento del dolor y un reacondi-
cionamiento físico, la mayoría de las veces como
complemento de un tratamiento farmacológico; estos
programas comienzan a superar el marco estricto de las
lumbalgias y se imponen también en otros trastornos
dolorosos, como la fibromialgia.
Estrategia cognitivoconductual
Los habituales consejos de sentido común: «piense
menos en su dolor», «reanude sus actividades», «no es
grave», rara vez resultan suficientes en el caso de los
pacientes con dolor crónico.
El paciente que sufre dolor crónico reacciona al dolor
con una serie de comportamientos, verbales o simple-
mente visibles, y a través de la reducción o modifica-
ción de determinados comportamientos anteriores.
Cualquier comportamiento es una conducta adquirida,
en especial los dolorosos que, más allá del aprendizaje
según las reglas clásicas (refuerzo, inhibición, extinción),
pueden considerarse como mantenidos, condicionados,
desde el momento en que el dolor se hace crónico. El
comportamiento puede mantenerse más allá de la
persistencia de la causa nociceptiva inicial que ha
podido originar el cuadro doloroso. Puede sufrir dos
tipos de refuerzo: refuerzo positivo (que cubre los «bene-
ficios secundarios» del vocabulario médico) y refuerzo
negativo (evitación de situaciones agresivas, de responsa-
bilidades, de actividades desagradables, incluido un
trabajo que el paciente considere poco satisfactorio).
Los comportamientos dolorosos conducen progresi-
vamente a una reducción de las actividades diarias,
tanto físicas como intelectuales, profesionales, sociales y
familiares; la persistencia de conductas de evitación
puede tener consecuencias nefastas desde el punto de
vista físico (reducción de la fuerza, de la movilidad,
síndrome de descondicionamiento), psicológico (pérdida
de autoestima, depresión, preocupaciones somáticas) o
social (incapacidad, aislamiento profesional y familiar);
muchos dolores crónicos evolucionan de forma natural
hacia una invalidación creciente. Así pues, el objetivo
del tratamiento conductual es la reprogramación de las
actividades y de los comportamientos del paciente.
Por otra parte, los factores cognitivos pueden hacer
que el dolor aumente de intensidad y se haga persis-
tente. La representación que el paciente tiene de su
enfermedad desempeña una importante función en el
mantenimiento de comportamientos inadaptados y, en
consecuencia, en la cronificación del dolor. Contribuyen
a aumentar o a perpetuar el dolor los pensamientos
erróneos o inapropiados (catastrofismo, miedo a la
evolución de la enfermedad, temor de algunas activida-
des), los conflictos con el entorno o, por el contrario,
una asistencia inútil. Estos factores se pueden identificar
con la ayuda de una «agenda del dolor», en la que el
paciente registra todas las circunstancias que lo incre-
mentan o reducen, sus propios comportamientos y los
de su entorno.
El enfermo con dolor crónico hace muchos esfuerzos
para controlar sus dolores. Estas estrategias de ajuste, de
adaptación, de afrontamiento se designan con el tér-
mino de «coping», cuya traducción más aproximada tal
vez sería «estrategias de adaptación». Uno de los objetivos
del tratamiento cognitivo es la adquisición o el refuerzo de
estrategias de coping, según tres ejes principales:
• estrategias de atención: desplazamiento de la atención
a percepciones no dolorosas, distracción, uso de
imágenes;
• estrategias de interpretación: transformación del dolor
en una experiencia neutra o agradable;
• estrategias psicofisiológicas: las técnicas de relajación,
en sus diversas formas (relajación, entrenamiento
autógeno, biorretroalimentación), desempeñan una
función importante. Ayudan al paciente a controlar
mejor el dolor y a utilizar la relajación de forma
preventiva frente a situaciones estresantes que pueden
intensificar el dolor.
Por tanto, se comprende la gran importancia que
tienen en los pacientes con dolor crónico, cualquiera
que sea el origen de la enfermedad, los tratamientos
cognitivoconductuales, cuyo objetivo es desarrollar com-
portamientos de adaptación frente al dolor y reducir los
factores de refuerzo de los comportamientos dolorosos. En
su vertiente cognitiva, el paciente intenta detectar y
analizar con su terapeuta las situaciones que facilitan,
desencadenan o aumentan los síntomas, ya se trate de
factores físicos (movimiento u oposición inapropiados,
actividad demasiado intensa o prolongada, fatiga),
conceptos erróneos o inapropiados (catastrofismo,
miedo de aumentar el dolor) o factores ambientales
(conflicto con el entorno, diversos tipos de estrés).
En primer lugar, es importante brindar al paciente
una representación lo más tranquilizadora posible de su
dolor y ayudarle a eliminar las distorsiones cognitivas
que favorecen los comportamientos mal adaptados. En
este proceso de información se puede recurrir a folletos
o vídeos educativos.
Después de una fase de análisis conductual, se asig-
nan objetivos claros. El paciente se evalúa regularmente,
lleva un diario de sus logros y analiza las situaciones
problemáticas. Es esencial la motivación del enfermo,
pero también de su entorno y del terapeuta. Esta estra-
tegia se puede llevar a cabo durante las consultas
individuales, pero también en las reuniones de grupo
(escuela de la espalda, grupo de migraña, grupo de
fibromialgia, etc.). El objetivo es ayudar al paciente a
aumentar su tolerancia al dolor, a aceptarlo mejor y a
realizar actividades de la forma más normal posible. Los
cambios de actitudes y comportamientos deben ser
reforzados por el cónyuge o por otros miembros de la
familia. Cuando parece que las interacciones familiares
constituyen un factor de cronicidad, conviene solicitar
la participación del cónyuge en algunas entrevistas.
Estos tratamientos son cortos (3 meses-1 año en
general).
Junto a las técnicas conductuales que se orientan
directamente al dolor y a la discapacidad, en principio
se pueden proponer a un paciente con dolor crónico
todas las demás formas de psicoterapia. En la práctica,
los enfermos aceptan, no sin reticencia, el hecho de ser
remitidos a un psiquiatra. En nuestra experiencia, a
menudo puede surgir una auténtica demanda de psico-
terapia después de un período de tratamiento conduc-
tual, que ayuda a reformular el concepto de los
enfermos en cuanto a su actitud frente al dolor crónico.
Técnicas anestésicas
Existen diversas técnicas anestésicas que tienen
interés no sólo terapéutico, sino también diagnóstico.
Bloqueos nerviosos diagnósticos
El interés y las indicaciones de los bloqueos diagnós-
ticos varían en función de las escuelas: los efectos
inducidos sobre el dolor, en comparación con los datos
de la exploración física neurológica, pueden ayudar a
delimitar mejor la parte periférica y central de dicho

dolor. Estos efectos pueden utilizarse como prueba
predictiva de un tratamiento analgésico secundario, ya
sea una técnica interruptiva neurolítica o una neurólisis
quirúrgica. En otros casos, estas intervenciones invasivas
se comentan con el paciente y pueden ayudarle a
aceptar otra representación de su dolor y de los trata-
mientos indicados.
Bloqueos nerviosos terapéuticos
Algunos bloqueos no neurolíticos, realizados con
anestésicos locales, se practican en los puntos muscula-
res desencadenantes de dolor, en cicatrices o en troncos
nerviosos. En los dolores de poca antigüedad
(6-24 meses), producen un alivio que se prolonga más
allá de la duración prevista de los efectos farmacológi-
cos. Existe un acuerdo para interpretar estos efectos
como relacionados con la interrupción de un meca-
nismo automantenido por vía refleja muscular o
simpática.
En los dolores con disfunción del sistema nervioso
simpático (algoneurodistrofia, causalgia), hoy en día
denominados síndrome doloroso regional complejo
(SDRC), se pueden realizar bloqueos simpáticos en
distintos niveles: preganglionar (peridural), ganglionar
(bloqueo del cambio estrellado o simpático lumbar) o
posganglionar (bloqueo locorregional con guanetidina o
reserpina, según el método de Bier por inyección intra-
venosa bajo torniquete). En la actualidad, la eficacia de
los bloqueos simpáticos sobre el dolor en los SDRC se
halla en tela de juicio en varios metaanálisis.
Los bloqueos neurológicos efectuados con alcohol
etílico (93%) o con fenol (8%) pretenden destruir las
vías de conducción periféricas de los mensajes nocicep-
tivos. La neurólisis que más se practica es la alcoholiza-
ción del plexo celíaco para el tratamiento del dolor en
los cánceres digestivos (páncreas, estómago) y de algu-
nas pancreatitis crónicas. Los efectos duran un prome-
dio de dos o tres meses, pero, si fuera necesario, se
puede repetir la neurólisis.
Técnicas neuroquirúrgicas
Las técnicas neuroquirúrgicas pueden dividirse en dos
grandes grupos:
• las técnicas de estimulación, que tienen la ventaja de
conservar la integridad anatómica del sistema ner-
vioso central; las principales indicaciones son los
dolores neuropáticos rebeldes al tratamiento médico;
• las técnicas de sección destruyen más o menos selec-
tivamente las vías del dolor; su empleo se justifica en
algunos dolores de origen neoplásico que no respon-
den a los tratamientos oncológicos ni a los trata-
mientos analgésicos médicos.
No consideraremos las técnicas neuroquirúrgicas de
afecciones específicas como la neuralgia del trigémino.
En esta afección, la termocoagulación percutánea del
trigémino y la descompresión neuroquirúrgica del
trigémino se deben utilizar siguiendo indicaciones
graduadas, tras el fracaso del tratamiento médico, en
función de la edad y de la semiología.
Técnicas de neuroestimulación central
Basándose en los mismos principios que la neuroesti-
mulación transcutánea, se han desarrollado métodos de
analgesia por electroestimulación de los nervios perifé-
ricos o de los cordones posteriores de la médula espinal.
Paralelamente, ha sido posible establecer, gracias a las
técnicas estereotáxicas, métodos analgésicos por estimu-
lación de zonas cerebrales profundas.
Cuando la estructura nerviosa que lógicamente debe
ser estimulada resulta inaccesible a los electrodos
externos, la eficacia de la estimulación transcutánea es
nula. Por razones anatómicas o de efecto analgésico
insuficiente de la TENS, es posible recurrir a la estimula-
ción medular. La estimulación eléctrica de los cordones
posteriores produce inhibiciones similares a la TENS, por
activación antidrómica de fibras de gran calibre a nivel
segmentario.
La estimulación medular puede practicarse mediante
electrodos introducidos por vía percutánea, o bien
mediante electrodos implantados quirúrgicamente tras
una laminectomía limitada. Cualquiera que sea la
técnica empleada, es indispensable un período de
prueba de varios días. Si las parestesias desencadenadas
por la estimulación cubren bien el territorio doloroso y
si la prueba percutánea es positiva, los electrodos y el
receptor se internalizan de forma definitiva. Las condi-
ciones de eficacia de la estimulación cordonal posterior
son de la misma naturaleza que las de la TENS:
• dolores de origen neuropático;
• localización del dolor limitada a los miembros infe-
riores, de tal forma que pueda ser «cubierta» por las
parestesias inducidas por la estimulación medular;
• integridad de las fibras lemniscales (o de los cordones
posteriores) que podrán transmitir la estimulación
inhibidora.
La estimulación medular es un método más invasivo
que la TENS. En consecuencia, obliga a una selección
rigurosa de los pacientes idóneos para este método,
tanto en lo que respecta a las causas del dolor y sus
características clínicas, como en cuanto al «perfil psico-
lógico». Al igual que en el caso de otras modalidades de
estimulación, un buen efecto inmediato no garantiza el
mantenimiento de la eficacia a largo plazo.
Las indicaciones más frecuentes de este método son
las radiculalgias que han persistido después del trata-
miento quirúrgico (discectomía lumbar) y los dolores
persistentes tras la amputación.
Gracias a las técnicas de estereotaxia, algunas zonas
centrales pueden ser estimuladas para tratar determina-
dos dolores crónicos o de origen neoplásico. En la
actualidad, estas técnicas se utilizan cada vez menos
debido a los efectos secundarios desagradables que
induce la estimulación central (fundamentalmente
movimientos oculares) y, sobre todo, al fracaso a medio
y largo plazo. No obstante, algunas indicaciones man-
tienen su vigencia, como la estimulación cortical.
Técnicas de sección
Puede estar justificado recurrir a intervenciones
neuroquirúrgicas de sección con un propósito analgésico
cuando los dolores no obedezcan al tratamiento anti-
neoplásico ni a los analgésicos (morfínicos por vía oral
y por vía central, asociación de diferentes clases de
analgésicos). Esto quiere decir que dichas intervenciones
se proponen cada vez de forma más excepcional. Están
representadas por:
• las radicotomías químicas mediante inyecciones
peridurales o intradurales de sustancias neurolíticas,
en especial alcohol o fenol;
• las radicotomías posteriores completas o selectivas;
estas últimas se realizan mediante métodos térmicos
o microquirúrgicos (radiculectomía selectiva poste-
rior);
• las intervenciones de sección de las vías espinotalá-
micas: mielotomía comisural posterior o, con más
frecuencia, cordotomía anterolateral.
Las indicaciones de estas diferentes técnicas se esta-
blecen en función de tres tipos de factores: el pronóstico
vital, el estado neurológico y la localización y extensión
de los dolores.
Sólo es legítimo plantear una intervención neuroqui-
rúrgica si se prevé que la supervivencia será igual o
superior a 3-6 meses. En cuanto a los enfermos cuya
probabilidad de supervivencia sea relativamente larga,
en especial en los que tienen lesiones que se consideran
estabilizadas, se deben elegir técnicas que produzcan
interrupciones nerviosas lo más limitadas y selectivas
posible, como permiten en la actualidad las cordotomías

espinotalámicas y las radicotomías posteriores selectivas.
Esto es especialmente importante en los enfermos que
no presentan déficit neurológicos invalidantes, sobre
todo en lo que se refiere a las funciones genito-
esfinterianas.
La neurocirugía de sección sigue manteniendo indi-
caciones interesantes en algunos dolores crónicos
neuropáticos no cancerosos, como los dolores que
surgen después de la extirpación del plexo braquial, que
se alivian mediante lesiones de la zona de entrada de la
médula espinal: DREZ-tomía (DREZ: dorsal root entry
zone).
Pese a su interés en indicaciones bien seleccionadas,
el enfermo no debe considerar ninguna de estas técnicas
como una solución milagrosa. Casi siempre son uno de
los elementos que contribuye a controlar el dolor. Por
tanto, es preciso que el paciente esté preparado para
afrontar un efecto parcial de dichas técnicas y que el
médico no apueste todo por esta ayuda, una vez se haya
sopesado su indicación adecuada. Hay que integrar la
intervención técnica propuesta en una estrategia más
global de control del dolor y prever la evolución a largo
plazo, lo que implica revisar al paciente para evaluar los
resultados y asesorarle de la mejor forma posible para el
postoperatorio.
■ Interés de los centros
multidisciplinarios
de evaluación y tratamiento
del dolor
La organización de tratamientos sintomáticos de un
dolor crónico se debe concebir como un programa
estructurado; éste respeta la combinación de procedi-
mientos terapéuticos que surge del análisis de los
síntomas, pero también una progresión lógica de los
medios. Se pueden considerar muchos casos. Los Cua-
dros VI, VII, VIII sugieren un árbol de decisiones para
algunos tipos de dolores crónicos: dolores cancerosos,
dolores neuropáticos y lumbalgias crónicas.
Cualquiera que sea el marco de evaluación de un
dolor crónico (por un equipo multidisciplinario, en el
Cuadro VI.
Estrategia de evaluación y tratamiento de los dolores de origen canceroso.
¿Causa? Cáncer Efecto analgésico de los tratamientos antitumorales: cirugía,
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia
¿Causas específicas? Metástasis óseas Cirugía de exéresis y de consolidación AINE - Bisfosfonatos
Invasión nerviosa Corticoides
Cáncer de páncreas Bloqueo celíaco
¿Mecanismo del dolor? Exceso de nocicepción Paracetamol
AINE
Analgésicos del escalón II
Morfina por vía oral y morfínicos potentes
Morfina subcutánea o intravenosa
Morfina central
Bloqueos neurolíticos
Neurocirugía de sección
Neuropático Antidepresivos (tricíclicos)
Anticonvulsivantes
Estimulación eléctrica transcutánea o central
Muscular Kinesiterapia
Relajación
¿Sufrimiento psicológico? Relajación
Relación cuidador-paciente
Acompañamiento
Antidepresivos
Ansiolíticos
Cuadro VII.
Estrategia de evaluación y tratamiento de los dolores neuropáticos.
¿Causa? ¿Dolor como secuela? ¿Síntoma?
¿Causas específicas? ¿Neurinoma? ¿Ocultamiento quirúrgico?
¿Mecanismo del dolor? Componente continuo
Componente fulgurante
Antidepresivos tricíclicos
Neuroestimulación (transcutánea,
de los cordones, talámica)
Anticonvulsivantes
Componente simpático Bloqueos simpáticos
¿Factores psicológicos y conductuales? Interpretación del dolor Reformulación
Educación
Ansiedad-depresión Antidepresivos
Ansiolíticos
Psicoterapia
Capacidad de control Relajación
Reactividad al estrés Gestión del estrés
Pérdida de actividades Reanudación progresiva
físicas Rehabilitación funcional
de ocio Recalificación o adaptación profesional

seno de una unidad de tratamiento del dolor o en otro
marco), el principio de la evaluación conjunta sistemá-
tica de los posibles factores somáticos y psicológicos es
una noción clásica. La pareja médico-psiquiatra consti-
tuye el núcleo básico de estas estructuras. En esta
evaluación, se puede recurrir a personas con diversas
competencias; entonces se sintetizarán las diferentes
opiniones que se transmitirán al enfermo: hay que
evitar la división del enfermo entre varios especialistas
y favorecer la comunicación de los diversos profesiona-
les que intervienen. El seguimiento estará coordinado
por uno de los médicos, que hará la recapitulación de
los resultados de las diversas modalidades utilizadas, casi
siempre asociadas, dentro de un programa terapéutico
estructurado.
La aplicación de estos requisitos se facilita en el seno
de una estructura multidisciplinaria de tratamiento del
dolor. Los enfermos que son derivados a estos servicios
son los que siguen sufriendo pese al diagnóstico médico
somático aparentemente correcto y al tratamiento
clásico. Las condiciones en las que el paciente es
enviado a una consulta del dolor reflejan a veces la
dificultad del médico para soportar solo la asistencia de
tales pacientes.
El carácter multidisciplinario no constituye simple-
mente la yuxtaposición de las disciplinas.
El funcionamiento en equipo es esencial. La motiva-
ción del equipo asistencial, médico y paramédico
constituye un aspecto básico del buen funcionamiento
de la unidad. Esta motivación permite limitar los
inevitables fracasos terapéuticos. Por otra parte, el marco
de esta consulta parece superar más fácilmente la
reticencia de los enfermos a consultar a un psiquiatra y
a aceptar la asistencia psicológica cuando sea necesario.
El equipo debe incluir especialistas de las disciplinas
aptas para analizar los síntomas dolorosos examinados:
internista o médico general, neurólogo, neurocirujano,
anestesista, reumatólogo, especialista en fisioterapia,
psicólogo y psiquiatra, oncólogo, pediatra, etc. Obvia-
mente, en la práctica, es inútil reunir muchas opiniones
redundantes. En cuanto al equipo paramédico, cabe
señalar la ayuda útil que pueden aportar una enfermera,
un kinesiterapeuta y un asistente social. Este último
puede ayudar al paciente a defender mejor sus derechos
y a limitar las consecuencias de los frecuentes litigios
con la Seguridad Social.
Sin duda, es preferible que la constitución definitiva
del equipo sea consecuencia de colaboraciones informa-
les previas satisfactorias. El equipo debe llegar a funcio-
nar sin luchas por la prevalencia de un concepto o de
una técnica. En contacto con el grupo, cada miembro
del equipo está impulsado a ampliar sus intereses hacia
las múltiples facetas del dolor crónico. Evidentemente,
la indicación y el lugar respectivo de cada método
pueden apreciarse mejor en este clima.
El desarrollo de estructuras de tratamiento del dolor
constituye un progreso indudable para facilitar la
asistencia y el tratamiento de los pacientes con dolor
crónico. Aún faltan por realizar muchos esfuerzos para
reforzar estas estructuras en su organización, garantizar
su continuidad y permitir que los enfermos accedan a
ellas en una fase adecuada, es decir, antes de que el
síndrome doloroso se haga crónico.
Cuadro VIII.
Estrategia de evaluación y tratamiento de las lumbalgias crónicas.
Dolor Tratamiento farmacológico Analgésicos de los escalones I o II
Relajantes musculares
Infiltraciones articulares
Tratamiento no medicamentoso
Aprender a vivir con su dolor
Papel activo del enfermo
Limitar los métodos pasivos (masajes, bal-
neoterapia, estimulación eléctrica)
Educación
Reformulación de creencias
Terapias cognitivas y conductuales
¿Incapacidad? Recuperación funcional precoz Reacondicionamiento físico (deporte, aficio-
nes)
Ejercicio individual
Kinesiterapia
Escuela de la espalda
¿Repercusión psicológica,
social, familiar?
Tratamiento de la depresión, la ansiedad Psicoterapia
Terapias cognitivas y conductuales
Antidepresivos
Ansiolíticos
¿Repercusión profesional? Reinserción profesional Contacto precoz con el médico del trabajo
Reinserción, recalificación

“ Puntos importantes
• El modelo multidimensional del dolor hace considerar componentes sensoriodiscriminativos,
afectivoemocionales, cognitivos y conductuales.
• Los dolores, principal factor de incapacidad laboral, tienen un considerable coste social y económico.
• Los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor son el exceso de estímulos nociceptivos, los dolores
neuropáticos, los dolores psicógenos y los idiopáticos. Pueden asociarse.
• Aunque la duración de la evolución esté incluida en la definición del dolor crónico (más de 3-6 meses), éste es la
simple prolongación de un dolor agudo. Se tiene en cuenta la repercusión sobre el comportamiento y el bienestar
del paciente.
• La entrevista con el enfermo que sufre dolores crónicos debe incluir, aparte de la evaluación orgánica y el
inventario de los tratamientos, una evaluación de los aspectos cognitivos, conductuales y afectivoemocionales,
pero también de la repercusión socioeconómica.
• La conducta terapéutica ante un dolor de origen canceroso se basa esencialmente en el tratamiento
farmacológico, respetando los tres escalones propuestos por la OMS, y casi siempre recurre a los morfínicos, con
los que se pueden emplear diversas vías de administración.
• El tratamiento de un dolor crónico de origen no canceroso se basa en la asociación de tratamiento farmacológico,
técnicas de rehabilitación y reacondicionamiento físico, y un enfoque cognitivo y conductual.
• Las técnicas anestésicas o neuroquirúrgicas pueden constituir alternativas terapéuticas en algunas indicaciones.
• Los centros multidisciplinarios de evaluación y tratamiento del dolor son estructuras de recurso que facilitan la
asistencia a los pacientes con dolor crónico.
“ Autoevaluación
Cuestiones
I
A - El exceso de estímulos nociceptivos es la causa de la mayoría de los dolores agudos.
B - Sólo los mecanismos periféricos están implicados en los dolores neuropáticos.
C - Los dolores del miembro fantasma son dolores por exceso de estímulos nociceptivos.
D -En los dolores de tipo neuropático, los analgésicos del escalón I o los antiinflamatorios no esteroideos tienen que
recetarse como primera elección, debido a su eficacia en este tipo de dolor.
E - Los fármacos de acción central, como los antidepresivos tricíclicos o los antiepilépticos, son el tratamiento de primera
línea en los dolores neuropáticos graves.
II
A - La sección nerviosa quirúrgica permite tratar de manera eficaz los dolores neuropáticos.
B - El dolor crónico puede definirse como un dolor que evoluciona durante más de 3-6 meses y que puede afectar de
forma desfavorable el comportamiento o el bienestar del paciente.
C - En las enfermedades dolorosas persistentes, no cancerosas, se encuentra un síndrome depresivo en el 8-10% de los
casos.
D -La evaluación del alivio del dolor debe realizarse en el momento en que se espera el efecto analgésico del tratamiento
instaurado.
E - Los analgésicos del nivel II, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), asocian analgésicos no morfínicos y
opioides menores.
III
A - Según la autorización de comercialización, los parches transdérmicos están indicados en los dolores crónicos
cancerosos intensos o rebeldes a otros analgésicos en caso de dolores estables.
B - La alodinia es una percepción dolorosa anormalmente intensa ante un estímulo doloroso.
C - La necesidad de aumentar las dosis de morfina debe hacer sospechar en primer lugar un mecanismo de tolerancia o
una hiperestesia a la morfina.
D -En los dolores neuropáticos, los antidepresivos no son activos, excepto sobre el componente paroxístico.
E - Se ha demostrado claramente el interés de las benzodiazepinas en el tratamiento del dolor.
IV
A - La neuroestimulación eléctrica transcutánea sólo está indicada en los dolores neuropáticos.
B - El bloqueo locorregional con guanetidina es un bloqueo posganglionar.
C - La duración de acción de los bloqueos neurolíticos con alcohol etílico o con fenol es, por término medio, de seis meses
a un año.
D -Las técnicas neuroquirúrgicas de estimulación están indicadas en los dolores neuropáticos rebeldes al tratamiento
médico.
E - La estimulación de los cordones posteriores de la médula está indicada en los dolores de origen neuropático.

Respuestas
I
A - Verdadero
B - Falso
C - Falso: se trata de dolores neuropáticos.
D -Falso: su prescripción es ilógica e inútil.
E - Verdadero
II
A - Falso: las técnicas quirúrgicas de sección nerviosa pueden aumentar el cuadro de la lesión nerviosa, apareciendo a
veces nuevos dolores neuropáticos.
B - Verdadero
C - Falso: la depresión es frecuente (30-50%)
D -Verdadero: la evaluación se hará cada hora o varias veces al día en caso de tratamiento con analgésicos; será
semanal en caso de tratamiento con antidepresivos imipramínicos.
E - Verdadero
III
A - Verdadero
B - Falso: la alodinia es una percepción dolorosa ante un estímulo que no suele ser doloroso.
C - Falso: hay que sospechar en principio la evolución de la enfermedad.
D -Falso: los antidepresivos actúan a la vez sobre el componente continuo y sobre el componente paroxístico.
E - Falso
IV
A - Falso: la neuroestimulación eléctrica transcutánea ha demostrado su eﬁcacia en algunos dolores de origen no
neurológico, como los dolores crónicos posteriores a un traumatismo o los dolores reumáticos.
B - Verdadero
C - Falso: los efectos duran, por término medio, 2-3 meses.
D -Verdadero
E - Verdadero

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S. Rostaing-Rigattieri.
J.-F. Doubrère.
F. Boureau (francois.boureau@sat.ap-hop-paris.fr).
Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-St-Antoine, 75012 Paris, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Guy-Coichard C., Rostaing-Rigattieri S., Doubrère J.-F., Boureau F. Actitud
frente al dolor crónico. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimación, 36-030-A-10, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Conduite à tenir vis-à-vis d’une douleur chronique
Algoritmos Illustraciones
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legales
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al paciente
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