1. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Placenta previa DPPNI Rotura uterina Dra. & TUM. Nancy Valadez Dr. Alejandro Torres

2. Placenta Previa

3. DEFINICION Placenta que se implanta en el polo inferior del útero en el segmento inferior uterino, en la zona de borramiento y dilatación

4. FRECUENCIA 1 en cada 200 nacimientos En multíparas 1:20

5. INSERCION NORMAL PLACENTARIA El borde placentario uterino mas próximo se encuentra entre los 5 a 8 cms. o mas alejado.

7. CLASIFICACION Oclusiva total (tipo I): el OCI está totalmente cubierto por la placenta. Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre parcialmente el OCI. Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. Lateral o de inserción baja (tipo IV): la placenta llega a las inmediaciones OCI.

8. ETIOLOGIA Fertilización tardía Respuesta alterada del endometrio Edad materna avanzada Multiparidad Cirugía uterina previa Vascularidad defectuosa

9. CUADRO CLINICO Hemorragia indolora Cercano al segundo trimestre del embarazo Puede coexistir con desprendimiento de placenta. Tono uterino normal Situación: oblicua, transversa o pélvico.

10. DIAGNOSTICO Ultrasonido Doppler color Doppler audible Resonancia y/o tomografia

11. MEDIDAS GENERALES Hospitalización Grupo y rh, paquetes globulares Vigilancia

12. Tratamiento Espectante Invertencionista Hemorragia leve Sin complicaciones Transfusión sanguínea Tocolíticos Inductores de madurez fetal Cerclaje (no ha demostrado utilidad) Hemorragia abundante Cérvix distendido Embarazo de termino El trabajo de parto sea incontrolable

13. Vía de Nacimiento Vaginal Cesárea Inserción baja de placenta Presentación cefálica Sangrado leve Vigilar la hipoxia fetal Previa marginal, total, parcial Hemorragia grave Distocias de presentación y situación El tipo de incisión dependiendo de la situación

14. Pronostico Materno Fetal Bueno, cuando exista atención oportuna Las causas de muerte son Prematurez, Hemorragia Accidentes del cordón Se asocia con anomalías congénitas graves.

15. DIFERENCIALES DPPNI Ruptura del seno marginal Ruptura uterina Ca de cérvix Pólipos y discrasias sanguíneas

16. COMPLICACIONES MATERNAS Hemorragia Sx de Sheehan Atonía uterina Acretismo placentario Riesgo de infección Tromboembolismo

17. COMPLICACIONES FETALES Distocias Prematurez Hemorragia fetal Sufrimiento fetal Trauma obstétrico

18. Manejo A B C Oxígeno Vía(s) venosa(s) grueso calibre, Infusión de sol. fisiológica según manejo de Shock Traslado a S.U. De Maternidad

19. AbruptioPlacentae

20. Definición Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta. Suele ocurrir en el tercer trimestre pero se puede ver desde la 20ª semana. Se produce en 1/200-300 partos. Es la segunda causa de hemorragia del III-trimestre.

21. Definición El desprendimiento puede ser Total Parcial Sólo estar afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del seno marginal).

22. Etiología (es poco conocida) Multiparidad. Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas que en nulíparas. Edad. Es más frecuente en mujeres mayores de 35 años. Enfermedad vascular. La preeclampsia predispone claramente a esta complicación, especialmente en pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: diabéticas, nefrópatas, hipertensas.

23. La HTA es el factor más claramente relacionado con el DPPNI. Traumatismos. A veces se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis. También se ha asociado a la rápida reducción del tamaño uterino al romper la bolsa amniótica en un polihidramnios, o a la cortedad del cordón.

24. Nutricional. Déficit de ácido fólico. Tabaco, alcohol y cocaína se han relacionado con una mayor incidencia de abruptio placentario. Hipofibrinogenemia congénita. Parece ser un factor de riesgo.

25. Fisiopatología La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales. Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulación uteroplacentaria… Por lo que aparece hipoxia y mayor tendencia al desprendimiento.

26. Sx y sx – Abruptio incipiente La zona desprendida es menor a <1/4 del total de la zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario.

27. Abruptio incipiente… El útero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Puede aparecer una vaga molestia en hipogastrio y dolor a la palpación, aunque no siempre ocurre. En algunos casos la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.

28. Sx y sx – Abruptio avanzado Entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Cursa con dolor uterino continuo de aparición brusca o gradual que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede o no haber signos de shock aun cuando la hemorragia externa sea escasa.

29. Abruptio avanzado… El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad.

30. Sx y sx – Abruptio masivo Separación de más de 2/3 de la inserción placentaria. El comienzo suele ser brusco. El dolor uterino es desgarrador y no cede.

31. Abruptio masivo… El útero está leñoso (útero de Couvelaire) y muy sensible (infiltraciones hemorrágicas en útero y placenta, “apoplejía uteroplacentaria”). El feto está casi siempre muerto. El shock se instaura con rapidez. A no ser que la situación se controle son de esperar oliguria y coagulopatía.

32. Diagnóstico Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la ecografía en la que se visualiza el hematoma retroplacentario.

33. Nota… Como regla general se realizará una cesárea urgente. Si el feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, siempre que las condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible aparición de complicaciones.

34. Tratamiento En general, terminar la gestación lo antes posible. 1. Mantenimiento de las constantes maternas. 2. Cruzar sangre para posible transfusión. 3. Estudio de coagulación.

35. Manejo A B C Oxígeno Vía(s) venosa(s) grueso calibre, Infusión de sol. fisiológica según manejo de Shock Traslado a S.U. De Maternidad

36. Rotura Uterina

37. Rotura uterina La causa más frecuente es dehiscencia de cicatriz de cesárea previa aunque es posible con cualquier cicatriz uterina (miomectomía, corrección de malformaciones...).

38. Rotura uterina Se presenta de forma brusca durante el parto. La hemorragia externa suele ser escasa (la sangre suele verter a la cavidad abdominal) y el estado general es grave.

39. Rotura uterina Se palpan las partes fetales, cursa con dolor intenso, cese de la dinámica uterina (adinamia) y atonía uterina. La presentación fetal se aleja del estrecho superior. Requiere cesárea urgente.

40. Rotura uterina En ocasiones se puede reparar la rotura durante la cesárea. De no ser así se practicará histerectomía.