1.
Cuidados de Enfermería en Hemorragias Obstétricas Lic. Patricia Piscoya Angeles

2.
<ul><li>Se pueden presentar durante la primera mitad del embarazo, durante la segunda mitad o inmediatamente </li></ul><ul><li>antes del parto, y durante el posparto. Esta última constituye la causa más frecuente. </li></ul><ul><li>En el mundo y en nuestro país son la causa principal de muerte materna, se presentan en forma súbita, y no siempre contamos con la capacidad resolutiva adecuada para su manejo; </li></ul><ul><li>Por otro lado, no siempre es posible contar con bancos de sangre disponibles y accesibles en el Perú, sobre todo en las provincias </li></ul>

3.
<ul><li>Una de los principales desafíos en el manejo de una hemorragia grave es hacer el diagnóstico de su gravedad en forma oportuna; </li></ul><ul><li>De esta forma es posible detectar precozmente que la paciente esta entrando en un shock hipovolémico e iniciar prontamente la terapia específica, sea con reposición de cristaloides o de paquete globular, o la derivación a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva en forma inmediata. </li></ul>

4.
<ul><li>Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede </li></ul><ul><li>presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. </li></ul><ul><li>La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos). </li></ul>Hemorragias

5.
Clasificación <ul><li>Hemorragia Gestacional </li></ul><ul><li>Primer Trimestre </li></ul><ul><li>Aborto. </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Enfermedad trofoblástica gestacional. </li></ul><ul><li>Tercer Trimestre </li></ul><ul><li>Placenta previa. </li></ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. </li></ul><ul><li>Ruptura uterina </li></ul><ul><li>Hemorragia puerperal </li></ul><ul><li>Causa uterina: </li></ul><ul><li>Atonía uterina. </li></ul><ul><li>Inversión uterina. </li></ul><ul><li>Retención placentaria y de restos placentarios. </li></ul><ul><li>Causa extrauterina: </li></ul><ul><li>Desgarro o laceraciones del tracto genital. </li></ul><ul><li>Trastornos de la coagulación. </li></ul>

6.
Hemorragias Primer Trimestre: Aborto <ul><li>Interrupción del embarazo </li></ul><ul><li>(espontaneo o inducido) antes </li></ul><ul><li>de las 22 semanas y cuando </li></ul><ul><li>el producto pesa menos de 500 Gramos. </li></ul><ul><li>Aborto precoz: Antes de las 12 semanas </li></ul><ul><li>Aborto tardío: 12 a 22 semanas </li></ul><ul><li>OMS: </li></ul><ul><li>Muerte fetal precoz < 21 sem. </li></ul><ul><li>Muerte fetal intermedia 21- 27 sem </li></ul><ul><li>Muerte fetal tardía 28 sem </li></ul>

7.
Amenaza de aborto <ul><li>La amenaza de aborto puede ocurrir durante </li></ul><ul><li>las primeras 20 semanas del embarazo, </li></ul><ul><li>causando un sangrado vaginal que se origina </li></ul><ul><li>dentro del útero, acompañada de dolores en el </li></ul><ul><li>bajo vientre, en la cintura o a nivel del sacro. </li></ul><ul><li>Esto advierte que puede haber riesgo a perder </li></ul><ul><li>el feto. </li></ul><ul><li>Pérdida de sangre más o menos importante por vagina </li></ul><ul><li>cuando la paciente está embarazada. </li></ul><ul><li>Normalmente la paciente no presenta dolor abdominal o muy leve </li></ul>

8.
Causas <ul><li>Implantación del embrión. </li></ul><ul><li>Infección, irritación. </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Embarazo molar. </li></ul><ul><li>Desarrollo de complicaciones con la placenta. </li></ul><ul><li>Mujeres mayores de 35 años </li></ul><ul><li>Mujeres con antecedentes de tres o más abortos espontáneos </li></ul><ul><li>Mujeres con enfermedad sistémica (como la diabetes o la disfunción tiroidea). </li></ul><ul><li>Cervicitis, pólipos, cáncer de cuello. </li></ul>

9.
Aborto frustro <ul><li>El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía . </li></ul><ul><li>Los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de color café negruzco, el cual persiste por varios días. No es posible determinar la FCF . </li></ul><ul><li>No se sabe porque después que muere el feto se retiene en el útero y no se expulsa espontáneamente, al parecer el uso de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto tiene una influencia directa </li></ul>

10.
Aborto habitual <ul><li>Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos </li></ul><ul><li>Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos </li></ul><ul><li>Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores. </li></ul>

11.
<ul><li>Es la expulsión de sangre y restos fetales por vagina acompañados de fuertes dolores abdominales tipo contracciones. </li></ul><ul><li>La debemos trasladar al hospital para valoración. </li></ul><ul><li>Si inestable cogemos una vía venosa, le administraremos oxígeno. </li></ul>Aborto en curso <ul><li>Se realiza cuando la vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravísimo peligro para la madre. </li></ul>Aborto terapéutico

12.
Aborto séptico <ul><li>Es la infección del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto, y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica. </li></ul><ul><li>Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios. </li></ul><ul><li>Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. </li></ul><ul><li>En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa </li></ul>

13.
Embarazo ectópico <ul><li>Es la implantación del óvulo fuera de la cavidad uterina, las zonas más frecuentes son: Trompas, ovario,vagina y vulva. </li></ul><ul><li>El feto al ir creciendo ocupa dicha cavidades que no son tan elásticas como el útero y termina por hacer presión sobre ellas, incluso rompiéndolas. </li></ul><ul><li>La paciente refiere un fuerte dolor abdominal con hemorragia vaginal mas o menos abundante. </li></ul>

14.
Más del 95% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa uterina, de ellos, la mitad se aloja en la ampolla tubaria (80%), un 15% en la porción ístmica, y el resto lo hace en el infundíbulo, fimbria o en la porción intersticial

15.
Embarazo Molar <ul><li>Cuando el óvulo fertilizado crece anormalmente, convirtiéndose en una masa de quistes. </li></ul><ul><li>Este embarazo nunca puede llegar a término, ya que el óvulo o no existe, o no se desarrolla de manera adecuada. </li></ul><ul><li>Por eso se debe interrumpir en cuanto se tiene conciencia de su existencia. </li></ul><ul><li>Este tipo de embarazo supone un gran riesgo para la madre , sobre todo si la masa prende profundamente en la pared uterina, lo que puede provocar una fuerte hemorragia. A veces, incluso puede convertirse en una masa cancerígena. </li></ul>

17.
Hemorragias Tercer trimestre: Placenta previa <ul><li>Es la inserción de la placenta en una zona demasiado baja del útero, incluso tapando el polo superior del cuello uterino. </li></ul><ul><li>Con el paso del embarazo el feto pesa y este exceso de peso puede romper mucho o poco la placenta. </li></ul><ul><li>La paciente refiere sangrado indoloro mas o menos importante y de color rojo brillante. </li></ul>27/10/11 <ul><ul><li></li></ul></ul>

18.
CLASIFICACIÓN DE LA PLACENTA PREVIA <ul><li>Según su localización se clasifica en: </li></ul><ul><li>Lateral : Inserción baja sin llegar al orificio cervical interno. </li></ul><ul><li>Marginal : La placenta se localiza en el borde del orificio cervical interno. </li></ul><ul><li>Central : Cubre por completo el orificio cervical interno. </li></ul>

19.
Desprendimiento Prematuro de Placenta <ul><li>La placenta se desprende espontáneamente antes de la hora del parto. </li></ul><ul><li>Es una patología grave. </li></ul><ul><li>La paciente refiere un sangrado, habitualmente importante acompañado de un dolor intenso “ en cuchillada&quot;. </li></ul><ul><li>El sangrado suele </li></ul><ul><li>ser más oscuro. </li></ul>

20.
Rotura uterina <ul><li>Normalmente se produce por la dehiscencia de la sutura de cesárea previa o por otras cicatrices previas. </li></ul><ul><li>Cuando ésta perforación ocurre en embarazos tempranos se designa como perforación uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al término constituye la rotura propiamente dicha. </li></ul><ul><li>Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte. </li></ul>27/10/11 <ul><ul><li></li></ul></ul>

21.
Clínica de la rotura uterina <ul><li>Hemorragia ( normalmente escasa). </li></ul><ul><li>Estado general grave. </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso. </li></ul><ul><li>Cese de la dinámica uterina. </li></ul><ul><li>Atonía uterina. </li></ul>27/10/11 <ul><ul><li></li></ul></ul>

22.
Síntomas de Amenaza de Rotura Uterina. <ul><li>Dolor: a nivel del segmento inferior del útero, presente durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave. </li></ul><ul><li>Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente. </li></ul><ul><li>Aumento creciente de la actividad contráctil del útero: existe un aumento de la dinámica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contracción, pudiendo llegar al tétano uterino. </li></ul><ul><li>Edematización y cianosis del cuello: con aumento de su friabilidad, por la compresión permanente determinada por la presentación, que se extiende más adelante a la región vulvovaginal. </li></ul><ul><li>Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. Éste síntoma puede estar presente o no. </li></ul><ul><li>Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada, angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero NO HAY aún signos de anemia o shock </li></ul>

23.
Hemorragia puerperal. Causa Uterina <ul><li>Atonía uterina: </li></ul><ul><li>El fracaso del útero para contraerse de manera apropiada después del </li></ul><ul><li>parto lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho </li></ul><ul><li>placentario. Puede sospecharse antes del parto: </li></ul><ul><li>El útero distendido en exceso de está propenso a presentar hipotonía posparto. </li></ul><ul><li>La mujer que tiene un feto grande, fetos múltiples o hidramnios, </li></ul><ul><li>La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por la actividad del útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz. </li></ul>

24.
Entre los factores de riesgo se encuentran: <ul><li>Trabajo de parto prolongado. </li></ul><ul><li>Miomatosis uterina. </li></ul><ul><li>Macrosomía fetal. </li></ul><ul><li>Polihidramnios. </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul><ul><li>Amnioitis. </li></ul><ul><li>Multiparidad. </li></ul><ul><li>Antecedente de hemorragia postparto. </li></ul><ul><li>Trabajo de parto precipitado. </li></ul><ul><li>Anestesia general. </li></ul>

25.
Factores Predisponentes Ejemplo Sobre distensión Uterina Embarazo gemelar Polihidramnios Embarazo gemelar. Trabajo de parto disfuncional Fase activa prolongada Detección secundaria de la dilatación. Expulsivo prolongado. Administración de fármacos Oxitocina Sulfato de Magnesio Tocoliticos halotano Otros Gran multípara Corioamnionitis.

26.
Medicamentos: <ul><li>Oxitocina: se recomienda administrar Oxitócina 10 unidades diluidas en solución fisiológica. </li></ul><ul><li>Ergonovina: se recomienda administrar una ampolla de 0.2 mg IM o IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior. </li></ul><ul><li>Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de Oxitócina u ergonovina. </li></ul>

27.
Hemorragia que no muestran capacidad de respuesta a los oxitócicos. <ul><li>La hemorragia continua después de múltiples administraciones de </li></ul><ul><li>oxitócicos puede depender de desgarros del aparato genital no </li></ul><ul><li>identificados, incluso ruptura uterina. </li></ul><ul><li>1. Usar compresión uterina bimanual </li></ul>

28.
<ul><li>Añadir un catéter intravenoso de modo q pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con Oxitocina al mismo tiempo que se suministra sangre. </li></ul><ul><li>Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. </li></ul><ul><li>Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina. </li></ul><ul><li>Insertar sonda Foley para vigilar el gasto urinarios. </li></ul>

29.
Retención placentaria y de restos placentarios <ul><li>Retención placentaria: es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. </li></ul>

30.
Retención de restos placentarios <ul><li>Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica. </li></ul>

31.
Inversión del Útero. <ul><li>Después de un parto casi siempre es la consecuencias de </li></ul><ul><li>tracción fuerte sobre un cordón umbilical fijo a una placenta </li></ul><ul><li>implantada en el fondo. </li></ul><ul><li>Un cordón fuerte que no se desprende con facilidad de la </li></ul><ul><li>placenta, combinado con presión sobre el fondo y un útero </li></ul><ul><li>relajado. </li></ul>

32.
CAUSA EXTRAUTERINA <ul><li>Desgarros o laceraciones del tracto genital. </li></ul><ul><li>Son accidentes que se presentan con </li></ul><ul><li>Frecuencia durante el proceso del parto. </li></ul><ul><li>La severidad de estas lesiones varía de </li></ul><ul><li>acuerdo con su extensión, y pueden ser </li></ul><ul><li>desde una pequeña solución de </li></ul><ul><li>continuidad en la mucosa hasta un </li></ul><ul><li>Desgarro cervical con extensión a parametrio. </li></ul>

33.
Clasificación de los desgarros perineales <ul><li>Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine. </li></ul><ul><li>Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del perine y exponiendo el esfínter. </li></ul><ul><li>Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos. </li></ul>

34.
Factores de Riesgo <ul><li>La separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa. </li></ul><ul><li>Operaciones o manipulaciones traumatizantes previas como: raspado, perforaciones o miomectomia. </li></ul><ul><li>Atención de parto en presentación pélvica. </li></ul><ul><li>Aplicación de fórceps. </li></ul><ul><li>Parto precipitado. </li></ul><ul><li>Presión uterina vigorosa durante el parto. </li></ul><ul><li>Extracción manual difícil de la placenta. </li></ul><ul><li>Anomalía fetal q distiende el segmento inferior. </li></ul><ul><li>Traumatismo externo penetrante o no penetrante. </li></ul><ul><li>Contracciones espontáneas intensas y persistentes. </li></ul>

35.
MANEJO INMEDIATO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO GINECOOBSTETRICO <ul><li>Situación de emergencia en la que la disminución severa de la presión arterial se debe a hemorragia profusa a punto de partida de algún órgano del aparato reproductor femenino en gestación o no. </li></ul>

36.
DEFINICION OPERATIVA DE CLAVE ROJA