Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 64 años que ingresó al hospital con dolor precordial, palpitaciones, disnea y dolor abdominal. La paciente tiene antecedentes de enfermedad de Chagas, cáncer cervical, artritis reumatoide y gastritis crónica. El examen físico reveló soplos cardíacos y derrame pleural derecho. Los exámenes mostraron miocardiopatía dilatada y lesión renal aguda pre-renal. La paciente fue tratada con oxígeno, diuréticos,

1. Caso clínico de
CARDIOLOGIA
 M.R.MEDICINA INTERNA.
 DANITZA CORO URBANO
M.R. NEFROLOGIA
Dr. Everth Mamani Flores

2. FILIACION
SEXO : Femenino
EDAD: 64AÑOS
ESTADO CIVIL: Viuda
PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: Potosi
FUENTE DE INFORMACION: Directa
PACIENTE
08/04/2
3

3. MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR
ABDOMINAL
DISNEA

4. ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR PRECORDIAL DE TIPO OPRESIVO DEE LEVE A
MODERADA QUE SEDE CON EL REPOSO
PALPITACIONES A PREDOMINIO NOCTURNO
CUADRO SE ACOMPAÑA DE DOLOR EN EPIGASTRIO
DISNEA DE PROGRESION RAPIDA A DISNEA DE
REPOSO .
CUADRO CLINICO DE UNA SEMANA DE EVOLUCION

5. ANTECEDENTES
A. P. P.
 Antecedente Médicos anterior al
ingreso:
 1 ° cáncer cervico uterino 14 años
 2° gastritis aguda 10 años
 3 Artritis Reumatoidea 10 años
 4 Enfermedad de Chagas
2 años.
A. P.P
 INTERNACIONES:
 ICC Mes de Diciembre 2022
 Síndrome ansioso Depresivo
Mes de Diciembre2022
 Gastritis crónica
 Derrame Pleural Derecho
 Pancreatitis Crónica
Reagudizada
QUIRURGICOS
 Colecistectomia hace 5 años

6. ANTECEDENTES P. NO PATOLOGICOS
A. P. no P.
Paciente refiere contar con todos los servicios básicos.
 Alimentación variada a predominio de carbohidratos.
Niega hábitos tóxicos
Antecedente epidemiológico de zona endémica
Ritmo circadiano: alterado 3 a 4 HRS en posición
ortopneica

7. EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES DE INGRESO
PA: 90/60
mmHg.
FC: 78 lpm. FR: 21 rpm. T: 37,4 ºC
TALLA: 1,55mt
PESO: 63 KG
EN MAL ESTADO
GENERAL
SOMNOLIENTA.
PIEL Y MUCOSAS SECAS,
PALIDAS

8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA
CUELLO
TORAX RA
• NORMOCEFALICA SIN PRESENCIA DE
DEPRESIONES NI DEFORMIDADES
• OJOS CONJUNTIVAS PALIDAS, PUPILAS
ISOCORICAS FOTORREACTIVAS
• MUCOSA ORAL CON LENGUA SABURRAL
• CILINDRICO CON IY 3/4 , SIN
ADENOPATIAS
•SIMETRICO , R1 R2 RITMICOS REGULARES
HIPERFONETICOS, CON SOPLOS
•EN FOCO MITRAL Y TRICUSPIDEO 3/6
SEGÚN ESCALA DE LEVINE

9. TORAX RP
ABDOMEN
• SIMETRICO
• MATIDEZ INFRAESCAPULAR
DERECHO MATIDEZ CON MV
DISMINUIDO , ESTERTORES
CREPITANTES EN
INFRAESCAPULAR IZQUIERDO
• DISTENDIDO ,BLANDO DEPRESIBLE
(RHA+) NORMOACTIVOS,
DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDAEN
EPIGASTRIO,TIMPANISMO
CONSERVADO EN MARCO
COLONICO
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

10. GENITOURINARIO
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO
• PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL
NEGATIVO
• PUNTOS URETERALES SUPERIOR Y
MEDIO NEGATIVO
• TONO Y TROFISMO DISMINUIDO ,
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES,
LLENADO CAPILAR MENOR DE 2
SEG
•VIGIL ORIENTADO EN LAS TRES
ESFERAS , PUPILAS ISOCORICAS FOTO
REACTIVAS , FUNCIONES CEREBRALES
SUPERIORES CONSERVADAS CON
GLASGOW 15/15
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

11. DIAGNOSTICO
E.- TRIPANOZOMA CRUZI
A.- MIOCARDIOPATIA DILATADA
F.-NYHA III AHA C
S.-SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA
O.DERRAME PLEURAL DERECHO
O. ARTRITIS REUMATOIDEA EN TRATAMIENTO
O: GASTRITIS CRONICA
O: TRANSTORNO ANSIOSO DEPRESIVO
CA CERVICO UTERINO RESUELTO?

12. LABORATORIOS: 8 DE ABRIL 2023
Hemograma :
GR: 3990
Hto.35 %
Hb.11,1 mg/dl
GB.6220 mm3
SEG 88%
LINF 6%
COL.
HDL
LDL
TG
BT
BD
BI
Glicemia 138
Urea 65
Creatinina 1,9
NA 136
K 5,1
CA I. 0,98
CL. 104
COAGULOGRAMA
TP.12 seg
ACT.100%
PLAQUETAS 105.000
PROT.
ALB.
GLOB
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

13. TRATAMIENTO INGRESO
 OXIGENO HUMEDO A 3 LITROS POR PUNTAS NASALES
 SOL RINGER NORMAL DE 500 ML EV P/ 24 HTRS
 FUROSEMIDA 20 MG /ML C / 12 HRS
 OMEPRAZOL 40 MG EV C 24 HRS
 METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C 8 HRS ,
ESPIRONOLACTONA 50 MG UN COMP C /24 HRS
 ASA 100 MG VO C 24 HRS
 METAMIZOL 1 GR PRN

14. EVOLUCION
 ESFERA NEFROLOGICA CON LESION RENAL AGUDA DE TIPO
PRERRENAL
 VALORADA POR REUMATOLOGIA VALORA CON ESTUDIOS DE
IMAGEN Y CONCLUYE EN RODILLAS CON CREPITOS GRUESOS SIN
DEFORMIDADES PREVIAS, REGION LUMBAR LESION LEVE EN L2,L3L4
MANEJO POR SALA
 VALORADA POR GASTROENTEROLOGICA, CLINICA SUGESTIBLE A
SINDROME ACIDO SENSITIVO
 VALORACION POR OFTALMOLOGIA. CONCLUYEN EN DISMINUCION
DE LA AGUDEZA VISUAL Y TERIGION GRADO 2 OJO IZQUIERDO
 VALORACION POR PSQUIATRIA CONCLUYEN EN CRISIS DE PANICO,
TRANSTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
 ESFERA NEUMOLOGICA CONCLUYEN EN DERRAME PLEURAL
DERECHO DE ETIOLOGIA A DETERMINAR QUE SUGIEREN
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA

15. LABORATORIOS: 11 DE ABRIL 2023
Hemograma :
GR: 4360,
Hto.38 %
Hb.11,8 mg/dl
GB.11158 mm3
SEG 94%
LINF 5%
COL.
HDL
LDL
TG
BT
BD
BI
Glicemia 138
Urea 65
Creatinina 1,9
NA 136
K 3,3,1
CA I. 1,04
CL. 102
COAGULOGRAMA
TP.
ACT.100%
PLAQUETAS 113.000
PROT.
ALB.
GLOB
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

16. TRATAMIENTO ACTUAL
 PHP
 MEDICACION
 CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HRS
 OMEPRAZOL 40 MG EV C/12 HRS
 DOMPERIDONA10 MGANTES DEALIMENTICIO
 SUCRALFATO 10 ML ANTES DE COMIDAS,
 ESPIRONOLACTONA50MG VO C 24 HRS
 METOCLOPRAMIDA 10 MG EV C8 HRS
 ALPRAZOLAM 0,5

17. RADIOGRAFIA DE TORAX

19. RADIOGRAFIA DE TORAX

21. GRACIAS...