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- 3. Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual el día 13/12/2022 con cuadro de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, que se irradia a hombro ipsilateral, además presenta emesis de contenido gástrico en 3 ocasiones y se presenta posterior al consumo de alimentos. Decide acudir a UMF donde se medica con butilhioscina y ketorolaco sin mejoría.
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- 5. Urgencias Indicaciones 1. AHNO 2. Solucion Hartman 1000cc para 8 horas 3. Medicamentos - Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas - Ondansetron 8 mg/V cada 8 horas - Diclofenaco 75 mg M cada 12 horas - Butilhioscina 20 mg IV cada 8 horas 1. CGE Y SVPT 2. USG hígado y vías biliares 3. BH QS ES PFHS lipasa
- 8. IC CG 1.AYUNO 2.SOLUCIÓN HARTMANN 1000 CC IV CADA 8 HRS 3.MEDICAMENTOS OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HRS KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS PRN DOLOR EVA MAS DE 6 BUPRENORFINA 75 MCG IV CADA 8 HR SPRN DOLOR EVA MAS DE 6 ONDANSETRON 8 MG IV CADA 8 HRS PRN NAUSEA O EMESIS 4.MEDIDAS GENERALES SVPT Y CGE LABORATORIOS EN AM PFHS DE CONTROL, PERFIL VIRAL HEPATITIS B Y C ANEXO SOLICITUD REVALORAR EN AM POR CG
- 9. TAC ABDOMEN 14/12/22 DATOS DE PANCREATITIS CON INFLAMACIÓN DIFUSA, ASÍ COMO APARENTE COLECCIÓN EN CABEZA DE PÁNCREAS. BALTAZAR C GASOMETRIA 14/12/22 ph 7.39, co2 35, po2 81, hco3 21.2, be -3, pafi 386 PACIENTE FEMENINO DE LA 4TA DÉCADA DE LA VIDA, HIPERTENSA SIN TRATAMIENTO, INGRESA CON DATOS DE COLEDOCOLITIASIS, SIN EMBARGO SE REALIZA CUANTIFICACIÓN DE LIPASA EN DONDE SE OBSERVA UN INCREMENTO, ASÍ COMO DATOS DE BALTAZAR C EN TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE. MARSHALL 1 PUNTO, RANSON NO APLICABLE POR FALTA DE DHL, BISAP 0, BALTAZAR C, ATLANTA LEVE. IDX: COLELITIASIS VESICULAR + PANCREATITIS BALTAZAR C
- 10. Indicaciones post quirúrgicas 1. Dieta líquida progresiva en am 2. Solución Hartmann 1000 cc a 85cc por hra por bomba de infusion 3. Medicamentos: ○ Omeprazol 40 mg iv cada 24 hrs ○ Buprenorfina 75 mcg iv cada 8 hrs prn dolor ○ Ondansetron 8 mg iv cada 8 hrs ○ Butilhioscina 10 mg iv cada 12 hrs ○ C. lisina 100 mg iv cada 8 hrs ○ Paracetamol 500 mg vo c / 6 hrs ○ Enoxaparina 40 ui sc c/24 hrs, comenzar mañana en am 4. Medidas generales: ○ Signos vitales y cuidados generales por enfermería ○ Cuidado de herida quirúrgica, cambio de apósito prn ○ Deambulación asistida por familiar, baño en regadera ○ Cuantificación de uresis en ml por turno y anotar en hoja de enfermería ○ Balance de liquidos ○ Vigilar datos de dolor ○ Suspender lo no anotado ○ Reportar eventualidades
- 11. 20/12/2022 NOTA DE EGRESO FEMENINO DE 31 AÑOS DE EDAD POSOPERADA DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA BAJO ANESTESIA GENERAL BALANCEADA CON OROINTUBACION, ACTUALMENTE SIN EFECTOS RESIDUALES DE LA ANESTESIA. PACIENTE CONSCIENTE, NO DATOS DE SANGRADO ACTIVO, EN DOLOR 0/10, NO NÁUSEAS O EMESIS POST QUIRÚRGICAS, ALDRETE 10 PUNTOS , RASS 0, POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA.
- 15. Cuadro clinico Murphy Dolor Nausea Vomito Masa Resistencia Vesícula palpable Calosfríos Fiebre 1 signo/ síntoma local + 1 signo sistémico +1 estudio de que reporte positivo
- 17. Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007
- 18. Diagnostico diferencial • Hepatitis aguda •Hígado congestivo • Angina de pecho • Infarto de miocardio • Rotura de aneurisma aórtico • Tumores o abscesos hepáticos • Herpes zoster • Úlcera péptica perforada • Apendicitis aguda • Obstrucción intestinal • Pancreatitis aguda • Cólico renal o biliar • Colangitis aguda bacteriana • Pielonefritis
- 19. USG Gabinete • Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm • Liquido perivesicular • Signo de Murphy ultrasonográfico positivo • Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral • Lito encarcelado • Imagen de doble riel • Sombra acústica • Ecos intramurales. IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf
- 20. TAC • Engrosamiento de la pared vesicular • Colecciones líquidas perivesiculares • Alargamiento vesicular • Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gabinete
- 21. GB • Exclusión vesicular • Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular) IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gabinete
- 22. LAB Infección BH leucocitosis 12000- 15000 Cultivos (Hemo y secreción) IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf Gravedad Bilirrubinas, BUN, creatinina, Tiempo protrombina y amilasa Pruevas de funcion hepatica ( bilirrubina 4 mg/dL)
- 24. Laparoscopia 01 Colecistectomía 02 Tratamiento quirúrgico 03 Manejo falla organica Inflamación local Drenaje Colescistectomía Laparoscopia Colecistectomía IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf
- 25. < mortalidad 01 VS abierta 02 Colecistectomia Masculino Dificultades IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf < complicaciones < EIH Incorporación laboral rápida Cx abdominal previa Presencia o antecedentes de ictericia Fase avanzada Infecciones graves 01 VS abierta 02 Dificultades Cx abdominal previa
- 26. Tratamiento farmacológico Grado I 1 antibiotico Grado II Grado III AINEs 75mg diclofenaco IM IMSS. Diagnósticoy Tratamientode Colecistitisy Colelitiasis [Internet]. Catálogomaestro de guías de prácticaclínica: IMSS- 237-09. 2007 [citado el 9 de noviembre de 2022]. Disponibleen: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf 2 antibioticos 2 antibioticos El tratamiento antimicrobiano se usará de acuerdo a gravedad de la colecistitis:
- 27. Tratamiento según Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007
Notas del editor
- femenino de 31 años de edad, diagnosticada con ccl en agosto 2022 por us de higado y via biliar en medio privado.
- Factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar: Sexo femenino 2:1 Edad avanzada 40-50 Obesidad Multiparidad (más de 3 partos) Tratamiento sustitutivo de estrógenos >50 mcgr Fibratos y ceftriaxona Comidas grasosas Pérdida rápida de peso Nutrición parenteral. AHF
- Colecistitis y Colelitiasis no complicada: • Signo de Murphy positivo • Masa en cuadrante superior derecho • Dolor en cuadrante superior derecho • Resistencia muscular en cuadrante superior derecho • Nausea • Vomito NOTA: Se debe de considerar el diagnóstico de colecistitis o colelitiasis cuando el paciente presente un signo o síntoma local y un signo sistémico, más un estudio de Imagenología que reporte positivo para esta patología.
- https://guidelines.international/gpc/tractobiliar
- • Úlcera péptica perforada • Apendicitis aguda • Obstrucción intestinal • Pancreatitis aguda • Cólico renal o biliar • Colangitis aguda bacteriana • Pielonefritis • Hepatitis aguda •Hígado congestivo • Angina de pecho • Infarto de miocardio • Rotura de aneurisma aórtico • Tumores o abscesos hepáticos • Herpes zoster • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Ultrasonido El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de colelitiasis, realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba no invasiva de primera elección. Hallazgos ante la presencia de colecistitis: • Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm • Liquido perivesicular • Signo de Murphy ultrasonográfico positivo • Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral • Lito encarcelado • Imagen de doble riel • Sombra acústica • Ecos intramurales.
- Tomografía Axial Computada (TAC) Hallazgos ante la presencia de colecistitis: • Engrosamiento de la pared vesicular • Colecciones líquidas perivesiculares • Alargamiento vesicular • Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
- Gammagrafía biliar (Escintografía) Tienen sensibilidad del 97% En caso de sospecha de colecistitis aguda, donde la clínica y la ecografía no fueron concluyentes debe indicarse este estudio La Gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA ante la presencia de colecistitis reporta: • Exclusión vesicular • Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
- Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Hallazgos ante la presencia de colecistitis: • Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad. • Alargamiento vesicular • Engrosamiento de la pared vesicular.
- No hay prueba de laboratorio específicas, pero pueden ser de utilidad: • Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis • Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio. Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano solicitará: • Hemocultivo • Cultivo de secreciones Con la finalidad de la selección del agente antimicrobiano. Para identificar la gravedad de la Colecistitis o Colelitiasis se solicitara: • Bilirrubinas • BUN • Creatinina • Tiempo de protrombina • La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis
- La elección de la técnica quirúrgica para Colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro: Grado I o leve: • Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera elección. Grado II o moderada: • Colecistectomía temprana por laparoscopia es de primera elección • Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo. • Si el paciente se encuentra en la situación previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya Grado III o grave: • Manejo urgente de la falla orgánica • Tratamiento de la inflamación local • Drenaje de vesícula • La colecistectomía (cuando las condiciones generales del paciente mejoren) por laparoscopia en este caso también es de primera elección
- La colecistectomía por laparoscopia se prefiere a colecistectomía abierta, porque: • Tiene menor mortalidad • Menor incidencia de complicaciones • Menor tiempo de estancia hospitalaria • Incorporación rápida a la actividad laboral Factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia son: • Sexo masculino • Cirugía abdominal previa • Presencia o antecedentes de ictericia • Colecistitis en fase avanzada • Infecciones graves
- Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales (pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía) el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como: • Ácido ursodesoxicolico • Ácido quenodeoxicolico Durante 1 a 2 años El ácido ursodeoxocicolico se indica como coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor efectividad en la destrucción de los litos La administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir la aparición de colecistitis aguda, no ha demostrado remisión de la enfermedad. En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco (intramuscular) El manejo del dolor intenso en pacientes con colecistitis aguda incluye narcóticos como la meperidina El tratamiento antimicrobiano se usará de acuerdo a gravedad de la colecistitis: • Colecistitis grado I ........ un antibiótico • Colecistitis grado II.......... doble antibiótico • Colecistitis grado III.......... doble antibiótico Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de anaerobios