1. Mercedes Pardo Vega MD
Residente de primer año
Medicina Interna
Universidad del Sinú

2. I. DATOS PERSONALES
Nombre: LPG
Sexo: Femenino
Edad: 26 años
Natural de: Cartagena
Residente en: Cartagena
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Universitaria
Etnia: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Ingreso: 12 de Febrero 2014
Egreso: 19 de Febrero 2014
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad : Buena

3. II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Fiebre, dolor abdominal”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado
por disuria, polaquiuria y orina fétida. Desde hace 2
días se asocia fiebre cuantificada en 39 grados
centígrados con escalofríos, malestar general,
mialgias, dolor abdominal de instauración brusca,
que califica de 7/10 según escala análoga del dolor,
punzante, a nivel de hipogastrio y flancos, irradiado
a región lumbar bilateral, asociado a vómitos de
contenido alimentario # 3 – 4 por día, en moderada
cantidad y deterioro del estado general. Se
automedicó Acetaminofén tab 500mg cada 6 horas
por 24 horas sin mejoría, por lo que decide
consultar.

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Negativos. Niega hipertensión arterial,
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, litiasis renal,
infecciones urinarias.
• FARMACOLÓGICOS: Acetaminofén tab 500mg vo cada
6 horas las últimas 24 horas.
•
ALÉRGICOS: Negativos
•
HOSPITALIZACIONES: Negativos
•
HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega exposición a combustión
de biomasa, niega consumo de alcohol.
•
QUIRÚRGICOS: Negativos, niega procedimientos urológicos
o ginecológicos.

5. V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: vive en casa
de material, ubicada en zona urbana, posee servicios
básicos (luz, agua, alcantarillado), niega convivir con
animales.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Negativos.
VII. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
M: 12 años, G0P0, FUM: 15 de enero/14, ciclos: 30/4 dias,
Refiere vida sexual activa, inicio a los 19 años, planifica
con preservativos. No de parejas sexuales el último año: 1
VIII. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Manifiesta flujo vaginal
blanquecino en abundante
cantidad, no fétido, de más o menos 1 mes de evolución,
sin manejo previo,
niega prurito u otro síntoma
relacionado. Niega hematuria, diarrea, edemas.

6. IX. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente tranquila, colaboradora, en
buenas
condiciones
generales
y
músculonutricionales.
TA
FC
FR
T
110/80 mm hg
87 x min
16 x min
37°C
PESO : 58 Kg
TALLA:
1.56 CM
IMC :
23.8

7. • CABEZA Y ORL : Mucosas secas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no se
evidencia enoftalmos. No se observan ulceraciones en
cavidad oral, dentadura en buen estado, faringe sin
exudados, ni lesiones, mucosa rosada.
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos
carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.
• TÓRAX: Se observa expansibilidad torácica simétrica, sin
tirajes. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni
reforzamientos, no ruidos S3 o S4, murmullo vesicular
presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax, sin
presencia de matidez.

8. • ABDOMEN: Blando, sin distensión, peristaltismo presente 4
ruidos x minuto, no soplos abdominales, depresible,
doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio y flancos de
predominio en flanco izquierdo, sin signos de irritación
peritoneal, no masas no megalias.
• Osteomuscular: extremidades eutróficas, sin edemas.
• Vascular periférico: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2
segundos.
• Genitourinario: Puñopercusión positiva bilateral,
genitales externos normoconfigurados, sin lesiones
venéreas, se observa a nivel de introito vaginal flujo
blanquecino, grumoso, no fétido.
• SNC: Consciente, orientada en las 3 esferas, memoria
conservada, sin signos meníngeos, pares craneales
normales, sin déficit motor aparente.

9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
(Medicina General)
1. Síndrome febril secundario a:
a. Infección de vías urinarias
2. Vulvovaginitis aguda
ÓRDENES MÉDICAS
1. Observación
2. Butil Bromuro de Hioscina 1 ampolla IV
diluída lenta ahora
3. SS 0.9% pasar a 100cc/h
4. S/S: Hemograma, uroanálisis, BHCG

10. LABORATORIOS DE INGRESO (12 FEB/14)
PRUEBA
RESULTADO
GLOBULOS ROJOS
3.84
HEMOGLOBINA
12.7 G/DL
HEMATOCRITO
38.1%
LEUCOCITOS
20100
NEUTROFILOS
84.7%
LINFOCITOS
4.4%
CAYADOS
17%
PLAQUETAS
322000
BHCG
NEGATIVO
GLICEMIA
68.4 MG/DL
BUN
9.5 MG/DL
CREATININA
0.61 MG/DL
SODIO
141.9
POTASIO
4.09
CLORO
106.8
CALCIO
8.91

11. UROANÁLISIS
COLOR
AMBAR
ASPECTO
TURBIO
PH
6.0
DENSIDAD
1030
PROTEINURIA
200
SANGRE
+
LEUCOCITOS
500 LEUC/UL
NITRITOS
POSITIVOS
GLUCOSA EN ORINA
NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS
NEGATIVO
UROBILINOGENO
NORMAL
BILIRRUBINA
NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO
Células Epiteliales: 0/2 x campo
Bacterias: ++++
Leucocitos: campos llenos
Hematíes: 2/4 x campo

12. INTERCONSULTA POR UROLOGÍA
Paciente en buenas condiciones generales, hidratada,
afebril,
no
aspecto
séptico,
tranquila,
hemodinámicamente estable, abdomen blando ,
depresible, doloroso a la palpación en flancos e
hipogastrio sin evidencia de irritación peritoneal, no
masas, no megalias. Percusión renal dolorosa bilateral
más de predominio izquierdo.
A/. Paraclínicos con leucocitosis, neutrofilia y cayademia
importante, uroanálisis claramente patológico. Se
considera ITU no complicada se recomienda iniciar
cefalosporina de primera generación.
Se recomienda estudio con ecografía renal y de vías
urinarias para establecer causa urológica de ITU. Se
explica a la paciente, refiere entender.
Plan:
Interconsulta por Medicina Interna.
Nueva valoración con resultado de ecografía.

13. INTERCONSULTA POR MEDICINA
INTERNA
Paciente femenina de 26 años de edad sin antecedentes
médicos conocidos, que ingresa por cuadro de síntomas
urinarios y síndrome febril, con paraclínicos de ingreso
que evidencian leucocitosis marcada con desviación a la
izquierda, parcial de orina patológico. Refiere antecedente
de leucorrea hace una semana y al exámen físico presenta
dolor en hemiabdomen inferior por lo que no se descarta
enfermedad pélvica inflamatoria, teniendo en cuenta
además el inicio de vida sexual activa desde los 19 años,
actualmente paciente estable clínicamente, con buen
patrón respiratorio, afebril, con dolor a la palpación en
hemiabdomen inferior, se indica manejo antibiótico
endovenoso. A la espera de realización de ecografía renal
para definir conducta. Según evolución y respuesta a
tratamiento médico se definirá posible valoración por
ginecología. Atentos a evolución.

14. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Síndrome febril secundario a:
a. Pielonefritis aguda
2. Vulvovaginitis aguda
3. Enfermedad pélvica inflamatoria?

15. ORDENES MÉDICAS MEDICINA
INTERNA
1. Hospitalizar en sala general
2. Lactato de Ringer 100 cc IV por hora
3. Ampicilina Sulbactam 3 IV cada 6 horas
4. Fluconazol 200 mg vía oral al día
5. Omeprazol 20 mg vía oral al día
6. Acetaminofén 500 mg oral cada 6 horas
7. S/S: Urocultivo
8. Seguimiento de acuerdo a evolución y a
los resultados

16. ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL HIGADO PANCREAS VESICULA
VIAS BILIARES RIÑONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS
.
Fecha de Aplicación: 13/02/2014
Resultados: Mediante ultrasonido en tiempo real se practicó exploración del
abdomen observándose :
Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal sin lesiones focales o difusas en
su interior. No hay dilatación de los conductos biliares intra o extrahepáticos.
Colédoco de 3.1 mm. La vesícula biliar se observa distendida de paredes delgadas,
sin evidencia de cálculos en su interior. Páncreas, área peri pancreática no
presentan alteraciones. El bazo de tamaño y forma normal con ecogenicidad
homogénea mide 88 x 53mm
Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad habitual, relación corticomedular
conservada.
No se observa dilatación del sistema pielocalicial ni cálculos en su interior.
No se observan colecciones perirrenales.
Las estructuras retroperitoneales son normales.
Útero de forma, tamaño y ecogenicidad habitual, de contornos normales, sin
evidencia de lesiones focales. Anexos de aspecto ecográfico normal.
Vejiga distendida de paredes delgadas sin ecos en su interior.
No hay evidencia de líquido libre en cavidad abdomino-pélvica
IDX: ESTUDIO DENTRO DE LIMITES NORMALES

17. REVALORACIÓN POR UROLOGÍA
(13 FEB/14)
Ecografía dentro de límites normales, no evidencia
de patología urológica.
Se considera continuar tratamiento médico por
parte de Medicina Interna.
Cierre por Urología.

18. UROCULTIVO (14 FEB/14)
Tipo de Muestra: ORINA
Comentario: Mas de 100.000 UFC Microorganismo: Escherichia coli
ANTIBIOTICO MIC
Amp/Sulbactam >16/8 R
Amicacina <=16 S
Ampicilina >16 R
Aztreonam <=4 S
Ceftriaxona <=1 S
Ceftazidima <=1 S
Ceftazidima/A Clavulnico >2
Cefotaxima <=2 S
Cefotaxima/AClavul nico <=0.5
Cefoxitina =8 S
Cefazolina <=8 S
Ciprofloxacina <=1 S
Cefepima <=4 S
Doripenem <=0.5 S
Ertapenem <=1 S
Nitrofurantoina <=32 S
Gentamicina <=4 S
Meropenem <=1 S
Pip/Tazo <=16 S
Piperacilina >64 R
Trimet/Sulfa 2/38 R

19. EVOLUCIÓN MEDICINA
INTERNA (15 FEB/14)
Paciente
cursa
afebril,
estable
hemodinámicamente, tolerando la vía oral, con
buen patrón respiratorio, refiere aún disuria y dolor
lumbar de predominio izquierdo, la orina está más
clara, no fétida, con urocultivo que reporta E. coli
más de 100000 UFC resistente a Ampicilina
Sulbactam y sensible a Ertapenem por lo que se
escalona a este último antibiótico. Continúa
hospitalizada.

20. ÓRDENES MÉDICAS (15 FEB/14)
1. Continuar hospitalizada
2. Dieta normal
3. Lactato de Ringer pasar a 100 cc/h
4. Ampicilina Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas
::::Suspender:::::
5. Ertapenem 1 gr IV cada día :::::Nuevo::::::
6. Fluconazol 200 mg VO cada día (D3)
7.Omeprazol 20 mg VO cada día
8. Acetaminofén 500 mg VO cada 6 horas
9. Control de signos vitales y avisar cambios

21. CONCEPTO DE INFECTOLOGÍA
(16 FEB/14)
Paciente femenina de 26 años con Dx: Pielonefritis
aguda no complicada + Vulvovaginitis aguda.
Actualmente afebril, niega dolor lumbar, niega
dolor abdominal, niega sintomatología urinaria, ha
disminuido
la
leucorrea,
está
tolerando
adecuadamente la vía oral. Tiene reporte de
urocultivo con germen aislado E.coli sensible a
Cefalosporinas de primera generación, en manejo
actual con Ertapenem por lo que se sugiere
descalonar a Cefazolina.

22. EVOLUCIÓN (17 FEB/14)
Paciente femenina de 26 años sin antecedentes
médicos conocidos con Dxs: Pielonefritis aguda no
complicada + Vulvovaginitis aguda quien cursa afebril,
tolerando la vía oral, niega disuria, polaquiuria,
hematuria u otro síntoma relacionado. Reporte de
urocultivo E. coli resistente a Ampicilina Sulbactam
por lo que se indicó tratamiento con Ertapenem con
buena respuesta clínica, se ordena hemograma de
control. Se decide solicitar extensión hospitalaria para
completar antibioticoterapia.

23. HEMOGRAMA (17 FEB/14)
GLÓBULOS ROJOS
3.34
HEMOGLOBINA
11.9MG/DL
HEMATOCRITO
33%
LEUCOCITOS
8800 MM3
NEUTRÓFILOS
56.7%
LINFOCITOS
30.6%
PLAQUETAS
338000 MM3

24. EVOLUCIÓN (19 FEB/14)
Paciente con Dxs: Pielonefritis aguda no complicada
resuelta + Vulvovaginitis aguda resuelta. Refiere sentirse
bien, niega dolor lumbar o abdominal, niega síntomas
urinarios, niega leucorrea, manifiesta orina clara,
abundante cantidad, está tolerando adecuadamente la vía
oral. Cuadro hemático de control donde se observa
respuesta leucocitaria modulada. No se concretó con
entidad aseguradora realización de extensión hospitalaria,
por lo que se decide ante mejoría clínica, dar alta
hospitalaria con Cefalexina cápsulas 500mg VO cada 6
horas por 7 días, Omeprazol cápsulas 20mg VO cada 24
horas, orden para realización de urocultivo 5 días después
de culminar antibioticoterapia y cita con Medicina Interna
con reporte de laboratorio. Se dan recomendaciones y
signos de alarma.