Primer caso clínico presentado en los Viernes Infectológicos de la Unidad de Infectologia del Hospital de Alta Complejidad "Virgen de la Puerta" EsSalud, en conjunto con el CESCDAC de la Fac. de Medicina Universidad Nacional de Trujillo, Fecha: 25 de Setiembre 2015, Lugar Auditorio "Heraclio Olguin Pinillos" - Fac Medicina UNT. Caso ganador del Concurso regional de casos clínicos, 2014

1. SOCIEDAD PERUANA DE
MEDICINA INTERNA
CONCURSO NACIONAL DE CASOS CLÍNICOS
2014
MELISSA YSABEL ROMERO DÍAZ
MR3 MEDICINA INTERNA
ASESORES:
Dr. FERNANDO GROSS MELO
DR. ALEX CASTAÑEDA SABOGAL
HOSPITAL BASE VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
TRUJILLO – LA LIBERTAD

2.  Presentación del caso clínico.
 Diagnóstico.
 Evolución y Tratamiento.
 Estadísticas.
 Revisión Bibliográfica.
 Reporte de 2 caso.
 Conclusiones.

3. FILIACIÓN Y ANTECEDENTES
• Fecha de ingreso: 26/05/2014
• Mujer 64 años de edad
• Analfabeta.
• Procedencia: Caserío Shalar – Chugay- Sánchez Carrion- Sierra
de la Libertad
• No Antecedentes patológicos.
• Cirugía previa : Colecistectomía Laparoscópica 27.01.2014
• Alimentación: A base de Carbohidratos y granos. Ingesta
deficiente de proteínas.

4. RELATO CRONOLÓGICO
Anamnesis Mixta. TE: 3 Meses
04.02
a
a Fiebre (T°:39-40°C) recurrente sin predominio horario, precedido de
escalofríos, sudoración, asociado a náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso,
tipo cólico . Refiere ingesta de antipiréticos.
20.03
b
31.03
c
11 días
03.04
d
24.04
e
09.05 24.05
f
b Se agrega tos escasa con expectoración blanquecina esporádica, acude al
Servicio de Emergencia del Hospital Víctor Lazarte - Trujillo. Febril: 38.5°C, PA:
100/60 mmHg FC:95 x min FR: 24 x min Ap. Respiratorio: Roncantes difusos.
Hemograma: 15270 (S:85% A:3% E:1% L:9%. M:2%) Hto: 26%
Urocultivo - Hemocultivos: Negativos.
Rx Tórax: Opacidad basal derecha paracardiaca. Ecografía abdominal: Normal
THEM : Derrame pleural bilateral mínimo y adenopatías mediastinales.
Hepatoesplenomegalia, de aspecto homogéneo. Es manejada en el Servicio de
Emergencia como Neumonía Comunitaria. con Cefepime 1gr cada 8 horas. por 7
días

5. RELATO CRONOLÓGICO
Anamnesis Mixta. TE: 3 Meses
04.02
a
20.03
b
31.03
c
11 días
03.04
d
24.04
e
09.05 24.05
f
c Es dada de alta luego de 11 días de hospitalización en Emergencia, sin
fiebre.
d 4 días después del alta reinicia fiebre vespertina. Cede con antipiréticos
e Fiebre intermitente, predominio nocturno, precedido de escalofríos, tos con
expectoración. Disnea progresiva, palidez , astenia y aparece lesiones
petequiales en miembros inferiores.
f Acude a Hospital Huamachuco. Leucocitos: 2900 Hemoglobina: 5gr/ dl
Plaquetas: 45 000 Hospitalizada: Transfunde 02 PG. No precisan tratamiento y es
derivada a Hospital Víctor Lazarte- Trujillo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: Disminuido DEPOSICIONES: Estreñimiento c/4 -5 d SED: Conservado
SUEÑO: Alterado ORINA: Sin alteraciones PESO: 18 kg en 5 meses

6. CV: RC rítmicos, de buena
intensidad, IY (-) .
T y P:
Inspección: Taquipneica.
Auscultación: MV disminuido en
base izquierda. Crepitantes en
base izquierda.
Palpación: Frémito táctil
disminuido en base izquierda.
Percusión: Submatidez base
izquierda.
Abdomen:
Inspección: Globuloso, distendido.
Auscultación: RHA disminuidos.
Palpación: Blando/ depresible.
Dolor en hemiabdomen izquierdo.
Altura Hepática: 16 cm.
Percusión: Bazo percutible.
SNC: LOTEP Glasgow: 15/15
no focalización , no signos
meníngeos
PA=100/70 FC=75 FR=28
SaO2=95% (0.21) T°: 37°C
Piel y TCSC: Palidez leve ,
lesiones petequiales en
miembros inferiores.
S. Linfático: No Adenopatías

7. HEMOGRAMA
FECHA 24.05.2014
Leucocitos 4610
Hematocrito 33%
Plaquetas 116 000
RX DE TORAX 24.05.14
Infiltrados alveolares en base derecha. Derrame pleural
basal izquierda

8. 25.05.2014

10. TOMOGRAFIA TORACO-ABDOMINAL
22/03 /14
TOMOGRAFIA TORACO-ABDOMINAL
25/ 05 /14
 Derrame pleural izquierdo a poco volumen y
mínimo en el derecho.
 Ganglios pretraqueales de hasta 5 mm (4) y uno
de 15 mm. A nivel de carina se observa hasta 5
ganglios el mayor de 12 mm y el menor de 7 mm, a
nivel subcarinal ganglios de 16 x 8 mm
 Hígado de aspecto homogéneo , aumentado de
tamaño . Vesícula ausente
 Bazo homogéneo, aumentado de tamaño mide
107 mm.
 Riñones homogéneos
 Retroperitoneo no adenopatías
 Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo.
El izquierdo con consolidación con broncograma
aéreo del lóbulo inferior izquierdo asociado a
paquipleuritis del mismo lado.
 Múltiples ganglios pretraqueal de hasta 17 mm.
 Hígado de 164 mm , de bordes lisos con múltiples
nódulos hipodensos de hasta 7 .2 mm
 Vías Biliares intrahepáticas no dilatadas
 Vesícula ausente
 Páncreas : Cabeza : 28 mm, Cuerpo : 17 mm, Cola:
16 mm Homogéneo
 Bazo: 101 x 66 mm con múltiples nódulos
hipodensos de hasta 13 mm . Con densidad
líquida densa .
 Ganglios paraaorticos (9 mm)
 Liquido libre en cavidad peritoneal en escaso
volumen

11. PROBLEMAS DE SALUD EN HOSPITALIZACION
• FIEBRE PROLONGADA
• DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
• SINDROME CONSUNTIVO
• BICITOPENIA
• LESIONES NODULARES HIPODENSAS EN HIGADO Y BAZO
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
1.- TBC DISEMINADA CON MIELOPTISIS
2.- LINFOMA NO HODKING
3.-CONECTIVOPATIA INDIFERENCIADA
4.- BRUCELOSIS CRONICA
5.- SARCOIDOSIS

12. ESTUDIO
HEMATOLÓGICO:
VCM:88.4
HCM: 28.6
Lámina Periférica:
Leucocitos sin alteración
morfológica.
Anisocitosis
Macroplaquetas,
hipogranulares.
Reticulocitos: 1.9%
Coombs Directo e
Indirecto: (-)
BIOQUÍMICO:
Proteínas Totales: 4.9
Albumina: 2.1
Fosfatasa Alcalina: 96
BT: 1.15 (0.81)
TGO:24
TGP:11
DHL: 257
Urea: 31
Creatinina: 0.30
Na: 134
K: 3.5
Cl: 104
Calcio: 9.0
Ferritina: 1377
%Saturación: 17 %
Transferrina: 72
B12: 2000
Folato: 4.22
AGLUTINACIONES:
BRUCELLA: Negativo
Reumatológicos:
C3, C4: Normal
VSG: 52
FR: Negativo
ANA: Negativo
BKs:
Esputo: 27/28/29.05.2014
Liquido Pleural: 27.05.14
Jugo Gástrico: 30.05.14
PPD: 20 mm.

13. CARACTERÍSTICA DE CURVA FEBRIL
24/05/14 30/05/1428/05/1425/05/14 26/05/14 27/05/14 01/06/1429/05/14
37°C
38°C
FIEBRE
INTERMITENTE
A PREDOMINIO
VESPERTINO

14. HEMOGRAMA
Trasfusiones
de plaquetas:
• 31.05.14: 06
26.05.2014
5900 30000 34 %
31.05.2014
5590 3000 24 %
01.06.2014
4210 2000 22 %

15. RX DE TORAX 26.05.14
Infiltrados alveolares bilaterales a
predominio hiliar e infiltrado
intersticial perihiliar (patrón mixto)
bilateral. Derrame pleural basal
izquierda

16. Recuento Celular : 514 células/mm3 (96% MN)
DHL : 1196 U/L (VN Suero: 480)
Proteínas Totales : 2.6 g/dl. Relación :0.53.
Glucosa : 56 mg/dl
ADA : 56.57 U/I
BK : Negativo.
GRAM y cultivo : Negativo
TORACOCENTESIS
27 de Mayo 2014

17. • 28.05.2014: E.COLI BLEE - HEMOCULTIVO
• 29.05.2014: E.COLI BLEE - UROCULTIVO
• 30.05.2014: CULTIVO NEGATIVO - LIQ PLEURAL

18. Tuberc Respir Dis 2014;76:199-210Diagnostic Tools of Pleural Effusion

19. ADENOSINA DEAMINASA
• Un meta- análisis de 63 estudios en el año 2009: 2796 pacientes con pleuritis
TBC y 5297 pacientes con efusión no- TBC reportaron que la sensibilidad y
especificidad de ADA en el diagnóstico de TBC pleural fue de 92% y 90%.
• El valor más aceptado de corte para el líquido pleural fue de 40U/L.
ADA
TBC
CONECTIVOPATIA
BRUCELOSISEMPIEMA LINFOMA
Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung 2009; 187: 263-70
Liang QL, Shi HZ, Wang K et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in
tuberculous pleurisy: a meta- analysis. Respir. Med. 2008; 102: 744 -54.

20. PROBLEMAS DE SALUD
• FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
• SINDROME CONSUNTIVO
• DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• NODULOS HIPODENSOS EN HÍGADO Y BAZO
• BICITOPENIA
• TBC DISEMINADA CON MIELOPTISIS
• TBC DISEMINADA CON PURPURA
TROMBOCITOPENICA
• LINFOMA NO HODKING
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

21. IGB 40GR
24.05 26.05 30.05 01.06 03.06 06.06 10.06
CEFEPIME 2gr evc/8 hrs (9d)
ESQUEMA I Anti TBC – 47 DÍAS
22.07
PREDNISONA 1mg/Kg/Día– Reducción gradualMTP
20.06
TRATAMIENTO

22. AMPLIACIÓN DE
ESTUDIOS INVASIVOS

23. • Hiperplasia mieloide en M.O.
• Serie mieloide muestra diferenciación con predominio
de elementos maduros. Blastos en menos del 1%. Serie
eritroide con maduración normales. Células plasmáticas
en 2% de carácter reactivo. Proliferación de serie
megacariocitica sin displasia.
• La celularidad se estima en alrededor del 80% con
predominio de serie granulocitica.
MÉDULA ÓSEA CON HIPERCELULARIDAD
MEGACARIOCITICA.
ASPIRADO MEDULAR
07 JUNIO 2014

24. BIOPSIA PLEURAL
11 Junio 2014
Proceso inflamatorio crónico
activo con exudado fibrinoide
y fibrosis activa

25. RX DE TORAX 11.06.14
Disminución de los infiltrados
alveolares e intersticiales
bilaterales
Derrame pleural basal izquierda

26. HEMOGRAMA VARIACIONES
10.07.2014
6830 55000 26 %
21.07.2014
7450 70000 31%
06.08.2014
18590 60000 26%
09.08.2014
16000 124000 26 %
11.08.2014
14640 153000 31 %
02.06.2014
4440 9000 23 %
09.06.2014
3120 11000 22.5 %
11.06.2014
3910 14000 28.2%
18.06.2014
4450 23000 26 %
20.06.2014
4320 10000 27%
30.06.2014
4640 42000 27 %
FECHA LEUCOCITOS PLAQUETAS HEMATOCRITO

27. CARACTERÍSTICA DE
CURVA FEBRIL
22/07/14 01/08/1427/07/1426/07/1423/07/14 24/07/14 25/07/14 28/07/14 29/07/14 30/07/14 31/07/14

28. • BAZO: 15x10x10 cm
• SANGRADO APROXIMADO: 700 cc
• HALLAZGO: ESPLENOMEGALIA, BAZO
ACCESORIO EN EL POLO INFERO -
POSTERIOR DE BAZO
ESPLENECTOMIA
LAPAROTOMIA
06.08.2014

29. MUESTRA
ANATOMOPATOLÓGICA
06.08.2014

30. Se recibe bazo que mide 11 x 10 x 6 cms. La cápsula muestra áreas
blanquecinas con adherencias, la superficie de corte muestra áreas
blanquecinas, la mayor de 1 cm.

31. MICROSCOPÍA

32. Proceso inflamatorio crónico granulomatoso Tuberculoide Caseificante.
ZN: negativo
MICROSCOPÍA
CÉLULAS
GIGANTES
MULTINUCLEADAS

34. 24.05 26.05 30.05 01.06 03.06 06.06 10.06 18.08
CEFEPIME 2gr evc/8 hrs (9d)
ESQUEMA I Anti TBC – 47 DÍAS
22.07 12.08
ESQUEMA I Anti TBC
SUSPENDE POR 20 DÍAS
PREDNISONA 1mg/Kg/Día – Reducción gradual
IGB 40GR
MTP
16.08
TRATAMIENTO
06.08
ESPLENECTOMIA

35. 2.1 2
2.8
2.6
2.8
3.3
3.6
ALBUMINA SERICA
ALBUMINA SERICA

36. 11.08.2014

37. CURVA FEBRIL

38. TUBERCULOSIS
DISEMINADA CON
PURPURA
TROMBOCITOPENICA
INMUNE
Al Alta paciente continuó con tratamiento Anti TBC a su vez se le indicó vacunación
contra gérmenes encapsulados 2 semanas antes de la Esplenectomia
(Haemophylus, Neumococo, Meningococo),
Al momento actual se halla en la segunda fase con evolución favorable sin recaída
hematológica.
El corticoide se retiró a los 3 meses de tratamiento.
DX DEFINITIVO

40. EPIDEMIOLOGIA
• Un tercio de la población mundial se
encuentra infectada por TBC .
• A finales del siglo XX la OMS la declaro como
“Emergencia Mundial”.
• Cada año se detectan entre 8 y 10 millones de
casos nuevos.
• Cada año mueren de 2 a 3 millones.

45. CASOS DE TBC EN HOSPITAL VICTOR
LAZARTE ECHEGARAY 2014
I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE TOTAL / %
CASOS NUEVOS 1 21 7 29 / 100
TBC PULMONAR 0 7 7 14 /48.2
TBC
EXTRAPULMONAR
1 14 0 15 / 51.8
TBC- VIH 1 2 1 4 / 13.7
MORTALIDAD 0 1 2 3 / 10.3

46. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
HEMATIES
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
Anemia
Trombocitopenia
Trombocitosis
Leucocitosis
Leucopenia
Linfopenia
Monocitosis
Reacción leucemoide
Pancitopenia

47. Anemia .
Homeostasis del hierro.
Supresión de eritropoyesis por
mediadores inflamatorios
EDAD AVANZADASEXO FEMENINO
Síndrome de malabsorción
Deficiencia Nutricional
J Korean Med Sci 2006; 21: 1028-32 ISSN 1011-8934
The Korean Academy of Medical Sciences
The Prevalence and Evolution of Anemia Associated with Tuberculosis

48. Inmune
Anticuerpos
Antiplaquetarios
No inmune
Inducido por
drogas
Hiperplasia del
Sistema
Reticuloendotelial
Mieloptisis
Púrpura
Trómbotica
trombocitopénica
Hiperesplenismo
Coagulación
vascular
diseminada
Síndrome
Hemofagocítico
Síndrome
urémico- hemolítico
J. Infect Dis Global 2012 Jul- Sep; 4(3): 175 - 177

49. En un estudio de 5 años en Arabia Saudita de 846
pacientes con TBC : 1% se debieron a PTI (Acta
Hematológica 1995; 94:135-138).
De los casos de TBC diseminada 23 a 43% cursan con
trombocitopenia aislada.
El granuloma tuberculoso en médula se da en 60 a 80%
de casos.
PURPURA TROMBOCITOPENICA: ENTIDAD POCO
FRECUENTE

51. Mecanismos Fisiopatológicos
• No esta bien entendido.
• Los anticuerpos antiplaquetarios o Ig G asociada
a plaquetas son generados por proliferación de
linfocitos como parte de una reacción inmune a
la infección tuberculosa.
• Incluso los anticuerpos pueden condicionar la
baja producción de plaquetas en la médula.
• La TBC puede actuar como gatillo para
desencadenar una PTI en individuos suceptibles.

52. TRATAMIENTO
ESTEROIDES SON LA TERAPIA CONVENCIONAL DE PRIMERA LINEA:
• El efecto se debe a disminución de la permeabilidad vascular el cual es
complejo y el efecto es tardío. (Hasta 2 meses después del
tratamiento)
INMUNOGLOBULINA :
• El mecanismo de acción de la inmunoglobulina es claro pero algunos
estudios sugieren bloqueo de los receptores Fc de las células
reticuloendoteliales y supresión de la producción de anticuerpos que
puede ser el resultado de anticuerpos anti- idiotipo que se unen a los
anticuerpos antiplaquetarios y modulan la respuesta inmune
• TRATAMIENTO ESPECIFICO ANTITUBERCULOSO

62. Reporte breve de 2do caso año 2012.
• Paciente mujer profesora de 30 años de edad que cursó con fiebre
prolongada de 3 meses de evolución asociada a poliartralgias con
ANA positivo título bajo, manejada inicialmente como
conectivopatía por el Servicio de Reumatología.
• Durante su hospitalización por fiebre de origen desconocido se
realizan diversos estudios demostrándose únicamente lesiones
nodulares en bazo.
• La paciente evoluciona con trombocitopenia severa. Se considera
absceso esplénico con PTI secundaria. Recibe tratamiento
antibiótico de amplio espectro, corticoides e inmunoglobulina sin
respuesta terapeútica.
• Continua lento deterioro sobre todo nutricional y se plantea
esplenectomía, la misma que no se realiza por hallazgos de
granulaciones múltiples en peritoneo en laparotomía exploratoria
siendo el diagnóstico histopatológico de granulomas tuberculoides
con cultivo positivo para MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

63. • Paciente inicia tratamiento específico complicado
por RAFA y nula tolerancia digestiva.
• Recibe soporte nutricional enteral por sonda
nasoyeyunal y recibe esquema diferenciado
endovenoso por 50 días con Imipenen, Linezolid,
Amikacina y Ciprofloxacino.
• Logra recuperación progresiva del estado general
y compromiso hematológico con tratamiento
especifico y corticoterapia.
• Fue dada de alta del programa luego de 9 meses
de tratamiento.
• Este año nos invito a su matrimonio .

64. CONCLUSIONES
• La púrpura trombocitopénica es una entidad
rara y es una manifestación hematológica de
la tuberculosis potencialmente tratable.
• Debe ser considerada en el diagnóstico
diferencial de la trombocitopenia en
pacientes con tuberculosis.
• El mecanismo inmunológico está relacionado
con la producción de anticuerpos
antiplaquetarios inducidos por la infección.

65. • Ocurre con más frecuencia asociada a
tuberculosis pulmonar y tuberculosis
diseminada.
• Es más frecuente en mujeres entre la 3era y
8va década de la vida.
• En el manejo se considera el uso
concomitante de corticosteroides,
inmunogloblina y terapia específica.
• El recuento plaquetario mejora entre la 1era
semana y el 3er mes de tratamiento.

66. GRACIAS POR SU ATENCION