orl

1. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
DE TRUJILLO
Presentación de caso clínico
Dr. RUDHY ANDRES GUEVARA LYNCH
R1 OTORRINOLARINGOLOGIA

2. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y apellidos: HCM
Edad: 40 años.
Sexo: Masculino.
Procedencia: Trujillo
Grado de instrucción: Técnico Superior
Ocupación: Artista Plástico.
Estado Civil: Casado.
2. ENFERMEDAD “ACTUAL”
• TIEMPO DE ENFERMEDAD : 11 dias
• FORMA DE INICIO: Insidioso
• CURSO: Progresivo
• MOLESTIAS PRINCIPALES: insuficiencia
respiratoria
• SIGNOS Y/O SINTOMAS ASOCIADOS: Edema
de cara, crepitaciones en cuello y tórax.
RELATO:
• Hace 36 días paciente presenta accidente de transito en calidad
de conductor de motocicleta, presentando caída a velocidad y de
la misma altura, ademas golpe en cabeza y trauma de alto grado.
Ingresa a EMG de clínica particular con ECG 8 puntos, donde es
evaluado y manejado con ventilador mecànico.
• Hace 17 días paciente es referido a HRDT para continuar manejo
debido a que familiares no cuentan con medios. Paciente ingresa
a emergencia con Diagnostico clínico y Tomográfico de
Hemorragia Subaracnoidea y edema cerebral conectado, a
ventilador mecánico sin pseudoanalgesia.
• SV: PS: 140/108, FC: 101, FR:18, T:36’7, SatO2: 98%, FIO2: 35%
• Hace 11 días (02/08/22): Paciente es intervenido para realización
de traqueotomía, sin embargo esta fue frustra y horas después se
evidencia enfisema subcutáneo posterior a neumotórax derecho
(Dx presuntivo).
*Hace 9 días (04/08/22) paciente es intervenido en SOP para
nueva TQT, donde evoluciona favorablemente.

3. EVOLUCION: 28/07/22
• DX: 1) TEC severo complicado en VM
• 2) Hemorragia Subaracnoidea derecha
• 3) Hemorragia intraventricular
• 4)Fx de pared anterior y lateral de seno maxilar.
SV: FC: 120, FR: 18, SatO2: 96%, Fio2: 25%, PEEP: 5.
(S): No evaluable
(O): MEG, MEH, MEN, coentado a VM
NEURO: RASS – 4
(A): Se disminuye FIO2 debido a que AGA revela hiperoxigenacion.
ECOFAST: No liquido libre.
NEUROCX: No manejo Qx. Sugiere IC UCI y valoración de TQT.

4. EVOLUCION 29/07/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable
• (O): AMEG,MEH,MEN, En VM.
• SV: FIO2: 25%, PEEP: 6, PA:133/104, FC: 112, FR:24, Sat02: 98%
• NEUMO: Crepitantes en ACP
• UCI: No camas libres, pronostico reservado.
• Haloperidol 10 mg, probabilidad de TQT en 48 h.

5. EVOLUCION 30/07/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable
• (O): Mayor actividad motriz con mayores reflejos, NO TOS.
• TET Sistema Venturi a FIO2 28% con SatO2: 97%
• UCI: No camas libres, pronostico reservado.
• Haloperidol 10 mg, probabilidad de TQT en 48 h.
• (A): Aparente evolución favorable en extubación progresiva
• (P): Extubacion progresiva

6. EVOLUCION 01/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): Paciente con movimientos de flexion y eliminación de secreciones
constantes.
• (O): AREG, VM con Fio2: 21%
• (P): Extubacion progresiva con ECG 9 puntos.
• IC ORL: SS canula de TQT con cuff no fenestrada N8

7. EVOLUCION 02/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): Paciente no evaluable, con flexión constante de miembros
superiores e inferiores.
• (O): AREG, VM con Fio2: 21%
• (A): Evolución estacionaria con pendiente TQT
• (P): TQT

8. IC ORL (02/08/22):
• Se procede a hacer traqueostomía, al realizar abordaje mediante técnica descrita:
• 1) Antisepsia 2) Cubierta con campos estériles 3) incisión a 2 travesees de dedo de
orquilla esternal. 4) Abordaje hasta tráquea con escaso sangrado 5) Incisión en tráquea y
visualización de espacio. 6) Se coloca cánula sin embargo se evidencia baja saturación,
razón por la cual se vuelve a intubar. 7) Se intenta nuevo ingreso, al observar capnógrafo,
se evidencia cánula fuera de lugar. 8) Se procede a intubar y realizar sutura de incisión. 9)
Se deja a paciente con respiración por TET Saturando 100%.
• Se evidencia que cánula es corta, por lo que se procede a colocar nuevamente tubo
endotraqueal y suturar la incisión.
• Se deja a paciente con respiración por tubo endotraqueal saturando 100%.
• Horas después se evidencia Enfisema Subcutáneo facial y torácico además de
neumotórax derecho.

10. IC ANESTESIOLOGIA (02/08/22) 11:30 am:
• Anestesiología acude a llamada de emergencia para apoyo de
realización de TQT, durante estas se realizaron 4 intentos de
intubaciones orotraqueales a 4 traqueostomías fallidas, en el ultimo
abordaje de la vía aérea se percibió gran resistencia de la vía aérea y
se observó edema.
• Se deja a paciente intubado y conectado a VM con TET 7,5 a 22 cm.
• AL EXAMEN:
• FC: 130, PA: 100/70, SAT02: 95%, FIO2:100. VT: 450 ml, PEEP: 5, FR:25
• NEUMO: Pasaje de MV con DIMINUCION EN TORAX DERECHO.

11. IC UCI:
• Se evalua a paciente con evidente enfisema subcutaneo en VM
• Al examen: MEG, MEH, MEN EN vm
• Resp: MV disminuido en ACP
• SUGIERE:
• Colocacion urgente de drenaje toracico.
• Sin disponibilidad de cama UCI.

13. EVOLUCION 03/08/22:
• DX: 1) Ins Respiratoria en VM.
• 2) TEC severo secuelar
3) Neumotorax a tensión c/ tubo de drenaje pleural.
4) Intento de TQT frustro.
5) Enfisema Subcutaneo.
• (S): No evaluable.
• (O): MEG, MEH, MEN Con VM.
• PIEL: palidez ++/+++, edema de cara, se palpa crepitaciones en cuello y torax.
• Resp: En VM con tubo de drenaje pleural.
• (A): Paciente hemodinamicamente estable en VM, Tubo de drenaje pelural oscilante sin
contenido hemático, evolución estacionaria.
• LAB: Leu: 12680, Hb: 10,9, TP: 15,7, INR: 1,26, TPT: 29,2, Crea: 0,6, Urea: 38, Glu: 103

14. EVOLUCION 04/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• IC ORL: Se responde a IC, se evalua a paciente con posibilidad de enfisema
por impedimento de salida de aire transtraqueal, por lo que se retira los
puntos de sutura. Se aprecia signos de disminución de volumen de torax
anterior. Se evidencia cuff desinflado, por lo que se procede a inflar cuff no
logrando conservar la presión adecuada.
• Se sugiere reintervención en SOP para reintubacion y/o traqueotomía por
inadecuada colocación de TET.
• ORL interviene con TQT satisfactoria y manejo de enfisema subcutáneo, RX
de tórax posterior con expansión pulmonar completa.

15. RESPUESTA DE ANESTESIO:
• Se evalúa a paciente con perdida de resistencia de cuff del TET por lo
que se decide cambio de TET en SOP en coordinación con el equipo
de ORL.
• AL AXAMEN: Sat02: 94%, PA: 120/80, FC: 110, VT: 222, PEEP: 7, FIO2:
80%

18. EVOLUCION 05/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable
• (O): MEG en VM, FIO2: 40%
• RESP: MV pasa en ACP, crepitantes.
• (S): Evolución favorable

19. IC OTORRINOLARINGOLOGIA:
• Se evalúa a paciente de 40 años por problemas ya conocidos, post
TQT.
• AL EXAMEN: AREG, AREH, AREN, EN VM con TQT fijo, sin evidencia de
fuga de aire, no tejido de granulación.
• PIEL: se evidencia crepitación en cuello y torax a predominio derecho.
• PULMONES: BPMV, crepitantes difusos en ACP.
• (A) Se aprecia evidente mejora de enfisema subcutáneo, y se sugiere
continuar con tto atb prescrito.

20. EVOLUCION 06/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): Paciente no evaluable. FEBRIL
• (O): AMEG, AREG, AREG en VM con FIO2: 40%
• RESP: MV pasa bien en ACP, CREPITOS DIFUSOS EN ACP
• LAB: Leu: 13970, Hb: 10.1

21. EVOLUCION 07/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): Paciente agitado con explusion de secreciones con flexion y
extensión activa de MMSS y MMII.
• (O): AREG, AREH, AREN EN VM FIO2: 30%
• (A): PACIENTE PRESENTÒ DESACOPLAMIENTO DE VM POR LO QUE SE
PASO A TET CON MASCARA VENTURI. Paciente presento agitación
psicomotriz junto con T>38 grados.

22. EVOLUCION 08/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable, personal de enfermería refiere expulsión de
secreciones.
• (O): AMEG, AREN, AREH, portador de TQT CON SISTEMA VENTURI a
6L/min.
• (A): Evolucion estacionaria con destete progresivo.

23. EVOLUCION 09/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable, personal de enfermeria reporta abundantes secreciones
• (O): AMEG, AREN, AREH, portador de TQT CON SISTEMA VENTURI a FIO2: 21%
• (A): Evolucion estacionaria con destete progresivo.
• SE PLANTEA INFECCION INTRAHOSPITALARIA.
• IC: NEUMO: DX: NIH, rota atb a piperacilina/Tazobactam 1,5 gr EV C/6h + manejo
clínico.
• IC INFECTOLOGIA: Continua Meropenem + vancomicina + cultivo de srecion
bronquial + urocultivo.

24. EVOLUCION 10/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable, personal de enfermería reporta abundantes
secreciones blanquecinas, de aspecto hemático y purulento.
• (O): MEG, PORTADOR DE TQT EN VM, FIO2: 21%
• (A): Evolución estacionaria con destete progresivo.
• (P): Meropenem 2gr ev c8h + vancomicina 1gr ev c/12h
• IC: urocultivo + cultivo de secreción traqueal

25. EVOLUCION 29/08/22:
• Mismos diagnósticos referidos.
• (S): No evaluable
• (O): AMEG,MEH,MEN, En VM.
• SV: FIO2: 25%, PEEP: 6, PA:133/104, FC: 112, FR:24, Sat02: 98%
• NEUMO: Crepitantes en ACP
• UCI: No camas libres, pronostico reservado.
• Haloperidol 10 mg, probabilidad de TQT en 48 h.

26. - 36 dias
TIEMPO (Meses)
CURSO DE LA
ENFERMEDAD
 Policontuso.
 TEC SEVERO CON
GLASGOW 8 pts.
TEC severo TEC SEVERO SECUELADO
VENTILACION MECANICA
NEUMOTORAX A TENSION
TQT FRUSTRO
ENFISEMA SUBCUTANEO
- 35 dias
- 17 días
- (ingreso) - 11 dias
NUEVA TQT
- 09 dias

27. LISTA DE DATOS BÁSICOS (AL 04/08/22)
1. Varón de 40 años.
2. TEC SEVERO por accidente de
transito.
3. Insuficiencia respiratoria.
4. Escala de Glasgow 8 puntos sin
pseudoanalgesia.
5. Necesidad de ventilación
mecánica.
6. VM prolongada (25 días con TET)
7. TQT frustra.
8. Disminucion de MV a predominio
derecho.
10. Hiperextensión de torax
11. Edema de cara y tórax
12. Crepitación en cuello y torax.

28. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
(Del expositor):
1. TEC SEVERO SECUELADO DEBIDO A ACCIDENTE DE TRANSITO.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CENTRAL DEBIDO A TEC SEVERO.
3. ENFISEMA SUBCUTANEO DEBIDO A NEUMOTORAX TRAUMATICO.