Taller de la Cátedra de Cirugía General. Tema: Trauma Torácico. Universidad de Panamá. Estudiantes de medicina de X Semestre, Grupo 5.

1. TALLER DE TRAUMA TORÁCICO
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía

2. Integrantes y Blogs Grupo 5
Pave Mislov V.: https://mislovcirugia.blogspot.com/
Rosangel Montenegro: https://rossienith.wixsite.com/surgeryblogs/blog
Danilo Morales: https://danilo-morales.blogspot.com/
Samuel Moreno: https://wmorenosamuel.wixsite.com/website
Mariana Ojeda: https://maryojedarends.wixsite.com/cirugia10mo
Angelique Orillac: https://orillacangelique.wixsite.com/surgeryexperiences
Nabil Parekh: https://elrecorridoporlacirugia.blogspot.com/?m=1
Yassiel Pineda: https://yassielpineda08.wixsite.com/website-1

3. PRESENTACIÓN DEL CASO

4. HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino de 23 años sin APP sufre heridas por arma de fuego al salir
de una discoteca en el área de Tocumen en horas de la madrugada del 19 de
agosto del 2019. El paciente refiere que recibe un impacto de bala en la región
del tórax posterior derecho con posterior perdida de la sensación de ambos
miembros inferiores. Es llevado al Hospital Irma Lourdes Tzanetatos donde se le
colocan #2 tubos pleurales en ambos tórax en urgencias por hemotórax
bilateral. Es trasladado al Hospital Santo Tomás ya que el HILT no cuenta con
CAT ni neurocirujano.

5. EXAMEN FÍSICO - HILT
• Signos vitales: FC: 125 FR: 33 PA:
125/60
• Glasgow: 15/15
• Se le colocan #2 tubos pleurales por hemotorax bilateral.
Drena liquido serohematico.
• Se evalúa posteriormente al paciente y presenta los siguientes
signos vitales:
FC: 79 FR: 23 (oxigeno por mascara 10L/min) PA: 129/69

6. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO - HST
Paciente alerta, orientado y encamado en buen estado general y nutricional.
Glasgow 15/15
Signos vitales: FC: 86 FR: 14 PA: 116/61
Pupilas isocóricas normoreactivas y campos visuales conservados.
• Tórax: Lesión posterior a nivel de escapula derecha, Herida en línea axilar media
izquierda, tubos pleurales bilaterales.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galopes de buena intensidad.
• Pulmones: Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados.
• Abdomen: Blando depresible, paciente no siente al ser palpado, no se auscultan
ruidos hidroaéreos. No hay lesiones ni cicatrices evidentes.
• Extremidades: Pulsos presentes en las 4 extremidades, incapacidad funcional de
extremidades inferiores, 2 lesiones penetrantes en antebrazo izquierdo
posterior.

7. Fecha Hora PA FC FR
19/8/19 5 pm 140/70 88 19
11 pm 117/55 93 16
20/8/19 4:30 am 128/77 93 20
8 am 111/60 87 12
22/8/19 7 am 119/76 98 12
23/8/19 7 am 125/70 94 11
24/8/19 6 am 119/66 84 12
8 am 120/70 87 17
SIGNOS VITALES
El paciente se mantuvo estable
durante los días posteriores a la
admisión al hospital.

8. BHC
Parámetro Valores de referencia 19/08/19 19/08/19
post
transfusión
20/08/19
26/08/19
LEU 3.6 – 10.2 103/µL 34.4 24.9 17.9 13.8
NEU % 43. 5 - 73.5 % 88.1 90.3 87.9 74.7
LIN % 15.2 – 43.3 % 3.4 3.2 3.5 10.2
MONO% 5.5 - 13.7 % 8.4 6.4 8.5 11.7
EOS% 0.8 – 8.1 % 0.0 0.0 0.1 2.9
ERIT 4.06 – 5.63 106/µL 3.76 3.91 3.54 3.86
HGB 12.5 – 16.3 g/dL 10.9 11.5 10.5 11.5
HCT 36.7 – 47.1 g/dL 33.0 34.2 30.8 34.4
VCM 73 – 96.2 fL 87.8 87.4 87.2 89.1
HCM 23.8 – 33.4 pg 29.1 29.4 29.6 29.7
PLQ 152 – 348 103/µL 259 205 184 404
VPM 7.4 – 11.4 fL 9.5 9.0 9.0 9.1
RET 0.42 – 2.22 % 0.98 1.01 0.88 2.84

9. GASES ARTERIALES Y VENOSOS
Parámetro Valores de
referencia
21/08/19 26/08/19
pH 7.35 – 7.45 7.42 7.33
Presión de CO2 35 – 45 mmHg 45 81
Presión de O2 83 – 108 mmHg 99 26
Cloro 98 – 106 mmol/L 105.7 110.1
Sodio 136 – 146 mmol/L 135 132
Potasio 3.5 – 5.1 mmol/L 4.1 4.1
Calcio 1.09 – 1.30
mmol/L
1.18 1.14
Glucosa 65 – 95 mg/dL 98 88
Lactato 0.7 – 2.5 mmol/L 0.8 1.7
Hematocrito 39 – 49 % 33 41
HCO3 24 – 26 mmol/L 30.1 43.8
21/08/19
Alcalemia
metabólica
26/08/19
Acidosis
Respiratoria

10. SE APLICÓ EL ABCDE DEL
ATLS APRENDIDO EN
CLASE? EXPLIQUE

11. A: AIRWAY
OBJETIVOS PRINCIPALES: VÍA AÉREA PERMEABLE Y CONTROL
CERVICAL
• Al momento de la llegada es un paciente
que por historia propia el mecanismo de
trauma fue por proyectil de arma de fuego
(trauma abierto)
• El paciente fue capaz de relatar la historia
del acontecimiento por lo que es seguro que
la vía aérea no esté afectada.

12. B: BREATHING
OBJETIVO PRINCIPAL: BRINDAR BUENA VENTILACIÓN A
ZONAS ALVEOLARES.
• El paciente se encontraba
estable. Se le hicieron
adecuadamente sus
evaluaciones. Hallazgos de
hemotórax bilateral.
• La conducta fue: colocación de
2 tubos pleurales por
hemotórax bilateral.

13. Evaluación y conducta Paciente
Movimientos respiratorios y Superficiales rítmicos
Frecuencia respiratoria Taquipnea (25cpm)
Inspección Herida abierta por arma de fuego que aparenta entrar por el borde
inferior de la escapula derecha, atravesando diagonalmente el tórax y
saliendo a nivel del 4to EIC LMA izquierda.
Tórax estaba simétrico y sin uso de músculos accesorios.
Percusión y palpación Matidez hacia las bases en ambos campos pulmonares.
Tráquea no se encontraba desviada
Auscultación Disminución de los Ruidos Respiratorios en ambos campos pulmonares,
sobretodo en el derecho.
Administrar Oxigeno Suplementario Se le administra O2 al 100% flujo de 10L por máscara. Para luego entrar a
SOP
Oximetría de pulso Evaluación constante de la saturación de O2. (100%)
B: BREATHING

14. C: CIRCULATION
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROLAR EL SANGRADO Y
REANIMACIÓN
Evaluación y conducta Paciente
Nivel de conciencia Paciente se encontraba alerta, orientado y conciente.
Pulsos y presión arterial Pulsos periféricos (femorales, poplíteos, tibiales) se
encontraban normales. Radiales no consignado
Presión arterial de: 120/65mm Hg con PAM de
83.3mmHg
Nivel de perfusión Llenado capilar normal y mucosas hidratadas
Gasto urinario (se le puso sonda uretral – 30mL),
Temperatura corporal 37℃
Color de piel No consignado
Control de hemorragia Tubo pleural izquierdo: 260mL
Tubo pleural derecho: 750mL
Reanimación con líquidos IV Colocación de dos líneas venosas. Se le puso L/R 1000cc
ppIV a 100cc/h

15. D: DISABILITY
OBJETIVO PRINCIPAL: ESCALA GLASGOW, EVALUAR PUPILAS Y
BUSCAR SIGNOS DE FOCALIZACIÓN.
Evaluación Paciente
Glasgow 15/15
Pupilas Isocóricas normoreactivas a la luz
Signos de focalización No percibe sensibilidad desde dermatomas
de T6 hacia adelante
Capacidad motora abolida a partir de T6
Esfínter anal hipotónico
ROT abolidos de L4 a S1
Sin reflejos patológicos
• Evaluación primaria debe consistir en: nivel de
conciencia, actividad motora, sensibilidad táctil,
trauma craneal, tamaño pupilar y reacción a la luz.
• En caso de daño neurológico se debe pedir
interconsulta a neurocirugía.

16. E: EXPOSURE
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL DE TEMPERATURA Y EXPONER EL
CUERPO COMPLETAMENTE PARA EVALUACIÓN SECUNDARIA.
• Temperatura del paciente: 36.5℃
• No sale consignado el uso de mantas térmicas u otras
medidas de control de temperatura corporal.
• Al exponer al paciente se visualiza 3 puntos de
entrada y 3 puntos de salida de proyectil de arma de
fuego.
• Entra a nivel del borde medial de la escápula
derecha sale por 4to EIC LMA izquierda
• Entra a nivel de la cara extensora en el tercio
medio del antebrazo de miembro izquierdo sale
a nivel de la cara flexora en la misma localización.
• Entra a nivel de cara extensora de brazo izquierdo
cerca del olecranonsale en región medial de
brazo izquierdo.

17. CONSIDERACIONES
• Como grupo consideramos que las medidas del ATLS fueron
llevadas a cabo.
• El paciente fue manejado correctamente y estabilizado en el
Hospital Irma Lourdes Tzanetatos (HILT) para luego ser
trasladado al Hospital Santo Tomás. El traslado fue debido a
que en el HILT no contaban con CAT ni neurocirujanos.
• Se observó un correcto manejo interinstitucional y
multidisciplinario debido a la participación de distintos pilares
de la atención en salud (médico interno, especialistas,
enfermeras, camilleros, servicio de ambulancias.)

18. APOYO IMAGENOLÓGICO
Radiografía y Tomografía Axial Computarizada

19. Se evalúa radiográficamente el brazo izquierdo para determinación de lesiones causadas por arma de
fuego. Se observa radioopacidad superficial lateral al epicóndilo izquierdo que puede corresponder a un
fragmento de bala.

20. Radiografía de tórax
correspondiente al día 20/08/19
donde se observan ambos
tubos pleurales.
Del lado derecho no se observa
neumotórax ni efusiones,
indicando gran mejoría.
Del lado izquierdo aun se
observa efusión
al hemotórax.

21. Radiografía de tórax
correspondiente al día 23/08/19
donde se observa 1 solo tubo
pleural.
Del lado derecho se observa
el tubo fue removido.
Del lado izquierdo se observa
gran mejoría a comparación de
las radiografías iniciales.

22. INFORMENES DE ESTUDIOS DE IMÁGEN
TOMOGRAFIA TORACO ABDOMINO PÉLVICA CONTRASTADA
Se observan zonas de contusión y laceración en ambos campos
pulmonares especialmente en el lóbulo inferior derecho y ambos lóbulos
izquierdos predominando en el inferior.
Neumotórax bilateral de aproximadamente 20% con mínimo hemotórax
bilateral de predominio derecho
Se observan tubos pleurales bilaterales con extremos distales
proyectados hacia los ápices pulmonares.
No se observa derrame pericárdico y la tranquea y bronquios con calibre
y trayecto normal. Hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar, glándulas
suprarrenales y riñones presentan características conservadas.
Uréteres y vejiga urinaria normales. No se observa neumoperitoneo ni
liquido libre intrabdominal.
Hay fractura del cuarto arco costal izquierdo y sexta vertebra dorsal con
discreto desplazamiento del fragmento hacia el canal medular, el cual
presenta burbujas de gas desde T1 hasta T6.
https://www.youtube.c
om/watch?v=0IdCe1Q
1gx4&feature=youtu.b
e

23. INFORMENES DE ESTUDIOS DE IMÁGEN
TOMOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA
Se reconoce fractura conminuta del cuerpo vertebral T6
hacia su porción izquierda y algunos fragmentos de este
cuerpo en topografía del espacio pleural adyacente
izquierdo. No se identifican fragmentos óseos en el interior
del conducto dorsal.
En el pulmón izquierdo se observa imagen de probable
neumatocele, contusión pulmonar y hemoneumotórax
bilateral. También se reconocen otras contusiones en lo
observado del pulmón derecho. Se observan burbujas de
gas en el interior del conducto dorsal, algunas de estas
impresionan que son intradurales y otras a nivel extradural.
https://www.youtube.com/watch?v=QxQDKQorAkc&feature=youtu.be

24. PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
https://www.youtube.com/wa
tch?v=u7NgHyb8r-M

25. TUBO PLEURAL
• El paciente se presenta al HILT con hemonuemotorax
bilateral.
• Se le colocan 2 tubos pleurales (1 por lado).
• En este paciente, se aprovecharon los orificios causados
por el arma de fuego para la colocación de uno de los
tubos de drenaje.
• Se le dio oxigeno suplementario y se le toman
radiografías para evaluación de la patología.
• El 22 de agosto se le remueve el tubo pleural derecho
por gran mejoría.

26. EVOLUCIÓN DEL CASO
Paciente permanece estable durante su estadía en el
servicio de trauma. Es trasladado posteriormente al servicio
de neurocirugía

27. EVOLUCIONES E INTERCONSULTAS
19/8/19
• Se le transfunde al paciente una unidad de glóbulos rojos empacados tipo
B+.
• Se realiza interconsulta a neurocirugía quienes determinan lesión a nivel
de T6.
• Manejo del paciente con omeprazol, morfina
20/8/19
• Paciente refiere dolor generalizado en abdomen y perdida de la sensación
somática y movimiento inferior al apéndice xifoides.
• Se realiza interconsulta a terapia física y rehabilitación e infectología para
antibioticoterapia con cobertura pulmonar.
• Ajuste de morfina PRN
21/8/19
• Se le brinda al paciente profilaxis antitrombótica con clexane y plexipulse
bilateral en miembros inferiores.
• Se le da soporte con oxigeno a 3 L/min

28. EVOLUCIONES E INTERCONSULTAS
22/8/19
• Remoción de tubo pleural derecho.
23/8/19
• Se le realiza radiografía de tórax para evaluación de evolución.
25/8/19
• Se le da lactulosa al paciente.
26/8/19
• Se le omite el omeprazol y se le sustituye por ranitidina.
27/8/19
• Traslado a servicio de neurocirugía.

29. Medicamento Inicio Omisión
Cefotaxime 2g IV c/8h 19/8/19
Omeprazol 40 mg IV c/dia 19/8/19 26/8/19
Lisalgil 2g IV c/8h 19/8/19 20/8/19
Enantyum 1 ampolla IV c/8h 19/8/19 20/8/19
Morfina 5mg IV PRN por dolor 19/8/19 20/8/19
Tramadol 50mg IV c/8h 20/8/19
Enantyum 50mg IV c/8h x 72 horas 20/8/19 23/8/19
Clexane 40mg SC c/dia 21/8/19
Nebulizar SBT 1cc + ATV 1cc + SSN 3cc c/2 24/8/19 25/8/19
Lactulosa 20 CC trd 25/8/19
Ranitidina 150mg VO c/12h 26/8/19
MEDICAMENTOS

30. MÁS CIRUGÍA POR MED-9
• https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/trauma-torcico-167861796
• https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-3-trauma-torcico-168032414
• https://es.slideshare.net/AmbarLee/taller-3-ccv-grupo-4-up
• https://www.slideshare.net/AnaLorenaJan/taller-2-trauma-166998536
• https://es.slideshare.net/Lolita06/grupo3-taller2-toracotoma-lobectoma-ventana-pericrdica
• https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/doble-lesin-mitral-163050241
• https://www.slideshare.net/mobile/MrtQuint/taller-1-necrosis-en-ortejo
• http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-2-ciruga-de-trax-163033403

31. MÁS CIRUGÍA POR MED-9
• https://www.slideshare.net/BelgicaTejada/taller-1-herida-por-arma-de-fuego-en-fosa-popltea
• https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-1-de-cirugagangrena-de-fournier
• http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-1-politraumatismo
• https://es.slideshare.net/LuisPretto21/taller-apendicitis-aguda-complicada
• https://www.slideshare.net/angieorillacdeobaldia1/taller-1-lceras-por-presin
• https://www.slideshare.net/KatherineBrooks18/taller-no-1-grupo-1-1
• https://www.slideshare.net/vivianacamao/correccin-de-pectus-excavatum
• https://www.slideshare.net/pmislov/taller-de-ccv-ciruga-torcica-y-anestesia-168218823