Importancia de Tromboembolismo venoso, con inicdencia y gravedad progresiva con la edad. Se discute uso de nuevos anticoagulantes orales de acción directa, como ejemplo el apixaban,
8. Edad y ETV:
• La incidencia de ETEV se incrementa
de manera exponencial a partir de
los 55 años
• Mientras que la incidencia global de
TV es de 1-2/1000/año.
• Supera 1/100/ año en > 80 años
• Datos de registro RIETE:
– El 65% de pacientes con ETEV
tienen ≥ 65 años
– El 37,4% tienen ≥ 75 años.
– 22% > 80 años de edad.
Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100
Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63
López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.
9. Factores de riesgo de ETEV en ancianos
CONVENCIONALES
ESPECIFICOS DE ANCIANOS
FRAGILIDAD
INMOVILIZACION PROLONGADA
COMORBILIDAD
HIPERCOAGULABILIDAD
Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82
Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.
10. Forma de presentación más grave en
ancianos
• En > 80 años: mayor incidencia de
hemorrágias mayores y de embolia
pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o
en los 3 primeros meses.
• La tasa de EP mortal es 4,4 veces
superior a la tasa de hemorragias
mortales.
• Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80
años: 14%.
• Alta mortalidad: Uno de cada 4
nanogenarios fallecen durante los
primeros 3 meses .
• 23% en los de edad ≥ 90 años
Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6.
Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51.
Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.
Hemorragia mortal
ETEV mortal
Sangran más, pero se mueren más de EP que
de sangrado.
11. Evolución diferente según forma de
presentación de ETEV
Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada
• Durante la primera semana de tratamiento el
riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue
similar en los pacientes con TVP.
• Después de ese período, particularmente en
pacientes > 60 años, el riesgo de morir por
hemorragia excedía el riesgo de morir por EP.
• La edad se asocio de manera independiente con
un riesgo de muerte por hemorragia durante los
primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el
OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67).
• ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda?
Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S.
ETEV mortal
Hemorragia mortal
16.199 pacientes con TVP
0,19%
0,51%.
12.
13.
14.
15. • Apixaban es un nuevo pirazol bicíclico
neutro que se une de forma selectiva y
competitiva al sitio activo del fXa y
reversible, sin necesidad de la presencia
de un cofactor
BMS/Pfizer Confidential - Only for medical training use
N
N
O
NH2
O N
N O
O
• Apixaban inhibe el fXa libre, y también el
integrado en el complejo protrombinasa así
como el incluido en el trombo
APIXABAN: mecanismo de acción
15
Ficha Técnica de apixaban
16.
17.
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19.
20.
21.
22.
23.
24. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• Anciana 83 años, dependiente a cuidado domiciliario
familiar.
• HTA + DMII ambas con tto. con un anti-HTA y un ADO.
• Poliartrosis en tto. analgésico esporádico
• I.Q.: Histerectomía + doble anexectomía a los 44 años;
Colecistectomía a los 64 años
• Ausencia de cardiopatía ó neumopatía crónica.
• IRC Leve-moderada
25. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• DIAGNOSTICO ONCOLOGICO: Adenocarcinoma sigma
pT3-4, pN1, M0 en Mayo 2005
• 1/6/2005: Resección sigma y 1/3 superior de recto con
anastomosis T-T mecánica, además colecodoctomía
con extracción de cálculos y colocación tubos Kehr.
Corrección eventración con malla bilaminar.
• Complicación postoperatorio inmediato: TEP
submasivo, con criterio de ingreso en UCI.
• Colocación FILTRO VENA CAVA INFERIOR, dado la
contraindicación de anticoagulación terapéutica.
26. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• La colocación de FILTRO PERMANENTE DE VCI,
¿previene Recurrencia de ETEV?
• Cuando desaparece el riesgo hemorrágico post-I.Q.,
¿Iniciaría anticoagulación terapéutica, o a dosis de
profilaxis de alto riesgo?
• ¿Qué programa de anticoagulación indicaría en 2005?
• ¿Qué programa de anticoagulación podría estar
indicado asimismo en Octubre 2014?
• ¿Cuánto tiempo indicaría la anticoagulación en este
caso?
27. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• La paciente recibió tto. QT con Capecitabina 6 meses y
controles oncológicos hasta finales 2010 con analítica,
TAC y colonoscopia sin datos de recidiva.
• A posteriori controles analíticos con marcadores
tumorales, por Digestivo sin datos de recidiva.
• Tto. ACO con Acenocumarol desde 2005 pautado de
forma indefinida con controles INR estables.
• Ausencia de complicaciones trombo-hemorrágicas en
todo este tiempo.
28. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• Desde hace casi 2 meses, Labilidad controles INR y
aparición de anemia ferropénica creciente.
• Sí se descarta por pruebas de imagen y endoscópicas,
recidiva de Neo de Sigma, ¿suspendería la ACO?
¿Alternativas en caso de sangrado oculto confirmado?
• Sí se descarta sangrado y recidiva tumoral, dado que la
paciente presenta IRC leve-moderada (Aclaramiento
Creatinina en torno a 50 ml/min), ¿qué alternativas
terapéuticas utilizaría?
29. CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN
PACIENTE DE 74 AÑOS.
• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos
de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin
valoración especializada.
• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de
pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.
• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y
Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2.
• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica
en tendón, tibio-peróneo izdo.
• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.
30. CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN
PACIENTE DE 74 AÑOS.
• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos
de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin
valoración especializada.
• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de
pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.
• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y
Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2.
Aclaram. Creat calculado por superf corporal 60 ml/min
• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica
en tendón, tibio-peróneo izdo.
• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.
31. CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN
PACIENTE DE 74 AÑOS.
• Alta desde Urgencias con tto. de HBPM: Clexane 120
mg/24 h s.c. durante 1 mes y control por su médico de
AP y con orden de citar en consulta Hematología de
forma preferente.
• ¿Encuentran fallos en este protocolo de actuación?
• ¿Qué protocolo de actuación aplicaría a este caso?
• Alternativas terapéuticas a emplear….
• ¿Las medias elásticas sirven para algo?
• En caso afirmativo, ¿cómo, cuando y por cuanto tiempo
las aplicaría?
Notas del editor
La ETV es fundamentalmente una enfermedad de pacientes de edad avanzada.
Casi el 70% de todos los casos de ETV tienen ≥ 60 años. El 65 % tienen ≥ 65 años. El 37,4% tienen ≥ 75 años.
El 22% tienen ≥ 80 años.
El 65% de los pacientes tienen 65 ó más años de edad.
El 21% tienen 80 años ó más.
Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE) López-Jiménez L,. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.
Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry
López-Jiménez L,. (RIETE) Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.
En estudios de base poblacional y en registros…….
Figure 1. Annual incidence of venous thromboembolism among redidents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990.
BLOOD, 1 NOVEMBER 2007 VOLUME 110, NUMBER 9 Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers
-Incidence rates of VTE (Figure 1A) increase dramatically at about age 55 and by age 80 are nearly 1 in 100 per year, approximately 1000-fold higher than for those aged 45 or younger.
Comparing the incidences of VT in the young and older population shows clearly that aging is one of the strongest and most prevalent risk factor for venous thrombotic disease, resulting in a high incidence of VT in the elderly population (Fig. 2)
Existe una clara relacion entre edad avancade y desarrollar una ETEV.
En estudios de base poblacional y en registros, la incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) ha sido inferior a 1 por 1.000 al año hasta la edad de 50 años, tras lo cual aumenta de manera exponencial llegando a superar una incidencia de 1 por 100 al año en las personas de más de 75 años de edad
1.Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Doggen CJ. Venous thrombosis in the.elderly. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 1):310–7.
2,Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community based study in western France. Thromb Haemost 2000;83:657–60.
2. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O´Fallon WM, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86:452-63.
En esta población se añaden a los FR convencionales otros adicionales: mayor comorbilidad predisponente de ETEV, fragilidad, inmovilización prolongada y estados de hipercoagulabilidad asociados a la edad
Elderly patients have higher risk of VTE because of the high prevalence of predisposing co-morbidities and acute illnesses.
en el anciano concurren a la vez una suma de factores y situaciones que incrementan el riesgo de ETEv:
como la alta prevalencia de procesos crónicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulación.
J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03986.x
Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups.
Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR.
Factores de riesgo de ETEV convencionales:
Enfermedad maligna.
Alta prevalencia de presencia de comorbilidades.
Factores genéticos: (FVLeiden, mutación del gen de la protrombina.
Factores de riesgo específicos de la edad:
Disfunción endotelial
Debilidad – fragilidad (disminución de reservas fisiológicas)
higher incidence of comorbidities, immobility and the hypercoagulability associated with aging
Deep vein thrombosis in the elderly. Less obvious, but more dangerous. by Lauren M. Gerard, MD, Robert C. Wu, MD, Katina Tzanetos, MD
Vol.19, No.03, April 2011
Frailty and risk of venous thromboembolism in older adults.
Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82.
Gatt ME et al. Thromb Haemost 2004;91(3):538-43.
Tsai AW et al. Am J Med 2002;113(8):636-42.
Mari D et al. Blood 1995;85(11):3144-9.
Folsom AR et al. Blood 2002;99(8):2720-5.
N 13.011 sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombótico, se demostró que la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagnóstico o en los 3 primeros meses) era claramente superior en enfermos de 80 años o más; estos últimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años, lo que sugiere una forma de presentación más grave de la enfermedad en los ancianos.
En > 80 años: mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses.
Tasa de EP mortal 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo de sujetos menores de 80 años,
Mortalidad por todas las causas a los 3 meses:
14% en los pacientes de edad ≥ 80 años
23% en los de edad ≥ 90 años.
Vasco y los nanogenarios: Uno de cada 4 pacientes con ETV de edad ≥90 años murió durante los primeros 3 meses de tratamiento; de éstos, uno de cada 3 murió de EP y uno de cada 8 tuvo una hemorragia mortal.
Concluyen: La mortalidad en los pacientes mayores de 90 años con ETV es muy elevada. También los nonagenarios con ETV se mueren más de EP que de hemorragia.
La tromboprofilaxis en pacientes médicos está infrautilizada, y en los pacientes de este grupo de edad absolutamente.
En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP). Esto sugiere que, particularmente en los pacientes de edad avanzada, podría estar indicado un tratamiento anticoagulante
menos agresivo después de la primera semana. Hipótesis que, sin embargo, debería ser estudiada en ensayos clínicos prospectivos.
Efectos of age on the risk of dying from pulmonary embolism or bleeding during treatment of deep vein thrombosisMuñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 Dec; 54(6 Suppl): 26S-32S.
Para ello se analizaron 16.199 pacientes con TVP (excluyendo aquellos pacientes del registro
cuya presentación clínica era como EP), seguidos durante 3 meses y clasificados de acuerdo con la edad en los siguientes grupos: <29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-
79 y >79 años.
En este trabajo más reciente se estudió el riesgo de embolia pulmonar (EP) y hemorragias mortales en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP).
Se estudió el riesgo EP y hemorragias mortales
La frecuencia más alta de hemorragia mortal comparada con EP mortal en este periodo de tiempo de los días 8 al 90 parece estar confinada a los pacientes que tenían una edad superior a los 60 años.
el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP;
El análisis multivariado mostró que la edad del paciente se asociaba de manera independiente con un riesgo aumentado de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento; cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67).
Durante los 3 meses de tratamiento anticoagulante hubo 31 EP mortales (0,19%)
y 83 hemorragias mortales (0,51%). Durante los primeros 7 días de tratamiento la
frecuencia de EP mortal fue similar a la de hemorragia mortal (12 vs. 14 muertes,
respectivamente; OR: 0, 86; IC al 95%: 0,39-1,87). Sin embargo, de los días 8 al 90,
la frecuencia de hemorragia mortal fue significativamente mayor que la de EP mortal
(69 vs. 19 muertes, respectivamente; OR: 3,64; CI del 95%: 2,22-6,20).
La incidencia acumulada de complicaciones mortales puede apreciarse gráficamente
en la figura 3.
La hipótesis que sugiere este estudio es tan rompedora como apasionante. En los
pacientes de edad avanzada con TVP (en los que se presentan como EP es otra historia)
el tratamiento anticoagulante más allá de los primeros 8 días conlleva una tasa de
hemorragias mayores igual o más elevada que de recidivas tromboembólicas y una
mortalidad por hemorragia superior a la mortalidad por EP; lo cual lleva a considerar
la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su
intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad.
lo cual lleva a considerar la posibilidad de acortar la duración del tratamiento anticoagulante, disminuir su intensidad, o ambas cosas, en este grupo de edad.