Caso clinico practico de mejora de análisis de mejora del diagnóstico

1. Antecedentes
• Paciente varón de 75 años con antecedentes
de EPOC, Diabetes NID, cardiopatía
hipertensiva, Poliglobulia.
• NO ALERGIAS conocidas.
• Tratamiento habitual Carduran, Manidon,
Digoxina, aspirina, Dianben.

2. Presentación clínica
• Ingreso por aumento de disnea habitual con
ortopnea (2 almohadas) con tos y expectoración y
fiebre acudiendo a urgencias.
• El paciente fue ingresado con el posible
diagnóstico de infección respiratoria no
condensante y comenzó tratamiento con
levofloxacino tras extraer muestras para cultivos.

3. Proceso Diagnóstico
Exploración: AP :roncus. Abdomen: no doloroso.
Leves edemas tobillos..
Analítica: No anemia. TP 86%. Urea: 45; Cr:0,8.
EKG: F.auricular. ;
Ingresa con AB, corticoide, Clexane 40 mg /12 h,
Seguril, aerosoles,enalapril.
Mejora disnea y estado general.

4. Evolución: 4 dias tras ingreso
• A las 23 horas se avisa a m.guardia por disnea.
• El paciente refiere disnea y dolor intenso en región
de cadera y hemiabdomen derecho que aumenta al
movilizarse.
• Expl: No cianosis. Crepitantes BI.Abdomen:dolor
a la palpación profunda. No edemas, no flebitis.
• Se comenzó con Sintrom esa mañana.
• Valoración:1) Disnea en probable relacion EPOC;
menos probable TEP. 2) Dolor zona de
hemiabdomen y hacia región inguinofemoral D no
filiado (RX coxartrosis).

5. Evolución 2: tarde/noche
• 18,30 h: sudoroso, hipotenso. Remonta con
salino. Hto: 45. Val: EPOC/I.cardíaca.
• 1,49 a.m.: disnea. AC arritmico con
sibilancias. Abdomen: no dolor. Sat O2:
93% con FiO2 a 28%.Corticoides.
• 4 a.m.: disnea,sudoroso; TA 100/60. Seguril
y corticoides.

6. Evolución de resolución
(16 de Junio)
• Mañana siguiente:Internista:TA 140/80.
persiste dolor FID e irradiado a ingle y
región trocantérea derecha.Epl: BHP. No
disneico.Abdomen: hematoma inguinal y
testicular derecho; dolor a palpación con
signos de irritación peritoneal.
• Analítica: Hto 44; Hb 14,6; TP 74%;
INR:1,1. Urea:150; Cr: 1,8.

7. Actuación:
• Eco. Abdomen urgente:hepatomegalia por
infiltración grasa. Quistes renales bilaterales
uno de 7,5 cm. En FID líquido ecogénico
rodeado de asas intestinales sin poder
valorar si se extiende a retroperitoneo.
• TAC abdomen: hematoma retroperitoneal.

8. Análisis del caso:
• 1) Problemas del “sistema”(condiciones)
– Asistencia nocturna
– No Alertas de posibles peligros: Sintron+
Clexane.¿dosis correcta de Sintrom?
– Desorden de la información (analíticas, etc)
– Paso de información entre profesionales

9. Análisis del caso (cont)
• 2) Problemas del individuo: acciones
– Pensar lo habitual (fallo de razonamiento
clínico): Hto :44 no sangrado (pasó en 4 dias de
56 a 44).
– La mayor parte de la atención se hizo de
madrugada, por diferentes médicos, con historia
en papel desorganizada.
– No replantear el caso: nuevo síntoma (dolor
abdomen) con ingreso por EPOC(IC.

10. Conclusión
• El caso incluye una serie de situaciones: el
paciente fue visto de predominio de
madrugada. No se replanteó la posibilidad
de otra entidad añadida aparte de la disnea,
no había alertas del riesgo de sangrado
(salvo un gráfico de hematología), y la
normalidad de los valores de hematocrito y
hemoglobina no hicieron pensar en
sangrado activo.

15. Conclusiones prácticas: mejoras
• En este caso la existencia de una
información analítica “en horizontal”
hubiera permitido estar más alerta de la
bajada del hematocrito que aún
manteniendose en 44 había bajado diez
puntos.

16. Hemoglobin levels evolution
Data 10/6 11/6 13/6 14/6 16/6
* ** ***
Hb 17,8 16,8 18,7 14,7 10,5
*Hospital Admission ** inicio dolor ***Diagnosis