CASO CLINICO NEUROCRITICO

1. CASO
CLÍNICO
UCI

2. DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE: D.V.G
• HISTORIA CLÍNICA: 181722
• SEXO: MASCULINO
• EDAD: 54 AÑOS
• LUGAR DE PROCEDENCIA: TARAPOTO
• DIRECCION: JR. TRIUNFO 440. JUANJUI
• RAZA: MESTIZA

3. HISTORIA MEDICA ANTERIOR
• ANTECEDENTES MEDICOS:
• DX DE HTA HACE 3AÑOS TRATAMIENTO IRREGULAR CON LOSARTAN.
• OBESIDAD MORBIDA
• ANTECEDENTES QUIRURGICOS :
• PO LITOTRICIA HACE 6AÑOS X LITIASIS RENAL.
•

4. HISTORIA MEDICA ANTERIOR
• NIEGA INGESTA DE ALCOHOL NI OTRAS TOXINAS.
• ALERGIAS: NIEGA
• ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE

5. TE:2DIAS I: BRUSCO C: PROGRESIVO
D.I. (15/12/22) ACUDIO A H. JUANJUI POR CEFALEA INTENSA MAS CRISIS HIPERTENSIVA,
PA:180/110,EN EL SGGS REPORTAN: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS, NO SIGNOS
MENINGEOS, FZA TONO MMUSCULAR CONSERVADO BABINSKY(-) BILATERAL. SE
HOSPITALIZA.
POSTERIOR ESTUPOR EN HOSPITALIZACION, GLASGOW 10/15 (APERTURA OCULAR CON
DOLOR: 2 + REPUESTA VERBAL CONFUSA: 3 + MOTRIZ LOCALIZA DOLOR: 5).
(16/12/22) ES REFERIDO A H. TARAPOTO INGRESANDO CON NECESIDAD DE O2
SUPLEMENTARIO A 4 L/MIN
G: AO:3 RV: 4 RM: 6 TOTAL 13 PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS, MOVILIZA
MIEMBROS RIGIDEZ CERVICAL LEVE MOVILIZA 4 MIEMBROS
TEM CERBRAL HSA CON INVASION VENTRICULAR NO DESVIACION DE LINEA MEDIA
CISTERNAS BASALES PATENTES.
F.I. EMG: 17/12/22
22:41 HRS
F.I. UCI: 18/10/22 17:43
HRS

6. HOSPITAL DE TARAPOTO
HOSPITALIZADO: PA: 140/80 FC: 80, FR: 20
AL EXAM: PACIENTE SOMNOLIENTO, AFEBRIL, CON APOYO OXIGENATORIO. MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO EN BASES PULMONARES. GLASGOW 14/15 RIGIDEZ DE NUCA (+) MOVILIZA EXTREMIDADES
ANALITICA: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS LEVE, PERFIL DE COAGULACION NO ALTERADO, CREAT
1.4 UREA 42
SE COORDINA CON HACVP PARA REFERENCIA PARA MANEJO
18/12/2022:INGRESO A UCIN
Al examen:
PA 174/98 mmHg PAM 117 FC 67 lpm FR 16 rpm T 36.7°C SpO2 94% FiO2 0.36
hipertenso parcialmente controlada con infusión de nitroglicerina, lactato 0.9
ventila espontáneamente, patrón aceptable, con CBN 4 L/min, disminución murmullo vesicular y crepitantes base HTD
ECG 14, pupilas isocóricas/fotorreactivas, moviliza las cuatro extremidades
mantiene diuresis
HGT 138
afebril
CONTINUACION

7. • 18/12/22 22:00
• Paciente cursa con cefalea intensa , y crisis hipertensiva con agitación psicomotriz, imagen
compatible con Neumonía aspirativa, control y monitoreo con línea arterial , colocación de
fentanilo en infusión mientras se espera evaluación por neurocirugía, como prioridad.
• 19/12/22 10:00 am
• IOT + VM EXPECTANTE
• Se inicia piperacilina/tazobactam 4.5 g c/ 6h EV

8. EXÁMEN FÍSICO INGRESOAHACVP:
18/12/2022
P.A: 100/65 mmHg F.C: 55 x’ F.R: 18 x’ T°: 36.5°C SAT O: 93% FIO: 60%
Apreciación General: AMEG, AMEN, AMEH, SOMNOLIENTO, TAQUIPNEICO, VENTILANDO CON
APOYO DE 02 POR MASCARA DE RESERVORIO.
Piel, mucosas y anexos: MUCOSAS ORALES SEMIHIDRATADAS
Linfáticos: no se palpan adenomegalias.
TCSC: conservado, no edemas.
Aparato Respiratorio: MV PASA DISMINUIDO EN BASES, PREDOMINIO IZQUIERDO, CREPITOS EN
BASE DERECHA
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares de buena intensidad,
bradicárdicos, no se auscultan soplos. IY -, RHY -.
Abdomen: plano, no arañas vasculares. RHA presentes, timpanismo conservado, no matidez en
flancos, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas. No
visceromegalias.
Génito-urinario: PPL -, PRU –
• SNC: ECG: 12-13 PTOS, MOVILIZA EXTREMIDADES AL ESTIMULO, AGITADO POR MOMENTOS. PUPILAS IC

11. TAC CEREBRAL SC
18/12/22

12. TAC DE TORAX SC
18/12/22

13. PROBLEMAS DE SALUD
1. ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL
2. IRA TIPO I
3. HSA FISHER IV DE ACOA ROTO
4. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
5. SEPSIS A FOCO RESPIRATORIO: NEUMONIAASPIRATIVA
6. INJURIA RENALAGUDA (AKI 1)
7. OBESIDAD MORBIDA

14. • 20/12/2022 18:20: Paciente proveniente de sala
de hemodinámica, tras realización de embolización
de aneurisma de arteria comunicante anterior, bajo
sedación, en VM.
• 27/12/2022 inicio destete de sedoanalgesia, ha
completado terapia atb con pipetazo 7 dias ev.,
rotan atb a meropenen ev. Se inicia quetiapina,
clonazepan + risperidona.
• leucocitos 9750 ab 0% Hb 12.1 plaquetas 159000
(24/12) --> leucocitos 9840 ab 2% Hb 10.8
plaquetas 175000 (27/12)
• PCT 0.078 (19/12) --> 0.053 (21/12) --->
0.073(23/12) –-> 0.089 (27/12)
TAC DE TORAX SC
22/12/22

15. • 28/12/2022:Evolucion tórpida con deterioro
oxigenatorio, con disfunción renal.
Neumonía en tratamiento empírico,
pendiente cultivos. Se agrega vancomicina
ev. Sedo analgesia y relajación. 9: 40pm: se
realiza primera pronación desde 28/12 hasta
31/12

16. 2DO PRONACIÓN: 01/01/23 HASTA 05/01/23
05/01/23: cultivo+ particular secrecion bronquial: stenotrophomona maltophila.
Pseudomona aeruginosa MDR particular +, se agrega TMX/SMX + COLISTINA.

17. 3ERA PRONACIÓN: 06/01/23 HASTA 08/01/23

18. 4TA PRONACIÓN: 09/01/23 HASTA 12/01/23

19. 5TA PRONACION:13/01/23 HASTA
16/01/23

20. 16/01/23; SUPINACION

21. 16/01/23: INICIO DE 1ERA HEMODIÁLISIS.

22. • 17/01/23: VM PA/C PI 13 PEEP 9 Vte 610 ml Ve 15.8 L/min
Pmax 22
AGA pH 7.38 pCO2 39 HCO3 23.5 pO2 76.5 PaFiO2 273. valorar disminuir
sedación.
• 21/01/23: TQT percutánea y abierta frustro.

23. TAC DE TORAX SC
22/01/22

24. • 25/01/23: 10.30pm: INDICO INICIAR ANTIPSICOTICOS PARA
IMPREGNACION: clonazepan, risperidona, quetiapina

25. 30/01/23: TQT QUIRUGICA

26. • .
• 01/02/23: cultivo de secreción bronquial del 27/1
informado verbalmente con crecimiento de cocos gram
positivos (probable S. aureus), se inicio linezolid 600 mg
c/12 h EV

27. 01/02/2023: SE REINICIA SEDOANALGESIA

28. 07/02/2023: INFECTO AUTORIZA AMPLIAR TTO
ATB

32. 17/02/23: DESTETE DE SEDOANALGESIA

33. 18/02/2023: INICIO DE TERAPIA PARA
DELIRIUM

34. 18/02/23 9PM: CAMBIO A CPAP/PS

35. 21/02/2023: CPAP/PS ALTERNA CON TUBO
EN T

36. VENTILACIÓN MECÁNICA
PROLONGADA

37. DEFINICIÓN
•VMP prolongada se define como aquella mayor
a 21 días con un mínimo de 6 horas diarias.

38. TOBIN PROPUSO SEIS (6) ETAPAS EN EL PROCESO DE SOPORTE VENTILATORIO,
DESDE LA INTUBACIÓN Y EL INICIO DE LA VM HASTA LA LIBERACIÓN DEL
SOPORTE Y LA EXTUBACIÓN EXITOSA, PASANDO POR EL PROCESO DE
WEANING:
1. Tratamiento de la falla respiratoria aguda
2. Sospecha de que es posible realizar el weaning
3. Evaluación de la preparación para el weaning
4. Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
5. Extubación
6. Posible reintubación

39. La Ventilación Mecánica
Prolongada (VMP) aparece ya
desde los inicios del soporte
ventilatorio externo en
pacientes que sufren severa
incapacidad respiratoria
durante las grandes epidemias
de Poliomielitis.
No es sino desde 1980 que se
hace un problema importante
para las Unidades de Cuidado
Intensivo (UCI) de todo el
mundo
Se ha estimado en EE.UU. que
entre 7 y 13 % de los pacientes
que reciben Ventilación
Mecánica tradicional (VM) por
distintas patologías en la UCI
serán pacientes que quedarán
con VMP y requerirán de
cuidados especiales para su
retiro, con mayor morbilidad,
mortalidad y costos.
En este mismo sentido, se ha
recomendado hacer
Traqueostomía (TQT)
precozmente para facilitar el
retiro cuando se piensa que la
patología del paciente hará
exceder el tiempo promedio de
VM, que es entre 7 y 14 días

41. F
A
S
E
A
G
U
D
A

42. W
E
A
N
I
N
G

43. FASE DE CONSOLIDACIÓN DE LA EXTUBACIÓN
Después de un proceso de weaning exitoso sigue la extubación, la cual,
puede también ser exitosa o fracasar. El fracaso de laextubación se define
como incapacidad para mantener la respiración espontánea después de la
extracción de la vía aérea artificial; y necesidad de reintubar dentro de un
período de tiempo específico, ya sea dentro de 24-72 horas
En la mayoría de los estudios, la falla de destete se define como la falla de
la ventilación espontánea o la necesidad de reintubación dentro de las 48
horas posteriores a la extubación.
El fracaso de la extubación se ha definido también, como la reintubación o
la muerte dentro de los 7 días posteriores a la extubación.

45. DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Simple
(éxito a la primera PRE
o extubación al primer intento)
Difícil
(hasta 3 PRE o duración del
proceso menor a 7 días a partir de
la primera PRE para lograr el
destete exitoso)
Prolongado
(más de 3 PRE o duración del
proceso mayor a 7 días para
lograr el destete exitoso).

46. ¿QUÉ HACER CON LOS PACIENTES QUE NO
PASAN LA PRUEBA DE VE?
Buscar causas del fracaso del
destete o weaning difícil

47. DESTETE DIFICIL: FACTORES DE RIESGO DE
DESTETE DIFÍCIL.
1.Respiratorio
•Pobre compliance pulmonar (p.e., edema, consolidación, fibrosis, atelectasia, secreciones pulmonares)
•Pobre compliance torácica (p.e., derrame pleural, obesidad)
•Aumento de la resistencia (p.e., broncoconstricción, hiperinflación dinámica en EPOC, vía aérea artificial obstruida, inflamación u obstrucción de la vía aérea)
1.Neuromuscular
•Disminución del impulse respiratorio central (p.e., coma, síndrome de hipoventilación por obesidad, mixedema)
•Disminución de los reflejos de la vía aérea (p.e., relacionado a toxinas o drogas, disfunción neurológica bulbar)
•Debilidad neuromuscular (p.e., enfermedad crítica, neuromiopatía, miastenia)
1.Neuropsiquiátrico
•Delirio, ansiedad, trastorno del sueño
1.Metabólico
•Hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia
1.Insuficiencia cardíaca
En general, se define el destete difícil como aquellos pacientes que requieren hasta tres PVE, o siete días después de la primera PVE para lograr un
destete exitoso
Práctica del Destete del Ventilador Basada en la Evidencia: Una Revisión. Saikat Sengupta1†, Chandrashish Chakravarty2, A. Rudra3.
TITAN/Production/a/atow/live_jobs/atow-372/atow-372-00/atow-372-00-01/layouts/atow-372-00-01.3d

48. ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA TRAQUEOSTOMÍA EN EL
DESTETE?

49. Ni la realización de una
traqueostomía ni su cronología
han demostrado de manera
concluyente que conducen a
reducciones en la mortalidad de
los pacientes, la incidencia de
neumonía asociada al ventilador
o la duración de la ventilación
mecánica.
El estudio TracMan en el Reino
Unido no demostró mejoría en
la mortalidad en la UCI y
muchos otros resultados
secundarios con una
traqueotomía temprana (<4
días) versus tardía (>10 días).
Además, la capacidad de los
médicos para identificar
pacientes que requerirían
ventilación prolongada fue
limitada.
El estudio concluyó que la
traqueostomía temprana podría
resultar en la realización de más
traqueotomías con el potencial
de más complicaciones de
procedimiento y ninguna
mejoría en la mortalidad de la
estancia en la UCI.
Práctica del Destete del Ventilador Basada en la Evidencia: Una Revisión. Saikat Sengupta1†, Chandrashish Chakravarty2, A. Rudra3.
TITAN/Production/a/atow/live_jobs/atow-372/atow-372-00/atow-372-00-01/layouts/atow-372-00-01.3d

50. ¿VENTAJAS?

51. La traqueostomía puede, sin
embargo, ser ventajosa para
un paciente individual.
Es posible que los pacientes
ventilados mecánicamente
no necesiten sedación
después de la inserción de
una traqueotomía y, por lo
tanto, puedan evitar algunas
de las complicaciones y
desventajas de la sedación a
largo plazo y puedan
destetarse más rápidamente.
Los pacientes con mecánica
respiratoria marginal pueden
destetarse rápidamente
después de la traqueotomía
debido a la menor
resistencia de la vía aérea,
especialmente si las
frecuencias respiratorias son
altas.
La capacidad de comer por
vía oral, la capacidad de
comunicarse y la movilidad
mejorada después de la
traqueostomía pueden
proporcionar bienestar
psicológico y ayudar al
destete en la ventilación
mecánica prolongada.
Además, la capacidad de
recibir terapia física y el uso
de asistencia para la
movilidad pueden ayudar a
la recuperación de la fuerza
muscular respiratoria y
esquelética.
Práctica del Destete del Ventilador Basada en la Evidencia: Una Revisión. Saikat Sengupta1†, Chandrashish Chakravarty2, A. Rudra3.
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Aún no definido el mejor momento que iría entre el día 5º y el 14 de
VM

52. ¡GRACIAS!