SINDROMES URINARIOS DE ORIGEN GINECOLOGICO.pptx

SINDROMES URINARIOS DE
ORIGEN GINECOLOGICO.
INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS BAJAS AGUDAS Y
CRONICAS

Cistitis aguda
Síndrome uretral
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crónica
Nefritis intersticial bacteriana aguda
Absceso renal y perinéfrico
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa
Malacoplaquia
SINDROMES URINARIOS DE ORIGEN
GINECOLOGICO
฀฀฀฀฀฀฀฀฀neral. En: Hernando L, ed. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Panamericana;
2008. p. 326-37.

INTRODUCCIÓN
Infección del tracto urinario :
colonización y multiplicación microbiana,
habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del
tracto urinario.
pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal;
cistitis si implica a la vejiga;
utetritis si afecta a la uretra,
2008. p. 326-37.

EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario siguen en
frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales más
frecuentes.
Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las
mujeres
pueden relacionarse con la actividad sexual, el embarazo y la
edad.
2008. p. 326-37.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Por su localización :
Infecciones inferiores o de vias bajas
– Cistitis.
– Uretritis.
Infecciones Superiores o de vias altas.
– Pielonefritis aguda.
– Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
– Absceso intrarrenal.
– Absceso perinéfrico.
2008. p. 326-37.

2008. p. 326-37.

Infección complicada frente a no complicada
Infecciones no complicadas las del tracto
en mujeres jóvenes en edad fértil, sanas, no embarazadas y que refieren
manifestaciones clínicas de cistitis de menos de una semana de evolución
Infección del tracto urinario complicada toda aquella que no
cumple criterios de no complicada
2008. p. 326-37.

ETIOLOGÍA
PAULO PALMA, UROGINECOLOGIA ILUSTRADA. 2005, EDITORA ROCA, SÃO PAULO, PÁG 236-239.

PATOGENIA
Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de la infección del
tracto urinario dependientes del huésped y factores bacterianos:
Factores del Huésped :
Alteraciones del flujo urinario ,alteraciones químicas, u hormonales del
epitelio uretral o genital, hábitos higiénicos, cateterismos y
manipulación urinaria, el embarazo y la diabetes.
También existe una predisposición genética, como la de los pacientes
que expresan en menor medida los antígenos ABO en la superficie
de las células epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de
infecciones del tracto urinario.
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Infecciones de vías urinarias 2010 de las Guías Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto

Factores Bacterianos:
La capacidad de adhecion de las bacterias al epitelio mediante los
pili o las fimbriae.
A mayor virulencia (adherencia),
la invasión se produce con inóculos menores.

Diagnóstico y factores de riesgo
El diagnóstico requiere, además de la presencia de síntomas, alteraciones en el
examen de orina y un urocultivo positivo.
• Examen de orina. Las alteraciones en el examen de orina que sugieren
infección pueden ser:
— Piuria: la sensibilidad de esta prueba es de 70% y su especificidad de 80%.
— Estearasa leucocitaria: es positiva cuando hay actividad leucocitaria;
sensibilidad: 83%; especificidad: 78%
.
— Nitritos: producto de la reducción de los nitratos por el metabolismo
bacteriano.
— Bacteriuria. Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Infecciones
de vías urinarias 2010 de las Guías MAPPA

Factores del huésped
1. Flora bacteriana normal, especialmente los bacilos de
Dödderlein, compite con los uropatógenos.
2. El ph ácido de la vagina dificulta la adherencia
bacteriana.
3. La micción es un factor mecánico en la remoción de las
bacterias que eventualmente penetran a la vejiga.
4. La presencia de altas concentraciones deúrea y ácidos
orgánicos, así como el ph ácido de la orina dificultando el
crecimiento bacteriano.
5. La proteína de Tamm-Horsfall, un uromucoide
producido por el tracto urinario, dificulta la adherencia
bacteriana.

Factores genéticos
La densidad de receptores en células uroteliales;
El carácter secretor, esto es en las mujeres que no
excretan los antígenos sanguíneos ABO, semejante a
los receptores de las adesinas,tienen 3 veces más ITU.
Factores predisponentes para ITU

Alteraciones anatómicas o funcionales del
tracto urinario
Diabetes.
Inmunodeficiencia.
Actividad sexual.
Gestación.
Instrumentación,

Sedimento urinario
La leucocituria o piuria se define como la
presencia de más de
5 leucocitos por campo (40×) en orina
centrifugada, que equivalen a un
recuento de más de 20 leucocitos/μl en orina
sin centrifugar
Nefrología al día Ester González Monte 2018

La leucocituria no es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose
observar leucocituria estéril en las siguientes circunstancias:
En pacientes sintomáticos
Síndrome Uretral y Uretritis
– Tuberculosis genitourinaria.
– Prostatitis.
En pacientes asintomático
Nefropatías Intersticiales ( agudas y crónicas )
Nefropatías por analgesicos

El estudio del sedimento o análisis elemental de orina también aporta otra
información:
La detección de nitritos con las tiras reactivas tiene una alta sensibilidad (> 90%) pero
baja especifidad (50%).
Ademas existen microorganismos que no producen nitritos al no poseer nitrato
reductasa, como Pseudomona, Acinobacter y Candida.
La tincón de Ziehl-Nielsen es especial para bacilos alcohol rresisntentes (positiva en el
50% de los casos de tuberculosis urinaria).

UROCULTIVO
• Urocultivo.
Se considera positivo con una cuenta de 105 UFC
(unidades formadoras de colonias) de un mismo
microorganismo en muestra recolectada de chorro
medio o cualquier cantidad de bacterias de una
muestra de orina recolectada mediante punción
suprapúbica o cateterismo estéril.

OTROS UROCULTIVOS
Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos
tuberculosos (medio de Löwenstein, que requiere tres muestras de orina o más
al menos 40 ml obtenidos por la mañana en días sucesivos )
Y gérmenes anaerobios.
2008. p. 326-37.

SÍNDROMES CLÍNICOS
Cistitis aguda
— Los síntomas son disuria, poliaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico y tenesmo
vesical.
— Puede asociarse también con hematuria, orina turbia y olorosa.
— En presencia de fiebre, debe descartarse pielonefritis.
— En adultos mayores y niños, puede haber cambios en el estado mental y de
alerta.
Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse
entre recidivas y reinfecciones

El examen ginecológico es útil para excluiralteraciones cervicales y vulvares.
En este caso particular, la clasificación de la disuria en externa e interna puede ser
útil al diagnóstico:
Disuria interna: se origina en el interior de la vejiga aparece en el incio de la micción
siendo sugestiva la cistitis.
Disuria externa: molestia localizada en la vulva o periné aparece al final de la
micción siendo sugestiva la vulvo -vaginitis.

Cistitis aguda no complicada:
Esquemas de tratamiento recomendados.
Agente Dosis Duración (días)
Nitrofurantoína 100 mg, 3 a 4 veces/ día 5 a 7
Ciprofloxacino 250 mg, 2 veces/día 3
Ciprofloxacino de
liberación prolongada
500 mg, 1 vez/día 3
Fosfomicina trometamol 3 g, dosis única
Trimetoprim-
sulfametoxazol
160/800 mg, 2 veces día 3

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO DE CORTA DURACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
1. Eficacia comparable de la población adecuada.
2. Comodidad y cumplimiento del tratamiento.
3. Menor incidencia de efectos colaterales.
4. Menor alteración de flora resistente periuretral.
5. Menor costo.
6. Falla en la erradicación de bacteriuria (2 a 3 días):
Sugiere pielonefritis subclínica.

Recidiva: se debe a la persistencia del mismo microorganismo en la vía urinaria tras el
tratamiento de una infección del tracto urinario.
Por tanto, se detecta el mismo germen de la infección anterior, y suele aparecer antes de
las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
Reinfección: se considera una infección no relacionada con la anterior
y aparece después de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el mismo
germen, que persiste en vagina o heces.

Cistitis recurrente
La cistitis recurrente es aquella que se presenta
en las mujeres en una frecuencia de por
lo menos dos veces en 6 meses o tres veces al
año.

Abordaje terapéutico
Del punto de vista antimicrobiano, el tratamiento
de la cistitis recurrente puede ser abordado de 4 maneras a saber:
1. Tratar cada episodio como si fuera la primera infección.
2. Quimioprofilaxis dosis subletal.
3. Quimioprofilaxis post-coito
4. Auto medicación orientada.

Síndrome uretral
El sindrome uretral se define como la presencia en una mujer de sintomasde infección
del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria, pero con cultivo negativo o
bacteurina no significativa (< 10/3 colonias/ml).
En la gran mayoria de las ocasiones se debe a infección uretral por patogenos de
transmisión sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple.
Más raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus o corinebacterias tipo D 2

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME URETRAL

Son datos clínicos de síndrome Uretral
Paciente joven
Instauración lenta y solapada (> 7 días)
Ausencia de otros signos de inflamación vesical como molestias
suprapubicas y microhematuria
Cambio reciente de pareja sexual o si la pareja presentó uretritis.
Coexistencia de cervicitis mucopurulenta.

Características de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de cistitis
recurrente:
Los antimicrobianos posibles de ser usados en el tratamiento de cistitis recurrente
deben:
1. Ser activos contra los uropatógenos habituales, especialmente con la Escherichia
coli.
2. Producir alta concentraciones urinarias.
3. Tener posología cómoda.
4. Tener porcentaje de resistencia bacteriana baja y
5. Producir mínima incidencia de efectos
colaterales.

Pocos son los antimicrobianos que presentan estas características.
Dentro de ellos, los mas utilizados son:
Sulfametoxazol-trimetoprim.
Nitrofurantoína.
Quinolonas.
Cefalosporinas.

PROFILAXIS DE CISTITIS RECURRENTE

CISTITIS INTERSTICIAL
La cistitis intersticial (CI) es una enfermedad crónica de la
vejiga, de etiología desconocida, inicio insidioso y carácter
inflamatorio y progresivo.
Se trata de un cuadro clínico complejo caracterizado
principalmente por:
urgencia, polaquiuria y dolor pélvico o perineal.
Actualmente, se conoce que esta tríada clásica representa
apenas del 5 al 10% de los casos.

La incidencia anual es de 1, 2 casos por cada
100.000 habitantes por año y la prevalencia es
de 10 a 11 casos por 100.000 habitantes.
De ese total, 10% experimentará progresión de
la enfermedad y 5% necesitará tratamiento
quirúrgico.
La remisión espontánea es transitoria (8 meses
como promedio) y ocurre en cerca del 50% de
los casos.

Se han sugerido muchas etiologías para la
cistitis intersiticial,
Desórdenes linfáticos
Infección crónica
Trastornos neurológicos, psicológicos
Vasculitis
Deficiencia del grupo de glicosaminoglicanos que revisten el urotelio.
Sin embargo, la teoría más aceptada es la de la disfunción epitelial.

Esta teoría sugiere que una lesión epitelial de la
vejiga alteraría la barrera “hematourinaria”
permitiendo que pequeñas moléculas o iones,
contenidos en la orina, se difundan al intersticio
de la pared vesical, induciendo despolarización de
los nervios sensitivos de la vejiga, produciendo un
cuadro de urgencia, polaquiuria y cistalgia.

La difusión de potasio, en particular, sería
responsable del estímulo de la inervación
sensitiva de la vejiga.
Con el defecto del epitelio y la contínua difusión
de potasio hacia el espacio subepitelial, pueden
dañarse el aporte vascular, nervioso y la
musculatura, ocasionando atrofia y aceleración
de los síntomas, lo cual es visto clínicamente en
la cistitis intersticial.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de cistitis intersticial
es eminentemente clínico y de
exclusión, no existiendo un
elemento o un examen que lleve a
un diagnóstico definitivo de esta
enfermedad.

Aspectos clínicos
El síntoma principal de la cistitis intersticial
Urgencia miccional.
Dolor suprapúbico.
Nicturia es variable, en general 90% de los pacientes
refieren micción por lo menos una a dos veces en la
noche.

El promedio de edad al momento del diagnóstico de cistitis
intersticial es de 45 años, siendo el 85-90% son mujeres.
En el grupo de las mujeres sexualmente activas, 75% refieren
empeorar los síntomas durante la actividad sexual y hasta 24
horas después de ésta.
El 41% de las pacientes tienen historia de síntomas alérgicos.
También se encuentra la presencia de enfermedades sistémicas
como lupus eritematoso y síndrome de Sjögren entre la
población con cistitis intersiticial.
Con fines de pesquisa, el Instituto de Salud Norteamericano
(NIH) propone una serie de criterios (Tabla 1).

Examen físico
El hallazgo más sugestivo de cistitis
intersticial es la palpación dolorosa de la
pared anterior de la vagina durante el tacto
vaginal, presente en el 95% de las pacientes.

Examen de orina y urocultivo
La microhematuria apenas está presente
en el 10% de las pacientes.
Debe solicitarse el urocultivo para excluir la
presencia de infección bacteriana y el carcinoma
de vejiga, debe excluirse a través de la citología
urinaria.

Prueba del potasio
Hay un aumento de los síntomas provocado por la instilación intravesical
de cloruro de potasio en el 70% de las pacientes La permeabilidad
aumentada conduce a un aumento en la difusión del potasio urinario hacia
el espacio intersticial.
Esta difusión de potasio conduce a la despolarización, provocando
síntomas sensoriales y afectando el músculo liso vesical.
En forma concomitante, se trastorna el aporte sanguíneo inhibiendo la
reabsorción de mecanismos de defensa y exacerbando los efectos locales
del potasio.
70% de los pacientes con cistitis intersticial presentan
esta prueba de potasio positiva.

Evaluación urodinámica
El hallazgo característico es la urgencia sensitiva que, en
general, ocurre con menos de 150 ml de solución, presentan
discreta contracción del detrusor no deben ser
diagnosticados como cistitis intersticial.
La capacidad cistométrica máxima, se encuentra reducida,
generalmente, menor de 350 ml, caracterizando un cuadro
de hipersensibilidad vesical.

RESUMEN SOBRE EL USO DEL DMSO EN LA CISTITIS
INTERSTICIAL

TRATAMIENTO
Drogas neurotrópicas
Antidepresivos: se recomienda la amitriptilina como droga de
primera línea.
Esta droga posee acción bloqueadora de los receptores
histaminérgicos H1, estabilizando la membrana de los
mastocitos.
Actúan también en los receptores ß-adrenérgicos de la vejiga,
que relajan la musculatura del detrusor, facilitando la función de
reservorio.
El resultado terapéutico se observa en un mes, siendo
satisfactorio en 50% de los casos en un estudio clínico
randomizado.

TRATAMIENTO
Anti-histamínicos.
En este grupo se destaca la hidroxicicina, un anti-
histamínico bloqueador de los receptores
histaminérgicos H1 que además de estabilizar la
membrana de los mastocitos, también posee
propiedades sedantes y anestésicas.

TRATAMIENTO
Anticolinérgicos
Actúan en el ámbito de la sinapsis postganglionar,
relajando a la musculatura del detrusor y aumentan la
capacidad funcional de la vejiga.
Son drogas especialmente útiles en los casos leves, en
los cuales la urgencia y la polaquiuria son las
manifestaciones principales.

TRATAMIENTO
TÉCNICAS CITODESTRUCTIVAS
La destrucción del epitelio de transición de la vejiga,
llevando a la regeneración, lo cual significa una nueva
superficie vesical y, por lo tanto, un período de remisión de
los síntomas.
El DMSO (dimetil sulfóxido) presenta propiedades
farmacológicas que incluyen acción antiinflamatoria,
analgésica y disolución de colágeno y relajante muscular.

TRATAMIENTO
TÉCNICAS CITOPROTECTORAS
Heparina:
Pentosán polisulfato:
El pentosán polisulfato: posee propiedades de glicosaminoglicano sintético
sulfatado y posee afinidad por la membrana de las mucosas.
Acido hialurónico (AH):
a.Inhibición de la adherencia de complejos inmunes;
b. Inhibición de la migración y agregación de leucocitos;
c. Control de proliferación de fibroblastos y células endoteliales; y
d. Regulación del movimiento de solutos a través del desarrollo de una barrera en la
superficie mucosa.

TRATAMIENTO
Alcalinizantes urinarios:
Representados por el Policitrato de Potasio, apenas
alcalinizan la orina, disminuyen los síntomas irritativos,
más también promueven la quelación del potasio.
Se recomiendan dos comprimidos al día por 3 a 6
meses.

TRATAMIENTO
BCG (Bacilo de Calmette-Guerin):
La instilación semanal mejoró al 60%
de las pacientes comparado con un
27% del grupo que recibió placebo.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El entrenamiento vesical consiste en orientar a la paciente a
contener su deseo miccional, a fin de aumentar la capacidad
funcional de la vejiga.
La electroestimulación endovaginal o transcutánea,
estimulando las fibras aferentes mielínicas, con la finalidad de
activar los circuitos inhibitorios y las técnicas de bio-feedback
pueden complementar el entrenamiento
vesical y evitar el tratamiento quirúrgico en muchos casos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía debe reservarse para pacientes motivadas, bien informadas y
extremadamente graves, que corresponden a no más del 10%.
La cistoplastia supratrigonal se realiza a través de una cistectomía
supratrigonal y ampliación vesical.
Está indicada en vejigas retraídas con pérdida de la compliance vesical.
Los resultados a corto plazo son buenos, pero a largo plazo son
desalentadores.
Entre las derivaciones urinarias, el conducto ileal debe ser la técnica de
elección tomando en consideración, la posibilidad de desarrollar
sintomatología dolorosa en las derivaciones continentes.

Síndrome uretral externo
Se define como la disuria que aparece en el seno de una
vulvovaginitis (leucorrea, dispareunia, prurito vaginal y escozor
en los labios).
No suele haber piuria.
Los agentes causales más frecuentes son: Candida, Trichomonas
y
virus del herpes simple.

Pielonefritis aguda
Se trata de una infección aguda parenquimatosa
del riñón casi siempre de origen ascendente,
que con frecuencia también abarca la pelvis
renal.
La diseminación hematógena de Staphylococcus
aureus también puede dar lugar a una
pielonefritis aguda con abscesos corticales

Las manifestacioes clínicas son:
Dolor lumbar unilateral .
Fiebre y calosfrios
Ataque al estado general.
50% de pacientes tiene antecedentes de
infecciones urinarias bajas en meses anteriores

Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y
desviación a la izquierda, piuria que a veces se
acompaña de cilindros leucocitarios, y hematuria.
Ante una pielonefritis aguda es obligada la
recogida de urocultivo y hemocultivo.

Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:
Nefritis Intesticial bacteriana aguda.
Necrosis papilar ( en diabeticos)
Absceso Renal/ perirrenal
Infecciones metastasicas ( sistema esqueletico,
endocardio, sistema nervioso central).
Sepsis que puede acompañarse de choque e
insuficiencia multiorganica.

Pielonefritis crónica
La mala evolución de las infecciones del tracto urinario
complicadas con pielonefritis aguda puede conducir a
lesión renal crónica cicatricial.
Las causas más frecuentes son la nefropatía por reflujo y
las litiasis suele caracterizarse por afectacion
tubulointersticial ,con poliuria, pérdida de sodio e
hipertensión arterial.
Mediante técnicas de imagen se demuestran cicatrices
corticales y cambios destructivos en sitema calicial
(urografia, gamagrafia con acido dimercaptosuccinico o
tomografia axial computarizada

Nefritis intersticial bacteriana aguda
Consiste en una supuración intersticial renal con gran
infiltrado leucocitario y áreas de necrosis, pero sin
formación de absceso.
Aparece en pacientes con pielonefritis aguda agresiva,
caracterizada por fiebre prolongada y falta de
respuesta inicial a la antibioticoterapia .
La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede
ser refractaria al tratamiento medico y requerir
nefrectomía

Particularidades por grupos específicos
• Pielonefritis enfisematosa, abscesos renales,
perirrenales y pionefrosis
Debe considerarse como posibilidad diagnóstica cuando los síntomas de
fiebre, dolor lumbar y ataque al estado general y/o las alteraciones
bioquímicas de ingreso persisten o empeoran.
— Todos los casos requieren valoración por el médico urólogo, ya que la
mayoría requerirá de un procedimiento invasivo para su resolución y es una
urgencia verdadera.
— Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en hospital de inmediato,
hidratar al paciente e instituir control metabólico.

Particularidades por grupos específicos
— El drenaje del absceso abierto o percutáneo es la parte
fundamental del tratamiento de éstos; en casos extremos,
con absceso masivo y patología obstructiva o destrucción
severa del parénquima renal, la nefrectomía debe
considerarse.
— Cuando el absceso es menor a 3 cm, la observación, en
conjunto con el tratamiento antimicrobiano agresivo, puede
considerarse.
— La derivación urinaria y el control metabólico son
esenciales en el paciente con pielonefritis enfisematosa.

Infecciones micóticas
— La candidiasis es la más común, pero también existen
aspergilosis, histoplasmosis y criptococosis.
— Las infecciones por hongos son más frecuentes en los
pacientes inmunodeprimidos, con SIDA, diabetes mellitus,
hospitalización previa o previamente tratados con antibióticos
de amplio espectro.
— Este tipo de infecciones se identifica en 1 de cada 4 pacientes
con infecciones nosocomiales y catéteres urinarios, y en 2% de
todas las muestras de orina de pacientes hospitalizados.

Infecciones micóticas
— El riñón se infecta en 90% de los pacientes con candidiasis diseminada y es
un indicador de candidiasis sistémica; sin embargo, debe tomarse en cuenta
que este hongo vive como comensal en el perineo y el meato uretral, por lo
que puede contaminar la muestra.
— La presencia de 104 UFC/mL de Candida sugiere infección.
— 103 UFC/mL en presencia de piuria será una cifra significativa, valorando el
contexto clínico.
— Dos cultivos positivos sustentan mejor el diagnóstico de infección y
excluyen contaminación por colonización vulvovaginal.
— La candiduria sólo produce candidemia en presencia de uropatía
obstructiva.
— Los pacientes con catéteres urinarios y datos de candiduria requieren
cambio del catéter.

Candiduria: esquemas de tratamiento
recomendados.

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