Infección urinaria guía de estudio

GUIA DE ESTUDIO DE UROLOGIA PARA MEDICOS NO UROLOGOS
AÑO 2016
DR LUIS EDUARDO LARA VILCHIS
MEDICO UROLOGO ADSCRITO A HGZ No. 50 IMSS. SAN LUIS POTOSI.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
INTRODUCCCION:
El concepto de infección del tracto urinario es un término que se aplica a varios trastornos clínicos
que van desde la simple presencia de bacterias en la orina, hasta una importante infección del
parénquima renal con septicemia. Es uno de los problemas médicos más comunes,
aproximadamente unas 150 millones de personas con ITU al año en USA. El diagnóstico no
siempre es fácil, y es importante para limitar el uso innecesario de antibióticos.
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:
La incidencia e ITU en hombres con circuncisión es menor que en los pacientes no circuncidado,
(0.11% vs. 1.12%). La mayoría de las ITU en niños menores de 5 años están relacionadas con
anomalías congénitas del sistema urinario principalmente reflujo y obstrucción urinaria. En niños de
5 a 15 años la presencia de ITU se relaciona con trastornos funcionales del sistema urinario. En
pacientes adolescentes la incidencia de ITU aumenta en mujeres (20%), mientras que se mantiene
constante en hombres.
Se calcula que un 50% de los pacientes femeninos con cistitis no recibe atención médica y el
principal factor de riesgo para ITU en mujeres de 16 a 35 años de edad son las relaciones sexuales.
En mujeres de 36 a 65 años de edad, el principal factor de riesgo es el cistocele y el antecedente de
cirugías ginecológicas. En hombres de este mismo grupo etario la hiperplasia prostática, el
antecedente de cirugía prostática y el uso de sonda son los principales factores de riesgo.
En pacientes mayores de 65 años, son factores de riesgo la incontinencia y el uso de sonda crónico.
La morbilidad y la mortalidad son mayores en sexo femenino, menores de 1 año y mayores de 65
años.

La manera más frecuente de acceso de las bacterias al sistema urinario es la vía ascendente, es decir
el ingreso de las bacterias a través de la uretra, y la mayoría de los casos de pielonefritis se deben al
ascenso de las bacterias desde la vejiga hasta la pelvis y parénquima renal. Por esta razón se piensa
que la uretra femenina más corta y en relación con la flora vaginal y perianal favorece la mayor
frecuencia de infecciones en mujeres.
Otras vías de acceso de las bacterias al sistema urinario son:
a) Hematógena. (Poco frecuente).
b) Directa. (Principalmente por fistulas entero-urinarias y vesico-vaginal).
c) Linfática. (No está plenamente demostrada esta vía de acceso).
FACTORES DE DEFENSA DEL HUESPED:
El principal factor de defensa del huésped es flujo urinario adecuado, que hace un barrido mecánico
de las bacterias. Algunas de las características físicas de la orina como la osmolaridad, la
concentración de urea y el pH, tienden a inhibir el crecimiento bacteriano. Así mismo contiene
factores que inhiben la adherencia bacteriana como la proteína de Tamm-Horsfall o Uromodulina,
la cual funciona como un moco fijador de bacterias y un activador del sistema inmunologico. El
epitelio del sistema urinario estimula la producción de mediadores inflamatorios como la
inteleucina A, que activa a los macrófagos. El riñón produce anticuerpos séricos y urinarios que
inhiben la adherencia bacteriana y favorecen la fagocitosis.
FACTRES FACILITADORES DE INFECCION:
La flora bacteriana periuretral sobre todo en mujeres postmenopausicas, favorece la contaminación
de la uretra. Otros factores importantes pueden ser el reflujo vesico-ureteral, principalmente en
niños, la incontinencia fecal, las enfermedades neuromusculares, la presencia de sonda uretral o
cistostomía, catéteres internos dentro del sistema urinario (catéter JJ), nefrostomía, e
instrumentaciones del sistema urinario recientes.
PATOGENOS CAUSANTES DE INFECCION:
El 80% de los caso de cistitis y pieloneftrititis son causados por Escherichia Coli. Otros patógenos
son: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococos.
Pseudomonas y Estafilococo son frecuentes en casos de infección intrahospitalaria. En niños son
comunes las infecciones por Klebsiella y Enterobacter.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico se basa en la clínica aunado al examen general de orina y al urocultivo. En el EGO
podemos observa presencia de estearasa leucocitaria, nitritos y leucocturia (más de 10 leucocitos
por campo). El Urocultivo es útil para identificar la bacteria causante, en general se considera como
positivo si el crecimiento es mayor a 100,000 UFC, sin embargo cantidades menores no descartan
definitivamente el diagnóstico de infección. El antibiograma se considera una parte importante del
tratamiento ya que orienta al antibiótico específico para el germen en cuestión, este tema se
desarrollará más adelante en esta guía.

ANTIBIOTICOS USADOS EN TRATAMIENTO DE ITU:
Los principales antibióticos utilizados en tratamiento de ITU son:
a) Trimeptroprim Sulfametoxazol. Si bien está correctamente indicado, a últimas fechas la tasa de
resistencia a este medicamento ha incrementado considerablemente, y actualmente la tendencia es a
utilizarlo menos.
b) Quinolonas. De este grupo de medicamentos se utilizan principalmente Ciprofloxacina,
Levofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina. Tienen buena cobertura y la tasa de resistencias aun no es
tan alta, aunque actualmente la tasa de resistencia a ciprofloxacina ha incrementado, aún tiene
utilidad en el tratamiento de ITU. Es importante mencionar el caso particular de Moxifloxacino, el
cual NO tiene penetración al sistema urinario, y NO está indicado para tratamiento de Infección
urinaria de ningún tipo.
c) Cefalosporinas. La mayoría tienen actividad contra la mayor parte de los uropatógenos, y se
consideran una buena herramienta terapéutica en ITU, ya sea por vía oral o parenteral.
d) Aminoglucosdos. Principalmente Amikacina y Gentamicina, cuentan con buena cobertura y son
medicamentos útiles para el tratamiento de estos pacientes.
e) Amninopenicilinas: Ampicilina y Amoxiclina, tienen actividad contra uropatógenos, sin
embargo las tasas de resistencia son altas actualmente. Y la tendencia es a utilizarlos lo menos
posible.
f) Fosfomicina. Cuenta con un espectro de actividad que cubre uropatógenos y tasas de resistencia
muy bajas, es una buena herramienta en el tratamiento de ITU, tanto vía oral como parenteral y
puede ser usada en mujeres embarazadas y en lactancia. Es buena opción contra cepas productoras
de BLEE (betalactamasa de espectro extendido).
g) Carbapenémicos. Imipenem, Doripenem, Meropenem, Ertapenem, son medicamentos con una
cobertura muy amplia contra uropatogenos, son útiles en tratamiento de pacientes con infecciones
urinarias graves, y de manejo intrahospitalario. Son los antibióticos de elección en pacientes con
cepas productoras de BLEE.
h) Nitrofurantoina. Tiene utilidad principalmente en tratamiento de infecciones urinarias leves, y
de tracto inferior. Así mismo como profiláctico a largo plazo.
PIELONEFRITIS AGUDA
Es la inflamación del parénquima renal así como de la pelvis y sistema colector.
Manifestaciones clínicas:
Se caracteriza por fiebre dolor lumbar escalofríos y síntomas urinarios bajos como disuria,
polaquiuria y tenesmo vesical. Tiene alto riesgo de presentar bacteremia o septicemia.
Generalmente en el examen general de orina se observa leucocituria y eritrocituria. En los análisis
sanguíneos presenta incremento de la PCR, de la VSG, y leucocitosis. El microorganismo causante
más frecuente es Escherichia Coli, en un 80% de los casos.
Estudios de Imagen:
En la tomografía con medio de contrate se puede observar un déficit de perfusión por segmentos,
multiloculares o difuso. Así mismo se observa aumento del tamaño renal. No se considera
indispensable el solicitar tomografía en todos los casos, aunque sí es un estudio de gran utilidad

para descartar otras patologías como absceso renal. El US renal es importante para descartar
obstrucción o litiasis si no se cuenta con una tomografía, sin embargo no es un método muy
confiable de diagnóstico.
Tratamiento:
En general el tratamiento depende de la situación general del paciente, pero siempre es preferible el
tratamiento intrahospitalario, ya que estos pacientes suelen desarrollar septicemia fácilmente. Se
pueden utilizar antibióticos de amplio espectro que cubran uropatogenos, como los mencionados
anteriormente en esta guía, y la duración del tratamiento deberá ser mínimo de 10 días, aunque en
general se prefieren 2 semanas.
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Es una infección necrotizante aguda e intensa del riñón y sistema colector con producción de gas ya
sea en parénquima renal o sistema colector, y que puede extenderse a espacio perirenal,
retroperitoneo y órganos vecinos. Es más frecuente en pacientes diabéticos (80 a 90%). Se asocia
frecuentemente con obstrucción ureteral, litiasis o necrosis papilar aguda.
Se caracteriza por fiebre, dolor lumbar síntomas generales como nausea, vomito, malestar general,
en ocasiones puede presentar neumaturia. Los microorganismos más frecuentes son E. Coli,
Klebsiella Pneumoniae, Esterobacter Cloacae. Las manifestaciones en exámenes de laboratorio son
iguales a las de la pielonefritis aguda.

Estudios de Imagen:
La presencia de gas se puede observar en una placa simple de abdomen, pero el estudio de elección
es la tomografía, si es posible con medio de contraste y simple. Se puede observar datos de
inflamación renal, así como el gas en el parénquima renal o sistema colector, la presencia de
cálculos y otros datos de obstrucción, así mismo sirve para buscar abscesos.
La clasificación tomográfica descrita en la bibliografía reporta:
Clase 1: gas en elsistema colector solamente (también llamada pielitis enfisematosa).
Clase 2: gas en elparénquima renal sin extensión al espacio extrarrenal.
Clase 3:
Clase 3A extensión del gas o absceso alespacio perirrenal (Dentro de la Fascia de Gerota).
Clase 3B: extensión del gas o absceso al espacio pararrenal(Fuera de la Fascia de Gerota).
Clase 4: pielonefritis enfisematosa bilateral o riñón único

Tratamiento:
La base del tratamiento es el control de la glucemia, el alivio de la obstrucción, reposición
de líquidos parenterales, así como terapia antibiótica de amplio espectro. Cuando el riñón presenta
daño intenso, ausencia de funcionalidad o mala evolución del paciente a pesar del tratamiento
médico, la opción es realizar nefrectomía.
La mortalidad llega a ser del 11 al 54%. Se consideran factores de mal pronóstico: Aumento
de creatinina sérica, trombocitopenia, presencia e liquido perirenal en tomografía.
PIELONEFRITIS CRONICA
Es resultado de una infección renal repetitiva, que conduce a la cicatrización y atrofia del riñón. En
general el diagnostico es por imagenologia y por estudios de anatomía patológica, ya que en general
tiende a cursar asintomática.
Estudios de Imagen:
En la tomografía se observa disminución del tamaño renal, así como presencia de cicatrices en
parénquima renal, estos mismos hallazgos se pueden encontrar en el ultrasonido.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en eliminar la infección activa, corregir los problemas urológicos como
obstrucción, cálculos, etc. En niños es importante la búsqueda intencionada de reflujo vesico-
ureteral con una cistografía.
Los antibióticos deben utilizarse por largo plazo a dosis profilácticas, para evitar la reinfección, una
vez completada la terapia contra la infección activa.
La nefrectomía se indica en casos de cicatrización importante o en casos de alta carga litiásica.
ABSCESO RENAL
Se debe a una infección intensa del tejido renal con licuefacción del mismo, en general tiende a
romperse hacia el espacio perinéfrico (absceso perirenal). Una causa importante de absceso renal es
diseminación hematógena de Etafilococos desde la piel, aunque los abscesos causados por E. Coli y
Klebisiella también son muy comunes y se asocian a otras patologías urológicas como cálculos u

obstrucción. Son factores de riesgo la diabetes, abuso de drogas intravenosas, insuficiencia renal en
tratamiento con hemodiálisis.
Fiebre, escalofrió, dolor lumbar, disuria, en general de 2 semanas de evolución. En ocasiones puede
haber masa palpable en flanco. El examen general de orina rebela leucocitos, aunque un urocultivo
negativo o un EGO normal, no descartan 100% la presencia de absceso renal.
Estudios de Imagen:
El ultrasonido puede mostrar zonas de ecogenicidad heterogénea en riñón o espacio perirenal, o
bien densidad liquida. La tomografía muestra hipertrofia del riñón, hipoatenuación y un anillo de
realce de contraste (“signo del anillo”), así como engrosamiento de la fascia de Gerota. Se puede
observar presencia de líquido en el parénquima renal o fuera del riñón.
Tratamiento:
En general es difícil determinar el organismo causante, al inicio del tratamiento. Se puede iniciar
tratamiento empírico, basándose en los antecedentes del paciente y la evolución del caso.
Principalmente se utilizan Vancomicina, amikacina, aminoglucosidos, cefalosporinas de 3ª
generación o carbapenemicos. Si es posible obtener material para cultivo, debe hacerse, una opción
para eso es el drenaje percutáneo guiado con tomografia o ultrasonido, este procedimiento sirve
también como una medida terapéutica. Sin embargo si no se resuelve con el drenaje percutáneo está
indicado un drenaje abierto o una nefrectomía.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una infección bacteriana crónica del riñón que se acompaña de hidronefrosis y obstrucción,
generalmente unilateral, se caracteriza por gran inflamación y necrosis del parénquima renal.
Histológicamente su principal característica son histiocitos cargados de lípidos esponjosos,
llamadas “Células Xantomatosas”. Es frecuente que se confunda con cáncer renal debido a la gran
distorsión que produce en la anatomía del riñón. Se acompaña de litiasis en 35% de los casos.
Manifestaciones Clínicas:

Principalmente dolor lumbar, fiebre, escalofríos, bacteriuria, es frecuente también masa palpable en
flanco. El EGO muestra leucocituria y proteínas. La biometría puede mostrar anemia, y se puede
presentar también alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático.
Los microorganismos más frecuentes son: E. Coli, y Proteus. También se presentan combinaciones
de bacterias, y en ocasiones infección por anaerobios.
Estudios de Imagen:
La tomografía es el método más confiable de diagnóstico, se muestra una masa heterogénea, de
diversas densidades, con cálices dilatados y abscesos. A la aplicación de contraste presenta realce
perinéfrico, con cambios inflamatorios en grasa perirenal, retroperitoneo y a veces en órganos
vecinos. Debido a la distorsión anatómica que presenta es frecuente que se diagnostique
erróneamente como cáncer renal.
La imagen muestra Pielonefritis Xantogranulomatosa derecha, con litiasis, cálices dilatados
cambios inflamatorios perinéfricos, y reforzamiento del parénquima inflamado a la aplicación del
contraste.
Tratamiento:
En general el tratamiento de elección es nefrectomía y terapia con antibióticos de amplio espectro.
PIONEFROSIS
Es una infección bacteriana de un riñón hidronefrótico, obstruido y con destrucción del parénquima
renal. Se asocia frecuentemente a septicemia.
Manifestaciones clínicas.
Fiebre, escalofríos, dolor en fosa renal. Cuando hay obstrucción total puede no haber bacteriuria ni
leucocituria. La biometría muestra leucocitosis.
Estudios de Imagen.
El estudio de ultrasonido muestra hidronefrosis, a veces con ecos persistentes en la parte inferior del
sistema colector, y que cambian al cambiar al paciente de posición. Puede mostrar cálculos renales
o ureterales. El diagnóstico principal es por tomografía, ya que confirma la hidronefrosis, y puede
ayudar a diferenciar otras patologías, como pielonefritis aguda, o pielonefritis enfisematosa.

Tratamiento.
El tratamiento principal es con antibióticos de amplio espectro y drenaje del sistema colector
preferentemente mediante una nefrosotomía percutánea, aunque también puede intentarse drenaje
mediante colocación de catéter JJ. Es importante saber que se debe iniciar primero el tratamiento
antibiótico antes de realizar manipulación del riñón o el sistema urinario. En muchos casos es
necesario realizar nefrectomía, cuando hay gran pérdida de parénquima.
COMENTARIOS SOBRE PATOLOGIA INFECCIOSA DEL RIÑON
Es importante tomar en cuenta que muchas de las patologías infecciosas del riñón, como absceso
renal, pielonefritis enfisematosa, xantogranulomatosa o pionefrosis, se parecen mucho en cuanto a
su presentación clínica, y a veces la diferencia radica solo en los estudios de imagen, principalmente
la tomografía.
También en muchos de los casos hay co-existencia de más de una patología en un mismo órgano,
por ejemplo, pielonefritis enfisematosa más absceso renal o peirrenal, esta es una combinación
frecuente.
En general el tratamiento de este tipo de patologías siempre requiere de antibióticos de amplio
espectro, control de la glucemia, reposición de líquidos vía parenteral, y muy frecuentemente
drenaje de las colecciones purulentas o bien nefrectomía. La decisión de la nefrectomía se basa en
el estado clínico del paciente al momento del diagnóstico, así como en su evolución con el
tratamiento médico ya iniciado.
CISTITIS AGUDA.
Es la infección de la vejiga. Más frecuente en mujeres que en hombres. El mecanismo de infección
es vía ascendente a partir de la flora periuretral, vaginal o fecal. El diagnóstico es principalmente
clínico. En general no se requieren estudios de imagen. El germen causal más frecuente es E. Coli.
Principalmente disuria, tenesmo, polaquiuria, dolor suprapúbico, orina turbia, fetidez urinaria y en
ocasiones hematuria. En el EGO se puede ver leucocituria, y eritrocituria, nitritos y estearasa
leucocitaria. Son factores de riesgo para esta patología: diabetes mellitus e infecciones urinarias
previas.
Tratamiento.
Antibióticos orales de curso corto, principalmente quinolonas, aunque también pueden usarse
Trimetroprim sulfametozazol (con alta tasa de resistencias), o Nitrofurantoina. En general el tiempo
recomendado de tratamiento es de 3 a 5 días.

CISTITIS O INFECCION URINARIA RECURRENTE.
Puede ser causada por persistencia bacteriana en el tracto urinario o bien por reinfección. Es muy
importante identificar la causa de la reinfección o la persistencia, que pueden ser litiasis,
malformaciones congénitas, tumores, trastornos funcionales del sistema urinario, etc. También es
importante realizar urocultivo para identificar el germen causal.
En los casos de reinfección, el tratamiento preventivo con antibióticos a dosis profilácticas es
efectivo.
Estudios de imagen.
Se indican cuando hay persistencia bacteriana, en general se utilizan ultrasonido, tomografía,
urografía excretora, y en ocasiones Cistoscopía. Es importante buscar intencionadamente fístula
vesico-vaginal y enterovesical.
Tratamiento.
El tratamiento depende mucho de la causa, si se encuentra una causa de persistencia bacteriana
(litos, malformaciones, tumores etc.) habrá que resolverla. Los antibióticos a dosis profilácticas
reducen la recurrencia en un 95% de los casos. Cuando la cistitis o la ITU están relacionadas con la
actividad sexual, se puede indicar a la paciente vaciar la vejiga inmediatamente después de tener
relaciones sexuales y tomar una dosis profiláctica de antibiótico.
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA.
Es la inflamación de la próstata causada por infección bacteriana. En general se debe a infección
uretral ascendente y/o reflujo de orina infectada desde la vejiga hacia los conductos prostáticos.
Histologicamente se observan leucocitos polimorfonucleares linfocitos y macrófagos en los acinos
prostáticos. A veces puede haber necrosis y abscesos.
El microorganismo más frecuente es E. Coli, otros microorganismos causales son Proteus,
Klebsiella, Serratria, Enterobacter y Eneterococus.
Manifestaciones Clínicas.
Es más frecuente en adultos jóvenes. Los principales síntomas son fiebre, escalofríos, artralgias,
mialgias, dolor perineal o rectal, acompañado de síntomas urinarios como tenesmo vesical,
polaquiuria, y disuria. En ocasiones puede desencadenar retención urinaria aguda.
Al tacto rectal se palpa una próstata dolorosa. El EGO muestra leucocitos y eritrocitos. En la
biometría hemática se manifiesta leucocitosis, y el antígeno prostático específico se eleva.
El diagnóstico es principalmente por clínica, y cuando es posible por cultivo de secreción prostática
obtenida por masaje prostático.

Estudios de Imagen.
En general no son de utilidad en esta patología.
Tratamiento.
Se puede iniciar tratamiento empírico dirigido a Gram negativos y a Enterococos. Trimetroprim
Sulfametoxazol y Quinolonas tiene fuerte penetración al tejido prostático (Excepto Moxifloxacina).
El tratamiento es por 4 a 6 semanas. Las combinaciones de ampicilina o cefalosporinas más
aminoglucosidos, son buenas opciones también.
En los casos que presentan retención urinaria está contraindicado la colocación de sonda
transuretral, lo correcto es realizar derivación urinaria por cistostomía.
En los pacientes que presentan septicemia, absceso prostático o retención urinaria, así como
comorbilidades significativas, lo correcto es manejarlos con tratamiento intrahospitalario.
PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA.
Es una patología de inicio insidioso, con infecciones urinarias recurrentes y recidivantes, causadas
por la presencia del patógeno el líquido prostático. Los microorganismos causantes son los mismos
que en la prostatitis aguda.
En la actualidad se cree que Micoplasma, Ureaplasma y Chlamydia no son causantes de prostatitis
crónica.
Principalmente disuria, tenesmo polaquiuria, nicturia y dolor perineal, en general no se presenta con
fiebre. Frecuentemente existe el antecedente de infección del tracto urinario, uretritis o epididimitis.
En los pacientes que son asintomáticos el diagnóstico se suele hacer por estudio de bacteriuria.
La exploración mediante tacto rectal es normal. En el EGO se pueden apreciar bacterias y
leucocitos en ocasiones, aunque no siempre. No hay leucocitosis en la biometría hemática. Las
concentraciones de APE pueden ser elevadas. El diagnóstico se hace por exclusión o bien por
muestras de orina post-masaje prostático, cuando esto es posible.
Estudios de imagen.
No tienen aplicación en esta patología.
Tratamiento.
El tratamiento es igual que en la prostatitis aguda, pero puede ser necesario prolongarlo hasta por 3
o 4 meses, Algunos pacientes muestra respuesta con Quinolonas a las 4 a 6 semanas. Los
alfabloqueadores (Tamsulosina, Alfuzocina, Doxazocina, Terazocina) y los antinflamatorios son
útiles para disminuir los síntomas.
Otros tratamientos de tercera línea pueden ser: inhibidores de la 5 alfa reductasa (Finasteride,
Dutasteride), glucosaminoglucanos, Quercetina (un antioxidante flavonoide), así como fitoterapias
como Cernilton y Saw Palmetto.
Para evitar episodios recurrentes se puede utilizar antibióticos a dosis profilácticas (Trimetroprim,
ciprofloxacina, nitrofurantoina) una sola vez al día.
Se ha utilizado la RTUP como tratamiento pero en general los resultados no suelen ser buenos y
actualmente no se recomienda.

ABSCESO PROSTATICO
Es una complicación de la prostatitis bacteriana aguda tratada inadecuadamente. Es más frecuente
en pacientes diabéticos, insuficientes renales en tratamiento con diálisis, inmunosuprimidos, en
pacientes con uso crónico de sonda uretral, o pacientes con reciente instrumentación uretral.
Los datos clínicos son iguales a la prostatitis bacteriana aguda, y generalmente se encuentra esta
patología en recurrencia de prostatitis. El tacto rectal suele ser muy doloroso.
Estudios de imagen
Cuando se sospecha esta patología se puede utilizar el ultrasonido transrectal de próstata, pero es
mucho mejor la tomografía pélvica para hacer el diagnóstico.
Tratamiento.
Antibióticos de amplio espectro más drenaje del absceso, ya sea por medio de ultrasonido o bien
mediante resección transuretral. En general se resuelve sin secuelas.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EMBARAZO
Durante el embarazo se dan ciertos cambios fisiológicos del tracto urinario, principalmente:
a) Aumento en la longitud renal.
b) Aumento de la filtración glomerular.
c) Dilatación del sistema colector y ureteral bilateral, con estasis urinaria.
d) La vejiga se desplaza hacia arriba y aumenta su capacidad por el efecto de la progesterona.
La bacteriuria asintomática es un dato importante a tomar en cuenta en la paciente embarazada, se
presenta en 4 a 6% de los embarazos. Y en el 30% de las pacientes que presentan bacteriuria
asintomática durante el embarazo se desarrolla pielonefritis aguda. Existe más riesgo de pelonefritis
aguda en segundo y tercer trimestre, debido a mayor estasis urinaria, así mismo esto incrementa el
riesgo de parto prematuro.
Los factores de riesgo más importantes para desarrollo de pielonefritis aguda, son diabetes mellitus
y el antecedente de infecciones urinarias previas.
Una bacteriuria significativa se considera cuando hay en 2 o más urocultivos más de 100,000 UFC.
Y cuando la paciente tiene síntomas, se considera significativo desde 103
UFC.
El tratamiento de infección urinaria o bacteriuria asintomática en embarazo es con Cefalopsorinas,
penicilinas o fosfomicina. Siempre deberá realizarse el urocultivo de control al término del
tratamiento. El tratamiento de píelonefritis aguda en embarazo debe ser con Cefalosporinas,
penicilina más inhibidores de betalactamasas, o bien con monobactamicos.
INFECCION URINARIA EN PACIENTE DIABETICO.
Las infecciones urinarias son más comunes y tienden a ser más graves en el paciente diabético. La
pielonefritis aguda es 2 a 5 veces más frecuente en este grupo de pacientes.
También es más frecuente la pionefrosis, el absceso renal, y la pielonefritis enfisematosa.
En general se requiere un periodo de hospitalización más largo para resolver la situación.
La bacteriuria asintomática también es más frecuente en diabéticos.
Existen diferentes mecanismos fisiopatológicos que favorecen la infección urinaria en el paciente
diabético, principalmente:

a) Neuropatía diabética vesical con micción disfuncional (dificulta el vaciamiento vesical).
b) Disminución de la secreción de la Citocina urinaria.
c) mayor adherencia bacteriana a las paredes del tracto urinario.
El tratamiento es igual al del paciente no diabético, pero siempre hay que agregar manejo adicional
para el control glucemico, con insulina o hipoglucemiantes orales.
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.
El Urocultivo es una prueba de laboratorio, que tiene como finalidad detectar la presencia de
microorganismos infecciosos, fundamentalmente bacterias y hongos, en la orina de las personas. Es
necesario que el método de recogida sea el adecuado siguiendo unos protocolos de higiene evitando
así posibles contaminaciones de la muestra. El procedimiento consiste en sembrar muestras de la
orina en diferentes tipos de medio de cultivo con la finalidad de observar si existe crecimiento
bacteriano, para posteriormente poder identificar el microorganismo. El urocultivo siempre debe de
interpretarse en conjunto con un examen general de orina.
Siempre que sea posible debemos basar nuestras decisiones terapéuticas en los resultados de
urocultivo y antibiograma.
El antibiograma es el estudio de la sensibilidad de los microorganismos a los diferentes antibióticos.
Este estudio se realiza principalmente por técnicas de dilución (en caldo de cultivo) o de difusión
(en placa de cultivo o agar).
Las técnicas de dilución proporcionan resultados cuantitativos es decir la concentración mínima
inhibitoria, ó CMI. La concentración mínima inhibitoria (CMI) es la concentración más baja de un
antimicrobiano, que inhibe el crecimiento de un micro organismo.
Las técnicas de difusión proporcionan resultados cualitativos (sensible, intermedio, resistente).
Ambos métodos son comparables ya que hay una correlación directa entre el diámetro del halo de
inhibición con un disco y la CMI.
Las técnicas bioquímicas y genéticas permiten detectar el mecanismo o el gen de resistencia en
minutos u horas. La realización de un antibiograma se basa en el patrón de resistencia de cada
bacteria. Así, los antibióticos a los que esa bacteria es intrínsecamente resistente o cuya sensibilidad
puede inferirse por otros, no suelen informarse en el antibiograma. Los patrones de antibiograma
poco frecuentes o imposibles requieren confirmación, ya que no corresponden a mecanismos de
resistencia conocidos.
El estudio de la sensibilidad a antimicrobianos de las diferentes bacterias aisladas en muestras
biológicas tiene 2 objetivos fundamentales:
a) Guiar al clínico en la elección del mejor tratamiento individual.
b) Monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana con objeto de revisar el espectro del
antimicrobiano y poder actualizar los tratamientos empíricos.
Este estudio se realiza mediante el antibiograma, que mide la sensibilidad de una bacteria frente a
diferentes antimicrobianos in vitro y a partir de estos resultados predice la eficacia in vivo. Con un
antibiograma se pueden obtener resultados cualitativos que indican si la bacteria es sensible o
resistente a un antibiótico, o cuantitativos que determinan la concentración mínima (CMI) de
antimicrobiano (como se menciono previamente). La interpretación de los resultados del
antibiograma (sensible, intermedio o resistente) se realiza en función de los valores establecidos por
diferentes comités, como el Clinical and Laboratory Standards Institute en Estados Unidos, el
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing en Europa. Estos comités determinan

y establecen puntos de corte basados en propiedades microbiológicas, farmacocinéticas y de
eficacia clínica, para definir la sensibilidad o resistencia de las diferentes especies bacterianas a
cada antimicrobiano.
Hay que tener en cuenta que no siempre un valor de CMI más bajo indica mayor actividad de este
antimicrobiano, ya que las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son diferentes para cada
especie bacteriana y cada antimicrobiano, por lo cual son importantes los diferentes niveles de corte
establecidos por los comités y estándares de laboratorio.
Si un microorganismo se reporta como “sensible” indica que con las dosis habituales se espera una
evolución favorable de la infección, siempre que se alcancen valores adecuados en el lugar de la
infección, lo que en ocasiones no es posible (por ejemplo en el sistema nervioso central, próstata,
etc). Por el contrario, si el microorganismo es intermedio o resistente, es probable que la evolución
sea desfavorable. La interpretación de la sensibilidad predice mejor el fracaso (cuando es resistente)
que el éxito (cuando es sensible) de un tratamiento.
BETALACTAMASAS
La betalactamasa es una enzima producida por algunas bacterias y es responsable de
la resistencia que éstas exhiben ante la acción de antibióticos betalactámicos como las penicilinas,
las cefalosporinas, monobactamicos y carbapenémicos. Todos estos antibióticos tienen un elemento
en común dentro de su estructura molecular denominado anillo betalactámico, un anillo químico de
cuatro átomos. Las betalcatamasas rompen el anillo, desactivando las propiedades anti microbianas
de la molécula.
Las betalactamasas por lo general son producidas por bacterias Gram Negativas. Por lo general, las
cepas resistentes a la penicilina se relacionan directamente con el porcentaje de cepas productoras
de betalactamasa.
Las betalactamasas son el mecanismo de resistencia a los betalactámicos más importante en las
enterobacterias y otros bacilos gramnegativos. Las betalactamasas pueden ser cromosómicas (de
trasmisión vertical, de una bacteria a sus descendientes) o plasmídicas (de trasmisión horizontal, de
una bacteria a otra no descendiente, a través de plásmidos).
Se han descrito más de 200 betalactamasas diferentes. Algunas son específicas para penicilinas (es
decir, penicilinasas) o cefalosporinas (es decir, cefalosporinasas), mientras que otras tienen un
espectro amplio de actividad, incluyendo algunas que son capaces de inactivar la mayoría de
antibióticos betalactámicos. Este último grupo de betalactamasas, llamadas betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) es problemático porque con frecuencia están codificadas en plásmidos y
pueden transferirse de un microorganismo a otro, y son capaces de inactivar ampicilina,
amoxicilina, cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima), aztreonam y otros
betalactamicos. Se han detectado más de 50 variedades de BLEE, y los inhibidores de
betalactamasas (Ac. Clavulanico, Sulbactam, Tazobactam) no tienen ningún efecto sobre ellas.
Muchas de las cepas baterianas productoras de BLEE son además resistente a otros antibióticos
como las Quinolonas, lo que confiere una mayor dificultad al manejo. Actualmente los antibióticos
de elección para tratamiento de infecciones causadas por microorganismos productores de BLEE
son los Carbapenémicos (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem), desafortunadamente
estos medicamentos son solo de uso parenteral ya que no se absorben por vía oral. Además existen
otros mecanismos de resistencia a estos antibióticos así como la producción de carbapenemasas que
inactivan a estos antimicrobianos.

REFERENCIAS.
1.- Urología General Smith y Tanagho. 18 a Edición. Capitulo 14. Infecciones bacterianas de las
vías Genitourinarias. Páginas 197 a la 218.
2.- El Antibiograma. Interpretación del antibiograma, conceptos generales. Emilia Cercenado, Jesús
Saavedra Lozano. Anales de Pediatría Continuada. Volumen 7, numero 4. Julio de 2009.
3.- https://es.wikipedia.org/wiki/Betalactamasa
4.- Carbapenemicos, tipos y mecanismos de resistencia bacterianos. Revista médica de Costa Rica y
Centro América. LXX (608) 599 - 605, 2013. Autor: Karla Marcela Moreno Monge.
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/608/art8.pdf

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