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1. CASO CLINICO
INTOXICACION POR
CIANURO
Jose Alberto Quiroz
Sanchez

2. ENVENENAMIENTO POR CIANURO
Una mujer de 35 años, bogotana, soltera, asistente administrativa, es remitida desde un CAMI (Centro de atención
inmediata) por haber ingerido, con fines suicidas, aproximadamente 300 gramos de cianuro, disueltos en Coca-
Cola cuatro horas antes del ingreso a urgencias. La familia la encontró en un estado estuporoso y desorientada.
Inicialmente llega al CAMI donde le realizan un lavado gástrico con 150 cm3 de solución salina y posteriormente
con 1.500 cm3 de SSN. Allí, la paciente presenta movimientos anormales, que se interpretan como convulsiones
tónico-clónicas, por lo cual le administran midazolam. Tiene como antecedentes importantes tres intentos de
suicidio con ingesta de medicamentos no especificados y un trastorno depresivo para el cual recibió
irregularmente sertralina y psicoterapia.
Al ingreso al servicio de urgencias de la Fundación Santa Fe, muestra TA 96/50, FC 103, FR 24, deshidratación y y
se encuentra polipnea. Se toman laboratorios que señalan química sanguínea, electrolitos, nitrogenados, cuadro
hemático y lactato sérico normales; gases arteriales con acidosis metabólica (pH: 7,3, HCO: 12); gases venosos
normales (saturación venosa en 74%); prueba de embarazo negativa; tóxicos (canabinoides, opiáceos, barbitúricos
y antidepresivos tricíclicos) negativos, y se remite una muestra para cianuro. Se encontraron concentraciones de
benzodiacepinas positivas altas, pero le habían colocado midazolam por aparente convulsión tónico-clónica
generalizada.
Se inicia un tratamiento con medidas de descontaminación urgente, con lavado gástrico con 1 g/kg de carbón
activado, infusión de bicarbonato de sodio a 1 meq/k y luego en goteo; 40 mg IM cada/8horas de
hidroxicobalamina, Sulfato de Magnesio por vía oral a razón de 0,5 gr/K, y Dopamina en infusión a 7 mcg/K/
minuto. No se cuenta en Colombia con el equipo para atender envenenamientos por cianuro. Se interconsulta a
Psiquiatría, para empezar de inmediato, por el alto riesgo suicida. Se decide traslado a la unidad de cuidados
intensivos médicos.
La valoración por psiquiatría encuentra una historia de síntomas depresivos, casi constantes, desde los doce años
de edad, con unos tres episodios claros de exacerbación, el último de tres meses de evolución, En el momento
refería anhedonia, tristeza, insomnio, desesperanza, pérdida del interés en sus actividades usuales e ideación
suicida estructurada. En el examen mental se encontraba alerta, somnolienta, con afecto depresivo bien
respaldado, marcada desesperanza y persistía ideación suicida. Se hace un diagnóstico de depresión doble
(distimia más episodio depresivo mayor) y se recomienda hospitalización.
La paciente mejora de la acidosis metabólica, se retira apoyo inotrópico y no es posible el traslado a UCIM,

3. DISCUSIÓN
El cianuro HCN (ácido cianhídrico) es un químico muy reactivo, líquido, volátil, incoloro
y con olor a almendras amargas. Sus sales más conocidas son las de sodio y las de
potasio, las cuales son muy tóxicas. Se ha utilizado en la industria en metalurgia,
joyería, así como raticida, fungicida, insecticida y fertilizante. También se encuentra en
medicina como antihipertensivo (Nitropusiato de sodio), pero puede causar
envenenamiento en dosis excesivas; en materiales plásticos, y en sillas de avión (una
importante causa de muerte en accidentes aéreos o incendios).
El cianuro tiene gran afinidad por el hierro férrico (Fe+++). Mediante este mecanismo
afecta la citocromo oxidasa (P450) y origina un bloqueo de oxigenación de los tejidos,
lo que produce una anoxia-anóxica por intoxicación histotóxica. Se sintetiza mediante
la enzima mitocondrial rodanasa, que participa en la transferencia de azufre desde el
tiosulfato hasta el cianuro para producir tiocianato (un compuesto menos tóxico). La
dosis letal está entre 150 y 200 mg como dosis total para un adulto.
El cianuro actúa en el sistema nervioso central acumulando calcio intracelular y
liberando neurotransmisores excitatorios que inhiben enzimas que protegen al cerebro
contra la lesión por oxidación. Los sitios más afectados son la sustancia gris, el
hipocampo, el cuerpo estriado y el cuerpo calloso.
También estimula los quimiorreceptores de los cuerpos carotídeo y aórtico hasta que se
produce hiperpnea. Suelen notarse irregularidades cardiacas, pero la función del

4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Los efectos comienzan segundos después de la inhalación y en los
primeros treinta minutos tras la ingestión. Entre las manifestaciones
iniciales de la intoxicación se encuentran: sensación de quemazón en
la boca y en la garganta, excitación, ansiedad, sensación de mareo,
cefalea, náuseas, vómito, diaforesis, disnea, taquicardia e
hipertensión. En el aliento puede detectarse un olor a almendras
amargas (este signo no es definitivo, pues sólo lo detecta el 50% de la
población).
Entre los efectos tardíos están coma, convulsiones, opistótonos,
trismo, parálisis, depresión respiratoria, edema pulmonar, arritmias,
bradicardia e hipotensión. En intoxicaciones considerables se
produce acidosis láctica grave por metabolismo anaerobio.

5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la anamnesis y en el examen físico, aunque
a veces no aportan mayores datos. La medición de concentraciones
de cianuro en sangre total confirma el diagnóstico, pero puesto que
no se realiza en todas las instituciones, el diagnóstico se hace por
sospecha clínica, en pacientes con una seria afectación de su estado
general y acidosis metabólica grave. Hay elevación de la saturación
venosa de oxígeno en los gases sanguíneos por lo que no hay
metabolismo aerobio y no hay consumo de oxígeno. Las
concentraciones de lactato pueden utilizarse como marcador
adicional.

6. TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo, maniobras de reanimación,
descontaminación digestiva mediante disminución en la absorción y aumento en la
eliminación, oxígeno en dosis elevadas y antídotos con nitrito de amilo, nitrito sódico y
tiosulfato sódico.
El nitrito de amilo se administra mediante inhalación, seguido por el nitrito sódico por vía
intravenosa en dosis inicial de 300 mg. El nitrito de amilo convierte una fracción tolerable de la
hemoglobina circulante total en metahemoglobina, que tiene mayor afinidad por el cianuro
que la citocromo oxidasa, ya que promueve la disociación de esta enzima.
La desintoxicación irreversible permanente del cianuro se logra por medio de tiosulfato de
sodio por vía intravenosa. El tiosulfato contiene un sulfanoazufre, un enlace sólo con otro
azufre que puede ser utilizado por la enzima rodanasa que se encuentra en el hígado y el
músculo estriado, la cual convierte el cianuro en tiocianato, que se excreta fácilmente en la
orina. En los pacientes que no responden al tratamiento con el antídoto se debe administrar
oxígeno hiperbárico; otra alternativa, es la hidroxicobalamina, un precursor de la vitamina
B12, que también se une al cianuro, por lo cual se ha utilizado como un antídoto alternativo,
más seguro, que tiene pendiente autorización oficial como método de descontaminación.
En general, en la atención de urgencias de un paciente intoxicado no debe haber limitaciones
de tratamiento si no existe seguridad en cuál es el tóxico específico, ya que sólo existen
pruebas diagnósticas para 40 a 150 tóxicos, de aproximadamente un millón de sustancias
potencialmente tóxicas.

7. CASO CLÍNICO INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO
En el domicilio de un lactante de 4 meses que cursaba una tos coqueluchoidea, se produce un incendio y la
madre retira a sus hijos de la vivienda. El lactante presentó un episodio de tos cianosante por lo que fue llevado
al centro de salud. Los hermanos permanecieron asintomáticos y no requirieron asistencia médica. Al examen en
el Centro de Salud se destacaba: buen estado general, llanto enérgico, no cianosis, restos carbonáceos en cara y
narinas, no tos, no SFR. No se registró saturación de oxígeno. A nivel pleuropulmonar presentaba escasos
estertores subcrepitantes difusos y a nivel cardiovascular un ritmo regular de 120 lpm.
Se inició oxigenación de forma inmediata con máscara de flujo libre (MFL) a 12 l/min durante 15 minutos;
posteriormente mediante cánula nasal a 1 l/min. por 6 horas y se administró dexametasona.
En la evolución permaneció reactivo, instaló una FR 60 pm, cianosis periférica, FC 120 pm.
Laboratorio
1. CPK (creatinin fosfoquinasa)135 y 118 U/l (24- 193 U/l).
2. CK- MB (creatinin isoenzima CK 2) 140 y 107 U/L (0-20).
3. ECG: dos registros sucesivos normales.
4. COHb: 0,9% (VN: 0,0-0,8%) 6 horas postexposición.
Presentó una buena evolución clínica, con 98% de SAT O2.
Se otorgó el alta a las 24 horas del ingreso, con control ambulatorio.

8. CASO 2
Una adolescente de 13 años que se encontraba cocinando con un calefactor a
querosén presentó cefaleas, náuseas y pérdida de conocimiento de duración
desconocida. Fue encontrada por un vecino quien la trasladó al hospital. Al examen
se presentó lúcida, eupneica, Glasgow (GCS) 15, ritmo cardíaco regular con 80 lpm.
No contamos con registro de saturación. Se administró oxigenoterapia con máscara
de flujo libre.
Laboratorio
1. COHb: 6,3% (0–0,8%) 4 horas postexposición.
2. CPK: 116 (24-190 U/l)
3. CK- MB: 28 (0–20 U/l).
4. TAC cráneo: normal.
Se realizó tratamiento con oxígeno en cámara hiperbárica a las 10 horas de la
exposición.
La dosificación de COHb luego del tratamiento mostró un valor de 0,2%.

9. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS
Los barbitúricos son depresores no selectivos del sistema nervioso central (SNC) que producen efectos que oscilan
entre la sedación con reducción de la ansiedad y el fallecimiento por depresión respiratoria e insuficiencia
cardiovascular. Derivan del ácido barbitúrico, compuesto orgánico descubierto por el químico alemán Adolf von
Baeyer en 1864; por combinación de la urea y el ácido malónico, presente en las manzanas, mediante una reacción
de condensación 1,2. El ácido barbitúrico (2, 4,6-trioxohexahidropirimidina) no es por sí mismo un compuesto
farmacológicamente activo ya que no tiene acción depresora sobre el SNC y requiere de dos radicales en el carbono
5 para tener actividad. A este descubrimiento llegaron cuatro décadas después de Baeyer, sus compañeros Emil
Fischer y Josef von Mering quienes en 1903 descubrieron las acciones hipnóticas y sedantes del barbital
(comercializado en la época como veronal)1,2. Hasta las décadas de 1950 y 1960 fueron el mayor grupo de
fármacos sedantes/hipnóticos utilizados en la clínica. Actualmente están en desuso porque producen con rapidez
dependencia psicológica y física. Una sobredosis relativamente pequeña de estos medicamentos puede resultar letal
por depresión respiratoria y cardiovascular. Por ello se prefieren los benzodiacepinas, las cuales muestran un mejor
perfil de seguridad3. No obstante, los barbitúricos aún tienen utilidad en la anestesia intravenosa (tiopental sódico)
y la reanimación (trauma craneal, neurocirugía). Además, se emplean en el tratamiento de la epilepsia en el medio
extrahospitalario (fenobarbital). El tiopental sódico junto al bromuro de pancuronio y el cloruro de potasio
constituyen la traída letal que se administra por inyección a los condenados a muerte. El pentotal se emplea como
suero de la verdad en la industria bélica. En menor medida, los barbitúricos también se han utilizado en el suicidio
asistido1.Según datos del año 2000 en EE.UU. el incremento del consumo de estos fármacos (hasta cuatro millones
y medio de dosis por semana) derivó en más de 2000 muertes al año4.La incidencia de este problema ha disminuido
en grado importante, como consecuencia del menor uso de estos fármacos. Sin embargo, la intoxicación con ellos
constituye un grave problema clínico y en un pequeño porcentaje las personas fallecen. Así lo demuestra un estudio
prospectivo realizado en Azerbaijan entre 2009 y 2016 en el cual el 4.6% de todos los casos de intoxicación aguda
se correspondía con el fenobarbital. El diagnóstico se hace difícil debido entre otras causas a la similitud en la
sintomatología con una intoxicación etílica, otros neurodepresores centrales o diferentes trastornos del sistema
nervioso central asociados a traumatismos, accidente cardiovascular, etc. Habitualmente la intoxicación accidental
suele producirse por el mismo efecto farmacológico por el que son prescritos, que induce al paciente
autoadministrado a olvidar el consumo de dosis previas facilitando una nueva ingesta que puede conducir a una
sobredosis. Además, no debemos olvidar las intoxicaciones accidentales por el consumo accidental por parte de los
niños. Los pacientes que sufren intoxicaciones intencionadas son habitualmente aquellos que tienden a consumir
barbitúricos de acción prolongada, probablemente por su fácil consecución y mayor acceso 1,3. Las estadísticas
muestran que en Cuba, los psicofármacos, dentro de los que se encuentran los barbitúricos, constituyen el grupo de
mayor incidencia en cuanto intentos suicidas y adicciones se refiere. Según González Valiente y colaboradores entre
1995 y 1996 el fenobarbital junto con el diazepam fueron los fármacos más usados con fines suicidas6. La creación
de centros antitóxicos es una las estrategias propuestas para hacer frente a esta situación pues el apoyo del
laboratorio de toxicología analítica comprende su herramienta fundamental3. Al no tener una adecuada cobertura
de estos, el análisis clínico del paciente intoxicado es nuestra principal arma frente al fenómeno. Por ello el objetivo

10. DÉFICIT DE TIAMINA
El paciente fue encontrado en la vía pública por la policía en estado confusional, con desorientación
témporo-espacial e imposibilidad de bipedestación ni de deambulación espontánea. Le costaba
expresarse oralmente y refería además visión doble. Trasladado a Urgencias, estaba estable
hemodinámicamente, pero con Tª axilar de 38.2 ºC. Se auscultaban crepitantes consonantes en
base pulmonar derecha. Abdomen blando con hepatomegalia consistente de 4 cm, sin ascitis.
Presentaba un claro deterioro de su estado nutricional, con pérdida global de masa muscular
global. IMC 17. Tenía diversos hematomas en diferentes fases de resolución en tronco y
extremidades. En la exploración neurológica destacaba una marcada disminución de nivel de
consciencia con Glasgow de 12 puntos (rango 3-15). Romberg positivo posterior con ataxia a la
marcha y paresia del VI par ocular izquierdo. El test de Romberg positivo, sugiere que la ataxia es
sensorial no cerebelar y por tanto, debida a la perdida de la propiocepción.
Se observó también nistagmus vertical bilateral. Los reflejos osteotendinosos estaban disminuidos
en EEII y tenía hipoestesia distal. No presentaba signos meníngeos ni flapping.
En el estudio analítico destacaba 13.500 leucocitos/mm3, con neutrofilia 90 % (4 % segmentados) y
linfopenia 2 %. Plaquetas 110.000/mm3, Hb 111 g/L con VCM 105 fL. Protrombina 65 %, GOT: 67
U/L, GPT 56 U/I, GGT 225 U/L, FA 252 U/L, Bilirrubina 1,9 mg/dL. Proteínas totales de 65 g/L con
albúmina 26 g/L. Disminución de pre-albúmina, proteína unida a retinol y transferrina.
En la Radiografía de tórax existía una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho compatible
con neumonía aspirativa.
La determinación basal de tiamina plasmática fue de 55.7 nMol/L (15 µg/L). Valores de referencia:
130-266 nMol/L ( 35-71 µg/L).

11. CASO CLÍNICO
Paciente varón de 52 años, fumador de 1 paquete/día. Soltero.
Trabajaba de camarero. Refería una historia de consumo excesivo de
alcohol iniciada a los 15 años, con dosis media de consumo de 80
g/día hasta los 30 años, en que se incrementó a 150 g/día, con
incremento ocasional durante el fin de semana. Dosis total
acumulada de 25,5 Kg etanol/Kg de peso. Había tenido dos episodios
de intoxicación alcohólica aguda, por lo que había requerido atención
médica en urgencias. El paciente nunca aceptó realizar ningún
programa ni tratamiento de deshabituación enólica.

12. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Refería haberse detectado alteración de biología hepática con
moderada citolisis en una analítica de control laboral hacía 5 años,
pero no se realizaron posteriores estudios.
Disminución progresiva de ingesta nutricional en el último año, con
pérdida de 15 Kg de peso corporal (de 70 Kg a 55 Kg)

13. OTROS ESTUDIOS REALIZADOS
Se realizó RNM craneal que objetivó atrofia córtico-subcortical difusa de predominio en cerebelo,
con atrofia de cuerpos mamilares.
En una Ecografía Abdominal se objetivó hepatomegalia irregular sin lesiones focales, compatible
con hepatopatía crónica
La determinación de Ac para VHC fue positiva. Serología VHB y VIH negativa.
En el Electromiograma presentaba signos de polineuropatía simétrica sensitivo-motora de
predominio distal en extremidades inferiores.
Se inició suplementación de tiamina 300 mg/día parenteral x 3 días y posterior administración
oral, además de suplementos proteicos nutricionales y cobertura antibiótica con
Amoxicilinaclavulámico 1 g/ iv/ 6 h.
A las 48 h del ingreso el paciente presentó un cuadro de agitación y alucinaciones compatible
con Delirium Tremens. Requirió traslado a Unidad de Cuidados Intensivos, monitorización,
contención mecánica y sedación con Clometiazol y Diazepam.
Tras 7 días de estancia en AVI, se trasladó a sala de medicina donde presentó un curso clínico
favorable, con mejoría progresiva de los parámetros nutricionales, corrección del déficit de
Vitamina B1 y mejoría funcional. Se inició rehabilitación motora, y pudo deambular con ayuda a
las 3 semanas del ingreso. Se trasladó a un centro de rehabilitación. Se inició programa de
soporte a deshabituación alcohólica y tratamiento de su dependencia a alcohol con naltrexona.

14. DIAGNÓSTICO
Inicialmente, se orientó el cuadro como una encefalopatía de
Wernicke en un paciente consumidor activo de alcohol
Tras los exámenes realizados se confirmó el diagnóstico de
Encefalopatía de Wernicke, asociada a Polineuropatia sensitivo-
motora alcohólica, Hepatopatía crónica por alcohol + VHC y
neumonía en lóbulo inferior derecho broncoaspirativa.

15. ENFERMEDAD DE POMPE
Introducción: La enfermedad de Pompe (EP) es un trastorno autosómico recesivo
causado por deficiencia de la enzima lisosomal, α-glucosidasa ácida (GAA) humana.
Este déficit produce depósitos de glucógeno en hígado y músculos. La EP en niños
pequeños (inicio temprano) produce cardiomiopatía e hipotonía. Sin embargo, en el
inicio tardío, la cardiomiopatía se considera poco frecuente, y se ha dicho que hay
menor beneficio con la terapia de reemplazo enzimático (TRE) con GAA.
Caso clínico: Paciente femenino de 8 años, que inició con síntomas a los 3 años de
edad (inicio tardío) con infecciones respiratorias recurrentes y debilidad muscular
progresiva. Se diagnosticó con EP por evidencia en biopsia muscular y la baja
actividad de α-glucosidasa. Se realizó lobectomía derecha basal por bronquiectasias
y necrosis. Desarrolló neumonía y recibió asistencia respiratoria mecánica (CPAP) por
4 semanas, con dependencia absoluta de oxígeno y BiPAP. Se aplicó TRE con GAA.
Conclusiones: La evolución positiva de la paciente, especialmente en las funciones
respiratoria y cardiovascular, muestra que es posible mejorar la cardiomiopatía en
pacientes con EP de inicio tardío.
Palabras clave: Enfermedad de Pompe; Terapia de reemplazo enzimático; α-

16. CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 9 años de edad, originaria
del Estado de México, que ingresó al Hospital Infantil de México Federico Gómez en el
2011, con antecedentes de padres sanos, sin consanguinidad o endogamia. Proviene
de nivel socioeconómico bajo, del medio rural, sin antecedentes perinatales
importantes, con desarrollo psicomotor adecuado para la edad.
Como antecedentes personales patológicos presentó infecciones recurrentes de vías
aéreas, diagnosticadas como asma a los 3 años. Cursó con 4 episodios graves de
neumonía. Al ingresar presentó ortopnea de 4 años de evolución, que incrementó
durante el último año. La paciente requería de 2 a 3 almohadas para dormir, y se
presentó con disnea y tos de 4 años de evolución. Se refirieron caídas frecuentes desde
su propia altura, de 6 meses de evolución, recurrencia de los cuadros de infección
respiratoria, edema progresivo en cara y cianosis peribucal.
Ingresó a urgencias con un cuadro de neumonía y derrame pleural, insuficiencia
cardiaca, debilidad muscular marcada. Deambulaba con ayuda.
En los exámenes de laboratorio de marzo del 2011, la biometría hemática y los
electrolitos séricos estuvieron dentro de los parámetros normales. La prueba de
función hepática mostró cifras de deshidrogenasa láctica de 688, bilirrubina total de
0.75, alanino aminotransferasa de 217 y aspartato aminotransferasa de 511. En la
gasometría arterial se registró pH 7.39, pCO2 de 46, pO2 de 58, sat de 89%, y HCO3
de 26.6.

17. PRUEBAS DE IMAGEN
La radiografía simple
mostró datos compatibles
con neumonía: tórax con
infiltrado micronodular
derecho de predominio
basal (fig. 1). Al realizarse
tomografía de tórax con
ventana pulmonar, esta
mostró una imagen
sugestiva de consolidación
bilateral, basal y medial con
broncograma aéreo, así
como derrame pleural
derecho sin compromiso de
la función (<10%).

18. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, hipertrofia biventricular, crecimiento auricular derecho y trastorno
en la repolarización ventricular (fig. 2). Se realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) que mostró análisis
segmentario normal para situs solitus sin defectos estructurales, función ventricular normal con fracción de
eyección (FE) del 78%. La presión sistólica de ventrículo derecho (PSVD) se estimó con base en regurgitación de
la válvula tricúspide de 80 mmHg. También se observó dilatación cualitativa de cavidades derechas, tronco de
arteria pulmonar y ramas.
Los hallazgos de neumopatía crónica llevaron al abordaje clínico para descartar causas frecuentes, como
inmunodeficiencia primaria, fibrosis quística, enfermedad por reflujo gastroesofágico e infección por
micobacterias. Algunos de los resultados se presentan a continuación.
• Espirometría: atrapamiento de aire de leve a moderado, poco valorable por uso de presión positiva, con
restricción importante.
• Broncoscopia y lavado bronquioalveolar: hipofaringe, glotis y aritenoides sin alteraciones, con tráquea y
bronquios de aspecto normal.
• BAAR seriado: negativo.
• Sudán III: negativo.
• Formas invasivas en broncoaspirado con blastoconidias y pseudomicelios sin correlación clínica.
• Estudio de ELISA: negativo.
• Inmunoglobulinas y complemento: normales para la edad.
• Serie esófago-gastro-duodenal: sin alteraciones.
• Electrolitos en sudor: Cl 11.6 mEq, Na 9.3 mEq, K 2 mEq, descartando a la fibrosis quística.
• Gammagrama perfusorio-ventilatorio: datos asociados con hipertensión pulmonar y patología mixta.
Bronquiectasias cilíndricas bibasales.
• Lobectomía basal: lóbulo inferior izquierdo con poca fibrosis, cambios macroscópicos del parénquima
pulmonar, lóbulo superior y língula de características normales.

19. ENFERMEDAD DE MCARDLE
Caso 1: Varón de 16 años que consulta por calambres, debilidad en las
extremidades y coluria. Sin antecedentes de interés. En los días previos
padeció una faringoamigdalitis con fiebre alta por la que recibió tratamiento
con antibióticos. Cuando ingresó, el enfermo estaba febril y tenía la faringe
enrojecida, con placas. Exploración neurológica: fuerza muscular grado III/V
en las extremidades superiores, no vence la resistencia en extremidades
superiores, en las inferiores presenta grado III/V en la musculatura proximal;
resto de la exploración normal. En los análisis destaca una CPK superior a
150.000 U/l, creatinina 2 mg/dl, f. alcalina 179 U/l, GPT 1287 U/l, GOT 184
U/l, aldolasa 6,3 U/l, LDH 1800 U/l, VSG 30 mm la primera hora,
mioglobinuria positiva. Se realizó el test de isquemia del antebrazo y se
observó en él una curva plana para el ácido láctico y un aumento del amonio.
El estudio electromiográfico mostró cambios compatibles con miopatía. En la
biopsia muscular, y tras realizar la técnica de inmunohistoquímica, se
confirmó la ausencia de actividad de la enzima miofosforilasa. Al tercer día
del ingreso tuvo un fracaso renal agudo con diuresis conservada, con
creatinina hasta 4. La biopsia renal demostró una nefritis túbulo intersticial
aguda sin afectación glomerular. A lo largo de su estancia mejoró la función
renal, recuperó la fuerza muscular y se normalizó la CPK (180). Por todo ello,
establecimos el diagnóstico de enfermedad de McArdle y fracaso renal
agudo por mioglobinuria.

20. CASO 2
Caso 2: Mujer de 15 años que consulta en el Servicio de Urgencias por
mialgias intensas en las extremidades inferiores, imposibilidad para la
marcha y coluria. Entre sus antecedentes destaca un ingreso dos años antes
por un episodio similar pero de menor intensidad y que remitió en una
semana y un hermano diagnosticado de enfermedad de McArdle (Caso 1). El
día anterior a su ingreso, tras caminar una distancia de 3-4 km, comienza
con dolor muscular intenso en extremidades inferiores; posteriormente
aparece la coluria. Cuando la exploramos, la enferma está sin fiebre y
hemodinamicamente estable pero presenta una imposibilidad de elevar
ambas piernas; el resto de la exploración es normal. La evaluación analítica
de urgencia muestra una CPK de 230.000, creatinina de 0,6 y mioglobinuria
positiva. El EMG es compatible con miopatía. Se realiza la técnica de
histoquímica para la detección de la enzima fosforilasa en células
musculares, que demuestra una ausencia total de actividad enzimática, por
lo que se establece el diagnóstico de glucogenosis tipo V o enfermedad de
Mc Ardle con rabdomiolisis secundaria. Tiene una evolución favorable con
recuperación progresiva de la fuerza muscular y normalización de la CPK.

21. CASO 3
Caso 3: Varón de 11 años, que ingresa para estudio tras el diagnóstico de
sus hermanos (casos 1 y 2). En la exploración presenta buen estado general
con buen color muco-cutáneo. Exploración cardiopulmonar, abdominal y
neurológica normal. El estudio analítico muestra una CPK de 650 con orina
normal. El estudio EMG mostró incrementos significativos de polifasia en el
músculo explorado con alteraciones en la morfología de los potenciales de
unidad motora que podían ser compatibles con miopatía. Con la técnica
histoquímica para la detección de la enzima fosforilasa, las células
musculares mostraron ausencia total de actividad, por lo que se establece el
diagnostico de enfermedad de McArdle.
Caso 4: Varón de 5 años, hermano menor de los anteriores, que presenta
tras una excursión en bicicleta un cuadro agudo de dolores musculares en
los miembros inferiores con debilidad intensa sin coluria. Su padre,
informado adecuadamente de la enfermedad de sus hijos mayores, decide
no acudir a ningún centro hospitalario y lo trata con abundantes líquidos,
reposo, dieta rica y variada, con lo que mejora progresivamente en los días

22. La enfermedad de Mc Ardle es hereditaria, de forma autosómica recesiva, ligada a la alteración de
material genético perteneciente al cromosoma 11. El gen que controla la síntesis de la enzima
miofosforilasa se ha podido clonar y determinar su secuencia dentro del cromosoma 11. La
consanguinidad de los padres está descrita en muchos casos (3). En esta enfermedad es frecuente
encontrar el antecedente de una actividad física importante previa a la aparición de los síntomas. En
su evolución, los síntomas pueden aparecer ante esfuerzos progresivamente más pequeños. Hay
diferentes formas clínicas de presentación, así podemos encontrar desde una miopatía congénita en
la que el paciente no tiene síntoma alguno, hasta una miopatía de curso fatal en la infancia. Una
forma intermedia cursa con mioglobinuria y fracaso renal agudo, es más frecuente en varones, lo
que podría justificarse por la mayor masa muscular y actividad física que desarrollan (4). El fracaso
renal agudo es poco frecuente ya que sólo se han descrito 16 casos en toda la literatura, y tiene
buen pronóstico. Esta variabilidad se podría explicar por la ausencia total del enzima en algunos
pacientes, mientras que en otros existe en un porcentaje muy inferior al normal (5). El diagnóstico
es posible con una clínica compatible y los datos de laboratorio (elevación de la CPK, hasta cifras
muy elevadas, que con frecuencia permanecen altas en los periodos asintomáticos de la
enfermedad, elevación de la LDH, la aldolasa, y la fosfatasa alcalina, también es posible encontrar
una hipogammaglobulinemia (6). Hallazgos electromiográficos compatibles con miopatía. Test de
isquemia del antebrazo: se observa una curva plana para el ácido láctico con aumento de amonio
hasta diez veces los valores normales, por fallo de la degradación de glucógeno a lactato (7). RMN
espectroscópica con P31: en sujetos sanos se aprecia un incremento en la intensidad de la señal en
la musculatura activada con el T 2 que no se aprecia en los enfermos de McArdle (8), esta técnica
incruenta es útil para el diagnóstico sobre todo de pacientes asintomáticos (9). Gammagrafía con Tc
99 (hay un aumento de depósito en los grupos musculares afectos). Pero el diagnóstico definitivo se
realiza mediante la biopsia muscular, en la que se observa una ausencia de actividad de la enzima
miofosforilasa; con técnicas inmunohistoquímicas no se encuentra actividad de la miofosforilasa. La
fosforilasa hepática es, generalmente, normal. El rápido progreso en el entendimiento de las bases
moleculares de esta enfermedad hará posible el diagnóstico mediante el análisis del ADN
leucocitario, como alternativa a la biopsia muscular (10). El método más efectivo para el diagnóstico
prenatal de una enfermedad genética con herencia recesiva, una vez identificado el defecto
enzimático, es el estudio de los polimorfismos en la región clonada. En la actualidad se podría
ofertar a aquellas familias cuyos recién nacidos han fallecido por esta enfermedad. El hallazgo es un
polimorfismo tipo Msp-1, inserción -delección en la posición 3 del locus genético, con lo que se
obtendría información en el 75% de los pacientes de alto riesgo (11). El diagnóstico diferencial
debe realizarse con el resto de las miopatías metabólicas, la polimiositis y el déficit de carnitina
palmitil transferasa (12). La prevención y el tratamiento se basan en: a) el control de la actividad
física, b) la ingestión previa al ejercicio de glucosa o fructosa, que puede reducir los síntomas, y c)

23. ENFERMEDAD DE ANDERSON
La enfermedad de Anderson, descrita por primera vez en1961(1),
parece estar actualmente bien individualizada como una afección
hereditaria, rara, de transmisión autosómica recesiva, que altera la
síntesis y secreción de quilomicrones produciendo esteatorrea y
retraso pondoestatural ya desde los primeros meses de vida. El
estudio de su patrón lipoproteico es fundamental para diferenciarla
de otras entidades relacionadas como la abetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia normotriglicérica y la hipobetalipoproteinemia
homocigota y heterocigota. Nuestros dos pacientes aquí descritos se
suman a la escasa casuística publicada, cumpliendo rigurosos
criterios de diagnóstico tanto en el momento de su presentación
como durante su evolución. Su seguimiento clínico y analítico a largo
plazo intenta demostrar la permanencia en el tiempo del patrón
lipídico característico, a pesar de la mejoría clínica tras tratamiento
adecuado, lo cual sería fundamental para el diagnóstico diferencial
con otras entidades que muestran patrones similares aunque
secundarios, revirtiendo a valores normales tras tratamiento.

24. CASO 1
Varón remitido a nuestro hospital a la edad de 1 año y 2 meses para estudio de mala
curva ponderal y diarrea de características malabsortivas. Desde los primeros días de vida
presenta episodios de gastroenteritis que no mejoran con dietas de exclusión (lactosa,
proteínas de vacuno y gluten sin biopsia previa). Entre los antecedentes personales
fisiológicos refiere una gestación a término sin patología, parto eutócico con llanto
inmediato, peso al nacimiento de 2.350 gramos e ictericia fisiológica. Tomó lactancia
materna durante 15 días. Se introdujo el gluten al tercer mes de vida. No presenta
antecedentes familiares contributorios, siendo los padres no consanguíneos. A la
exploración su peso es de 8.730 g (percentil = 3) y su talla de 78 cm (percentil 50-75); se
observa palidez marcada de piel y mucosas, desnutrición con escaso panículo adiposo,
distensión abdominal, hepatomegalia de 3 cm bajo reborde costal y microadenopatías
axilares, siendo el resto de exploración normal.
Las investigaciones iniciales demuestran la existencia de una esteatorrea importante y una
anemia con anisocitosis, poiquilocitosis e incluso acantocitosis en una de las muestras. El
colesterol plasmático está disminuido (72 mg/dl). En las investigaciones etiológicas sólo
se encontró una parasitosis intestinal por Giardia lamblia que fue tratada con
metronidazol. La biopsia intestinal fue informada como existencia de mínimos cambios en
la mucosa sin otras alteraciones.
Durante 2 años el paciente no acudió a las revisiones, siendo visto de nuevo al persistir la
mala curva ponderal y la esteatorrea. Se realizó un tránsito intestinal completo cuyos
resultados eran compatibles con linfangiectasia intestinal. Una segunda biopsia intestinal
fue informada como atrofia parcial de vellosidades, y fue precisa una tercera biopsia
intestinal realizada a los 5 años de edad para iniciar la sospecha de hipolipoproteinemia
ante los hallazgos compatibles a microscopía óptica y electrónica El estudio de lípidos y
lipoproteínas plasmáticas, así como la ausencia de quilomicronemia tras sobrecarga grasa
demostró un patrón de enfermedad de Anderson por retención de quilomicrones

26. ENFERMEDAD DE VON GIERKE
Los trastornos genéticos del metabolismo son enfermedades causadas por mutaciones en genes individuales que
codifican proteínas específicas. Estas mutaciones pueden traducirse en alteraciones de la estructura de la proteína
sintetizada y su función.
Muchas de estas mutaciones no tienen consecuencias clínicas y representan diferencias polimorfas que sirven para
diferenciar a las personas, pero algunas mutaciones ocasionan enfermedades leves e incluso mortales. Los hidratos
de carbono más importantes son los monosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa) y un polisacárido (glucógeno). El
glucógeno es la principal fuente de energía almacenada en el músculo.
La glucosa es el principal sustrato del metabolismo energético y sus concentraciones sanguíneas son mantenidas
con dieta, gluconeogénesis y glucogenólisis.1,2
En la glucogenosis se produce el depósito de glucógeno en los tejidos encargados del metabolismo del glucógeno
como el hígado y el músculo, por deficiencia genética de la actividad de alguna de las enzimas que degrada o
sintetiza el glucógeno2.
Las manifestaciones clínicas de la glucogenosis expresan la dificultad que existe en estos tejidos para movilizar sus
depósitos de glucógeno; si el hígado es afectado, se produce hepatomegalia, alteraciones en la glucemia y falla en el
crecimiento. Si el músculo está afectado suele manifestarse con debilidad muscular, fatiga y dolor muscular entre
otros3. La frecuencia de todas las formas de glucogenosis es de aproximadamente 1/20.000 a 1/25.000 nacidos
vivos4,5 y padres con un niño con glucogenosis tienen un 25% de posibilidad de tener otro hijo con glucogenosis.
Existen más de 12 formas de glucogenosis, se clasifican según el órgano afectado en glucogenosis hepáticas y
musculares. Los déficit de glucosa-6-fosfatasa (tipo I), glucosidasa ácida lisosómica (tipo II), enzima
desramificadora (tipo III) y fosforilasacinasa hepática (tipo IX) son las más frecuentes en la infancia. Las glucogenosis
que afectan principalmente al hígado incluyen los déficits de glucosa-6-fosfatasa (tipo I) y enzima desramificadora
(tipo III). La glucogenosis suelen cursar con hipoglucemia en ayunas y hepatomegalia. Otros órganos también
pueden estar afectados y pueden manifestarse como disfunción renal en el tipo I, o miopatía (esquelética y/o
miocárdica) en el tipo III y IV5.

27. CASO CLÍNICO
Niño de 4 años y 6 meses de edad, procedente
y residente del municipio de San Antonio de
Los Yungas (La Paz, Bolivia). Madre de 18 años,
padre de 27 años, hermano de 3 años
aparentemente sanos. Nacido por cesárea con
un peso al nacimiento de 3.6 Kg y una talla de
49cm. A la edad de 1 año se observa aumento
del perímetro abdominal e inadecuado
crecimiento motivo por el cual fue internado en
hospital de segundo nivelpor hepatomegalia en
estudio siendo egresado sin diagnóstico
etiológico. En febrero de 2014 se interna en un
hospital privado de la ciudad de La Paz donde
se identifica Schistosoma japonicum en
coproparasitológico y al cual se atribuye la
hepatomegalia. Posteriormente es transferido
al Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría, de
La Paz al servicio de Infectología con el
diagnóstico de hepatomegalia en estudio y
probable esquistosomiasis. El examen físico
reveló un peso de 14 Kg, talla de 84 cm,(-3 DS,
con talla baja) perímetro cefálico de 49cm,
signos vitales estables, marcada distensión
abdominal a expensas de hepatomegalia
severa (llegaba hasta fosa iliaca derecha a 10

28. Por el tiempo de evolución del cuadro clínico y las buenas condiciones
generales del paciente (ausencia de fiebre, ausencia de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y buena tolerancia oral) se descartó la
posibilidad de proceso infeccioso y/o neoplásico por lo que se sospechó en
enfermedad por depósito o enfermedad metabólica a nivel hepático. Los
estudios de laboratorio concluyeron en: glucosa sérica en ayuno: 47 mg/ dL,
ácido úrico: 4.3 mg/dL, Colesterol: 370 mg/dL y Triglicéridos: 240 mg/ dl.
Los estudios de imagenología revelaron hepatomegalia difusa y nefromegalia
bilateral.

29. DISCUSIÓN
Para el diagnóstico de glucogenosis es necesaria una adecuada anamnesis con búsqueda
intencionada de otros probables familiares afectados, así como la duración de los
síntomas. El examen físico es importante, la antropometría, ya que estos pacientes tienen
compromiso en su crecimiento, sobre todo talla baja.
La hepatomegalia es un hallazgo muy frecuente, nuestro paciente presentaba una
hepatomegalia severa. Se ha descrito que estos niños suelen tener una "cara similar a la
de las muñecas", con mejillas redondeadas, extremidades delgadas, baja estatura y
abdomen protuberante. Nuestro paciente presentaba todas estas características. Las
pruebas de laboratorio evidenciaron hipoglucemia e hiperlipidemia, pruebas que pueden
orientar al diagnóstico. La determinación de glucosa sérica en ayuno es fundamental ya
que muchas de estas glucogenosis cursan con hipoglucemia en ayuno. Como una manera
de compensar el deficiente metabolismo hepático de la glucosa existe también en estos
pacientes elevación del ácido láctico. Otras pruebas que también se deben solicitar son
pruebas de función hepática y enzimas musculares (creatinfosfocinasa=CPK). En las
pruebas de función hepática las transaminasas y bilirrubinas pueden estar normales o
levemente aumentadas como se observó en nuestro paciente, las cuales no concuerdan
con la hepatomegalia con la que cursan frecuentemente estos pacientes. También se debe
solicitar ácido úrico y perfil de lípidos ya que estos pacientes presentan hiperuricemia,
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. En el paciente en estudio sólo se observó
elevación de los lípidos y no así del ácido úrico. Se observó el aspecto "lechoso" del
plasma en nuestro paciente debido a la hiperlipidemia. El hemograma, plaquetas y tiempo
de coagulación suelen estar normales, aunque en algunas formas de glucogenosis existe
afectación hematológica con leucopenia. En general nuestro paciente no tuvo afectación
hematológica y la eosinofilia que presentó se atribuyó a la enteroparasitosis que fue
tratada sin complicaciones. Otros estudios de laboratorio que se recomiendan, pero que
no se realizaron en el paciente, son pruebas de sobrecarga oral de glucosa.