sindrome nefrotico

1. SD NEFRÓTICO

2. INTRODUCTION
 Entidad clínica caracterizada por la existencia de proteinuria masiva (principalmente,
albúmina), hipoproteinemia e hipoalbuminemia, que suelen acompañarse de edemas y
dislipemia. Internacionalmente se aceptan como criterios de SN la presencia de
proteinuria > 40 mg/m2/hora (50 mg/kg/día), hipoproteinemia < 6 g/dL e
hipoalbuminemia < 2,5 g/dL, independientemente de la presencia o no de edemas e
hipercolesterolemia.
 El SN puede ser la forma de expresión clínico-biológica de diferentes enfermedades
renales. Puede tratarse de una enfermedad renal primaria (SN primario) o
manifestarse en el transcurso de una enfermedad sistémica con participación renal
(SN secundario), como ocurre en el síndrome de Schönlein-Henoch, lupus
eritematoso sistémico, sífilis congénita, diabetes mellitus tipo 1, amiloidosis, etc.

3.  PRIMARIOS
 SECUNDARIOS
- Sd. Idiopatico: se engloban
fundamentalmente entidades
como:
- SN a cambios mínimos
(SNCM): la forma mas
frecuente: la glomerulonefritis
proliferativa mesangial difusa
con depósitos de IgM.
- Glomeruloesclerosis
segmentaria y focal (GESF):
completan el espectro
histológico del grupo de SN
primitivos de la glomerulonefritis
membranoproliferativa o
mesangiopcapilar y la
nefropatía membranosa.
CLASIFICACIÓN

4. TRIADA
SINDROME NEFROTICO
Edema
Hipoalbuminemia
Proteinuria

5. Es una de las enfermedades renales más frecuentes en
la edad pediátrica. Se caracteriza por la constatación de
un SN en ausencia de lesiones renales específicas que
justifiquen el trastorno de permeabilidad.
SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO

6. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad, que constituye una de las
causas más frecuentes de consulta en
nefrología pediátrica, se inicia habitualmente
con motivo de una infección intercurrente, en la
mayoría de los casos de vías respiratorias altas,
si bien puede aparecer con ocasión de un
episodio alérgico de tipo estacional, picaduras
de abejas o alergia alimentaria
La observación de que la incidencia
familiar de la enfermedad era mayor de
la esperada en la población general, ha
dado paso a la identificación de formas
hereditarias, no sólo en los SN
corticorresistentes, sino también en los
corticosensibles
El SN idiopático es una enfermedad de la
primera infancia, si tenemos en cuenta
que el 50% aparecen en niños entre 1 y 4
años de vida y el 75% en menores de 12
años. Sólo un 5% de los casos debutan
antes del año de vida, denominándose
entonces SN congénito (desde el
nacimiento a los 3 meses) e infantil (3-12
meses)

7. ETIOPATOGENIA

8. lo que explicaría el carácter
recidivante en brotes del
SNCM (sd nefrotico a
cambios minimos) o la
inmediata recurrencia de la
GESF (glomeruloesclerosis
segmentaria y focal) en el
injerto renal post-
trasplante.
En lo que concierne al
SNCM, además de las
alteraciones de la inmunidad
humoral, como la
disminución de los niveles de
IgG y el aumento de los
valores de IgM séricos, las
modificaciones más
relevantes afectan a la
inmunidad celular.
Aunque la etiopatogenia del
SN idiopático continúa sin
estar suficientemente
aclarada, todo apunta a que
el aumento de la
permeabilidad a las
proteínas está relacionado
con alteraciones funcionales
inducidas por factores
circulantes aún no
identificados

10. El mecanismo de formación del edema, el síntoma clínico
más relevante del SN, continúa sin estar suficientemente
aclarado. Actualmente se siguen invocando dos teorías
para explicar la retención de agua y sodio
FISIOPATOLOGIA
El paso de moléculas a través del capilar glomerular se encuentra modulado por su
tamaño y carga eléctrica. Estudios histoquímicos han demostrado que la pared del
capilar glomerular se halla cargada negativamente, gracias a la presencia de
glicoproteínas ricas en ácido siálico, en las superficies de las células endoteliales
y epiteliales y de proteoglicanos del tipo del heparán sulfato, en las láminas rara
interna y externa de la MBG (membrana basal glomerular).
 La teoría clásica (hipótesis underfill) atribuye el edema a una alteración del equilibrio
de Starling. La presencia de proteinuria (albuminuria) masiva, que generalmente
supera 1 g/m2/24 horas, condiciona la hipoalbuminemia, a la que también
contribuyen la disminución de la síntesis, el aumento del catabolismo y el incremento
de las pérdidas intestinales de albúmina.
 El modelo alternativo (hipótesis overflow) defiende que la retención de sodio no es
secundaria a la disminución del volumen plasmático, que puede encontrarse normal
o incluso aumentado, sino que representa un evento intrarrenal primario de causa no
aclarada.

12. SINTOMATOLOGÍA

13. Se trata de un edema intersticial, blando, que deja
fóvea y adopta un carácter postural. Ocasionalmente
puede manifestarse en forma de anasarca, asociando
ascitis y trasudado pleural. Como consecuencia de la
acumulación de líquido en el tejido intersticial,
aparecen oliguria y ganancia de peso. La
hipertensión arterial no es un hallazgo habitual, ya
que se constata sólo en el 10% de los casos y suele
ser transitoria.
● El cuadro clínico viene
dominado por el edema, que
puede aparecer de forma
insidiosa, en el transcurso
de días o incluso semanas.
Es más evidente en zonas
de tejidos laxos, como
ambos párpados,
especialmente por las
mañanas, para extenderse
posteriormente a tobillos,
escroto, labios mayores y
dorso de espalda
Otro tanto ocurre con la hematuria
macroscópica, por lo que su presencia debe
hacer dudar del diagnóstico de SN idiopático.
Puede detectarse microhematuria de forma
transitoria hasta en un 23% de casos, sobre todo
al inicio del cuadro.

15. La proteinuria del SNCM es altamente selectiva,
constituida en su mayor parte por albúmina y
pequeñas cantidades de otras proteínas de bajo
peso molecular. Para constatar la presencia de una
proteinuria selectiva resulta muy útil la realización
del denominado índice de selectividad
(aclaramiento de IgG/aclaramiento de transferrina).
La sospecha clínica de SN se confirmará con la
demostración de la proteinuria masiva, bien mediante
el empleo de tiras reactivas de orina, albustix o
similar (3+ o 4+), la investigación del cociente
proteína/creatinina en micción aislada > 3,5 mg/mg
(400 mg/mmol) o la cuantificación en orina de 24
horas (> 40 mg/m2/hora o 50 mg/kg/día).
HALLAZGOS DE LABORATORIO
El 53% de los niños con SNCM tienen un índice de
selectividad < 0,1 (proteinuria altamente selectiva),
mientras que el 57% de los pacientes con GESF
presentan proteinuria no selectiva (> 0,2). Un
hallazgo raramente ausente es la presencia de
cilindros hialinos y gránulo-hialinos.
El sodio urinario suele estar ausente en presencia de
grandes edemas. Su determinación diaria mientras el
paciente está hospitalizado resulta de gran utilidad para
valorar el empleo de diuréticos y seguir la evolución de
estos enfermos, ya que el remonte de la natriuria se
considera un indicio de que el SN tiende a remitir.

16. El cuadro biológico se completa al constatar en el
proteinograma la presencia de hipoproteinemia con
hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia. Las
cifras de proteínas totales se mantienen por debajo
de 6 g/dL y las de albúmina sérica inferiores a 2,5-3
g/dL. Por el contrario, se observa elevación de las
concentraciones de las beta y alfa-2 globulinas.
La dislipemia es un hallazgo habitual del SN. Se caracteriza
por la elevación de los triglicéridos y del colesterol, sobre
todo de la fracción ligada a las proteínas de baja densidad
(LDL-colesterol). También se observa elevación de la
lipoproteína (a) y de la apolipoproteína B. La explicación a
esta hiperlipidemia hay que buscarla en la sobreproducción
hepática de lipoproteínas que, en los casos más graves,
suele acompañarse también de una inhibición del
catabolismo proteico.
Es habitual constatar una correlación inversa entre
la elevación de las lipoproteínas y la disminución de
la albúmina sérica. El significado clínico de estas
anomalías no ha sido suficientemente aclarado, si
bien se ha demostrado experimentalmente que la
hiperlipidemia puede actuar como un factor de
desarrollo y progresión de lesiones de esclerosis
renal.
En presencia de grandes edemas puede
aparecer hiponatremia, en parte dilucional y
también atribuida a la hiperlipidemia, capaz de
falsear las cifras reales de natremia
(pseudohiponatremia). Como consecuencia de la
hipoproteinemia mantenida, el calcio sérico total
se muestra disminuido, aunque el calcio iónico
permanece normal.
La disminución de proteínas transportadoras
justifica que los niveles plasmáticos de T3 y T4
aparezcan disminuidos, aunque la producción de
estas hormonas y la concentración de la fracción
libre son, habitualmente, normales

17. COMPLICACIONES
Aunque pueden observarse precozmente, lo
habitual es que aparezcan tras un periodo
prolongado de evolución de la enfermedad,
especialmente en los niños con SN rebelde al
tratamiento o con recaídas frecuentes.
.
Es preciso distinguir entre las
complicaciones propias de la enfermedad y
su evolución a largo plazo, de las atribuidas
al tratamiento.

18. SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
● Se atribuye fundamentalmente a la existencia de bajos niveles de
inmunoglobulinas y del factor B del complemento, alteraciones de la
quimiotaxis leucocitaria o de la opsonización bacteriana y defecto de
la activación del complemento por la vía alterna, entre otras causas.
● Dos son las complicaciones infecciosas más serias de los pacientes
con SN: peritonitis y celulitis. La primera de ellas se presenta en los
SN con recaídas frecuentes con una incidencia entre 2 y 6%. El
Streptococcus pneumoniae es el germen causal más frecuentemente
hallado, seguido de los gram negativos. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
● Son debidas a la hipercoagulabilidad sanguínea y a los altos valores de
plaquetas, fibrinógeno y alfa2 antiplasmina que presentan estos pacientes.
Los factores predictores de riesgo individual para esta complicación se
pueden concretar en la constatación de albúmina sérica < 2,5 g/dL,
proteinuria > 10 g/24 horas, niveles muy elevados de fibrinógeno y bajos de
antitrombina III (inferiores al 75% de los valores normales), asociados a
hipovolemia.
● En contraste con lo que ocurre con los adultos, en los que el riesgo de
trombosis es alto (40%), los niños con SNCM tienen un relativo bajo
riesgo de enfermedad tromboembólica que no supera el 3%. Los SN
secundarios tienen mayor riesgo, así como los que cursan con recaídas
y los refractarios al tratamiento.

19. RIESGO DE ATEROSCLEROSIS PRECOZ
● Aceptado el papel que el colesterol y posiblemente los triglicéridos
juegan en la patogenia de la ateroesclerosis, se ha sugerido que los
pacientes con SN pudieran tener un elevado riesgo de formación de
placas de ateroma. Afortunadamente, la dislipemia del SN es
intermitente y los cambios ateromatosos precoces pueden ser
reversibles.
● Esto explicaría que las lesiones iniciales producidas durante las
recaídas puedan resolverse durante las fases de remisión de la
enfermedad ya que la hipercolesterolemia no se mantiene el suficiente
número de años para constituir un grave riesgo de ateroesclerosis. FRACASO RENAL
● Más frecuente en el adulto, la incidencia en niños nefróticos se
estima en un 5% y, generalmente, en el contexto de un SNCM.
Se trata de una complicación alarmante cuyos mecanismos
fisiopatológicos continúan sin estar suficientemente aclarados.

20. TRATAMIENTO

21. SINDROME NEFROTICO
DEL PRIMER AÑO DE VIDA

22. En la mayoría de los casos el pronóstico es grave
ya que, invariablemente, los niños acaban
evolucionando hacia la IRT. El diagnóstico preciso
se basa en clínicos y anatomopatológicos. Dentro
de los SN congénitos, la situación más frecuente,
que se inicia invariablemente antes del primer
mes de vida, es el llamado SN de tipo finlandés.
Los niños afectos pueden reconocerse ya durante el
periodo prenatal, al detectarse niveles de alfafetoproteína
en el líquido amniótico hasta 10 veces más altos que el
rango normal y placentas voluminosas, que pueden llegar a
alcanzar hasta el 25-50% del peso del niño al nacimiento.
Habitualmente se trata de neonatos pretérmino, de unas
35-38 semanas de gestación y de bajo peso en el 80% de
los casos.
Presentan edemas y distensión abdominal
desde el mismo momento del nacimiento en
el 25% de los casos y, en la primera semana
de vida, en el 90%. La proteinuria, de gran
intensidad, suele exceder los 20 g/L. Como
consecuencia de ello, la hipoalbuminemia es
muy severa, manteniéndose por debajo de
10-15 g/L en la mayoría de los pacientes. No
es infrecuente que puedan causar exitus
precozmente por infecciones graves. Los
supervivientes abocan a IRT antes de los dos
años de vida.
De forma un tanto arbitraria, dentro del SN del primer
año de vida se diferencia el que se presenta
precozmente, de forma inmediata al nacimiento y antes
del tercer mes de vida (SN congénito) del que debuta
entre los 3 y 12 meses (SN infantil).

23. No responde al tratamiento con corticoides e inmunosupresores, por lo que su empleo incluso
puede incrementar el riesgo de complicaciones infecciosas. El único tratamiento conservador
consiste en conseguir un estado nutricional satisfactorio, controlar los edemas y prevenir las
trombosis y las infecciones, hasta que el trasplante renal pueda llevarse a cabo.
Ocasionalmente se han empleado el captopril o la indometacina, como medicación antiproteinúrica
que permita espaciar las perfusiones de albúmina y mejorar el estado nutricional y la talla. Con
la intención de reducir la proteinuria puede realizarse una nefrectomía uni o bilateral seguida de
trasplante renal cuando se superan los 8-9 kg de peso.
En algunos pacientes se ha observado recurrencia del injerto, debida al desarrollo de anticuerpos
antinefrina. Gracias al manejo cuidadoso e individualizado que reciben estos pacientes en centros
especializados, se ha conseguido mejorar notablemente el pronóstico a largo plazo. En el momento
actual se han conseguido supervivencias que, a los 5 años, alcanzan el 98 y el 82% para el niño y el
injerto, respectivamente.
El SN congénito tipo finlandés

24. GRACIAS POR SU ATENCIÓN