ACTUALIDADES DEL MANEJO DE DIABETES (2008)

1. DIABETES EN
EL EMBARAZO

2. DIABETES EN LA GESTANTE
1. Diabetes Pregestacional o pre-existente
a.Tipo I
b.Tipo II
1. Diabetes Gestacional

3. DIABETES
PREGESTACIONAL

4. DIABETES PRE-GESTACIONAL
DM diagnosticada antes del embarazo.
Es una diabética embarazada. Dentro de este grupo, pueden
encontrarse:
Sin complicaciones crónicas
Complicaciones vasculares crónicas

5. DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
 Clasificación deWhite.

6. BOTELLA

8. DOS NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS NACIDOS EL MISMO DIA
CLASE C DE WHITE
CLASE F DE WHITE

9. DIABETES PREGESTACIONAL
 El enfoque metabólico esta dirigido a:
Mantener la euglicemia
Evitar las complicaciones a largo
plazo
 El enfoque obstétrico esta dirigido a:
Planificar embarazos
Prevenir y manejar las
complicaciones maternas y fetales

10. PLANIFICACIÓN DE EMBARAZOS
 Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.
Beneficios:
 Reducir riesgo de malformaciones congénitas.
 Optimizar condición física y psicológica de la
paciente.

11. DIABETES ANTES DEL EMBARAZO.
 Planificación del embarazo
 Normoglicemia por 3 meses
 Informar sobre riesgos: maternos, obstétricos, y fetales.
 Suspender hipoglicemiantes orales
 Administrar Ac. Fólico 3 meses antes y 3 después de la
concepción 4mg diarios, como prevención del defectos
en el cierre del tubo neural
 Control de peso (IMC < 27)
 Hb Glicosilada < 6 %.

13.  Optimo control de las glicemias y HbA1c (Hb glicosilada)
 Optimo control de la presión arterial.
 Retinopatía: Riesgo de progresión (pre proliferante y proliferante).
(IC oftalmología)
 Nefropatía: Control de proteinuria, creatinina. (proteinuria 24 hrs)
 Cardiopatía: Se asocia a alta mortalidad materna (70 %) (EKG)
“No es aconsejable el embarazo en pacientes con
complicaciones crónicas avanzadas”
Control agregado en las embarazadas con
diabetes pregestacional

14. DIABETES PREGESTACIONAL
IMPORTANCIA
Riesgos maternos :
 Inestabilidad de la DM : descompensaciones metabólicas fctes.
 Complicaciones crónicas: nefropatía, retinopatía, compromiso vascular
 Patología agregada : HTA, pre eclampsia (20-30%)
 Partos operatorios : > fcia de cesáreas.
Riesgos fetales :
 Mortalidad Perinatal (gralmente asoc. a descomp. met. 3º trimestre)
 Aborto Espontáneo (15-30%. Solo en pac. mal controladas)
 Traumatismo obstétrico ( macrosomía )
 Malformaciones Congénitas
 Sindrome de Dificultad Respiratoria ( mb. hialina, madurac.más tardía ).
 Prematurez
 Retardo del crecimiento intrauterino ( vasculopatía materna )
 Complicaciones Metabólicas del RN:
 Hipoglicemia
 Hiperbilirrubinemia

15. MALFORMACIONES (MFC) EN DIABETES PRE
GESTACIONAL:
Factores teratogénicos relacionados con la embriopatía diabética:
 Insulina
 Hiperglicemia
 Cuerpos cetónicos
 Alteraciones de la glicólisis
 Déficit del ácido araquidónico
 Inhibición de la somatomedina
MFC 5-12 % de los hijos de madre diabética:
 S. cardiovascular
 SNC
 S.Genitourinario
 Esqueléticas

16. MANEJO METABÓLICO
 Implementación:
Insulinoterapia Intensificada Individualizada
Autocontrol Intensivo
Régimen fraccionada
Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas
Manejo agresivo de hiperglicemia.
Utilización de recurso hospitalario.

17. MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Retinopatía:
-Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%.
-La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica,
idealmente pre embarazo
-Recomendación: Evaluar pre embarazo y luego trimestralmente.

18. MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Nefropatía:
-Es la que más repercute sobre el feto
(prematurez, RCIU, PE)
-En general no se modifica su evolución
afecta con el embarazo
-Evaluar en primer trimestre para determinar
pronóstico y luego periódicamente.
-Mal pronóstico si se asocia a HTA,
Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria
> a 2 gr/día

19. MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Neuropatía:
-Existe poca información respecto a su
comportamiento en el embarazo.
- No existe tratamiento especifico
 Cardiopatía:
- Se asocia a alta mortalidad materna
( 50%)
- Se desaconseja el embarazo

20. PLANIFICAR INTERRUPCIÓN
Verificar madurez pulmonar fetal
Acordar manejo metabólico con
especialista
Evaluar vía de parto
Atención a cambios metabólicos
durante el puerperio.

21. DIABETES
GESTACIONAL

22. DIABETES GESTACIONAL
Definición: Intolerancia a los hidratos de carbono de diversa
intensidad que se inicia o es reconocida por primera vez en el
embarazo y desaparece después del embarazo.
Epidemiología:
 Afecta a 1-14% de las mujeres embarazada
Aparición en II trimestre en general después de las
22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e
hiperglicemia postprandial. Asintomatica

23. DIABETES GESTACIONAL
 Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con
alta prevalencia de esta patología.
 Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas nativas,
Asiaticas e Indigenas Australianos
IVWorkshop on Gestacional Diabetes Mellitus

24. FACTORES DE RIESGO
 Antecedente familiar DM (familiares en primer grado).
 Edad Materna > 30 años.
 Obesidad o Sobrepeso.
 OBSTETRICOS:
 D. Gestacional en embarazos anteriores.
 Mortalidad Perinatal inexplicada.
 Macrosomía Fetal en embarazo actual o anterior (R.N. >
4000 gr)
 Malformaciones Congénitas (actual o anterior)
 Polihidramnios en embarazo actual.
 HTA o antecedentes de preclampsia o eclampsia.

25. FISIOPATOLOGIA
 Hornomas Placentarias:
Lactogeno Placentario*
Estrógeno
Progeterona
Prolactina
Somatotrofina
ESTADO DE
RESISTENCIA
A LA
INSULINA
Secreción HIPERGLICEMIA

26. EFECTOS SOBRE EL FETO
 Hiperglicemia Materna Hiperglicemia Fetal
HIPERINSULINISMO

27. DIABETES GESTACIONAL
 Riesgos Maternos:
• Descompensación Metabólica
• Desarrollo de DM al largo plazo
• Patologías Asociadas
 Riesgos Fetales:
Macrosomía Fetal
Traumatismo Obstétrico
Complicaciones Metabólicas Neonatales

28. MACROSOMIA FETAL
 A mostrado de manera constante ser uno de los principales factores de
riesgo de distocia de hombros y sus consecuencias .
 Se define a la macrosomía como un peso mayor a 4.000 gr. , de 4.500 gr.
O del percentil 90 para la edad gestacional
 Diabetes Mellitus:
 Factor de riesgo importante para la distocia de hombros
 Es mayor la incidencia de productos grandes para la edad gestacional
 Las mediciones antropomórficas de sus hijos difiere de la población
general: Coeficiente hombros – cabeza y tórax – cabeza (Crecimiento
Asimetrico)
 La incidencia de distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso
y aumenta aún mas en presencia de diabetes

29. ELECCIÓN DEL PARTO
 No parece práctico ni aconsejable el recurso profiláctico de
cesárea en pacientes con factores de riesgo
 Mondalou: Considera una diferencia de 1.6 cm. Entre las
diferencias de tórax y cabeza como proporción
antropométrica que indica la posibilidad de una distocia de
hombros: Recomienda cesárea.
 Willians : Recomienda la cesárea si la medida del diámetro
abdominal es 1.5 cm. Mayor que el diámetro biparietal .
 Es difícil predecir la distocia de hombros, se debe realizar una
cesárea en lugar de la aplicación de fórceps medio por
expulsivo prolongado de un feto macrosómico
 Diabetes con peso fetal mayor de 4250 g.

30. SCREENING
Test de O Sullivan: > 140mg/dl
Test deTolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)
+
DIANOSTICO

32. TEST DE SCREENING PARA DIABETES GESTACIONAL
 Primera visita
 Semana 24-28
 Semana 32-34
 Factores de Riesgo
RESULTADO:
Negativo: < 140mg/dl
Positivo: > 140mg/dl
 Sobrecarga de 50g de
Glucosa
 Cualquier hora
 Sin dieta previa
 Valoración de glicemia 1h
pos-carga.
Test de O Sullivan

33. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
 Sobrecarga de 100g de
Glucosa
 Sin restricciones dieteticas
previas
 No consumo de tabaco,
reposo antes y después de la
prueba.
 Glicemia en ayunas, 1,2,3 h.
Horas TTOG
Ayunas 95mg/dl
1 hora 180mg/dl
2 horas 155mg/dl
3 horas 140mg/dl
Condiciones Resultados
NEGATIVO: > 2 valores positivos,
Repetir Screening 24-28/32-34 sem
POSITIVO: <2 valores positivos
DIABETES MELLITUS

34. PRUEBAS DE SOBRECARGA
 ADA 2010 Insiste PTG, 100g y 3hrs o 75, pero 3
muestras y valores 180 y 155 (1 y 2hrs). Estudio precoz
en sospecha por factores de riesgo
 OMS: 75g 0 y 2hr y valores similares a no embarazadas.
Utilizado en Australia y muchos países Europeos.ALAD
lo recomienda

35. TRATAMIENTO

36. TRATAMIENTO
 Tto de DG, reduce las complicaciones perinatales
 Estudios:
• ACHOIS: Tto reduce las complicaciones graves
neonatales y mejora la calidad de vida materna
(depresión postparto)
• HAPO: describe una estrecha relación entre la
hiperglicemia con macrosomia fetal y distocias de
hombro, paralisis del plexo braquial, utiliza como
marcador el peptido C
• MULTICENTRICO: Tto de DG leve no redujo
significativamente la frecuencia de complicaciones
neonatales, si redujo Macrosomía, cesáreas, trast.
Hipertensivos.
* N Engl J Med 2005;352:2477-86 **N Engl J Med 2008;358(19):

37. BASES DEL TRATAMIENTO:
“5 PILARES”:
1. Alimentación: evitar obesidad, control de peso.
2. Actividad Física: ejercicio tiene efecto
hipoglicemiante
3. Insulinoterapia (si corresponde). Hipoglicemiantes
orales
4. Autocontrol y Educación
5. Control Obstétrico Especializado: estudio de
bienestar fetal.

38. DIETA
 Equilibrada
 Fraccionada: 3-4 comidas y
2 colaciones.
 30 kcal/kg
 Carbohidratos de bajo
índice glucémico (150-200g)
Glicemias Valor esperado
Ayunas 90-105 mg/dl
Post-prandial < 120 mg/dl
Hemoglobina
Glicosilada
< 6 %
Fructosamina < 285
Condiciones Objetivos
Si en 2 semanas no se obtienen estos
valores
INSULINA

39. *Crowther C, et al.Asesoramiento nutricional en el embarazo para la prevención de la
diabetes mellitus gestacional Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006674. 2008

40. ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
 La creciente prevalencia de DG en todo el mundo demuestra
la necesidad de evaluar estrategias que podrían prevenir o
mantener un estado metabólico adecuado.
 * Asesoramiento Nutricional en el Embarazo para la
Prevención de DMG. :
• Dieta con bajo indice glicemico (granos enteros, frutas, verduras),
registraron RN de peso Adecuado para la edad gestacional
• Disminuyo los picos postprandiales asi como la glucosa en ayunas.
• Minimiza el aumento excesivo de peso.
*Crowther C, et al. Asesoramiento nutricional en el embarazo para la prevención de la diabetes mellitus gestacional
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006674. 2008

41. EJERCICIO PARA LAS MUJERES EMBARAZADAS
DIABETICAS*
 Ejercicios (caminata) 3 veces por semana durante 20-
45min
 Durante 6 semanas
 II-IIITrimestre de embarazo.
Resultados
o DMG: redujo el riesgo de complicaciones relacionada
con la hiperglicemia y los niveles altos de insulina entre
ellos : macrosomia fetal, hipoglicemia neonatal.
o Dismuyó la glicemia materna e incluso la dosis de
insulina
*Ceysens G, et al. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas . Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.

42. INSULINOTERAPIA
 PrimerTrimestre: 0.2-0.5UI/kg/d
 SegundoTrimestre: 0.6-0.7UI/kg/d
 Tercer Trimestre: 0.8-0.1UI/kg/d
2/3 predesayuno y 1/3 premerienda
Horas Valor esperado
Antes del
desayuno (6am)
60-90 mg/dl
Pre-prandial
(11am)
60- 105 mg/dl
Post-prandial 2h
(13am-19h)
< 120 mg/dl
1 Requerimientos I. Intermedia
(NPH)
1 1 Objetivo Glucémico
1 MSP,CONASA. Norma y Protocolo Materno. Agosto 2008
Insulina Rapida
• Corregir glicemias postprandiales

43. HIPOGLICEMIANTES ORALES EN DG
 Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como
categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían
seguras y podrían lograr control metabólico similar a la
insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol
 Metformina: Estudio MiG (The Metformin in Gestional
Diabetes)
N Engl J Med 2008;358:2003-2015

44. METFORMINA EN EL EMBARAZO
 Metformina cruza la barrera placentaria (50%
de nivel materno). Tiene categoría B. No se ha
comprobado teratogenia
 Disminuye la frecuencia de abortos del primer
trimestre, si se continúa durante el embarazo
en SOP
 Disminuye la incidencia de diabetes gestacional
en SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)
BMJ 2003; 326: 702-703.

45. ESTUDIO MIG: METFORMINA EN
DIABETES GESTACIONAL*
:* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
Primary Outcomes:
(hipoglicemia, DR,
fototerapia, trauma apgar
5’ < 7, parto prematuro)
Secundary Outcomes:
medidas antropometricas,
maternal,control glicemico,
Complicaciones
hipertensivas,Toleranica a la
glucosa postparto,acepta tto..
571 Embarazadas
20-33 SG
363 370 INSULINA
195
Metformina
Exclusiva
168
Metformina +
Insulina

46. MIG: RESULTADOS
 2% suspensión metformina por intolerancia; 9%descenso de dosis.
 No hubo diferencias en eventos compuestos fetales: menor
hipoglicemia y más parto pre témino en grupo metformina
 Eventos secundarios sin diferencias
 El grupo metformina+ insulina era más obesas y requirió menos
insulina(42vs/50U/día)
 Ganancia de peso hasta el parto: 0,4-2kg y descenso
posparto:8,9vs6,9kg (IMC previo 32 en ambos grupos)
 76% eligiría metformina en un próximo embarazo, vs 27%
N Engl J Med 2008;358:2003-2015
Primary Outcomes:
(hipoglicemia, DR, fototerapia, trauma
apgar 5’ < 7, parto prematuro)

47. Conclusiones
Metformina exclusiva o asociada a Insulina en
DG, no mostró aumento de complicaciones
perinatales, comparado con Insulina
ESTUDIO MIG: METFORMINA EN DIABETES
GESTACIONAL*
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015

48. ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA
Trabajo de Parto
 Dx al 5% sin exceder de 125cc/h
 Solo si glucosa es > 140mg/dl administrar insulina
lenta a una dilusión de 0,1 U/ml en infusión
continua.
 Si la paciente será sometida a inducción o cirugia
programada no debe suministrarse la dosis
habitual.

49. ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA
Manejo Post/parto
 Dieta para diabetico a 27cal/kg.
 Insulina solo si Glicemia Ayunas: > 11o
Postprandial > 160
o

50. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
OBJETIVOS OBSTÈTRICOS:
 Disminuir la Macrosomía Fetal
 Evitar el traumatismo obstétrico
 Llevar hasta el término para evitar la Membrana Hialina del R.N.
 Evitar las complicaciones metabólicas del R.N.
OBJETIVOS METABÓLICOS:
 Glicemias de Ayuno entre: 70 – 90 mg/dl
 Glicemias Post Prandiales entre: 90 – 120 mg/dl
 Cetonurias Negativas
 Glucosurias Negativas

51. CONTROL OBSTÉTRICO AMBULATORIO
En los controles se debe incluir:
 Cetonurias: a fin de pesquisar un mal control
metabólico o una cetosis de ayuno
 Bacteriuria asintomática
 ECO: anatomía fetal y EPF
 Doppler materno: prevención de PE
 Evaluación de UFP:
 RBNS semanal desde 32 – 34 semanas
 PBF según necesidad

52. MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
 DG sin insulinoterapia: parto a las 40 semanas
 DG con insulinoterapia:
 Hospitalizar a las 38 semanas.
 evaluación metabólica estricta.
 Certificar madurez pulmonar si el control metabólico no ha sido
adecuado.
 Evaluación de UFP
 Inducción del parto (38 semanas).

53. TRATAMIENTO OBSTETRICO
Interrupción:
Pacientes con buen control y sin complicaciones
interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y patología
asociada interrupción a las 38 semanas.
Vía de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente
por retención de hombros.
Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva

54. MANEJO DURANTE EL T DE P
 Pcte sin tto de insulina: no requiere tto especial. Infundir suero
glucosado al 5% a 125 cc/hr.
 Pcte con tto insulina:
 Parto programado o Cesárea Programada
 No administrar la dosis de insulina de la mañana
 Glicemia de ayunas
 suero glucosado al 5% a 125 cc/hr. (BIC)
 Control de glicemias cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina.
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl. Si requiere, dosificar insulina
cristalina en infusión según tabla (que existe en prepartos), y se
suspende después del parto.

55. PUERPERIO
 Control de glicemias de ayuno 2 º y 3º día.
 Control sólo dietético
 Excepcional uso de insulina
 Si la pcte, durante los 3 días post parto, presentó
glicemia de ayuno elevada, se cataloga como Diabetes
Mellitus y se debe continuar tto con diabetólogo.
 A las 6 – 8 semanas se realiza una nueva PTGO. Si
resulta alterada se reclasifica y se inicia control con
diabetólogo.

56. DIABETES GESTACIONAL
SEGUIMIENTO
 PTGO a las 6 - 8 semanas después del parto y Finalizada
la lactancia.
En el 10 a 20 % persiste la alteración metabólica.
 Glicemia de ayunas anual.
 Glicemia de ayunas en situación de estrés (cirugías,
infecciones)
El 30 -50% son diabéticas a largo plazo

57. EN CONCLUSIÓN
 Screening a embarazadas que acuden a CP y
con Factores de riesgo
 Mantener Adecuado control glucemico:
mediante dieta- ejercicio
 Si no se logra las metas de glicemia: La insulina
es el único hipoglicemiannte aprobado por la
FDA
 En esas circunstancias se puede plantear el uso
de glibenclamida o metformina, que son
categoría B. Su uso no elimina la necesidad del
automonitoreo y el uso de insulina en un
porcentaje entre 10 y 40%
 Manejo en Equipo.